대한수부외과 학회지 제4권 2호 Vo l. 4 , No 2 , Nove m be r 199 9 .
교차 수지 피판술을 이용한 수지 원위부 성형술
성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 정형외과학교실
김종관・이상국・김정환・김영환・정재익・황 식
=A b s t ra c t =
Cro s s F in g e r F l ap f or F i n g e r P ulp an d S t um p R e c on s tru c t i on
Ch on g K w an K im , M .D ., J e on g W h an K im , M .D ., S a n g G u k L e e , M .D . Y ou n g W h a n K im , M .D ., Ch a e Ik Ch u n g , M .D ., an d S h ik W h a n g , M .D .
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, M asan Sam s ung H osp ital Colleg e of M edicine, S ung ky unkwan Univers ity
Variou s techniques hav e been u sed in recon struction of finger pulp and stump injuries. In spite of some disadvantages, cros s finger flap is r elatively simple procedure w ithout dem anding technique and w idely u sed to cov er the skin defect w ithout significant complication . T he purpose of this study is to know the pr oblem s, adv antages , u sefullness of this procedure, and to know the counterplan for prev ention of complication .
We review ed 17 cases of finger stump r econ struction with cr oss finger flap from Jan . 1993 to Dec.
1997. We ob served the fingertip appearence, deformities, degr ee of pain , tw o- point discrimination and patient ' s satisfaction by r eview of clinical st atu s and follow - up result s. T here w ere 1 case of mild flexion contracture(15 degree) in j oint and 1 case of pain in pinching . T w o- point discrimination w as m easured in 5 cases (av . 7.4 mm ). Patient s w er e satisfied cosm etically in 14 of 17 cases at donor site and 16 of 17 cases at recipient site.
We con sider that cross finger flap is a u seful m ethod t o recon struct the skin defect of finger pulp and stump becau se this procedure is a less dem anding technique and les s complicat ed, and the most con sistent indication is a v olar directional skin defect .
Key W ord : Fingertip Injury , Cross finger flap
─────────────────
※ 통신저자 : 김 종 관
경남 마산시 회원구 합성2동 산50, 성균관의대 마산삼성병원 정형외과학교실
서 론
산업의 발달로 인하여 수부 손상이 많았으나 안전 장치의 개발이 활성화 되면서 과거와 같은 심한 손 상은 줄어가고 있지만, 수지의 원위부에 연부 조직의 결손을 동반한 압궤상 또는 절단의 경우는 적지 않 게 발생하고 있으며, 소아에서는 여닫이 철문에 손가 락을 다치는 경우가 있다. 미세수술의 수기가 발전함 에 따라 수지의 원위부위도 접합수술을 시행하여 좋 은 결과를 보고하고 있지만, 일반적으로 연부조직의 압궤상태가 심한 경우나 조갑 근위부보다 원위부에 서 절단될 경우는 미세 접합수술의 성공을 기대하기 가 어렵다. 미세 접합수술의 적응이 되지않을 경우에 절단된 단단부위의 처리방법에는 일차 봉합술, 식피 술, 국소 피판술, 원위 피판술 또는 유리 피판술등이 있다. 윈위 피판술의 공여부위로는 복부, 팔 등의 피 부를 이용하기도 하지만 피부색과 피부조직의 특성 에서 차이를 보이므로 비슷한 수지의 피부를 이용하 는 것이 기능과 미용뿐만 아니라 환자의 편의성 측 면에서도 좋을 것으로 사료되어, 미세수술의 적응이 되지않고 국소 피판술로도 단단부의 성형을 할 수 없어 교차 수지 피판술을 이용하여 치료하였던 17례 를 분석하여 임상 결과와 문제점 및 대책을 문헌고 찰과 함께 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
본 병원에서 1993년 1월부터 1997년 12월까지 수 지원위부의 압궤손상 및 절단손상으로 입원하여 단 단부 성형술을 시행하였던 환자 31례중 교차 수지 피판술을 이용하여 치료하였던 17례를 대상으로 하 였으며, 이들의 임상기록과 추적조사 결과를 기초로 하여 수지 원위부의 모양, 변형의 정도, 감각, 동통의
유무 및 정도, 기타 합병증을 조사하여 환자의 만족 도를 평가하였다. 수지 기능중에서 이점분별력(two- point discrimination )은 5례에서만 측정 되어 객관적 평가가 어렵고 또한 여러 저자들에 의하여 피판의 감각 기능회복의 정도가 알려져 있으므로 이에 대한 분석은 제외하였다.
1. 연령, 성별분포 및 손상부위
남자가 15례, 여자가 2례였으며, 연령은 10대가 1 명, 20대가 6명, 30대가 8명, 40대가 2명으로서 주로 활동기 연령이었다(평균 33.7세). 수상 원인으로는 칼에 의한 손상 1례를 제외하고는 전부 작업중 기계 등에 의한 손상이었다. 수상한 수지는 무지 5례, 인 지 7례, 중지 4례, 환지 1례였다. 조직 결손 부위는 1 례에서만 인지의 원위 지관절보다 근위부였는데 절 단부 주위로 심한 압궤상을 동반하여 미세수술의 적 응이 되지 않았고, 나머지는 조갑부 주변이었다.
2. 수술방법
먼저 결손 부위를 깨끗하게 처리를 하고 수여받을 부위의 모양과 크기를 결정한 다음에 수여부와 공여 부의 수지가 비교적 자연스러운 위치에서 봉합이 될 수 있도록 공여부의 피판의 위치, 방향을 결정한다.
공여부의 크기는 수여부의 크기보다 약간 크게하여 도면을 작성하고 15번 수술칼로 절개를 하여 피부판 을 조심스럽게 거상한다. 이때 피부판의 혈관이 손상 되지 않도록 주의하여야 하며 특히, 수지의 배부를 거상할 때 신전건의 건막을 반드시 남겨야만 이부위 에 식피술이 가능하다. 일반적으로 수지 배부의 피판 을 주로 사용하지만 수지의 측면에 있는 피부를 주 로 포함하여 피판을 만들면 공여부위의 외관에 영향
T able 1. Criteria of objective evaluation
A pp ear an ce M otion P ain S en sor y (T P D )* Com plication S atisfact or y g ood g ood - les s t h an 8 m m - U n satisfact or y p oor p oor + m or e t h an 8 m m +
* T w o poin t dis cr im in at ion
이 적고 신전건과의 유착현상도 적어 좋을것으로 생 각되나 피판 작성시 수장부측을 절개할 때 혈관과 신경이 손상되지 않도록 주의를 하여야 한다. 지혈대 를 풀어 피판의 혈행상태를 확인하고 출혈부위를 찾 아 지혈시킨 다음 다시 지혈대를 하거나, 출혈이 적 으면 지혈대를 푼 상태에서 먼저 공여부위에 부분층 식피술을 시행하고, 피판을 수여부위에 봉합을 한다.
봉합후 피판의 혈행상태와 긴장도를 세심하게 관찰 해야 하며 필요하면 K- 강선을 이용하여 두 수지를 안정되게 고정하거나 또는 굵은 봉합사를 이용하여 두 수지의 피부를 봉합하는 방법으로 고정하기도 하 였다. 술후 3 주에 교차 수지 피판의 분리술을 시행 하였고, 창상 치유후 물리치료를 시행하여 수지관절
의 운동범위를 회복하도록 도모하였다. 봉합부위에 창상 반흔구축을 보여 피부모양이 좋지 않거나 피부 접촉시 동통이 있는 경우에는 반흔 제거와 신경종을 제거한후 지- 성형술(Z- plasty )을 시행하였다.
3. 결과
술후 감염으로 재수술을 시행한 경우는 없었으며 피판의 괴사가 발생하였던 경우도 없었다. 공여부의 부분층 식피술을 시행하였던 부위에 피부 생착이 부 분적으로 소실되어 경미한 반흔구축을 보인 경우가 2례 있었으나 범위가 작아서 다른 합병증을 일으키 지는 않았다.
C
A B
D
Fig . 1. A. Index finger show s oblique amputation of finger pulp with exposure of bone. B. Volar view of cross finger flap. T he flap fr om dor sal surface of 3rd finger was designed and sutured t o the skin defect of stump. C. Grafted skin was taken at the dor sal surface of donor . D. Recipient site of index finger shows good appearance.
술후 6개월 까지 15도 미만의 경미한 굴곡구축은 전부 6례였는데, 수여부의 윈위지 관절에 1례, 근위 지관절에 3례가 있었고 공여부의 근위지관절에도 2 례 있었으나 술후 6개월 경과후에는 1례를 제외하고 관절운동이 정상 범위로 회복되었다.
이식된 피부와 수여부의 피부색의 차이는 매우 경 미하였으며 시간이 경과함에 따라 피부색의 차이를 구별하기가 어려웠다. 그러나 공여부의 단순 식피술 부위는 피부색이 주위와 차이가 있었는데 술후 1년 이내에 3명의 환자들이 피부색 차이를 호소하였으며 1년이 경과한 후에는 불만족은 없었다. 술후 약간 함 몰되었던 공여부위도 1년이 지난 후에는 육안으로 큰 차이가 없었다.
수지 접촉시 동통을 호소한 경우가 3례에서 있었 는데 이는 주로 수여부와 공여부 피부 사이의 반흔 때문에 야기되었는데 반흔을 제거하면서 지- 성형술 (Z- plasty )을 시행한 결과 동통이 없어졌거나 상당 히 감소시킬 수 있었고 외관도 좋아졌다. 수지 길이 에 있어서도 원위지골을 부분 또는 전부 절제를 한 후 일차봉합술을 시행한 경우보다 약 10- 12 mm의 길이 연장 효과가 있었다.
피부의 감각은 사람에 따라 차이가 많았으며, 시 간이 경과함에 따라서 감각의 회복이 좋아졌고 특히 나이가 적을수록 회복이 빨리 되는 소견을 보였다.
술후 1년 경과후 이점분별력은 평균 7.4 mm 로 측 정 되었으나 5례에서만 시행되었으므로 이것을 객관 적인 평가 대상으로 보기는 어려웠다.
환자의 전체적인 만족도에서 공여부위는 경미한 피부색의 차이와 반흔구축을 보인 3례를 제외한 14 례(82%)에서 만족하였고 특히 수지의 측면 피판을 이용하였던 경우는 전 예에서 만족하였다. 수여부위 에서는 압궤상으로 수장부의 근위 지관절까지 피부 가 소실되어 1차 부분층 식피술을 시행하고 이차적 으로 수지의 첨부에 교차 수지 피판술을 시행하였으 나 반흔구축에 의한 동통을 호소 하였던 1례를 제외 한 16례(94%)에서 수지의 모양과 길이에 대하여 만 족하였다(T able 2).
고 찰
수지 원위부는 항상 외부에 노출되어 있고 일상 생활에서 접촉할 때 섬세한 감각기능을 발휘하는 곳 으로서, 해부학적으로 이부위는 진피가 두터우며 결 Fig 2 . T humb tip (arrow ) w as reconstructed by
cross finger flap. T he flap was mainly located at the radial side of 3rd finger (arrowhead). Skin defect of donor site is well covered by split thickness skin graft and no differ ence in skin color . Recipient site of thumb and donor site of 3r d finger have a excellent appear ance cosmetically .
Fig 3 . Index finger tip was also reconstructed by 3rd finger flap(arrow). T he appearance of donor and recipient site are good.
T able 2. Result s of evaluation
Don or Recipient S at isfact or y 14 (82% ) 16 (94% ) Un sat isfact or y 3 (18% ) 1 (6% )
체조직도 조밀하고 피부와 수많은 섬유성 중격으로 연결되어 있어 손가락으로 집기(pinching )를 할 때 에 피부가 미끌어지는 것을 방지한다. 그러므로 수지 원위부의 피부 및 연부조직 결손이 있을때 재건된 피하조직의 상태가 좋아야 내구성이 좋고, 통증이 없 으며, 감각기능도 좋은 재건술이 될 수 있다.
다양한 형태의 수부 손상중에서 수지 원위부 특히 수지 첨부 손상의 재건술에서 절단된 부위의 상 태가 양호한 경우에는 미세수술을 이용한 재접합 술이 가장 좋은 해결방법이지만, 압궤상을 동반 하는 경우에는 기술적으로 어렵고 성공할 확율도 낮아서 여러 가지 변형된 방법들이 소개되고 있 다. 단순 식피술, 국소 피판술, 원거리 피판술, 복 합조직 이식술, 신경혈관 도서형 피판술, 유리피 판술 등이 이용되고 있는데, 결손부위가 수지첨 부에 국한되고 부위가 작은 경우에는 Kleinert의 V - Y 전진 피판술이 유용한데1 , 4 , 9 , 10 , 12 ) 저자들도 이 방법을 자주 이용하고 있다.
Gurdin과 Pangman6 )에 의해서 소개된 교차 수지 피판술은 간단한 술식으로서 감각기능의 회복이 좋 고 피판의 방향을 비교적 자유롭게 하여 수지 결손 부를 피복할 수 있는 장점은 있으나 공여부의 피부 결손을 유리 피부 이식술로 피복하여야 하므로 공여 부의 외형상 문제점과 피부감각의 소실 또는 저하와 이식피부의 반흔 구축이 문제점으로 지적되고 있다.
저자들의 경우 공여부위의 경미한 반흔구축에 의한 증상을 2례에서 관찰할 수 있었으나 수지운동에 지 장은 없었다. 공여부의 피부 결손 부위에 부분층 식 피술을 시행한 후에 생긴 함몰과 피부색의 변형에 대한 환자의 미용상 불만족은 경미한 정도였으며, 피 부색은 시간이 경과함에 따라서 점차 회복되어 약 1 년이 경과한 후에는 주위와 비슷하였고 함몰되었던 부위도 점차 회복되어 최종 추시때에는 정상부위와 경미한 차이를 보였다. 따라서 수여부위의 상태에 따 라서 다를 수 있지만 가능하면 공여부의 피판을 수 지의 측면을 주로 포함하여 만들면 미용상의 문제점 을 다소 해결할 수 있으며, 신전건의 건막 부위도 적 게 포함하므로 공여수지의 기능적인 면에 있어서도 유리할 것으로 생각되어 현재는 주로 이와같은 방법 으로 피판을 작성하고 있다. 수여부에 피부결손이 수
장부측의 근위 지관절 부위까지 있어서 근위부는 부 분층 식피술을 시행하고 수지 첨부만을 교차 수지 피판술로 피복하였던 1 례에서 반흔 구축에 의한 증 상을 호소하였다. 저자들의 경우 피판의 크기가 2 X 2 cm이하가 되도록 하였는데 길이가 2cm가 넘어가 면 공여부위 관절이 포함되어 관절운동에 제한을 초 래할 수 있으므로 이와같이 결손부위가 큰 경우에는 보다 큰 피판을 만들 수 있는 다른 술식이 필요 할 것으로 생각된다.
수지 첨부의 배부에 피부결손이 있을 경우에는 기 술적으로 교차 수지 피판술로는 손톱부위의 재건이 어렵고 피복이 용이하지 않기 때문에 여러 저자들에 의하여 변형된 술식의 교차 수지 피판술도1- 5 , 9 , 12 - 15 )
유용할 것으로 사료되나 저자들은 이에 대한 경험이 없어 술식간의 차이점을 비교 할 수는 없었다.
수지 손상을 여러 방법으로 피복한 후의 기능을 검사하는 객관적인 방법으로 이점분별력이 많이 이 용되고 있는데 미국 수부외과 학회의 이점분별력 기 준치는 6 mm 이하가 정상, 6- 10 mm는 보통, 11- 15 mm는 불량이라고 하였다. Kleinert 등10 )은 수지의 만족한 기능을 위해서는 적어도 8 mm 가 되어야 한 다고 하였고, 감각의 회복이 만족스럽지 못한 원인으 로는 근위부 손상, 혈종이나 감염등 이었다고 하였 다. 이 등11) 은 복부, 서혜부, 상완부 등의 원위부 피 판을 이용하여 치료한 측정치를 조사한 결과 8- 15 mm 였는데 이것은 Johnson 등7 )과 Kleinert 등10 )이 보고한 결과에 비하여 만족스럽지 못하므로 교차 수 지 피판술에 의한 피복의 결과가 보다 우수하다고 할 수 있다. 손상 부위의 피복후 기능적 회복은 나이 가 어리고, 피판의 크기가 작을수록 좋다고 하였으며 일반적으로 평균 2- 4년이 경과 하여야 한다고 하였 다. 저자들의 경우 5례에서만 측정되어 객관적 평가 가 어렵지만 이 등11 )이 보고한 복부 등의 원위 피판 에 비하여 평균 7.4 mm로써 훨씬 양호하였는데 이 것은 피판의 크기가 비교적 작은 것도 하나의 원인 으로 생각되었으며, 또한 나이가 적을수록 보다 양호 하고 회복이 빠른 것을 관찰할 수 있었다. 수지의 손 상범위가 클 경우에는 복부, 서혜부, 상완부 등의 원 거리 피판술이 이용되기도 한다. 이 경우 수지의 집 기시 피부가 미끌어지는 단점과 피부색의 현저한 차
이로 인한 미용상의 불만족이 있고, 수지의 감각 회 복도 이 등1 1)이 보고한 바와 같이 저조하여 수지 첨 부는 신경혈관 도서 피판술로 다시 재건하는 경우가 있는데 저자들도 2례에서 경험하여 좋은 결과를 보 였다. 그러나 신경혈관 도서 피판술은 한쪽의 수지 혈관과 신경을 희생시켜야 하고, 혈관 이상이 의심되 면 적용을 할 수 없는 단점이 지적되고 있다.
피판 분리 후에는 즉시 수지 운동을 시행하여 관 절의 강직을 예방하여야 하므로 저자들도 술후 익 일부터 자가 운동을 시작으로 점차 물리치료 강도 를 높여 갔다. 수술 후 수지의 원위 또는 근위 지관 절의 관절운동 제한과 굴곡 구축이 발생 할 수 있 으므로 나이가 45세 이상인 경우에는 금기라고 하 였는데 저자들도 40대 이상 2례에서 술후 6개월 까 지 약 15도의 경미한 구축현상을 관찰할 수 있었으 나 그후 굴곡 및 신전 운동범위는 정상범위로 회 복되었는데, 30대 1례에서 술후 6개월 이후에도 약 15도 굴곡구축을 보였다. 기타 혈류장애를 동반하 는 질환, Dupuytren 구축, 관절염 등도 결과가 좋 지 않다고 하였고8 ), 8세 이하의 어린이도 금기라고 하였다.
결 론
수지의 첨부는 기능상 중요한 부위로써 피부 결손 에 대한 피복방법도 다양하다. 이중에서 교차수지 피 판술은 공여부 및 수여부에 큰 합병증 없이 수여부 위를 피복 할 수 있고, 수여부위도 조직의 특성상 복 부 등의 원거리 피판보다 기능적, 미용적 측면에서 보다 우수하며, 기술적인 측면에서도 여타 술식에 비 하여 비교적 쉽고 실패할 확율도 적다. 피판의 크기 가 2 X 2 cm를 넘지않고 수지의 첨부 및 수장부측 에 피부의 결손이 있을 경우에는 이 술식도 유용할 것으로 생각되며, 가급적 수지의 측면에 피판을 작성 하는 것이 공여부 및 수여부에 합병증을 적게 유발 할 것으로 사료된다.
참고문헌
1) A t os oy E , Loakidim i s E , Kas dan ML , et al : Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. J B one J oint
S urg. 52A : 921- 926, 1970.
2) Chung D W and Kim KI : Rever sed cross finger subcutaneou s tissue flap. J of K orean H and S urg . 2 : 47- 55, 1997.
3) EI- Khatib H : Adipofascial axial pattern cross finger flap. J P las t R econst S urg. 97: 850- 853, 1996.
4) Fisher RH : T he Kutler method of repair of finger tip amputation. J B one J oint S urg. 49A : 317- 321, 1967.
5) Germ ann G, Rut s chle S , Kania N and Raff T : T he rever sed pedicle heterodigit al cr oss finger island flap. J H and S urg, 22B : 25- 29, 1997.
6) Gurdin M and Pang m an WJ : T he repair of surface defect s of finger s by transdigital flaps.
J P las t R econs tr S urg, 5: 368, 1950.
7) John s on RK and Iv ers on RE : Cr oss finger pedicle flaps in the hand. J B one J oint S urg, 53A : 913- 919, 1971.
8) Kappel DA and B urech JG : T he cross finger flap : An established reconstructive procedure.
H and Clin, 4 : 677- 682, 1985.
9) Keim HA and Grantham S A : Volar flap advancement for thumb. Clin Orthop , 66 : 109- 112, 1969.
10) Kleinert HE , McA li ster CG, MacD onald CJ and Kutz JE : A critical evaluation of cross finger flaps. J T rauma, 14 : 756- 763, 1974.
11) Lee S Y , H ong IP , S him Y K and Lee S I : Clincal studies on the sensory r ecovery of finger tips covered by distant flaps. J of K orean P last S urg, 19 : 265- 272, 1992.
12) Macht S D and Wat s on HK : T he Moberg volar advancement flap for digit reconstruction.
J H and S urg, 5 : 372- 376, 1980.
13) Miura T : T humb reconstruction using r adial innervated cor ss finger pedicle graft . J B one J oint S urg, 55A : 563- 569, 1973.
14) S pokev iciu s S and Gupta A : T he modified
cross finger flap for finger pulp and nail bed reconstruction. J H and S urg, 22B : 745- 749, 1997.
15) T hatte RL , Gopalakrishina A and Pras ad S : T he use of de- epithelised 'turn over ' flaps in the hand. B r J P last S urg, 35 : 293- 299, 1982.
