[ 갑상선암 ]
분당서울대학교병원 내분비내과
문재훈
47 세 여자가 내원 1 주일 전 감기로 이비인후과에 내원하여 의사에 의해 우연 히 발견된 전경부 종물을 주소로 내원하였다 . 과거력 상 두경부의 방사선조사 병력은 없었으며 갑상선질환의 가족력은 없었다 . 신체검진 상 우측 갑상선에 2cm 크기의 단단한 결절이 만져졌으며 주위에 고착되어 있지는 않았고 경부의 만져지는 림프절은 없었다 . 갑상선기능검사 상 fT4 1.32 ng/dL, TSH 2.15 mIU/L 의 결과 보였다 . 이 환자에서 갑상선초음파를 시행할 경우 악성을 시사하는 소 견이 아닌 것은 ?
1. 저에코 결절 (hypoechoic nodule)
2. 불균일한 경계 (irregular border)
3. 미세석회화 (microcalcification)
4. 앞뒤로 긴 결절 (taller-than-wide)
5. 순수 낭성 결절 (pure cyst)
갑상선 결절의 초음파 소견
2015 ATA guideline, Haugen et al. Thyroid 2016
2015 ATA guideline, Haugen et al. Thyroid 2016
2015 ATA guideline, Haugen et al. Thyroid 2016
이 환자는 [ 그림 1] 과 같은 초음파 소견을 보여 갑상선 결절에 대해 초음파 유도하 미세침흡인검사 (sono-guided FNA) 를 시행하였으며 [ 그림 2] 와 같은 소견으로 갑상선유두암 (papillary thyroid carcinoma) 이 강력히 의심되어 갑 상선전절제술 및 중앙림프절곽청술을 시행하였고 수술병리 결과는 다음과 같았다 .
[그림 1]
[그림 2]
Thyroid, total thyroidectomy: Papillary carcinoma - Tumor location: right lobe
- Tumor multicentricity: absent - Size of tumor: 2.2 x 2.1 x 1.7cm - Encapsulation: complete
- Capsular invasion: not applicable
- Lymphatic invasion: present (extensive) - Blood vessel invasion: absent
- Extrathyroid extension: microscopic - Surgical margins: negative
- Lymph node metastasis: present
metastasis in 6 out of 9 lymph nodes (0.5 cm, central LN)
다음으로 진행하여야 할 치료는 ?
1. 항암화학요법 (chemotherapy)
2. 방사성요오드치료 (radioactive iodine therapy) 3. 경부 외부 방사선 조사 (external radiotherapy) 4. Tyrosine Kinase Inhibitor 투여
5. 재수술 (modified radical neck dissection, MRND)
갑상선 분화암의 초기치료
• 갑상선 절제술 ( 전절제술 , 아전절제술 , 부분절제술 )
• 갑상선호르몬 투여를 통한 TSH suppression
• 방사성요오드치료 (radioactive iodine therapy)
재발위험도에 따라 시행 ( 중등도 이상에서 권장 )
잔존갑상선제거가 치료의 목적
치료 후 시행하는 전신스캔을 통해 전이 여부 확인 가능
2015 ATA guideline, Haugen et al. Thyroid 2016
Recurrence of DTC
Recurrence, Death and
Age
SNUH data, 30yrs f/u
조보연 , 임상갑상선학 , 제 3 판 .
2015 ATA guideline, Haugen et al. Thyroid 2016
Thyroid, total thyroidectomy: Papillary carcinoma - Tumor location: right lobe
- Tumor multicentricity: absent - Size of tumor: 2.2 x 2.1 x 1.7cm - Encapsulation: complete
- Capsular invasion: not applicable
- Lymphatic invasion: present (extensive) - Blood vessel invasion: absent
- Extrathyroid extension: microscopic - Surgical margins: negative
- Lymph node metastasis: present
metastasis in 7 out of 9 lymph nodes (0.5 cm, central LN)
환자는 9 개월 간격으로 2 회에 걸친 방사성요오드치료 (30 mCi) 를 시행하 였고 2 번쨰 방사성옥소치료 후 시행한 전신스캔 상 잔여갑상선 및 경부림 프절 , 기타장기에 I131 섭취 소견 보이지 않았다 . 치료 당시 시행한 TSH- 자 극 티로글로불린 (TSH-stimulated Tg) 은 측정되지 않았다 . 이 환자에서 향후 정기적인 추적관찰 항목으로 적절하지 않은 것은 ?
1. 경부 초음파 검사 (neck sonography) 2. 혈청 티로글로불린 검사 (serum Tg)
3. 혈청 항 - 티로글로불린 항체 검사 (serum anti-Tg Ab) 4. 혈청 칼시토닌 검사 (serum calcitonin)
5. 혈청 갑상선자극호르몬 검사 (serum TSH)
갑상선 분화암의 장기 추적관찰
• 갑상선기능검사 (T3, fT4, TSH)
• 혈청 티로글로불린 (serum Tg): on LT4 / off LT4
• 혈청 항 - 티로글로불린 항체 (serum anti-Tg Ab)
• 경부 초음파 검사 (neck sonography)
• 그 외 필요에 따라 , 흉부 X 선 촬영 , 흉부 전산화단층촬영 , 전신
골주사 , I
131/I
123전신스캔 , 전신 양전자방출단층촬영 등을 시행할
수 있다 .
•
(A) Serum Tg should be measured by an assay that is calibrated against the CRM457 standard.Thyroglobulin antibodies should be quantitatively assessed with every measurement of serum Tg. Ideally, serum Tg and anti-Tg antibodies should be assessed longitudinally in the same laboratory and using the same assay for a given patient.(Strong recommendation, High-quality evidence)
•
(B) During initial follow-up, serum Tg on thyroxine therapy should be measured every 6–12 months. More frequent Tg measurements may be appropriate for ATA high-risk patients.(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)•
(D) Serum TSH should be measured at least every 12 months in all patients on thyroid hormone therapy.(Strong recommendation, Low-quality evidence)RECOMMENDATION 63
•
(A) In ATA low-risk and intermediate-risk patients who have had remnant ablation or adjuvant therapy and negative cervical US, serum Tg should be measured at 6–18 months on thyroxine therapy with a sensitive Tg assay (<0.2 ng/mL) or after TSH stimulation to verify absence of disease (excellent response).(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)RECOMMENDATION 65
•
(A) Following surgery, cervical US to evaluate the thyroid bed and central and lateral cervical nodal compartments should be performed at 6–12 months and then periodically, depending on the patient’s risk for recurrent disease and Tg status.(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)2015 ATA guideline, Haugen et al. Thyroid 2016
이 환자는 수술 후 3 년 경과한 시점에 시행한 혈청 갑상선자극호르몬 검사 상 0.45 mIU/L, 혈청 티로글로불린 검사 상 2.3 ng/dL 소견 보였으며 , 항 - 티 로글로불린 항체는 음성이었다 . 같은 시기 시행한 경부초음파 검사에서 [ 그림 1] 과 같은 소견 보여 시행한 미세침흡인검사에서 metastatic PTC 소 견 보였다 . 다음으로 시행한 치료로 맞는 것은 ?
1. 항암화학요법 (chemotherapy)
2. 방사성요오드치료 (radioactive iodine therapy) 3. 경부 외부 방사선 조사 (external radiotherapy) 4. Tyrosine Kinase Inhibitor 투여
5. 재수술 (modified radical neck dissection, MRND)
[그림 1]
