쓸개운동이상증의 수술치료와 약물치료의 성적 비교

쓸개운동이상증의 수술치료와 약물치료의 성적 비교

The Comparison of Medical and Surgical Treatment for Gallbladder Dyskinesia

Purpose: The purpose of this study was to compare outcomes for surgical treatment with those for medical treatment of GB dyskinesia.

Methods: Retrospective analysis of medical records and telephone interviews of 67 patients diagnosed with GB dyskinesia was done at Pohang St. Mary’s Hospital between January 2004 and December 2009. Group 1 (n=18) patients received laparoscopic cholecystectomy. Group 2 (n=49) patients received medical treatment. GB dyskinesia was the diagnosis if the patient had typical biliary colic symptoms without GB stones or other GI disease, and if the ejection fraction was less than 35% on Tc-99m-DISIDA scans.

Results: The average age of patients diagnosed with GB dyskinesia was 45.8 years old. The sex ratio was 15：52 (male：female). The average symptom duration was 25.4 days. All had RUQ and, or epigastric pain. There were no significant between group differences in age, sex ratio, symptom duration, symptoms, follow up period, and ejection fraction. In group 1, patient symptoms improved after treatment in 16 cases (88.9%); in group 2, patient symptoms improved in 19 cases (38.8%). Surgical treatment was significantly more effective than medical treatment.

The reasons for choosing medical treatment were predominantly the preference of the doctors.

Conclusion: Surgical treatment is a more effective treatment for GB dyskinesia than medical treatment. Therefore, laparoscopic cholecystectomy should be considered as the 1st line treatment of choice for GB dyskinesia.

정용일, 안병율, 조호영, 이준혁, 최향희, 김병욱

포항성모병원 외과

Yong II Jung, M.D., Byeong Yul Ahn, M.D., Ho Yeong Jo, M.D., Jun Hyuk Lee, M.D., Hyang Hee Choi, M.D., Byung Wook Kim, M.D.

Department of Surgery, Pohang St.

Mary's Hospital

책임저자 안 병 율

경북 포항시 남구 대잠동 270-1 포항성모병원 외과

우편번호 790-310 Tel: 054-289-4538 Fax: 054-275-1991

E-mail: byahn@medigate.net

Key Words : Biliary dyskinesia, GB dyskinesia, Laparoscopic cholecystectomy 중심단어 : 쓸개관운동이상증, 쓸개운동이상증, 복강경쓸개절제술

Received: 2010. 5. 16 Accepted: 2010. 6. 1

서 론

만성적으로 반복되는 상복부 통증 특히 쓸개급통증(biliary colic)을 접하게 되면 의사들은 혈액 검사 후 복부 초음파, 복 부 컴퓨터단층촬영, 상부위장관내시경검사나 내시경적 역행 성 담췌관조영술 등을 통해서 담석증, 담관결석이나 위, 십이 장궤양 등의 기질적인 원인을 찾고자 한다. 하지만 이런 검사 에서 정상적인 소견과 함께 약물치료를 해도 통증이 호전되지 않고 반복되는 경우에는 담관이나 쓸개의 기능적인 이상을 의

심할 수가 있다. 쓸개관운동이상증(biliary dyskinesia)은 담석 이나 담관 결석, 위장관의 질환 없이 전형적인 쓸개급통증을 나타내는 질환으로 정의하는데^1,2 연구자에 따라서 쓸개관운 동이상증을 쓸개와 오디 괄약근의 운동 장애를 다 같이 포함 하는 개념으로 쓸개운동이상증은 쓸개의 수축력 저하에 따른 증상을 특징으로 하는 질환으로 구별하여 말하기도 한다.^3,4 쓸개운동이상증은 그 빈도가 높지 않아서 진단에 어려움이 많 았지만 ^99mTc을 이용한 정량적인 쓸개관섬광조영술의 도입으 로 진단이 용이하게 됨에 따라 빈도가 점차 높아지고 있다.

쓸개운동이상증은 복부 초음파 나 복부 컴퓨터단층촬영, 상

Fig. 1. ^99mTc- DISIDA scan and Ejection fraction.

부위장관내시경, 내시경적 역행성 담췌관 조영술상 위장관, 담관, 쓸개에 다른 이상이 없다는 것이 증명된 상태에서 CCK-

99mTc- DISIDA 스캔 검사에서 쓸개의 쓸개박출계수가 35% 미 만인 경우로 정의 한다.

치료는 아직 논쟁의 여지가 많으나 많은 연구에서 쓸개절제 술이 약물치료 보다는 증상호전에 더 효과적이라고 보고하고 있으며,⁵ 수술 후 시행한 쓸개조직검사의 2/3에서 비결석성 만 성쓸개염으로 진단되었다고 보고하고 있다.⁶ 하지만 일부 연 구자들은 수술 없이 약물적 치료만으로 환자의 상당수가 증상 의 호전을 보였음을 보고하고 있다.⁷

쓸개운동이상증은 그 진단, 치료 및 결과에 대한 연구가 부 족하여 아직까지도 논란이 되는 점이 많아서 이 질환의 환자 를 대하게 되면 의사들은 많은 어려움을 느끼게 된다.

우리나라에서도 아직 이 질환에 대한 인지도가 낮아서 쓸개 운동이상증의 치료에 대한 자료가 부족한 실정이다. 이에 본 연구자들은 본원에서 진단된 쓸개운동이상증 환자에서 치료 방법에 따른 성적을 비교 분석하여 올바른 치료에 도움이 되 고자 한다.

방 법

본 연구는 2004년 1월부터 2009년 12월까지 상복부 통증을 주소로 내원하여 본원에서 ^99mTc- DISIDA 스캔 검사를 시행 받은 287명의 환자 중 복부 초음파, 상부위장관내시경, 복부 컴퓨터단층촬영과 내시경적 역행성 담췌관조영술을 통하여 담석증, 담관결석, 위장관계에 기질적 질환이 없는 것이 확인 되고, ^99mTc- DISIDA 스캔 검사에서 쓸개박출계수가 35% 미

만을 만족하는 환자 67명을 대상으로 하였다. 환자들의 임상 적인 특징을 조사하고, 수술 군과 약물치료 군 양군간의 특징 및 치료성적을 챠트 검토 및 전화 문의를 통하여 후향적으로 비교 분석 하였다.

전체 환자들 287명 중 다른 병원에서 치료를 받은 환자, 수 술 전에는 쓸개운동이상증으로 진단되었으나 수술 후 돌이 발 견된 경우, 같은 증상으로 쓸개절제술 이외의 다른 수술을 받 은 환자들은 이번 연구대상에서 제외되었다.

연구에서 포함된 67명의 환자들을 대상으로 나이, 몸무게, 성별, 증상의 양상, 증상의 기간, 쓸개박출계수, 치료 방법, 치 료 결과, 추적 관리 기간, 수술 군의 경우 조직 검사 결과들을 비교 조사하였으며, 증상의 양상은 상복부 복통, 식후 복통, 소화불량, 복부팽대, 설사, 오심으로 구분하였다.

쓸개박출계수는 ^99mTc- DISIDA 스캔 검사를 통하여 측정되 었다.

검사는 환자를 8시간 이상 금식시킨 뒤 피검자를 앙아위로 눕힌 상태에서 감마카메라가 간, 쓸개및 담관계, 십이지장 및 상부소장이 포함되도록 하여 검사하였으며 전주정맥을 통해

99mTc-DISIDA 5mCi를 한 번에 신속히 정맥 투여 함과 동시에 자동카메라를 작동시켜 핵제재 투여후 5분에 간영상을 촬영 하고 그 후 15분 간격으로 60분까지 간담도계를 촬영하는 방 식으로 시행되었다.⁸ 쓸개의 수축능력을 평가하기 위해 쓸개 의 방사능이 최고에 도달하는 60분에 지방식으로 날계란 노른 자를 2개 먹이고 30분간 영상을 얻어 지방식 투여 전의 쓸개 방사능과 비교하여 쓸개박출계수를 산출하였다(Fig. 1). 쓸개 박출계수는 35%미만을 쓸개운동이상증으로 진단하였다.

치료방법은 수술 군에서는 모든 환자에서 복강경쓸개절제

Table 1. Patients characteristics Sex (male：female)

Age (years, ±SD) Weight (kg)

Symptom duration (months) Symptoms

RUQ and, or epigastric pain Postprandial pain

Dyspepsia Bloating Diarrhea Nausea

Ejection fraction (%) F/U period (months)

15：52 45.8±14.8 57.5±9.2 25.4±11.0

67 (100%) 17 (25.4%) 27 (40.3%) 19 (28.4%) 7 (10.4%) 7 (10.4%) 24.9±15.9 26.2±17.0

Table 2. Comparison of patients characteristics between group 1 and group 2

Group 1 Group 2 p-value Age (years±SD)

Weight (kg±SD) Symptom duration (months±SD) Sex (male：female) Symptoms

Postprandial pain Dyspepsia Bloating Diarrhea Nausea Ejection fraction (%, ±SD) F/U period (months, ±SD)

45.6±14.0 59.1±11.4 27.3±11.5

6：12

5 (27.8%) 10 (55.6%) 4 (22.2%) 2 (11.1%) 2 (11.1%) 22.6±17.0

30.3±20.45

45.8±15.2 56.9±8.3 24.7±10.9

9：40

12 (24.5%) 17 (34.7%) 15 (30.6%) 5 (10.2%) 5 (10.2%) 28.8±15.5

24.7±15.6

0.950 0.398 0.403

0.205

0.762 0.163 0.559 1.000 1.000 0.464

0.231

Table 3. Comparison of treatment results between group 1 and group 2

Group 1 Group 2

No symptom Improved symptom No symptom change Worsened symptom

14 (77.8%) 2 (11.1%) 2 (11.1%) 0

10 (20.4%) 9 (18.4%) 24 (49.0%) 6 (12.2%) Effectiveness of treatment (No symptom＋Improved symptom) p=0.000

술을 시행하였고, 약물치료 군에서는 진경제, H2길항제나 양 성자펌프억제제, 담즙산구성조절제, 위장운동촉진제들을 사 용하였다.

치료결과의 분석은 추적 관리 방문 시의 의무기록과 전화 면담을 통하여 후향적으로 이루어 졌다. 최종 진료 기록상 증 상의 호전 여부가 기록되어 있으면 그것을 이용하였고 그렇지 않은 경우에는 전화 면담을 시행하였으며 증상은 복통 및 그 외의 치료 전에 있었던 증상들을 모두 포함하였다. 결과는 4 가지로 구분하였는데 증상이 없어진 경우, 증상이 호전된 경 우, 변화가 없는 경우, 증상이 악화된 경우로 나누었고, 증상 이 없어진 경우와 호전된 경우를 합쳐서 치료에 효과적인 것 으로 분류하였다.

약물치료한 군에서는 수술을 시행하지 않은 이유를 분석하 였는데 의사가 약물치료를 우선적으로 권유한 경우, 환자가 수술보다는 약물치료를 받겠다고 한 경우, 수술을 계획 한뒤 시행한 일시적 약물치료에서 증상이 호전되어 수술이 필요하 지 않았던 경우로 나누어 분석하였다.

자료의 분석은 SPSS win ver.14.0을 이용하였고, 양군간의 나이, 몸무게, 증상기간, 추적관리기간, 쓸개박출계수는 독립 t-test를, 성별, 식후 복통, 소화불량, 복부팽대, 설사, 오심, 치 료결과 분석에는 Chi-square test를 사용하였다. 유의수준은 0.05 미만으로 하였다.

결 과

상기 기간 동안에 상복부 통증을 주소로 내원하여 ^99mTc- DISIDA 스캔 검사를 시행한 287명의 환자 중, 진단 기준을

만족하는 쓸개운동이상증 환자들은 모두 67명이었다.

이들 중 수술을 시행한 그룹을 1군, 약물치료를 한 그룹을 2군으로 나누었다. 1군은 18명(26.9%), 2군은 49명(73.1%)으 로 약물치료한 군의 환자수가 2.7배나 더 많았다.

쓸개운동이상증 환자의 초진 시 나이는 평균 45.8세였고, 남자 15명, 여자 52명으로 여자의 비율이 1：3.5로 높았으며, 몸무게는 평균 57.5 kg, 증상 기간은 평균 25.4일이었다. 증상 으로는 모든 환자에서 각각 우상복부나 심와부 혹은 두 곳 모 두에서 쓸개급통증을 호소하였고 그 외에 식후 통증은 17예 (25.4%) 소화불량은 27예(40.3%), 복부팽대는 19예(28.4%), 오심 7예(10.4%), 설사 7예(10.4%)였다. 추적관리기간은 평균 26.2개월이었다(Table 1).

나이, 성별, 몸무게, 증상 기간, 식후 복통, 소화불량, 복부

팽대, 설사, 오심, 추적관리기간들을 비교하였으며 모든 항목 에서 양 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

전체 환자들의 쓸개박출계수는 평균이 24.9%였고 1군은 22.6%, 2군은 25.8%로 양 군 간의 차이는 없었다(Table 2).

양 군의 치료 성적 분석에서 치료 후 증상의 비교에서는 수술한 환자 군에서 통계적으로 유의하게 치료에 효과가 있었 음을 알 수 있었다. 수술한 환자 군에서는 16예(88.9%)에서 치료의 효과, 즉 통증이 좀 더 나아지거나 없어졌으며, 약물치 료를 한 환자 군에서는 19예(38.8%)에서 치료에 효과가 있었 다. 약물치료를 한 군에서는 치료에 효과가 있었던 환자가 19 예(38.8%)나 되었지만 반면에 24예(49.0%)에서 변화가 없었 고 6예(12.2%)에서 증상이 악화되었다(Table 3).

약물치료를 한 군의 환자수가 수술한 군의 환자 수보다 2.7 배나 많았는데, 수술하지 않은 이유를 살펴보면 의사가 약물 치료를 먼저 권한 경우가 21예(42.8%)로 의사가 수술보다는 약물치료를 더 많이 선호하는 경향이 많았으며, 환자가 수술 보다는 약물치료를 원한 경우가 16예(32.7%)인데 이 경우에 는 의사가 환자에게 수술과 약물치료 중 선택 할 수 있도록 하였을 때 환자들이 선택한 경우이다. 다음의 이유는 본원에 서 수술하기 전 기다리는 기간 동안 약물처방을 하게 되는데 이때 처방한 약을 먹은 후 호전 되어서 수술 하지 않은 경우가 12예(24.5%) 되었다.

수술한 군의 조직 검사 결과는 만성 쓸개염이 13예(72.2%), 급성과 만성쓸개염의 혼합형이 3예(16.7%)로 전체 88.9%에 서 만성쓸개염이 있는 것으로 나타났고 특이 소견이 없었던 경우가 1예(5.6%), 쓸개 용종이 1예(5.6%)로 진단되었으며 급 성쓸개염만 있는 예는 없었다.

고 찰

쓸개운동이상증은 전형적인 쓸개급통증을 가지고 있으면서 도 복부 초음파나 복부 컴퓨터단층촬영, 상부위장관내시경 검 사상 담석증이나 소화성궤양과 같은 기질적인 질환없이 CCK-

99mTc- DISIDA 검사에서 35%미만의 쓸개박출계수를 보이는 쓸개의 운동저하로 정의된다.

이런 쓸개운동이상증은 저자들에 따라서는 쓸개관운동이상 증, 무결석성 쓸개질환, 만성무결석성쓸개염, 무결석성 만성 쓸개질환으로 불리기도 한다.⁹

빈도는 2.4%로 보고 하는 곳도 있고,¹⁰ 남자는 7.6%,¹¹ 여자

는 20.7%로¹² 보고 하는 곳도 있다. 핵의학 진단 방법의 발달 로 진단 빈도가 증가 되고 있다.¹³ 남녀 비는 1：3에서 많게는 1：17까지 여성에서 빈도가 높은 것으로 보고되며,^1,5 본 연구 에서 역시 1：3.5의 비율로 여성에서 높은 빈도를 차지하고 있다.

쓸개운동이상증의 진단에서 전형적인 쓸개급통증은 2006 년에 개정된 ROME III 기준에 따라 정의 되며,¹⁴ 이 기준은 우상복부나 심와부 통증을 가진 환자들 중 다음 5가지를 모두 만족해야 한다고 규정하고 있다. 1) 통증이 30분 이상 지속 된다 2) 반복적인 증상은 다른 간격으로 발생 한다(매일은 아 님) 3) 통증은 일정한 강도로 발생 한다 4) 통증의 강도는 환 자의 일상 활동을 방해하거나 응급실을 방문할 정도로 강도가 보통 혹은 그보다 더 심한정도이다. 5) 통증은 장운동의 변화, 자세의 전환, 제산제의 사용으로 호전되지는 않는다.

그 외 동반 증상으로는 식후 상복부 통증, 오심, 설사, 소화 불량, 복부팽만감 등이 알려져 있다.

^99mTc- DISIDA검사는 증상에 대한 주관적 평가에 의존하지 않고 쓸개운동에 대한 반복가능한 객관적인 검사법으로 쓸개 운동이상증 진단에 필수적인 검사이다.²

서구의 연구에서는 쓸개수축을 자극하기 위해서 콜레시스 토키닌을 사용하였으나 미국에서도 이용할 수 있는 승인된 콜 레시스토키닌이 줄어들고 일본에서는 이 약품이 인체에 사용 이 허가가 되지 않은 이유로 체내 콜레시스토키닌의 분비를 자극하는 지방 식이(계란 노른자나 우유)를 사용하여 쓸개박 출계수를 측정하였는데 이것도 동등한 효과를 나타낸다고 보 고 하였다.^15,16

^99mTc- DISIDA검사로 측정한 쓸개박출계수의 진단 기준은 많은 논문에서 35% 미만으로 규정하고 있으나^17,18 논문에 따 라서 35∼50%까지 규정하고 있는 연구자들도 있다.¹⁹ 따라서 이 질환의 진단 기준은 아직 정확히 확립 되지 않아 앞으로 더 많은 연구를 통한 보다 정확한 진단 기준의 확립이 필요한 실정이다.

쓸개운동이상증의 병리생리학은 아직 명확하지는 않으나 쓸개관이 좁아지는 것이 쓸개가 완전히 비워내지 못하게 만들 어 만성 쓸개염과 통증을 유발한다고 설명하고 있으며,²⁰ 다른 연구에서도 오디 괄약근의 압력은 쓸개관운동이상증에 관계 가 없고 문제는 총담관이나 오디 괄약근보다는 쓸개관과 관련 이 있다고 증명하였다.²¹

쓸개운동이상증의 치료는 수술 치료군에서는 복강경쓸개절

제술이 시행되었고 그 결과는 본 연구에서는 88.9%에서 효과 적인 치료 결과를 나타내었고 다른 논문들에서도 90% 이상에 서 치료에 효과를 보인 것으로 보고 되었다.^3,22

치료성적을 나타낼 때 완전히 증상이 없어진 경우와 증상이 호전된 경우를 합쳐서 치료가 효과적이었다고 평가한 논문들 이 많았지만 일부 저자들은 완전히 증상이 없어진 것만을 효 과적인 치료 결과로 평가하기도 하는데 완전히 증상이 없어진 경우는 66∼80%로 보고된다.²² 본 연구에서 역시 77.8%에서 수술 후 완전히 증상이 없어졌다. 위의 결과들을 종합해 보면 완전히 증상이 없어진 경우를 치료의 효과로 평가하거나 증상 의 호전과 증상의 상실을 치료의 효과로 평가 하던 간에 관계 없이 모든 경우에서 수술치료 군에서 약물치료한 군에 비하여 유의하게 높은 성적을 보였다고 할 수 있다.

따라서 쓸개운동이상증의 치료로는 약물치료보다는 쓸개절 제술이 좋은 효과를 보이고 있으며 이런 결과들을 바탕으로 치료 방법의 선택에 있어서는 우선적으로 수술을 시행 하는 것이 바람직하다고 하겠다.

치료 결과에 더하여 쓸개절제술의 방법에 있어서도 1990년 대 이후 복강경 수술이 광범위하게 도입되면서 쓸개의 양성질 환의 치료에서는 복강경쓸개절제술이 원칙으로 받아들여지고

23 위험도가 높은 70세 이상의 고령에서도 복강경쓸개절제술 이 안전한 방법으로 보고되고 있다.²⁴ 이에 따라 쓸개절제술에 대한 역치가 낮아져서 의사들이 쓸개운동이상증의 진단이 되 면 쉽게 복강경쓸개절제술을 결정하게 되었다. 외국의 한 연 구에서는 과거 9년 동안 쓸개운동이상증의 치료로 복강경쓸 개절제술이 348%나 상승되는 것이 보고 되었는데 이 역시 복 강경 수술의 용이성에 기인한 것으로 여겨진다.²⁵

이에 비해서 약물치료는 그 치료 효과 면에서도 상대적으로 낮은 치료 성적을 나타내었고 증상의 변화가 없거나 악화된 비율이 61.2%를 차지하였는데 이런 환자들은 향후 증상에 따 라 수술을 받을 가능성을 가지고 있다고 하겠다.

쓸개운동이상증의 약물치료는 쓸개운동이상증에 효과가 보 고된 특정약물은 없었으나 대개 진경제, H2 길항제나 양성자 펌프억제제, 담즙산구성조절제, 위장운동촉진제들을 혼합 복 용하였다. 본 연구에의 치료결과는 38.8%에서 효과가 있는 것 으로 나타났는데 이는 수술에 비해 치료 효과가 떨어지긴 하 지만 환자의 상태가 수술이 어려운 경우나 수술 후 증상이 지 속되는 경우에 적용해 볼 수도 있겠다.

위의 결과에도 불구하고 실제로 쓸개운동이상증이 의심되

는 경우, 의사들은 우선적으로 약물치료를 선호하는 경향이 높은데, 본 연구에서도 수술을 받은 군보다는 약물치료를 받 은 군의 환자수가 2.7배나 많았다. 의사들은 먼저 약물치료를 하다가 반응이 없으면 수술을 권하게 되었고 환자들 또한 이 질환에 대한 지식이 없으므로 의사가 권유하는 대로 혹은 증 상이 호전될 수 있다면 수술을 하지 않는 방법으로 선택하려 고 하였다. 이는 의사들이 치료에 대한 선택이 어렵다는 이야 기도 되지만 질환의 치료에 대한 낮은 인지도 때문이기도 할 것으로 예상된다.

쓸개운동이상증의 조직학적 소견을 보면 본 연구에서는 수 술한 환자에서 나타난 소견으로는 만성쓸개염이 72.2%, 만성 쓸개염과 급성쓸개염이 혼합된 경우가 16.7%로 만성쓸개염이 동반 진단된 경우가 합쳐서 88.9%를 나타내었다. 이는 무결석 성 급성쓸개염과 차별되는 소견으로²⁶ 환자를 진단할 때 구분 하여 선택수술의 치료시기 특히 응급수술의 여부 결정에 유의 해야 할 점이다.

치료 결과에 영향을 미치는 인자들의 연구에서는 논란의 여 지가 있지만 나이, 성별, 쓸개박출계수는 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었다.¹⁹ 따라서 치료방법을 선택하거나 치료를 결정하는데 위의 인자들을 크게 고려하지 않아도 될 것으로 보인다.

하지만 만성 상복부 통증이 있는 환자를 추가적인 검사를 통하여 다른 원인을 배제하지 않고 낮은 쓸개박출계수 만으로 수술을 결정한다면 수술 후 통증이 지속될 가능성이 높아서 수술을 결정할 때는 반드시 다른 질환을 제외시킬 수 있는 여 러 검사들을 시행한 후 신중히 결정하는 것이 필요하다.

쓸개운동이상증은 전향적 무작위 비교연구와 같은 좀 더 체 계화된 연구의 부족으로 그 진단의 정의와 진단 방법, 치료에 있어서도 여전히 논쟁이 많은 것이 사실이다. 하지만 앞으로

99mTc- DISIDA와 같은 진단 방법이 보편화되고 그에 따른 빈 도가 증가 되면서 관심과 연구도 늘어날 것으로 전망된다.

본 연구는 인구가 많지 않은 지역 병원의 치료결과를 대상 으로 하였으므로 연구 대상의 수가 많지 않고 후향적 연구라 는데 한계점이 있었다. 따라서 앞으로의 추가적인 연구가 뒤 따라야 할 것으로 보인다.

결 론

쓸개운동이상증는 진단과 치료에 모호한 점이 많아서 많은

의사들이 환자들을 치료하는데 어려움을 가지고 있었다. 본 연구의 결과로 보면 진단에는 환자의 구체적인 증상과 더불어

99mTc- DISIDA에 의한 쓸개박출계수의 측정이 필요하며 쓸개 운동이상증의 치료는 쓸개절제술이 약물치료보다 치료성적이 좋아서 치료방법의 선택에 있어서 우선적으로 고려되어야 할 것이다.

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