연구 대상 및 방법

367

목 적 :본 연구의 목적은 만성 특발성 견관절 유착성 관절 낭염의 치료로써 사용되는 관절경 수술 및 마취하 도수조작술

의 임상적 효율성을 평가하는데 있다.

대상 및 방법 :만성 특발성 견관절 유착성 관절 낭염으로 본원에서 수술하고 원격추시가 가능하였던 환자 19예를 대상

으로 하였으며 추시기간은 평균 3년 1개월이었다. 관절경 수술시 유착된 회전근 개 간격, 관절 낭, 관절와 상완 인대 및 액 와 주름에 대한 유리술은 물론 관절와 상완 관절 및 견봉하 공간에 대한 관절경적 검사를 통하여 동반된 병리부위를 확인 하고 변연절제술 등을 하였으며 그후 도수조작술을 시행하였다.

결 과 :추시기간 동안 동통이 소실된 경우가 13예(68%)였다. 견관절 전방거상은 평균 97도에서 175도로, 외전은 69도에 서 170도로, 외회전은 8도에서 51도로, 내회전은 술 전 둔부에서 제 3-4 요추 극돌기 부위 사이로 감소되었던 소견이 술 후 제 7-9 흉추 극돌기 부위로 각각 호전된 소견을 보였다. 술 후 결과 판정은 UCLA 견관절 평가 지수를 이용하였으며 술 전 평균 9점에서 술 후 평균 34점으로 호전되었다.

결 론 :원인 불명의 만성 특발성 견관절 유착성 관절 낭염에 대한 관절경 수술 및 도수조작술은 효과적인 치료방법 중의

하나로 사료된다.

색인 단어 : 견관절, 특발성 유착성 관절 낭염, 관절경 수술, 도수 조작술

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관절경 수술 및 도수조작술을 이용한 만성 특발성 견관절 유착성 관절 낭염의 치료

박태수∙나정욱∙김성일∙김태승

한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실

서 론

견관절 유착성 관절 낭염은 운동제한 및 동통을 유발하고 일 반적으로 보존적인 치료에도 비교적 양호한 결과를 얻으며 1년 6개월-2년의 주기를 가지는 자한병(self-limiting disease)^9,20)으 로 알려져 있다. 그러나 치료를 하지 않은 다수의 환자에서 3년 혹은 그 이상 경과해야 병의 회복을 얻을 수 있었으며 그 회복 또한 완전하지 않았다는 보고들3-5,13,20,21)도 있다. 본 저자들은 만 성 특발성 견관절 유착성 관절 낭염으로 진단하여 관절경 수술 및 마취하 도수 조작술을 시행한 후 임상적 결과 및 효율성을 분석 보고하는 바이다.

연구 대상 및 방법

1996년 1월부터 1998년 9월까지 만성 특발성 견관절 유착성 관절 낭염으로 본원에서 수술하고 원격추시가 가능하였던 환자 19예를 대상으로 하였으며, 추시 기간은 평균 3년 1개월(범위:

1년 6개월-4년 8개월)이었다. 성별은 남자가 9명(47%), 여자가 10명(53%)으로 남녀의 비는 비슷하였고, 평균 나이는 54세(범 위, 39-75세)였으며 40대 및 50대가 각각 6명(각각 32%)으로 가장 많았다. 이환된 견관절은 좌측이 12예(63%), 우측이 7예 (37%), 열세 상지 쪽은 12예(63%), 우성 상지 쪽은 7예(37%) 로 좌측 및 열세 상지 쪽에 발병한 경우가 많았다. 19예 중 외 상력이 없었던 자연발생적인 경우가 16예(84%)로 경미한 외상 력이 있었던 경우 3예(16%)에 비하여 많았다. 그러나 심한 외상, 견관절 주위 골절이나 회전근 개 파열 등 견관절 병변에 대한 수술을 시행한 후 발생한 이차적 유착성 관절 낭염은 이 연구 대상에서 모두 제외하였다. 다른 질병과 동반된 경우는 관절와 상완 관절 및 견봉 쇄골 관절의 퇴행성 관절염 5예와 비 인슐린 의존성 당뇨병, 제 I형 상방 관절와 순 전후방(superior labrum anterior posterior: SLAP) 병변 및 동측의 원위 요골 골절이 각각 1예였다. 내원 당시 주된 주소는 동통 및 운동제한이었으 며, 문진상 이환 기간은 평균 1년(범위, 10개월-3년)이었다.

능동적 운동 범위는 전방 거상은 평균 97도(범위: 60-120도), 외전 69도(범위: 30-140도), 외회전 8도(범위: -10-30도), 내 회전은 둔부에서 제 3-4 요추 극돌기까지로 감소된 소견을 보였 으며 수동적 운동 또한 거의 동일한 소견을 보였다. 방사선 소 견상 극상근 출구 사진에서 큰 골극을 동반한 제 3형의 견봉²⁾을 보인 경우가 4예 있었으며, 전 예에서 시행한 관절 조영술 검사 367

367 통신저자 : 박 태 수

경기도 구리시 교문동 249-1

한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실 TEL: 031-560-2316∙FAX: 031-557-8781

E-mail: [email protected]

상 모두 관절 용적의 감소 소견을, 그리고 17예에서 액와 주름 의 감소 소견을 보였다. 수술의 적응증은 적절한 약물요법 및 물리치료에도 불구하고 6개월 이상이 지나도록 증세의 호전이 없는 경우 및 이전에 마취하에 시행한 도수 조작술이 실패한 경 우 등으로 하였다.

수술은 전신 마취하에 해변 의자(beach chair) 위치에서 시 행하였으며, 술 전 마취하에서 견관절의 수동적 운동범위를 측 정하였다. 수술은 관절경 수술 및 도수 조작술을 통하여 관절 내 유착 및 관절 외 유착에 대한 유리술을 각각 시행하였다.

관절 내 유리술은 개개인의 견관절 운동제한에 따라 적절히 시 행하였고, 특정 부위에 시행한 유리술 후 수동적 운동 범위를 다시 측정하여 술 전 운동범위에 비해 호전된 범위를 확인하였 다. 모든 예에서 전방 거상 및 외전 운동이 동시에 감소된 소견 을 보였으며, 외회전 및 내회전 운동의 감소된 소견은 단독 혹 은 동시에 병발하였다. 전방 거상, 외회전 및 외전 운동을 증가 시키기 위해서는 회전근 개 간격(Fig. 1), 관절와 상완 인대를 포함한 전방 관절 낭 및 액와 주름에 대한 유리술(Fig. 2)을, 내회전 운동을 증가시키기 위해서는 후방 관절 낭 유리술을 각 각 시행하였다. 전방 관절 낭 및 액와 주름에 대한 유리술시 액 와 신경의 손상을 방지하기 위하여 우 견관절의 경우 5시 하방 부위는 유리술을 시행하지 않았다. 따라서 모든 예에서 회전근 개 간격, 액와 주름을 포함한 전방 관절 낭 유리술을 시행하였 으며, 내회전 운동이 감소된 예에 한하여 추가로 후방 관절 낭 유리술을 시행하였다. 또한 견봉하 공간의 비후, 유착된 견봉하 점액 낭 역시 제거하였다. 이때 이극성 전극 소작 기구(Arthro- care^�; Arthrocare, Sunnyvale, CA, USA)를 사용하여 연부

조직 유리술 뿐만 아니라 효과적인 관절 내 지혈을 얻을 수 있 었다. 도수 조작술은 충분한 관절 내 유리술 후 과격하지 않은 적절한 힘을 이용하여 시술하였으며, 이후 시행한 관절경 검사 에서 극히 일부에서 관절 내 출혈이 증가한 소견을 보였고 이들 은 모두 가능한 한 지혈시켰으나, 견갑하 근을 포함한 회전근 개의 건이나 관절 낭의 추가적인 심각한 파열은 관찰되지 않았 다. 특히 큰 골극을 동반한 제 3형의 견봉 소견²⁾을 보인 4예에 대해서는 견봉성형술을, 그리고 제 I형 상방 관절와 순 전후방 병변에 대해서는 변연 절제술을 각각 시행하였다.

술 후 진통제나 자가동통 조절 장치(patient controlled anal- gesia: PCA) 및 Cryocuff^�(Aircast; Summit, NJ, USA) 등을 이용하여 동통을 감소시키며 적극적인 능동적 및 수동적 운동을 수술 다음 날부터 시행하였고, 운동을 하지 않을 때는 침상에서는 피부 견인이나 액와 부위에 spacer를, 보행시에는 키에 알맞은 바퀴달린 막대 철봉의 끝을 잡도록 하여 견관절의 외전 및 전방 굴곡 상태를 계속 유지하도록 하였다. 소염 진통 제는 술 후 6-8주간 계속 투여하면서 T형 막대기와 도르래 등 운동 기구를 이용한 지속적인 능동적 운동과 물리치료사와 가족 들에 의한 수동적 운동을 권장하였다. 술 후 결과 판정은 UCLA 견관절 평가 지수⁷⁾를 이용하였다. 통계 처리는 paired T-test로 하였고, p<0.05인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

추시기간 동안 동통이 소실된 경우가 13예(68%), 경미한 동 Fig. 1.This arthroscopic finding shows a release of the rotator

interval of the right shoulder joint. G: glenoid, H: humeral head, R:

rotator interval, S: subscapularis.

Fig. 2.This arthroscopic finding shows the release of the anterior inferior capsule of the right shoulder joint at the 4-5 o’clock posi- tion. G: glenoid, H: humeral head, I: inferior recess.

G

G

I R

S

H

H

통이 있는 경우가 6예(32%)였으며, 모든 예에서 기능(Fig. 3), 전방 거상시 도수 근력 검사(manual muscle testing)에서 정 상소견(Fig. 4) 및 수술에 대한 만족 소견을 보였다. 견관절 전 방 거상은 술 전 평균 97도에서 술 후 평균 175도(Fig. 4)로 (p<0.005), 외전은 69도에서 평균 170도로(p<0.001), 외회전은 8도에서 평균 51도로(p<0.001), 내회전은 술 전 둔부에서 제 3- 4 요추 극돌기 부위 사이로 감소되었던 소견이 술 후 제 7-9 흉 추 극돌기 부위 사이로 각각 호전된 소견을 보였다. 운동 범위 의 호전은 술 후 즉시 얻을 수 있었으며, 적절한 투약 등으로 동 통 또한 술 후 6주 이내에 뚜렷하게 호전되었다. 견봉 성형술을 동시에 시행한 환자들의 경우도 유착성 관절 낭염 만을 치료한 나머지 환자들과 비슷한 회복 양상을 보였다. UCLA 견관절 평 가지수⁷⁾는 술 전 평균 9점에서 술 후 평균 34점으로 호전되었 다(p<0.001).

고 찰

유착성 관절 낭염의 진단 및 치료는 여전히 논란이 많으며

8,11,12,18,22,24), 그 병태 생리 또한 명확히 정립되어 있지 않다. 유

착성 관절 낭염은 뚜렷한 원인없이 견관절의 운동 장애를 나타 내는 특발성과 뚜렷한 선행 인자로 인하여 생기는 이차성 유착 성 관절 낭염으로 구별할 수 있다. 견관절통이 점차적으로 발생 하고, 능동적 및 수동적 굴곡과 회전운동이 제한되고, 골 조송증 을 제외하면 정상적인 방사선 소견을 보이며, 원인을 규명할 수 없는 요건들을 만족할 때 특발성 유착성 관절 낭염으로 진단할 수 있다²⁵⁾.

여러 저자들은 40-60세^13-16,20) 연령의 여자에서 호발한다고

하였으며^1,10), 본 증례에서도 평균 나이는 54세(범위, 39-75세)

였으나 남녀 동등하게 발생하였다. 그리고 일반적으로 열세 상 지쪽에서 우세 상지쪽보다 흔히 발생하는 것으로 알려져 있으며

6,17), 본 연구 예에서도 좌측 및 열세 상지쪽이 각각 12예(63%)

로 반대측에 비하여 다소 높았다. 낙상 3예(16%)를 제외한 나 머지 16예(84%)는 자연 발생적으로 발병하였다. 관절 조영술은 이학적인 검사와 함께 유착성 관절 낭염을 진단하고 회전근 개 파열 등 동반될 수 있는 질환을 검사하기 위하여 시행하였으며,

관절 조영술상 전례에서 관절 용량이 10 mL 이하로 감소된 소 견을, 17예에서 액와 주름이 감소된 소견을 보였다.

견관절 유착성 관절 낭염은 그 예방이 중요하지만 일단 발병 하면 동통을 유발하지 않거나 견딜 수 있는 범위 내에서 closed chain을 포함한 능동 운동(예를 들면 손가락으로 벽을 집고 올 라가는 운동) 및 신장 운동(stretching exercise)을 약물 요법, 온열 요법, 관절내 주사, 교감신경 차단 등과 함께 시도할 수 있 다. 보존적인 치료후 비교적 양호한 결과를 얻는다는 일반적인 인식에도 불구하고 장시간의 이환 기간과 함께, 그 회복 또한 불완전하다는 보고들도 있어3-5,13,20,21) 비교적 활동적인 환자들에 있어서는 수술을 통한 적극적인 치료도 고려할 수 있다. 본 교 실에서는 6개월 이상의 보존적 치료에도 불구하고 증세의 호전 이 없거나 악화된 경우와, 이전에 시행한 도수 조작술이 실패한 경우를 수술의 적응증으로 하였으나, 환자에 따라 통증 특히 야 간통으로 일상 생활에 많은 영향을 받는 경우는 좀 더 조기에 수술을 시행하였다. 수술은 관절 내 병변에 대하여 관절경을 통 한 유리술을, 잔유한 관절 외 유착된 병변에 대해서는 도수 조 작술을 각각 순서대로 시행하였다. 관절경적 유리술은 관절와 상완 관절과 견봉하 공간에 대하여 모두 시술하였고, 환자 개개 인의 견관절 운동이 제한된 양상에 따라 견관절 낭의 특정부위 에 유리술을 선택적으로 시행하였다. 즉 전방 거상, 외회전 및 외전 운동이 감소된 경우 회전근 개 간격 및 관절와 상완 인대 를 포함한 전방 관절 낭에 대하여, 내회전 운동 및 교차 체부 내 전(cross-body adduction)이 감소한 경우 후방 관절 낭에 대하 여 유리술을 각각 시행하였다. 마취하 도수조작술은 관절경적 유리술을 시행한 후에도 남아 있을 수 있는 관절 외 유착된 병 변을 제거할 목적으로 시행하였으며, 충분한 관절경적 유리술을 먼저 시행하고 과격하지 않는 적절한 힘으로 시행하여 상완골 골절, 견관절 탈구, 회전근 개 파열 및 액와 신경총 손상 등의

합병증^19,22,23)이 발생하지 않도록 하였다. 본 예에서는 관절경 수

술 및 도수조작술로 인한 합병증은 없었다. 술 후 피부 견인이 나 spacer 등을 단기간 사용하여 운동을 하지 않을 때 수술 시 얻은 견관절의 운동 범위를 유지하고 유리된 조직들이 다시 유 착될 수 있는 가능성을 줄이고자 하였다. 술 후 재활기간 동안 적절한 동통 치료가 좋은 수술 결과를 얻는데 중요하며, 본원에 서는 자가동통 조절 장치(PCA)를 비롯한 약물과 Cryocuff를 10

5

0

pain function

score before operation score at follow up

Score

Fig. 3.Pain and Function Scores in the UCLA Shoulder Rating Scale.

5

2.5

0

active forward strength of forward flexion flexion

score before operation score at follow up

Score

Fig. 4. Active and Strength of Forward Flexion Scores in the UCLA Shoulder Rating Scale.

사용하여 술 후 동통을 감소시킴으로써 능동적 및 수동적 견관 절 운동이 비교적 쉽게 가능하도록 하였다. 견관절 운동은 모든 방향에서 술 전에 비하여 술 후에 통계적으로 의미있는 증가 소 견을 나타내었다. 추시기간 동안 동통 또한 술 후에 효과적인 감소를 얻을 수 있었다. UCLA 견관절 평가 지수⁷⁾도 술 후 34 점으로 통계적으로 의미있게 호전된 소견을 보였다.

결 론

원인 불명의 만성 견관절 유착성 관절 낭염에 대한 관절경 수 술 및 도수조작술은 보존적 치료에 반응이 없는 경우에 사용될 수 있는 효과적인 치료방법 중의 하나로 사료된다.

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Purpose :To describe the clinical efficacy of arthroscopic management followed by manipula- tion under anesthesia in chronic idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder.

Materials and Methods :We evaluated nineteen patients who had a mean follow-up period of 3 years 1 month using the UCLA shoulder rating score. Arthroscopic management included an arthro- scopic examination and debridement of the glenohumeral joint and the subacromial space, as well as the release of the rotator interval, the capsule, the glenohumeral ligaments and the inferior recess.

Manipulation was performed after the arthroscopic procedures.

Results : Thirteen patients (68%) were completely free from pain. The forward elevation was im- proved from 97 degrees to 175 degrees, the abduction from 69 degrees to 170 degrees, the external rotation from 8 degrees to 51 degrees, and the internal rotation from the range of the buttock and the 3rd-4th lumbar spinous process to the level of the 7th-9th thoracic spinous process. The average UCLA shoulder rating score was 9 points before the operation and 34 points after the operation.

Conclusion :Our clinical findings suggest that arthroscopic management followed by manipula- tion is an effective method for the treatment of chronic idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder.

Key Words : Shoulder, Idiopathic adhesive capsulitis, Arthroscopic management, Manipulation

Arthroscopic Management and Manipulation of Chronic Idiopathic Adhesive Capsulitis of the Shoulder

Tae-Soo Park, M.D., Joung-Uck Na, M.D., Seong-Il Kim, M.D., and Tae-Seung Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Kuri Hospital, Kuri-City, Korea

Abstract

Address reprint requests to Tae-Soo Park, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Kuri Hospital 249-1 Kyomoon-dong, Kuri-city, Kyunggi-do 471-020, Korea Tel : +82.31-560-2316, Fax : +82,31-557-8781

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