Danis-Weber B형 족관절 외과 골절의 고정방법 비교연구 : Antiglide 금속판 고정술 대 외측 금속판 고정술
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 정형외과학 교실 신헌규․최재열․강동호
Comparative Study for the Fixation Method in the Danis-Weber Type B Lateral Malleolar Fractures: An Antiglide Plate Fixation
versus A Lateral Plate Fixation
Hun Kyu Shin, M.D., Jae Yeol Choi, MD., Dong Ho Kang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwon University College of Medicine, Seoul, Korea
=Abstract=
Purpose: To evaluate the advantages of the antiglide plate fixation procedure for Danis-Weber type B lateral malleolar fractures of ankle compared to other methods of lateral plate fixation.
Materials and Methods: We reviewed 70 cases that antiglide plate fixation and lateral plate fixation procedures were performed from Mar. 2001 through Mar. 2006. Of the total 70 cases, they were divided into two groups ; 22 cases were treated with the antiglide plate procedure (Group I) and 48 cases were treated with the lateral plate procedure (Group II). The results of the two groups were analyzed both radiographically and clinically using Ankle-Hindfoot scale of the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS).
Results: All fractures were healed at average of 8 weeks both radiographically and clinically. According to the Ankle-Hindfoot scale, all cases of Group I and 48 cases of Group II were above 80 points. 2 cases (9%) in Group I complained of peroneal tendinitis, while 19 cases (39%) in Group II showed skin irritation resulting from the screw or the plate. A total of 6 cases (27%) in Group I and 27 cases (55%) in Group II complained cosmetic problems.
Conclusion: we concluded that the antiglide plate fixation for Danis-Weber type B lateral malleolar fractures is one of the good methods. But, further analysis will be need to find a solution for the peroneal tendinitis.
Key Words: Danis-Weber type B lateral malleolar fracture, Antiglide plate fixation, Lateral plate fixation
∙Address for correspondence Hun Kyu Shin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital 108, Pyung-dong, Jongno-gu, Seoul, 100-634, Korea
Tel: +82-2-2001-2168 Fax: +82-2-2001-2176 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년도 대한 골절 학회 제32차 추계 학술 대회에서 발표되었음.
서 론
족관절 외과 골절은 정형외과에서 흔히 접하는 골절로, 비골 원위부의 짧은 사선형 골절은 대부분 족부의 회외-외 회전 손상에 의해 발생되며, 특징적으로 골절선이 후상방에
서 전하방으로 일어난다. 이런 비골 골절의 수술적 고정 방 법으로는 전통적으로 외측 금속판 고정술 혹은 지연 나사와 함께 외측 금속판을 통한 내고정술이 가장 널리 이용되어 왔으나, 이 방법은 내고정물의 돌출로 피부 자극 및 동통을 야기할 수 있고, 비골 원위부 형태에 맞게 금속판 교정을 해 야하며, 지연 나사 단독 고정술 등의 다른 방법에 비해 박리 범위가 넓어 창상 치유가 지연되는 단점이 있다. 또한 원위 부 나사못이 관절 내로 돌출하지 않도록 한쪽 피질골만을 고정해야 하므로, 골다공증 환자에서 원위 골절편의 고정력 이 떨어질 수밖에 없는 단점이 있다. 1982년 Brunner와 Weber4)는 이런 단점을 개선하고자 antiglide 금속판을 이 용한 고정 방법을 보고하였으며, 이에 저자들은 Danis- Weber B형 족관절 외과 골절에 대해 antiglide 금속판을 이용한 치료 결과와 외측 금속판을 이용한 치료 결과를 후 향적으로 비교, 분석하여 antiglide 금속판 고정술의 장단 점을 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2001년 3월부터 2006년 3월까지 본원 정형외과로 내원 하여 Danis-Weber B형 족관절 외과 골절로 수술을 시행 하고, 6개월 이상 추시가 가능하였던 70예를 대상으로 하 였다. 연령은 16세부터 79세까지로 평균 47.6세였고, 여 자가 48예로 많았다.
1) 골절 양상
조사 기간 동안 치료한 족관절 골절은 외과 단독 골절이 55예, 내과 골절이 동반된 양과 골절이 39예, 삼과 골절이 8예였으며, 외과 단독 골절과 양과 골절 중 외과 골절 형태 가 사선 혹은 나선형 단순 골절인 70예에 대한 결과를 비교, 분석하였다.
2) 수술 방법
수술은 전례에서 1주 이내 시행하였다. antiglide 금속판 을 이용한 수술 방법은 환자를 반측와위(semi-lateral position)로 눕히고 비골 원위부 후외연을 따라 골절부를 중심으로 약 5 cm 정도 종절개 한 후, 비골 건막이 찢어지 지 않도록 주의하면서 원위 비골 후면을 따라 골막하 박리 를 하여 골절부를 노출시켰다. 골절 정복 후 비골 원위부 후 면의 모양에 맞게 1/3 원통 금속판을 대고, 첫 나사 고정은 근위 골절선 상부 2 mm 부분에 위치하도록 하였다. 두 번
Figure 1. A schematic drawing of the antiglide plate.
째 나사 고정은 금속판의 가장 근위부에 하였으며, 좀 더 견 고한 고정을 위해 금속판 원위부 구멍을 통해 가능하면 골 절선에 직각이 되도록 추가 나사 고정을 하였다. 사용한 금 속판은 전례에서 5홀 1/3 원통 금속판을 사용하였으며, 나 사못의 방향이 후방에서 전방으로 향하기 때문에 비골 원위 부의 양 피질골을 같이 고정할 수 있었다(Fig. 1). 한편, 외 측 금속판을 이용한 수술 방법은 금속판을 비골 원위부의 측면 만곡에 따라 굴곡시켜 사용하며 근위부에 3개, 원위부 에 2개의 나사를 삽입하는데, 원위부 나사는 거비골 관절로 튀어나오지 않게 주의하여야 한다.
3) 수술 후 처치
수술 후 처치로는 술 후 5-6주간 단하지 석고 고정을 하 였고, 그 후 보조기(ankle band)를 착용한 채 목발에 이용 한 부분 체중 부하를 허용하였다.
4) 수술 후 추시 기간
수술 후 방사선 사진을 이용한 추시 기간은 최소 6개월 에서 최장 36개월로 평균 14개월이었다.
2. 연구 방법
외과 골절 형태가 사선 혹은 나선형 단순 골절인 70예 (Fig. 2) 중 antiglide 금속판 고정술로 치료한 환자 22예를 환자군 I로, 외측 금속판 고정술로 치료한 환자 48예를 환 자군 II로 정의하였다. 두 환자군에 대해 최종 추시 때까지 족관절 단순 방사선 사진을 이용하여, 첫째, 골 유합까지의 기간을 관찰하였고, 둘째, 창상 감염, 불유합, 내고정물의 이완, 신경 손상, 내고정물에 의한 피부 동통, 수술 반흔에 대한 만족도를 조사하였으며, 셋째, 미국 족부 외과 학회
Figure 2. Preoperative radiograph shows the oblique fracture of the lateral malleolus at the level of ankle syndesmosis. (A) AP view, (B) Lateral view.
평가 방법에 따라 임상적인 결과를 평가하였다. 통계 분석 으로 Pearson chi-square test를 이용하여 비교 분석하 였다.
결 과
전례에서 평균 8주에 임상적, 방사선학적인 골유합을 얻 을 수 있었고(Fig. 3), 창상 감염, 불유합, 내고정물 이완, 신경 손상 등의 합병증은 발생하지 않았으나, 환자군 I 중 2예에서 비골 건염 증상을 호소하였고, 6예에서 수술 반흔 에 대한 불만족을 호소한 반면, 환자군 II 중 19예에서 내고 정물에 의한 피부 돌출 및 자극증상을, 27예에서 수술 반흔 에 대한 불만족을 호소하였다. 금속판의 길이는 antiglide 금속판 고정술을 시행한 전례에서 5홀 1/3 원통 금속판을 사용하였으나, 외측 금속판 고정술을 시행한 경우, 6홀 혹 은 7홀 1/3 원통 금속판을 사용하였다(Table 1). AOFAS 방 법에 따른 임상적인 결과는 환자군 I에서 90점 이상 14예, 80~89점 8예를 나타냈고, 환자군 II에서 90점 이상이 10 예, 80~89점 38예로 두 환자군 모두 90% 이상에서 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. Pearson chi-square test를 이용하여 두 군을 비교한 결과 수술 반흔에 대한 만족도는 antiglide 금속판 고정술을 시행한 경우에서 유의미하게 더
만족도가 높았다(p<0.05).
고 찰
족관절 골절의 수술적 치료 목적은 해부학적 정복 후 골 유합이 이루어질 때까지 내고정을 통해 견고하고 안정된 고 정을 얻으면서 조기에 관절 운동을 실시하여 정상 운동 범 위를 가진 관절로 회복시키는데 있다1,17,18). 최근 연구에 의 하면 족관절의 내측 구조물들 중 삼각 인대의 심층 구조는 거골을 제자리에 위치하게 할 뿐 아니라 거골의 외회전을 제한하는 중요한 기능을 가지고 있으며, 외측 구조물은 지 지대(buttress)로서의 역할을 수행하는 것으로 보고되었다
1,3,12). 또한, 비골 원위부 골절로 인해 발생할 수 있는 외측
구조물의 단축은 족관절에서 경골과 거골간의 접촉 면적을 줄여 결과적으로 접촉면에서의 압박력을 증가시키게 되고, 이로 인해 관절 연골의 퇴행으로 조기 관절증이 발생하게 되므로 정확한 해부학적 정복이 요구된다2,6,13,14,20,21,23).
비골 원위부 골절 중 Danis-Weber B형 골절이 가장 높 은 빈도로 발생되며, 손상 기전은 Lauge-Hansen10) 분류법 에 따른 회외-외회전 손상에 의한 골절이 가장 많은데, 이 골절은 특징적으로 골절선이 비골 원위부의 후상방에서 전하방으로 일어나는 짧은 사선형 골절이다. 이런 골절의 (A) (B)
Figure 3. Postoperative radiograph shows well fixed antiglide plate fixation for lateral malleolar fracture. (A) AP view, (B) Lateral view.
Group Age Sex Fracture type
Duration of bone healing (Formation of
bone bridge) Wound infection
Non- union
Metal loosening
Neural injury
Skin irritation by screw or plate
Plate length
Cosmetic problems Others
Group I (Antiglide
plate)
49.4 yrs (16-72 yrs)
male:
9 cases female:
12 cases
Isolated fractures:
22(100%) cases Ave. 8 wks 0 0 0 0 0 5 holes 6 cases
Peroneal tendinitis :
2(0.09%) cases Group II
(Lateral plate)
47.3 yrs (18-79 yrs)
male:
18 cases female:
30 cases
Isolated fractures:
35(72.9%) cases bimalleolar fractures:
13(27.1%) cases
Ave. 8 wks 0 0 0 0 19 6 or 7
holes 27 cases Table 1. Comparative Results Between the Two Groups
수술 방법으로는 지연 나사 고정술, 인장 대 강선 결박술 등이 있으나, 가장 널리 이용되고 있는 방법은 외측 금속판 고정술이다.
외측 금속판 고정술은 내고정물이 피하에 바로 위치하기 때문에 금속판 및 나사못이 돌출되어 피부 자극 및 동통과 반흔에 반복적인 자극을 줄 수 있고, 금속판을 비골 원위부 형태에 맞게 정확히 구부려야 하며 지연 나사 단독 고정술 등 다른 술식보다 박리 범위가 넓어 창상 치유가 지연될 수 있다. 수술 반흔의 위치가 신발을 신었을 때 쉽게 자극이 되 는 위치이므로 점액낭염과 같은 피부 질환을 야기할 수도
있다. 또한 원위부 나사못이 관절내로 돌출하지 않도록 한 쪽 피질골만을 고정해야 하므로 고령의 골다공증 환자에서 는 원위 골절편의 고정력이 떨어질 수밖에 없는 문제점이 있다8).
Park 등15)은 Thordarson 등22)과 Hewchuck 등6)의 보고 를 인용해 유경 나사를 이용한 Danis-Weber B형 족관절 골절의 수술적 치료가 견고한 고정을 얻을 수 있을 뿐만 아 니라, 수술 반흔을 최소화 할 수 있다고 발표하였다. 하지 만, 금속판을 이용한 고정력과 유경 나사만을 이용한 고정 력간의 차이를 생역학적으로 비교한 연구를 찾아 볼 수 없 (A) (B)
었고, 특히 골다공증이 있는 고령의 환자인 경우 유경 나사 만으로는 고정력이 떨어져 조기 체중 부하가 어렵기 때문에 유경 나사를 이용한 고정술은 젊은 사람들에게 선택적으로 시행해야 할 것으로 사료된다.
1982년 Brunne와 Weber4)는 외측 금속판 고정의 단점을 개선하고자 비골 원위부 후면에 금속판 고정을 하는 an- tiglide 금속판 고정술을 발표하였으며, Schaffer 등17)은 외 측 금속판 고정과 antiglide 고정의 생역학적인 비교 연구 에서 튼튼한 골에서는 두 고정 방법의 고정력 차이가 없으 나, 중등도 이하 강도의 골에서는 antiglide 금속판 고정이 더 높은 고정력을 나타내어 특히, 골다공증이 있는 골절 에서 유용하다고 하였다. 본 연구에서도 골다공증이 있는 골절에서도 비교적 튼튼한 고정을 할 수 있어 조기 체중 부하가 가능하였고 전례에서 고정 소실은 없었다.
Antiglide 금속판 고정의 장점은 첫째, 비골 원위부 후벽 이 편평하여 금속판의 교정이 쉽고, 둘째, 나사못의 고정 방 향이 후방에서 전방으로 향하여 족관절내로 나사못의 돌출 위험이 없어 원위 골절편의 양측 피질골 고정(bicortical fixation)이 가능하여 튼튼한 고정을 이룰 수 있으며, 셋째, 내고정물의 돌출로 인한 피부 동통 및 반흔이 적고, 넷째, 5홀 1/3 원통 금속판의 사용만으로 충분한 고정력을 얻을 수 있어 수술 반흔을 줄일 수 점이다15,21).
이러한 여러 가지 장점을 가진 antiglide 금속판 고정술 에서 주의해야 할 점은 수술 시 비골 원위부 후외방에서 피 부 절개를 통한 도달로 이곳을 지나는 표재성 비골 신경 손 상이 발생하지 않도록 조심해야 하며22), antiglide 금속판 의 작용기전상 비골 원위부의 분쇄 골절에서는 사용할 수 없다는 것이다.
Weber 등21)은 antiglide 금속판 고정술을 시행한 환자들 중 약 30%에서 비골 건염이 발생하였고, 그 이유를 장비골 근건구(osteosynovial peroneal groove) 아래쪽에 금속판 이 위치하는 경우와 가장 원위부 나사못 머리가 돌출되어 있을 때 비골 건염이 발생한다고 보고하였다. 본 연구에서 도 2예에서 족관절 외측의 동통과 부종을 동반한 비골 건염 증상으로 호소하였다. 이런 합병증을 예방하기 위해서는 비 골 건막이 찢어지지 않도록 세심한 박리가 요구되고, 금속 판을 장비골근건구(osteosynovial peroneal groove) 위쪽 에 위치하도록 하며, 원위부 나사못을 금속판 내로 완전히 감추거나, 아예 사용하지 않는 방법도 있다. 또한, 골유합 이 이루어지면 가능한 한 빨리 내고정물 제거술을 시행하는 것도 방법이 될 수 있다.
결 론
Antiglide 금속판 고정술은 골유합이나 합병증은 외측 금속판 고정술에 비해 차이가 없었고, 내고정물에 의한 피부 자극과 수술 반흔을 줄일 수 있어 Danis-Weber B형 족관절 외과 골절의 치료 방법으로 유용한 고정 방법 중의 하나로 사료되나, 비골 건염 등의 합병증에 대한 해결책의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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