반복된 견관절 사용 후 발생한 익상견갑골

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대한근전도∙전기진단의학회지 11(2):166~168, 2009. J Korean EMG Electrodiagn Med

반복된 견관절 사용 후 발생한 익상견갑골

조선대학교 의과대학 재활의학교실

강정훈∙김권영∙나정엽∙강대권

– Abstract –

A Case of Winged Scapula Caused by Repeated Shoulder Movement

Jung-Hun Kang, M.D., Kweon-Young Kim, M.D., Jeong-Yeop Na, M.D., Dae-Kweon Kang, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Chosun University College of Medicine

Winged scapula is caused by the lesions of long thoracic nerve, spinal accessory nerve or dorsal scapular nerve. Majority of them are usually caused by injuries during sports activity, trauma, infection, intoxica- tion and operative injuries. We report that, In this case, repeated shoulder flexion, abduction, external rotation & internal rotation movement induced winged scapula due to long thoracic nerve injury without strong direct trauma, infection or surgery.

Key Words: Winged scapula, Long thoracic nerve

Address reprint requests to Dae Kweon Kang, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, University College of Medicine, 588 Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju, Korea

TEL: 82-62-220-3153, FAX: 82-62-223-0245, E-mail: [email protected]

투고일: 2009년 8월 19일, 1차 수정일: 2009년 10월 7일, 2차 수정일: 2009년 10월 26일, 게재확정일: 2009년 10월 26일

* 이 논문은 2009학년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.

Ⅰ. 서 론

익상견갑골은 장흉신경(long thoracic nerve)이나 척추 부신경(spinal accessory nerve) 또는 견갑배신 경(dorsal scapular nerve)이 스포츠 활동이나 외상, 감염, 중독 및 수술 등에 의해 손상되어 이들이 지배하 는 승모근, 능형근, 견갑거근 및 전거근의 마비에 의해 발생된다. 1837년 Velpeau¹가 장흉신경의 손상으로 인 한 전거근 마비로 초래된 익상견갑골증을 처음으로 보 고한 이후 지속적으로 보고되고 있다. 장흉신경 손상과 관련되어 현재까지 보고된 익상견갑골증의 대부분은 강 력한 외상이나 수술 후 상완신경의 분지들과 함께 장흉 신경이 손상되어 발생하였지만, 본 증례의 경우 외상이 나 수술적 처치 없이 3000번의 절을 시행하면서 반복적 인 견관절의 굴곡, 외전, 내회전, 외회전으로 유발된 단일 장흉신경 손상에 의해 발생된 익상견갑골증을 경

험하였기에 보고하는 바이다.

Ⅱ. 증 례

38세 여자환자로 내원 약 3주 전 절에서 3000번의 절을 한 후 발생한 우측 어깨부위의 과사용에 의한 근 피로 및 동통을 주 증상으로 내원하였다. 수술이나 강 한 외력에 의한 외상, 감염 및 중독 등의 과거병력은 없었다. 이학적 검사에서 우측 견관절의 관절가동범위 는 정상이었고 견관절을 90도 전방굴곡시키고 벽면을 미는 동작에서 견갑골이 내측으로 이동하고 견갑골 하 각의 내회전을 보이는 익상견갑골이 관찰되었다. 도수 근력 검사에서 우측 견갑골의 굴곡과 외전에서 MRC (Medial Research Council)등급 상 4/5였고 그 외에 는 모두 정상이었다. 감각검사, 병적반사, 방사선학적 검사 및 혈액검사에서 모두 정상이었다.

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반복된 견관절 사용 후 발생한 익상견갑골

– 167 – 신경전도검사에서 우측 정중신경, 요골신경, 척골신 경, 근피신경 및 액와신경은 모두 정상이었고 전거근의 복합근육활동전위에서 좌측에 비해 잠시 지연되었고 진 폭의 감소를 보였다(Table 1)(Fig. 1).

근전도 검사는 Toenneis Multiliner EMG device (Germany)를 이용하였으며 우측 전거근에서 근이완 상태에서 양성 예각파와 세동전위가 관찰되었고 근수축 기에 점증원의 감소와 낮은 진폭을 보였다.

이학검사와 신경근전도검사 결과, 우측 장흉신경의 단일 손상으로 인한 전거근의 마비에 의해 발생된 익상 견갑골로 진단하였다. 6주 간의 외래 치료 기간 동안 견관절의 과도한 전방 굴곡을 제한시키고 전기자극 치 료 및 마사지 치료와 함께 본원 스포츠건강센터에서 우 측 견갑골을 흉벽에 고정시킨 상태에서 협동근인 승모 근과 능형근의 근력 강화운동을 실시하였다. 치료 완료 후 익상견갑골은 우측 견갑골의 전방 굴곡상태에서 확 인되지 않았으며 약화된 우측 견관절의 근력도 호전을 보였다.

Ⅲ. 고 찰

익상견갑골은 Fiddian 등²이 23례의 익상견갑골을 임상 및 원인에 따라 분류 하였으며 원인별로 신경, 근 육, 골 및 관절에 따른 4가지 형태로 세분화하였다. 이 중 제 1형은 신경 손상으로 장흉신경이나 척추부신경 및 견갑배신경의 손상에 의해 발생하고 이로 인해 어깨

부위의 불편감과 견관절의 근력감소와 관절가동범위 제 한 및 미용상의 문제를 야기할 수 있다.

익상견갑골은 대부분 스포츠 활동이 많은 운동선수에 서 흔하고 강력한 외상에 의한 장흉신경의 견인이나 직 접 손상으로 발생한다.^3,4 그 외에 수술시 사고나 감염, 중독, 알레르기 및 원인 불명으로 발생되기도 한다. 장 흉신경의 손상으로 인해 전거근의 작용이 약화되면서 견갑골이 후방 돌출과 내측으로 전위되면서 견갑골 하 각의 내회전이 발생되는 익상견갑골이 가장 흔하고 특 히 견관절의 전방 굴곡 상태에서 벽면을 밀었을 때 더 욱 뚜렷해지나 외전시키면 돌출이 감소된다.⁵ 척추부신 경의 지배를 받은 승모근은 견갑골을 상부로 회전, 거 상시키거나 내전 또는 하부로 회전, 하강시키는 작용을 하며 척추부신경의 손상시 견갑골 후방 돌출은 약하게 나타나지만 견갑골 하각에서 뚜렷하게 나타난다. 견갑 배신경의 지배를 받는 능형근은 견갑골을 내전시키고 내연을 거상시키는 작용을 하며 견갑배신경 손상시 견 갑골 내연이 외측으로 이동하고 하각이 외회전 되나 위 의 두 신경보다는 그 정도가 약하다. 이들 근육의 마비 는 견갑골의 익상 변형과 함께 견갑골의 고정 및 적절 한 회전이 안 되어 견관절의 정상운동을 방해한다.⁶

해부학적으로 장흉신경이 2번째 늑골을 지나면서 심 하게 각을 이루게 되고 그 위에 발달된 근육으로 덮여 있어 이곳에서 신경이 과신전되기 쉽고 외상이나 염증 에 의해 신경주위에 인접한 활액낭이 커지면서 신경을 압박하거나 염증을 일으킬 수 있다.³ 또한 견갑골을 강

Table 1. Compound Muscle Action Potential in both Serratus Anterior Muscle

Nerve Stimulation Recording Latency (msec) Amplitude (mV)

Right

L-T¹ Erb’s point SA² 5.6 3.60

Left

L-T¹ Erb’s point SA² 3.2 10.20

1. L-T : Long thoracic 2. SA : Serratus anterior

Fig. 1. Prolonged latency and low amplitude of compound muscle action potential °in left serratus anterior muscle (left) compared with right side (right).

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강정훈∙김권영∙나정엽∙강대권

– 168 – 하게 내전시켰을 때 오구돌기와 2번 늘골 사이에서 장 흉신경이 압박될 수 있고, 특히 사각근 후 경계면에서 신경뿌리가 기시하는 경우 두드러지게 발생한다.⁷ 엎드 려 누운 상태에서 양측 어깨를 외전시켜서 머리를 지지 하고 습관적으로 책을 읽는 자세를 장시간 유지하거나, 견관절이 외전 및 외회전 된 상태로 머리 위쪽으로 쟁 반을 나르는 자세와 같이 강력한 외상이 없더라도 반복 적인 장흉신경 손상의 결과로 발생한 익상견갑골이 보 고된 바 있다.^8,9 본 증례에서도 외상으로 인한 신경 손 상이 아니라 3000번의 절을 시행하면서 반복적으로 견 관절이 굴곡, 외전, 내회전 및 외회전되면서, 특히 90 도 이상의 견관절의 외전과 외회전으로 인한 장흉신경 의 반복적인 신전 손상이 익상견갑골을 유발하였으리라 사료된다.

보존적 치료법으로는 일반적으로 회복기까지 견갑골 을 고정시켜주고 신경이 회복 될 때까지 근육의 과신장 을 막기위해 상지를 30도 이상 올리지 못하도록 주의를 주거나 보조기를 사용하여 견갑관절의 운동범위를 향상 시키는 보존적 치료법^11,12이 있으며 보존적 치료에 효과 가 없고 치명적인 신경 손상이 있는 경우 다양한 수술 방법으로 견갑골을 흉벽에 고정하여 견갑관절 운동을 도와주고 견갑관절 주위의 근육 및 근막을 이동해 줌으 로써 견갑관절을 안정화시켜 약화된 전거근의 기능을 할 수 있도록 하는 방법이 있다. 최근 Gregory 등¹³에 의한 익상견갑골의 수술적 치료 성과에 대한 연구에서 대흉근을 분리시켜 마비된 전거근을 보완시켜주는 수술 이후 견관절의 굴곡 각도의 증가와 동통의 감소 및 American Shoulder and Elbow Surgeons Shoul- der scores의 호전을 보고하였다. 일반적으로 외상에 의한 신경 손상은 그 밖의 다른 원인에 의한 경우보다 예후가 불량하지만 신경구조가 잘 보전된 경우는 보다 예후가 양호하고 완전 회복도 가능하다.¹⁰ 본 증례에서 는 6주 간의 견관절의 굴곡 운동 제한과 함께 전기치료 및 협동근의 근력강화 운동을 통해 치료 완료 시 우측 견관절의 관절가동범위와 도수근력검사에서 모두 정상 으로 회복되었다.

본 증례는 강력하고 직접적인 외상에 의한 익상견갑 골이 아닌 3000번에 달하는 지속적이고 반복적인 견관

절 운동 후 발생한 단독 장흉신경 손상으로 직접적인 외상 없이 견관절의 반복된 움직임으로도 그 횟수가 증 가함으로써 신경 손상의 문제가 발생된 1례를 경험하였 기에 보고하는 바이다.

참고 문헌

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