화상 반흔에 발생한 재발성 편평세포암 환자의 절단재활 - 증례보고 -

대한화상학회지 제 12 권 제 2 호

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Vol. 12, No. 2, 148-152, 2009

책임저자：서정훈, 서울시 영등포구 영등포동 94-200

󰂕 150-719, 한림대학교 한강성심병원 재활의학과 Tel: 02-2639-5730, Fax: 02-2633-7571

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화상 반흔에 발생한 재발성 편평세포암 환자의 절단재활 - 증례보고 -

이주연ㆍ장기언ㆍ최지수ㆍ문정현ㆍ장영철

ㆍ서동국

ㆍ김종현

ㆍ전 욱

ㆍ허 준

ㆍ김도헌

ㆍ조용석

ㆍ임해준

ㆍ서정훈

한림대학교 의과대학 한강성심병원 재활의학교실, ¹성형외과학교실, ²화상외과

Rehabilitation of Amputee with Recurrent Squa- mous Cell Carcinoma Arising from Postburn Scar - A Case Report -

Juyoun Lee, M.D., Kiun Jang, M.D., Jisoo Choi, M.D., Jeonghyeon Mun, M.D., Youngchul Jang, M.D.

, Dongkook Seo, M.D.

, Jonghyun Kim, M.D.

, Wook Chun, M.D.

, Jun Hur, M.D.

, Dohern Kim, M.D.

, Yongsuk Cho, M.D.

, Haejun Yim, M.D.

and Cheong Hoon Seo, M.D.

Departments of Rehabilitation Medicine, ¹Plastic and Reconstructive Surgery, ²Burn Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea

A 73-year-old woman who has been suffering from ulcer pain on left lower leg of burn scars visited our clinic for prosthesis rehabilitation. Symptom has been developed since 12 months ago. She burned herself with oil at the age of 40. Biopsy on the skin lesion revealed squamous cell carcinoma. Marjolin’s ulcer is a rare but highly aggressive squamous cell cancer that is most often associated with chronic burn wounds.

Patient had undergone multiple prior split-thickness skin grafts for recurrent squamous cell carcinoma. She had un- dergone a trans-tibial amputation and subsequently given adjuvant chemotherapy for recurrent disease. After amputee training the patient was able to walk by herself and could per- form all activities of daily living independently. Cancer in- duced amputees need prostheses with intensive rehabili- tation training program for ambulation to prevent deterio- ration of physical function and mental health due to im- mobilization. However, she developed another recurrence and decided not to undergo further surgery and eventually died in hospice care due to progressive metastatic disease.

(Journal of Korean Burn Society 2009;12:148-152) Key Words: Squamous cell carcinoma, Ulcer, Amputee,

Prosthesis

서 론

Marjolin 궤양은 수년간 만성적인 자극이나 손상을 받은 부위에서 발생하는 악성 궤양 병변을 말하며 조직학적으로 는 편평세포암 양상을 가지고 있다

. 1828년 Marjolin에 의해 체계화되어 화상흔에서 생긴 암을 계속하여 지금까지

“Marjolin’s ulcer”라고 통용되고 있다

. Smith 등

이 하지 의 만성 궤양 및 흉터에서 발생한 악성 종양 21예를 보고하 였다. 국내에서는 1972년 이래 여러 증례보고가 있었으나 이로 인한 절단 환자의 의지착용 및 독립적인 보행치료에 대해 보고 된 예가 없다. 이에 저자들은 화상 반흔에 발생한 재발성 편평세포암 절단 환자의 재활 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하여 의의에 대해 생각하고자 한다.

증 례

73세 여자 환자는 30년 전 좌측 하퇴부 후방에 기름에 의 한 화상으로 치료 후 특별한 문제 없이 지내다가 1년 전 화 상 흉터부위에 8×5 cm

크기의 궤양 병변이 발생하여 두 차례 변연절제술 및 부분층 피부이식(split thickness skin graft)을 받았다(Fig. 1A, B). 수술 시 절제한 조직 검사상 편평세포암을 진단 받았으며, 수술 2개월 후 이식부위에 다 수의 버섯모양 덩어리가 발생하여 펀치 생검(punch biop- sy) 후 재발성 편평세포암 진단 하에 슬하부 절단술을 시행 하였다(Fig. 1C, D).

절단 3주 후 의지 제작 상담 및 물리치료 및 작업치료를 시작하였다. 하지의지의 처방은 실리콘 흡입형 현가장치를 가진 소켓과 내골격형 골격부, 에너지 저장형 C-walk 족부 장치로 처방하였다.

재활 초기 시기에 측정한 다리둘레는 슬개골 중심부 하 방 15 cm에서 측정치로 27 cm였고 30년 전 화상으로 인해 오금부 피부구축이 있어, 슬관절 신전이 −10도로 관절가 동범위에 제한을 보였다.

환자는 절단부위에 상처 없이 잘 치유되었으며, 환지통

Fig. 1. (A) The patients with Marjolin’s ulcer on the left leg; Pre-operative view. (B) Defect was closed with split thickness skin graft;

Post-operative view. (C) Lateral view of the left leg. The patient has multiple fungating mass on skin graft site. (D) Trans-tibial amputation state.

과 절단단 통증이 약물과 물리치료로 조절되어 원활히 보 행연습을 시작할 수 있었다. 재활치료 시작 1주 후부터 의 지 착용 상태에서 보행기에 의지한 보행이 가능하였으며, 2주 후부터는 보행기 없이 평지에서 10 m의 독립적인 보행 이 가능하였다(Fig. 2).

재활치료 1개월 경과 후 절단부 내측부위에 재활치료 1 개월 간 없던 환지통과 절단단 통증을 동반한 약 1×1 cm

크기의 종괴가 발견되어, 조직병리 검사결과 재발성 편평 세포암으로 진단받았다(Fig. 3). 전신전이 여부를 확인하기 위한 양전자방출 단층촬영(PET)에서 좌측 서혜부 림프절에 국소 침범 소견을 보였다(Fig. 4). 환자에게 즉시 림프 절제 술과 대퇴부 절단술을 권유하였으나 환자는 강력히 수술을 거부하였고, 이 병변은 1주 후 3×6 cm

의 병변으로 빠르게 커져가는 양상을 보였다(Fig. 5A). 수술 대신 서혜부위에 1

회 50 Gy 조사량으로 25회의 방사선 치료를 하였고 이후 상처부위 호전되는 양상을 보였다(Fig. 5B). 방사선 치료 이 후에는 절단지 부위의 통증으로 인해 보행연습을 할 수 없 었으며, 이로 인한 피로감과 우울증상 호소하여 치료적 보 행훈련을 시도하였다. 하지만 지속적인 절단부위에 암성통 증으로 치료를 지속할 수 없었으며, 한달 후 폐로 전이된 소견 관찰되어 항암치료 시행하였으나 사망하였다.

고 찰

화상 흉터에 주로 발생하는 Marjolin 궤양은 조직학적으

로 편평세포암(squamous cell carcinoma)으로 나타난다

.

편평세포암 환자의 예후는 대부분 좋다고 알려져 있으나

Marjolin 궤양은 만성적이면서도 재발율이 높고 국소 림프

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Fig. 2. (A) Healed stump site. (B) Application of prosthesis. (C) Gait training with prosthesis.

Fig. 3. This is histological appearance of the squamous cell carcinoma (Stain, hematoxylin and eosin) (A) original magnification, ×20,

절을 침범한다

. 이러한 병변은 초기에는 쉽게 간과될 수 있어 조기 진단과 적절한 치료가 중요하다. 작은 크기의 종 양은 국소 절제로 치료되고 전이는 안 생기지만 종양의 크 기가 4 cm 이상, 7 mm 이상 깊이의 종양인 경우, 한 개 이상의 임파선 전이를 갖고 있는 경우, 면역 기능이 떨어져 있는 환자의 경우 예후는 나쁘다

. 평균적으로 화상과 같은 외상 후 32.5년 경과 시 만성 편평세포암 병변이 발생한다 고 보고되었다

. 임파선 전이를 갖고 있는 환자의 3년, 5년

생존율은 각각 69%, 48%로 보고되었다

. 편평세포암발생 부위도 전이에 중요한 인자로 작용하며 상지보다는 하지에 서 많이 발생하며 한 보고에 의하면 하지의 경우 58.1%까지 나타난다

.

절단술은 진행된 편평세포암을 치료하는 방법으로 사용

된다

. 본 증례의 환자는 화상 반흔의 피부이식 부위에 발

생한 편평세포암을 치료하기 위해 절단술을 시행하였고 이

후 빠른 회복을 보여 의지 착용 후 보행훈련을 조기에 실시

Fig. 4. PET CT scan showed metastatic lesion in left inguinal lymph node.

Fig. 5. Recurrence of Marjolin’s ulcer. (A) The patient had a 3×6 cm

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할 수 있었다. 보행훈련으로 암환자의 피로와 우울감 감소 로 인해 삶의 질 향상을 가져올 수 있었다. 하지만 재활 과 정에서 편평세포암의 재발로 진행되었던 보행훈련의 중단 으로 환자의 우울감은 극도로 심해졌으며, 반복적인 치료 와 통증 또한 이에 영향을 미쳤다. 재발과 전이의 빠른 진행 을 막기 위한 예방적 임파선 제거술 및 진단적 생검술, 방사 선 치료 등의 보다 적극적이고 예방적인 치료 및 진단적인 접근이 필요한 것은 물론 이미 전이가 되어 완치의 가망이 없는 환자의 경우에도 독립적인 보행으로 인한 신체기능의 유지 및 심리적인 안정감, 성취감으로 남은 여생에 긍정적 인 영향을 줄 수 있다.

REFERENCES

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2005;31(4):421-431.