전이성 척추 종양에서 시행한 고주파 열 용해술 후 척추 성형술과 방사선 치료의 비교
The Comparision of the Radiofrequency Ablasion Therapy with Vertebroplasty and Radiotherapy in Metastatic Spine Tumor
장재호 • 박영균
고신대학교 복음병원 정형외과
목적: 전이성 척추 종양 환자에 대한 고주파 열 용해술 후 척추 성형술의 유용성에 대하여 알아보고자 한다.
대상 및 방법: 2007년 3월부터 2009년 3월 까지 본원에서 치료한 전이성 척추 종양 환자 34명을 대상으로 하였으며, 고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 17명과 방사선 요법을 시행한 17명에 대하여 비교 연구하였다. 두 군 간의 통증의 경감과 생활 능력 수준은 Visual analog scale (VAS)과 Roland Moris Questionnaire (RMQ)를 이용하여 평가하였다.
결과: 고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군은 9/17명이, 방사선 치료를 시행한 군은 8/17명이 사망하였다. 고주파 열 용해술 후 종양의 부피에 대한 괴사의 정도는 28-100% (평균, 61.2±22.4%)로 관찰되었다. 통증 경감의 정도는 고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군의 술 전, 술 후 1주 및 4주의 VAS 점수는 7.12, 3.82 그리고 3.65, 방사선 치료를 한 군에서는 7.00, 5.39 그리고 4.94로 두 군 모 두에서 치료 후 1주와 4주에 의미있는 감소를 보였다(p-value <0.001, <0.001). RMQ 점수는 수술을 시행한 군에서 12.94에서 7.18로 개 선되었으며, 방사선 치료를 한 군에서 14.11에서 10.89로 개선되었다. 하지만 통증의 경감(VAS 점수, p-value for interaction 0.004)과 삶 의 질 개선 측면(RMQ 점수, p-value for interaction 0.024)에서 고주파열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군에서 방사선 치료를 시행한 군 보다 통계학적으로 의미있게 더 나은 결과를 보였다.
결론: 고주파 열 용해술 후 척추 성형술은 전이성 척추 종양 환자에서 통증 경감과 보다 나은 삶의 질을 가져다주는 유용한 치료법으로 생 각된다.
색인단어: 전이성 척추 종양, 고주파 열 용해술, 척추 성형술
접수일 2010년 2월 2일 게재확정일 2010년 12월 9일 교신저자 장재호
부산시 서구 암남동 34번지, 고신대학교 복음병원 정형외과 TEL 051-990-6467, FAX 051-243-0181
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대한정형외과학회지：제 46권 제 2호 2011
서 론
전이성 골종양은 골종양 중 가장 흔한 종양으로 악성 종양에 대 한 여러 가지 치료 방법의 발달로 환자의 생존 기간이 연장되면 서 그 빈도가 증가하고 있다. 최근에 말기암 환자의 삶의 질에 대 한 관심이 높아지면서 그동안 비교적 소홀하였던 전이성 척추종 양의 치료와 함께 통증의 관리에 대한 임상적 관심이 점차 높아
지고 있다.1) 전이성 척추종양의 치료 목적은 통증과 신경학적 증 상을 호전시켜 삶의 질을 향상시키고 유지하는 것이다. 일반적으 로 암성 통증을 조절함에는 세계보건기구의 암성통증 치료지침 에 따라 1단계의 비마약성 진통제 사용부터 3단계의 강한 마약성 진통제의 사용까지 단계적인 약물요법을 시행하고 진통 보조제 로서 신경병증성 통증에는 항우울제와 항경련제, 골성 통증에는 스테로이드, calcitonin, bisphosphonate계 약물을 사용할 수 있다.
이러한 약물 치료에도 통증이 조절되지 않을 때 방사선 치료가 주로 이용되었다.
방사선 치료는 통증완화의 효과가 뛰어나 골전이 환자의 약 50- 90%에서 효과가 있다고 알려져 있으며, 비교적 비침습적으로 종 양의 크기를 줄여 압박을 줄여줄 수 있어 전이성 척추종양의 주 된 치료로 이용되고 있다. 하지만 최대 치료 효과가 12-20주에 나
타나므로 통증의 즉각적인 감소를 기대하고 어렵고 신경손상의 회복율도 50% 미만으로 보고되고 있으며 방사선에 저항성이 있 는 종양에는 적용하기가 어렵다.2-8) 반면에 고주파 열 용해술과 척추 성형술의 병용 요법은 전이 종양의 직접적인 괴사를 가져오 며, 용해술 후 추가적인 척추 안정성을 도모 할 수 있어 시술 후 즉각적인 통증의 완화와 함께 일상적인 생활이 가능한 이점이 있 어 제한적으로 증가하고 있는 고식적인 치료법 중의 하나이다.
본 연구는 전이성 척추 종양 환자에 대한 치료 방법 중 방사선 요 법을 시행한 군과 비교하여, 고주파 열 용해술 후 척추 성형술의 임상적 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2007년 3월부터 2009년 3월까지 본원에서 진단된 전이성 척추 종 양 환자 중 요통을 주소로 정형외과로 문의된 53명 중 원발암에 대한 항암 화학요법 혹은 수술적 치료만 받았거나, 치료를 중단 한 경우, 치료도중 타병원으로 전원한 환자 등을 제외하고 치료 받은 후 1년 이상 경과 관찰이 가능하였던 34명을 대상으로 하였 다. 총 34명에게 전이성 척추 종양에 대해 고주파 열 용해술 후 척 추 성형술에 대한 치료를 권유하였다. 이 중 17명에 대해서 환자 동의하에 고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행할 수 있었고 나머지 17명은 방사선 요법을 시행하였다.
2. 방법 1) 수술 방법
수술 전 환자의 자기공명영상사진의 축면 영상를 이용하여 척추 전체의 면적과 병변의 면적을 표시한 후 Treatment Planning Sys- tem (TPS) Eclips (version 8.2)를 이용하여 3차원으로 구성한 후 척 추 전체의 부피와 종양이 침범한 부위의 부피 및 투관침(trocar)의 삽입 위치를 정하였다.
수술은 환자를 복와위로 눕히고 시술 부위에 국소 마취를 하였 으며, 영상 증폭장치를 이용하여 치료할 병변 추체를 확인하였다.
양측 척추경 도달법으로 첫 번째 척추 성형술 바늘을 병변 부위 에 삽입한 후 투관침를 제거하였다. 병변의 크기와 맞게 노출된 전극을 피복 덮개(sheath)를 통하여 병변에 삽입하고 피복 덮개를 후퇴하여 노출 전극과 전극 후방 1 cm 지점에 부착된 첫 번째 온 도 센서가 병변과 추체 내에 위치하게 하였다. 두 번째 바늘을 통 하여 두 번째 온도 센서를 추체의 후방 피질골 전면이나 추경부 에 위치하고, 20 cm 이상 긴 천자 바늘을 통한 후외방 도달법으로 병변에 인접한 추간공에 세 번째 센서를 위치하였다. 병변이 추 체 중앙부 후면에 위치한 경우 측방 도달법으로 추간공을 통하여 네 번째 온도 센서를 전 경막강에 위치하였다. 고주파 발생기의 저항과 온도, 식염수 관류기를 통한 식염수 주입량을 조절하면서 평균온도 65oC 이상 평균 시술시간은 15분 이상 가열하였다. 추 체당 시술 시간은 10-30분, 온도는 55-92oC, 골 시멘트 주입량은 3-10 mL였다. 병변의 부위가 3 cm 이상인 경우 3-5회 정도 부위 를 달리 하여 시술하고, 전극을 제거한 후 피복 덮개를 통하여 병 Table 1. Demographic Chart of the RF Ablation with Vertebroplasty Group
Age Gender Tumor origin Cell type Location Other metastasis site Frequency
of operation Expire
51 F Breast Ductal ca. L1,L2,L3,T7 Brain, Liver, Sternum, Scapula, Rib, ilium,Sacrum, Acetabulum
2
o
49 F Breast Ductal ca. T9-11 Skull, sacrum, sternum, Rt Femur, Lt. SI joint,
Lt. acetabula 1
o
22 M Osa. Osteoblastic L3,L5 Lung 1
o
51 F Esophageal Small cell ca. T3,T10,T11,S1 Liver, Lt. Scapula, Rt. Femur 1
o
65 F Lung NSCLC (adeno ca.) L3,T9 Pelvis, Rib, Skull 2
o
48 F Rectal Adenoca. L4,L5 Lung 1
51 M Lung NSCLC (adeno ca.) L5 (-) 1
o
41 M Liver HCC T5 (-) 1
o
61 M Lung NSCLC (adeno ca.) L1,L2,L4 Sacrum, Rib 1
o
60 F Uterine Squamous cell ca. L5,L6,T6 Retroperitoneal LN 1
72 M Prostate L3 (-) 1
70 F Thyroid Papillary ca. T11,L1 (-) 1
49 M Liver HCC T12 Lung, Lt. Acetabulum, Lt. Ischium, Rt. Femur, Lt. Femur
1 52 F Lung SCLC (Atypical) C3,T1,4,10,11, L2-5 Brain, Sacrum, Rt. Acetabulum, Lt. Humerus,
Lt. Clavicle, Rib
1 51 M Pancreatic Adeno ca. C5,T10,L4,L5 Lung, Rt. Acetabulum, Lt, Ischium 1 56 M Rectal adeno ca. L2 Descending colon, Retroperitoneum Paraaortic LN 1
46 F Stomach adenoca. T7 (-) 1
o
RF, radiofrequency; NSCLC, non small cell lung cancer; HCC, hepatocellular carcinoma; SCLC, small cell lung cancer; LN, lymph node.
변의 크기보다 1-2 mL 많은 골 시멘트를 주입하였다. 환자는 수 술 후 1시간 침상 안정 후 거동 시켰으며, 수술 전과 수술 당일, 2 일간 정맥 항생제를 사용하였고, 수술 다음날 퇴원하였다.
전이성 척추 종양의 괴사율을 높이기 위하여 수술 전 Treatment Planning System (TPS) Eclips (version 8.2)을 이용해 종양이 침범한 부위의 부피 및 위치를 파악하여, 투관침(trocar)의 삽입 위치를 정하였다. 또한 신경 손상과 관련된 합병증을 최소화하기 위하여 추체 내, 후방 피질골 전면, 추간공에 각각의 온도 센서를 설치하
여 감시하였다.
2) 방사선 치료 방법
방사선 치료는 하루 300 cGy씩 2주에 걸쳐 10일 동안 총 3,000 cGy 를 사용하는 국소방사선 치료를 시행하였으며, 인접하지 않았거 나 진단 시기가 다른 척추 분절에 대해서는 같은 방법으로 반복 시술하였다.
Table 2. Demographic Chart of the Radiotherapy Group
Age Gender Tumor origin Cell type Spine meta Other meta site Frequency
of RTx. Expire
54 M Liver HCC T10-12 Lt ilium 10
o
59 F Myeloma Multiple myeloma C5-7 Lt sacroiliac Joint 10
51 M Lung NSCLC (SQLC) T9, L3 Lung to lung 20
o
47 F Breast Ductal ca. T9, L1, L5 Thyroid, Rib, Pelvis 30 56 F Breast Ductal ca. L2-4 Skull, rib, Rt.humerus, Rt.scapula, pelvis,
Both femurs
10 65 F Rectum Adenoca. L2 paraaortic & presacral LN, sacrum 10 46 F Breast Ductal ca. L2, T1 Brain, Lt. femur
Rt. Supraclavicular LN
20
65 F Lung NSCLC (adeno ca.) L4, S1 Lung to lung 10
o
53 M Lung NSCLC (adeno ca.) L3-5 Brain, sacrum, both SI joints 30 77 M Lung NSCLC T12, L1, L2 Lt.scapula, both ribs, pelvis, both femur 10
46 F Lung NSCLC (adeno ca.) L3, L5 Manubrium, rib, pelvis, sacrum 20
o
30 M Pancrease Adenoca. L2 liver, lung 10
o
51 M Lung NSCLC (adeno ca.) T3, T6, T10, 12, L3-5 Brain, sacrum, SI joints, acetabulums, Rt.humerus, Lt.femur
20 41 M Lung NSCLC (adeno ca.) T11, T12, L1, L4 Liver, lung to lung 30
51 M Stomach Adenoca. T9 (-) 10
54 M Kidney RCC (papillary type) T1-4, T7-9, T12, L2-3 lung 10
o
49 M Lung SCLC T9, T11, L1 (-) 10
o
NSCLC, non small cell lung cancer; HCC, hepatocellular carcinoma; SCLC, small cell lung cancer; RCC, renal cell carcinoma; LN, lymph node.
Table 3. Pain Relief was Compared with Both Groups by VAS Score
VAS
Pre-OP POD 1 week POD 4 weeks p-value* p for interaction*
Group A 7.12 3.82 3.65 <0.001
0.004
Group B 7.00 5.39 4.94 <0.001
VAS, visual analog scale; Group A, radiofrequency ablation with vertebroplasty; Group B, radiotherapy; *p-values by repeated measure ANOVA.
Table 4. Comparison of Both Groups by RMQ Score
RMQ
Pre-OP POD 4 week p-value p for interaction*
Group A 12.94 7.18 <0.001
0.024
Group B 14.11 10.89 0.001
RMQ, roland moris questionnaire; Group A, radiofrequency ablation with vertebroplasty; Group B, radiotherapy; *p-values by repeated measure ANOVA.
3) 방사선학적 평가
수술 후 단순 방사선 촬영과 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 삽입된 시멘트의 분포와 시멘트 누출 여부를 확인하였으며, 수술 후 시 행한 자기공명영상에서 조영 증강 부위가 사라지는 것을 통해 종 양이 괴사 부위를 확인할 수 있었다.
4) 임상적 평가
치료 전, 후의 통증 경감 정도를 파악하기 위하여 고주파 열 용해 술 후 척추 성형술을 시행한 군에서는 수술 전, 수술 후 1주 및 4 주 후의 VAS (Visual Analog Scale) 점수를 확인하였고, 방사선 요 법을 시행한 군에서는 척추 전이암 부위 방사선 치료 전, 치료 후 1주 그리고 4주 후의 VAS 점수를 확인하여 비교하였다. 요통 으로 인한 실질적인 생활 능력 수준을 비교하기 위하여 수술 전 과 수술 후 또는 방사선 치료 전과 치료 후의 RMQ (Roland Moris Questionnaire) 점수를 비교하였다. 또한 통증 개선에 따른 진통제 사용의 감소를 확인하기 위하여 치료 후 2주간 사용한 마약성 진 통제의 사용량을 비교하였다. 통계학적 분석은 SPSS Window Ver 14.0을 이용하여, 두 군 간의 VAS 점수와 RMQ 점수는 ANOVA test로 검정하였으며, 통계적 유의수준은 0.05 이하로 하였다.
결 과
1. 원발성 암의 종류 및 빈도
전이성 골종양의 성별 분포는 남자가 18명(52.9%), 여자가 16명 (47.1%)였으며, 평균 연령은 52.6세(22-77세)였는데 남자가 평균 50.7세, 여자가 평균 55.2세 였다. 원발성 암의 종류로는 총 34명 중 폐암 12예, 위장관암 6예, 유방암 5예, 간세포암 3예, 자궁경부 암 2예였으며, 그 외에 신장암, 갑상선암, 간담도암, 췌장암, 골육 종, 다발성 골수종이 각각 1예씩 관찰되었다. 전이성 척추 종양 환자 17명에서 31개의 척추에 고주파 열 용해술 후 척추 성형술 을 시행하였다(Table 1, 2).
2. 방사선학적 결과
고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군의 전이성 척추 종 양의 위치는 흉추 12예, 요추 18예, 천추 1예가 였으며, Treatment Planning System (TPS) Eclips (version 8.2)를 이용하여 측정한 척추 내 종양의 부피는 1.2-65.3 cm3 (평균, 12.25±8.34 cm3)였다. 수술 후 시행한 자기공명영상에서 조영 증강 부위가 사라지는 것을 종 양의 괴사로 보았고, 종양의 부피에 대한 괴사의 정도는 28-100%
(평균, 61.2±22.4%)로 관찰되었다. 시멘트 누출로 인한 합병증은 관찰되지 않았다. 방사선 치료 후 종양괴사 정도에 대한 평가는 시행하지 않았다.
3. 임상적 결과
고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군은 총 17예 중 9명 Figure 1. (A, B) Anteroposterior (A) and lateral (B) radiographs show 10% anterior height loss of the T7 vertebral body. (C, D) Contrast-enhanced T1-weighted MR sagittal (C) and axial (D) images obtained before combination therapy demonstrate a well-enhanced metastatic lesion with central necrosis in the vertebral body. (E) 3-dimention image (E) was reconstructed by Treatment Planning System (TPS) Eclips (ver 8.2). Tumor volume was calculated 2.7 cm3. (F, G) Lateral radiograph (F) and CT axial image (G) obtained on day 6 after combination therapy show stable cement placement in T7 vertebra (arrow).
이 사망하였으며, 방사선 치료를 시행한 군은 총 17예 중 8명이 사망하였다.
두 군에서 치료 전, 후의 통증 경감 정도를 파악하기 위하여 고 주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군에서는 수술 전, 수술 후 1주 및 수술 후 4주 후의 VAS (Visual Analog Scale) 점수를 확인 하였으며, 각각 평균 7.12, 3.82, 3.65로 통계학적으로 의미있는 통 증의 경감을 보였다(p-value <0.001). 수술을 시행하지 않은 군에 서는 척추 전이암 부위 방사선 치료 전, 치료 후 1주 그리고 4주 후의 VAS 점수를 확인하였으며, 각각 평균 7.00, 5.39, 4.94로 역시 통계학적으로 의미있는 통증의 경감을 보였다(p-value <0.001).
그러나 수술을 시행한 군의 점수가 방사선 치료를 시행한 군에 비해 통계적으로 유의하게 더 많은 감소를 보였다(Table 3) (p- value for interaction 0.004).
요통으로 인한 실질적인 생활 능력 수준을 비교하기 위해 RMQ (Roland Moris Questionnaire) Score를 이용하였다. 고주파 열 용해 술 후 척추 성형술을 시행한 군에서는 수술 전과 수술 후 RMQ 점 수가 평균 12.94에서 7.18로 변화하였으며(p-value <0.001), 방사 선 치료를 시행한 군에서는 치료 전과 치료 후의 RMQ 점수가 평 균 14.11에서 10.89로 변화하여(p-value 0.001), 두 군 모두에서 통 계학적으로 의미있는 변화를 보였으나 고주파 열 용해술 후 척추 성형술을 시행한 군의 점수가 방사선 치료를 시행한 군에 비해 통계적으로 더 유의하게 많은 감소를 보였다(Table 4)(p-value for interaction 0.024).
치료 후 2주간 사용한 마약성 진통제의 사용량에 있어서 수술 을 시행한 군에서는 3예에서 평균 18.5 mcg/h (Durogesic D-trans Patch®,Fentanyl)를 사용한 반면, 방사선 치료를 시행한 군에서는 16예에서 평균 40.5 mcg/h로 3.7배 많은 양을 사용하였으며, 방사 선 치료를 시행한 6예에서 평균 26.3 mg의 경구용 마약성 진통제 를(Oxycontin®, Oxycodone hydrochloride Hydrate) 사용하였다.
고 찰
전이성 골종양은 악성 골종양 중에서 가장 흔한 종양으로 그 원 발 종양으로는 유방암, 전립선암, 폐암, 신장암, 갑상선암, 간암 등 이 주를 이루며 전이되는 골격 부위로는 척추가 가장 높은 비율 을 차지하고 있다.9,10) 전이성 척추종양에서 통증은 말기의 환자 에서 주로 보이는데, 통증의 기전은 완전히 밝혀지지는 않았지만 직접적인 골의 파괴, 기계적인 스트레스, 골막의 견인, 이차적인 근육 수축 및 신경포착 등으로 알려져 있다. 통증의 형태는 국소 통증으로 척추에 전이된 경우에는 종양이 팽창하여 골막과 관절 주위의 통각을 담당하는 부위를 자극하여 나타나며, 통증의 양상 은 지속적이며 특히 이동이나 체중이 실리는 경우에 더욱 심해진 다. 한편 신경병증성 통증의 원인으로는 병적 골절이나 종양 조 직에 의한 직접적인 신경 압박, 척추의 변형으로 인한 간접적인
압박, 그리고 종양의 신경 조직 침범 등이 있다. 전이성 척추 종양 환자의 약 10%에서 신경학적 증상을 보이며 대부분이 신경근 압 박에 의한 심한 동통, 병적 골절, 운동 기능 장애 및 마비 등으로 인해 여명기간 중의 삶의 질(quality of life)이 극히 불량하다. 하지 만 이들 대부분의 기대 여명이 길지 않고 근치적인 치료가 불가 능하다는 이유로 방사선 치료가 우선 고려되었다.
전이성 골종양에 대한 체외 방사선 치료는 약물치료에 반응하 지 않는 통증의 완화 혹은 신경압박이나 골절의 예방 목적으로 시행된다. 방사선 치료의 종류로는 환자의 전신 상태 및 잔여 생 존 기간을 고려하여 1-3주간 짧은 기간 내 20-37.5 Gy의 방사선을 조사하는 국소 방사선 치료, 통증을 동반한 전이가 여러 곳에 산 재된 경우에 1회성으로 행해지는 광역조사면 방사선 치료(Wide- Field Radiotherapy) 그리고 방사선 동위원소치료가 있다. 방사선 치료의 효과는 연구에 따라서 조금씩 차이를 보이며, 50-90%까 지 다양한 정도의 통증 경감을 가져온다는 보고가 있다. 하지만 최대 치료 효과는 12-20주에 보이므로 통증의 즉각적인 감소를 기대하기 어렵고, 신경 손상의 회복률도 50% 미만으로 보고되고
있다.2-8) 또한 방사선 치료에 저항성이 있는 흑색종, 육종, 신장암
에서는 사용할 수 없으며, 이미 척추의 파괴가 진행된 경우에 척 추의 안정성을 제공할 수 없어 실질적인 생활 능력 수준의 향상 은 기대할 수 없다.
최근에는 Tomita 등11)이 후방 도달법을 이용한 전 척추 절제술 후 다분절 고정술을 시행하여 양호한 결과를 발달하는 등 수술 기법의 발달로 인해 척추 종양에 의한 통증은 감소시키고, 추가 적인 추체 붕괴 및 신경손상을 방지하며 생존율의 증가를 얻을 수 있는 수술적 방법이 행해지고 있다. 그러나 이러한 수술적 방 법은 대상이 고령이거나, 동반된 합병증 등으로 인하여 수술에 견딜 수 없거나, 다분절 침범의 경우에는 적응증이 되지 않으며, 풍부한 경험을 가진 시술자가 아니면 시행할 수 없는 제한점들이 있다.
전이성 척추 종양 특성은 짧은 여명 기간과 통증으로 인한 삶의 질적(Life of quality) 저하이다. 기존에 행해져온 방사선 치료의 경 우 통증의 즉각적인 감소와 척추의 즉각적인 안정성을 얻기 힘들 고, 전 척추 절제술과 같은 광범위한 수술은 그 적용 범위가 협소 하며, 매우 침습적인 방법으로 수술에 대한 위험성이 크다는 단 점이 있다. 이에 본 연구는 전이성 척추 종양 환자에게 널리 적 용할 수 있으며, 빠르게 통증을 없애고 척추의 안정성을 높여 실 질적인 삶의 질을 높일 수 있는 방법인 고주파 열 용해술(RFA, Radiofrequency Thermal Ablation Therapy) 후 척추 성형술(PV, Percutaneous Vertebroplasty)의 병용 요법을 이용하여 치료의 적용 범위, 치료의 효율성 및 안정성에 대해서 알아보고자 하였다.
전이성 척추 종양에 대한 고주파 열 용해술 후 척추 성형술의 병 용 치료법은 2002년 Grönemeyer 등12)이 처음 시작하였다. 이는 추 체의 병변 부위에 경피적으로 고주파 열 에너지를 가하여 골 종
양세포를 파괴한 후, 골 시멘트를 삽입하여 통증을 감소시키고 척추체의 안정을 얻기 위한 방법이다. 이는 광범위 절제술이 불 가능한 환자나 방사선 치료에 효과가 없는 환자에서 적용 가능한 치료법으로, 전이 종양의 직접적인 괴사를 가져고 용해술 후 추 가적인 척추 안정성을 얻을 수 있어 술 후 즉각적인 통증의 완화 와 함께 일상적인 생활이 가능하다. 또한 다발성 병변이나 시술 후 추가로 전이된 병변에 대해서도 시행할 수 있다.
고주파 열 용해술 후 척추 성형술의 일차적인 적응증으로는 고 령, 병발된 합병증 및 인접하지 않은 2분절 이상의 다발성 병변이 거나, 1년 이하의 여명이 예상되고, 종양의 크기가 5-6 cm 이하이 나 수술적 절제가 불가능한 척추 전이암이 대상이며, 2주 이상의 방사선 치료나 약물 치료법으로 통증이 조절되지 않거나, 방사선 치료에 저항성이 있는 흑색종, 육종, 신장암으로 부터의 전이성 척추 종양이 있을 때, 그리고 이차적인 척추 불안정성이 예상될 때 적용할 수 있다. 반면에 신경근 증상이 있거나, 척수 신경 손 상, 신경관에 1 cm 이내로 접근하여 있는 종양 및 병변 부위에 동 반된 감염, 혈액응고 장애 등의 내과적 질환이 병발하여 있는 경 우는 제외된다.
Grönemeyer 등12)와 Nakatsuka 등13)의 연구에 따르면 종양 세포의 괴사는 골 시멘트 주입으로 인한 효과(thermal effect)보다 고주파 열 용해술의 효율성과 관계한다고 보고하였다. 본 연구에서는 전 이 종양의 정확한 위치 및 크기를 파악하기 위하여 TPS (Treat- ment Planning System) Eclips (ver 8.2)를 이용하여 3차원으로 구성 한 후 척추 전체의 부피와 종양이 침범한 부위의 부피를 파악하 여 투관침(trocar)의 삽입 위치를 정하였다. 또한 노출된 전극 길 이의 90-100% 직경의 원 모양으로 조직이 가열되므로, 직경 1cm 크기의 종양에는 1cm 길이의 전극을 사용하였고 3 cm 이상의 큰 직경을 가진 종양에는 3-5회 정도 부위를 달리하여 시술하여 종 양 괴사율을 최대화하였다. 또한 종양 괴사로 인한 골 결손 부위 에 골 시멘트를 주입하여 즉각적인 척추의 안정성을 확보하였다.
시술 시간에 대하여 Dupuy 등14)은 전이성 골암에서는 시술 동 안의 조직의 저항에 따라 시술 시간이 달라지며 전류를 낮추어도 저항이 감소하지 않을 때 치료를 종료하는 시기로 보았다.척추 전이암에서의 시술 시간에 대한 명확한 기준은 없으나 보고된 시 술자들의 치료 시간과, 골 종양조직 파괴를 위한 온도 계측 문헌 들에 근거하면 65oC에서는 15-30분, 72oC에서는 10분 이상이 적 절하다 하겠다. 저자의 경우 추체당 시술 시간은 10-30분, 온도는 55-92oC, 골 시멘트 주입량은 3-10 mL였다. 병변의 부위가 3 cm 이상인 경우 3-5회 정도 부위를 달리하여 시술하였다.
수술과 관련된 가장 심각한 합병증은 신경손상이며, Froese 등15) 의 보고에 의하면 생쥐에서 신경근이나 척수에 45oC 이상의 열이 10분 이상 가하면 세포독성 효과가 나타난다고 하였고,신경관 내 의 온도를 감시하지 않았던 Nakaysuka 등13)의 보고에서는 24%의 신경 손상을 보였다. 저자의 경우 신경관 내, 신경공 및 추체 후방
부에 온도 센서를 삽입하여 엄격히 감시하는 방법을 사용하여 신 경 손상 없이 병변 부위의 온도를 92oC까지 올릴 수 있었다. 이를 근거로 하면 척추체의 후반부, 추경부 및 후궁에 발생한 척추 전 이암이나 유골 유종과 같은 양성 종양에도 신경관 내의 온도 감 시를 이용하면 종양의 열괴사가 가능할 것으로 보인다.
결 론
수술적 절제가 불가능한 전이성 척추 종양에서 고주파 열 용해술 과 척추 성형술의 병용 치료법은 두 방법이 상호 보완적으로 종 양의 괴사율을 높여 국소 재발을 줄이고 이차적인 추체의 안정 효과를 얻을 수 있으며, 다발성 병변 및 시술 후 추가로 전이된 병 변에 대해서도 시술이 가능한 장점이 있다. 뿐만 아니라, 즉각적 인 통증 감소의 효과를 가져올 수 있어 약물요법, 호르몬 요법 및 방사선 치료 등 대증 요법에 반응하지 않는 통증을 가진 환자에 게 효과적으로 적용할 수 있는 보다 적극적인 고식적 치료법 중 의 하나로 생각된다.
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The Comparision of the Radiofrequency Ablasion Therapy with Vertebroplasty and Radiotherapy in Metastatic Spine Tumor
Jae Ho Jang, M.D., and Young Kun Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University, Gospel Hospital, Busan, Korea
Purpose: To evaluation the availability of combined treatment with radiofrequency (RF) ablation with vertebroplasty in patients with
metastatic spine tumor.Materials and Methods: Between March 2007 and March 2009, 34 patients with the metastatic spine tumor, RF ablation with
vertebroplasty was performed in 17 patients, and radiotherapy in the other 17 patients. Cumulative 1-year patient survival rate were compared with the both groups. Pain relief and quality of life were evaluated with use of the visual analogue scale (VAS) and Roland Moris Questionnaire (RMQ).Results: Nine of 17 patients with the RF ablasion therapy with vertebroplasty and 8 of 17 patients with radiotherapy were died.
Tumor necrosis was observed in 61.2±22.4% (range 28-100%) of the tumor volume. In terms of pain relief, VAS score of preoperative, 1 week and 4 weeks following were 7.12, 3.82 and 3.65 in RF ablation with vertebroplasty group, and 7.00, 5.39 and 4.94 in radiotherapy group(p-value <0.001, <0.001). The score of RMQ score was improved from 12.94 to 7.18 in operation group (p-value
<0.001), and 14.11 to 10.89 in radiotherapy group(p-value 0.001). But in terms of pain relief (score of VAS) and quality of life (score of RMQ), RF with vertebroplasty group showed significantly better than the radiotheray group (VAS, p for intercation 0.004, RMQ, p for interaction 0.024).
Conclusion: RF with vertebroplasty is thought to be a useful method to improve the pain relief and quality of life in patients with
metastatic spine tumor.Key words: metastatic spine tumor, radiofrequency ablation, vertebroplasty
Received February 2, 2010 Accepted December 9, 2010 Correspondence to: Jae Ho Jang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University, Gospel Hospital, 34 Amnam-dong, Seo-gu, Busan 602-702, Korea
