장요근 점액낭염으로 인해 발생한 대퇴신경병증 - 증례 보고 -

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대한 근전도∙전기진단의학회지 11(1):39~42, 2009.

J Korean EMG Electrodiagn Med

장요근 점액낭염으로 인해 발생한 대퇴신경병증 - 증례 보고 -

가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실

정지영∙박주현∙김한승∙김은혜∙박근영

– Abstract –

Acute Femoral Neuropathy Associated with Iliopsoas Bursitis - A Case Report -

Ji Young Jeong, M.D, Joo Hyun Park, M.D, Ph.D., Han Seung Kim, M.D, Eun Hye Kim, M.D, Geun Young Park, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea

The iliopsoas bursa is a normal anatomical structure which is located between iliopsoas muscle and the anterior capsule of the hip. We report a rare case of iliopsoas bursitis with femoral neuropathy. A healthy 49-year-old man visited to out-patient clinic due to right leg weakness. He had swelling and pain on the right inguinal area about 2 weeks ago. Weakness of right hip flexor and knee extensor was noted as 2/5 MRC grade. Right thigh muscle atrophy was also shown. In electromyographic study, right femoral neu- ropathy with axonal loss was made. In pelvis magnetic resonance imaging study, we showed enlarged iliopsoas bursa with cellular debris. Therapy for iliopsoas bursitis, we aspirated collecting fluid with steroid injection in the iliopsoas bursa, then physical therapy was done.

Key Words: Iliopsoas, Bursitis, Femoral neuropathy

Address reprint requests to Geun Young Park, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Holy Family Hospital

#2 Sosa-dong, Wonmi-gu, Bucheon-si, Gyeonggi-do, 420-717, Korea

TEL : 82-32-340-2170, FAX : 82-32-340-2173, E-mail : rootpmr@catholic.ac.kr 투고일: 2009년 5월 12일, 게재확정일: 2009년 6월 9일

서 론

장요근 점액낭은 우리 몸에서 가장 큰 점액낭 중의 하나로 장요근과 고관절의 앞쪽 주머니 사이에 위치하 고 있으며, 서혜인대, 대퇴 소돌기, 대퇴동맥, 대퇴정 맥, 대퇴신경들이 주변에 인접해 있다. 장요근 점액낭 은 매우 얇고 취약한 구조로서 고관절의 퇴행성 혹은 염증성 관절병증 및 외상, 스포츠 활동이나 관절의 과 다한 사용 등으로 인하여 점액낭염이 발생할 수 있으나 자연적으로 발생하는 경우는 드물다.¹ 저자들은 관절병 증 및 관절의 과 사용 등의 특별한 병력 없이 발생한

장요근 점액낭염 및 이로 인하여 대퇴신경병증이 야기 된 비전형적인 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

평소 특이질환 없이 지내던 49세 남자 환자는 내원하 기 약 2주 전에 발생한 우측 서혜부의 부종 및 통증으 로 응급실 방문하여 림프절염 의심 하에 항생제를 처방 받았다. 항생제 복용 후 우측 서혜부의 부종 및 통증은 감소하였으나 우측 하지의 근 위약으로 기립 및 보행이 어려워 본과 외래를 방문하였다. 특이 병력 및 약물 복

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정지영∙박주현∙김한승∙김은혜∙박근영

용력은 없었고, 외상의 기왕력은 없었으며 평소와 다른 과다한 활동이나 운동 등의 기왕력도 없었다. 내원하여 시행한 이학적 검사 상 우측 대퇴근의 근 위축이 관찰 되었고, 슬개골 위쪽 끝에서 근위부 10 cm 상방에서 측정한 대퇴부 둘레가 43 cm로 좌측에 비하여 2 cm 감소되어 있었다. 도수근력검사 상 우측 고관절 굴곡 및 슬관절 신전은 의학연구위원회(medical reserch council, MRC)등급 2의 위약을 보였으며, 우측 대퇴

부 앞쪽 감각 저하를 보였고, 하지의 심부건반사는 정 상이었다. 류마티스 인자를 포함한 말초혈액검사는 정 상이었고, 고관절의 단순 영상 촬영에서도 관절병증 및 골격계의 이상 소견은 관찰되지 않았다. 동반된 신경 손상 여부를 확인하기 위하여 근전도 검사를 시행한 결 과, 신경전도검사에서 우측 복재신경(saphenous nerve) 및 대퇴신경(femoral nerve)의 진폭이 감소되 어 있었으며, 침 근전도 검사 상 우측 장요근 및 대퇴

– 40 – Table 1. Findings of Nerve Conduction Study

Nerve Stimulation Site Recording Site Latency (ms) Amplitude (uV) C.V (m/sec) Sensory Nerve

R. Superficial peroneal Lower leg Ankle 3.4¹⁾ 12

R. Sural Lower leg Ankle 4.0¹⁾ 15

R. Saphenous Lower leg Ankle Not evoked Not evoked

Knee Ankle 3.1¹⁾ 7

L. Saphenous Lower leg Ankle 3.5¹⁾ 10

Knee Ankle 3.3¹⁾ 14

Motor Nerve

R. Peroneal Ankle EDB 5.0 5300

Fib. head EDB 11.4 4900 45

R. Tibial Ankle AH 4.3 24700

Pop. fossa AH 13.3 21500 46

R. Femoral Below Ing. VM 3.6 900

Above Ing. VM Not evoked Not evoked Not evoked

L. Femoral Below Ing. VM 3.6 21100

Above Ing. VM 4.2 20800 83

R: right, L: left, Fib: fibular, Pop: popliteal, Ing: inguinal ligament, C.V: conduction velocity,

EDB: extensor digitorum brevis muscle, AH: abductor hallucis muscle, VM: vastus medialis muscle, 1): peak latency.

Table 2. Findings of Needle Electromyography

Muscle Spontaneous Activity MUAPs

Insertional Activity Fibs PSWs Amplitude/ Duration Config. Interferential Patterns

R. L1-S1 paraspinal Normal None None

R. Gluteus maximus Normal None None NL / NL Normal Full

R. Gluteus medius Normal None None NL / NL Normal Full

R. Iliopsoas Normal 1+ 1+ NL / NL Normal Reduced

R. Rectus femoris Normal None 1+ No MUAP No MUAP None

R. Vastus medialis Increased None None NL / NL Normal Discrete

R. Adductor magnus Normal None None NL / NL Normal Full

R. Tibialis anterior Normal None None NL / NL Normal Full

R. Peroneus longus Normal None None NL / NL Normal Full

R. Gastrocnemius medialis Normal None None NL / NL Normal Full

R: right, Fib: fibrillation, PSW: positive sharp wave, MUAP: motor unit action potential, Config: configurations of MUAP, NL: normal.

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직근에서 비정상 자발전위 및 감소된 간섭양상이 관찰 되었고, 우측 내측 광근의 간섭양상이 감소되어 있어 우측 대퇴신경병증으로 진단하였다(Table. 1, 2). 이 에 신경을 압박할 수 있는 골반 내의 종괴 유무 및 동 반될 수 있는 골반 내의 구조적 이상을 확인하기 위해 골반 자기공명영상을 시행하였다. 골반 자기공명영상 소견 상, 우측 장요근에 약 1.6×4.5 cm 크기의 점액 낭염이 관찰되었다(Fig. 1). 우측 장요근 점액낭의 흡 인 및 점액낭 내에 스테로이드 주사치료 후, 경구 스테 로이드를 이용한 약물 치료를 병행하였으며, 물리치료 및 운동치료를 시행하였다. 치료 후, 환자는 우측 고관 절 굴곡 및 슬관절 신전의 근력이 3/5 MRC 등급까지 호전되었으며, 우측 대퇴부의 감각저하도 회복되었다.

지속적인 근력강화를 위하여 외래에서 약물치료 및 운 동치료를 지속하기로 계획하고 퇴원하였다.

고 찰

장요근 점액낭은 우리 몸에 있는 정상적인 해부학적 구조로서 고관절 앞쪽의 장요근의 심부에 위치하고 있 다. 장요근 점액낭염은 주로 골 관절염이나 류마티스 관절염이 있는 환자에서 지속적인 염증으로 인하여 장 요근 점액낭에 수분이 축적되어 점액낭염이 생기는 경 우가 흔하다.² 또한, 고관절 골절 후 내고정술이나 치환 술을 시행하고 난 이후에 합병증으로 발생한 장요근 점 액낭염이 보고된 적이 있으며, 항응고제를 복용하고 난 이후에 자연적으로 발생한 장요근의 혈종 등으로 인한

점액낭염이 보고된 사례도 있었다.^3-6 국내에서도 인공고 관절 전치환술 및 대퇴 골두 골괴사와 동반하여 발생한 장요근 점액낭염은 보고된 적이 있었으나,^7-9 본 증례와 같이 특별한 기왕력 없이 장요근 점액낭염이 발생한 경 우는 매우 드물며, 대퇴신경병증이 동반된 경우가 보고 된 사례는 찾아볼 수 없었다. 일반적으로 장요근 점액 낭염은 특이한 증상이 없는 경우가 많아서 임상적으로 정확한 진단 및 치료가 지연되는 경우가 많은데, 본 증 례에서와 같이 장요근 점액낭염으로 인하여 대퇴신경병 증이 유발되었을 때 적절한 치료가 이루어지지 않는다 면 근력약화가 진행되어 근위축 등의 이차적인 합병증 이 발생할 수 있으므로 조기 진단이 필요하다.² 대퇴신 경은 제 2, 3, 4 요추 신경근의 후분지에서 기시하여 대요근(psoas major muscle)과 장골근 사이를 지나 서혜인대 아래쪽을 통하여 골반 밖으로 빠져 나와 대퇴 근으로 향하며, 대퇴신경혈관다발(neurovascular bundle)과 매우 가깝게 위치하고 있다.¹⁰ 이와 같은 해 부학적 위치상 장요근 점액낭염으로 인하여 대퇴신경병 증이 발생할 수 있다. 장요근 점액낭염의 증상은 다양 하게 나타날 수 있으나 고관절 앞쪽의 통증이 일반적으 로 흔하며, 서혜인대 바로 아랫부분에 압력을 주었을 때 국소적인 통증이 나타나는 경우가 많다. 또한 점액 낭의 염증반응으로 인해 점액낭이 커져 서혜부에서 종 괴로 만져지는 경우도 있으며, 커진 점액낭으로 인해 대퇴 정맥을 압박하여 환측의 하지의 부종이 관찰될 수 도 있다.^1-2 이러한 장요근 점액낭염은 림프절병증이나 악성종양, 탈장, 혈관 기형 등과 감별해야 하며, 임상 적인 증상뿐만 아니라 영상학적 접근이 도움이 된다.

먼저, 단순영상촬영을 통하여 고관절의 병변 여부를 확 인해야 하며, 초음파나 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상 을 통하여 커진 장요근 점액낭을 확인하여 장요근 점액 낭염을 진단할 수 있다.^1-2 장요근 점액낭염의 치료는 기 저 질환 및 증상의 심한 정도에 따라 달라지나, 통증만 존재하는 경한 경우 일반적으로 고관절을 움직이지 않 도록 하고, 통증을 조절하기 위하여 약물이나 열치료를 시행할 수 있다. 통증뿐만 아니라 점액낭염과 관련되어 부종 및 근위약등의 증상이 동반된 보다 심한 경우에는 점액낭의 흡인 및 스테로이드 주사치료를 시행하고, 이 러한 치료에도 반응을 보이지 않는 경우에는 수술적인 치료가 필요하다.¹ 장요근 점액낭염은 일반적으로 골관 절염이나 류마티스 관절염이 있는 환자 또는 고관절의 과사용 등으로 인하여 발생하지만 본 증례에서와 같이 특별한 기저 질환 및 과사용의 기왕력 없이도 유발될 수 있으며, 대퇴신경병증까지 발생한 경우 적절한 진단 및 치료가 이루어지지 않는다면 통증 뿐만 아니라 근력 약화의 진행 및 보행의 장애까지 유발할 수 있으므로 편측 고관절의 통증을 호소하는 환자에서 장요근 점액 낭염 감별 진단이 필요할 것으로 생각된다.

장요근 점액낭염으로 인해 발생한 대퇴신경병증 - 증례 보고 -

– 41 – Fig. 1. Pelvis magnetic resonance imaging shows distended

right iliopsoas bursa, which has internal cellular debris and synovial proliferation, with size of approximately 16 mm×45 mm.

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정지영∙박주현∙김한승∙김은혜∙박근영

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