2. 국민건강보험
1) 연혁
2) 적용대상 3) 재원
4) 급여 종류
5) 관리운영체계
1) 국민건강보험의 연혁
• 1963년: 의료보험법 제정
• 1977년: 500인 이상 사업장 강제적용 실시
• 1979년: 공무원 및 (사립학교)교직원 적용
• 1988년: 농어촌 지역주민 적용
• 1989년: 도시지역주민 적용확대
• 1989년: 약국의료보험 실시
• 1998년: 국민의료보험관리공단 출범 (1차 통합)
• 1999년 국민건강보험법 제정 2000년 시행
• 2003년: 재정통합
• 2007년: 의료급여 1종 외래 본인 일부부담제 도입
• 2011년: 사회보험 징수통합
2) 적용대상
<표 2-1: 건강보험 가입대상자>
구분 직장가입자
지역가입자 일반근로자 사업장 공·교사업장
가입자
상시 1인 이상의 근로 자를 사용하는 사업장 에 고용된 근로자와 그 사용자
공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자
직장가입자와 그 피부양자 및 의료급여 대상자를 제외한 자 피부양자
부양조건과 소득조건을 충족시키는 자:
• 배우자
• 직계존속(배우자의 직계존속 포함)
• 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자
• 형제, 자매
직장가입자의 적용제외자
① 고용기간이 1개월 미만인 일용근로자
② 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임 용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생
③ 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또 는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람
④ 1월간의 근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자
⑤ 비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시 간 미만인 시간제공무원 및 교직원
⑥ 소재지가 일정하지 않은 사업장의 근로자 및 사용자
⑦ 근로자가 없거나 1월간의 근로시간이 60시간 미만인 단 시간근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주
<그림 2-1: 직역별 건강보험 적용인구>
(단위: 천명)출처: 건강보험공단, 2012
구분 직장가입자 공·교가입자 지역가입자 보험료
보수월액 * 보험료율(5.89%;
5.99%)
보수월액 * 보험료율(5.89%;
5.99%)
세대당 = 부과점수
* 부과점수당 금액 (172.7원; 175.6원)
부담주체 근로자 50%
사용자 50%
- 공무원 공무원 50%
정부 50%
- 사립학교교직원 교직원 50%
학교경영자 30%
국가·지자체 20%
세대 구성원인 지역가입자
3) 재정
보수월액(월평균보수) = 연간 보수총액 ÷ 근무월수
<표 2-2: 보험료 부과체계 (2013; 2014)년>
<그림 2-2: 직역별 보험료 부과 연도별 추이 2002-2011>
출처: 건강보험공단, 2012.
<표 2-3: 지역가입자의 건강보험료 부과체계 2013년>
세대당 보험료
보험료 부과점수(부과요소별 합산점수)
* 172.7원(부과점수당 금액)
경제활동등(점수) 소득(점수) 재산(점수) 1 2 3 4 30등급 75등급 50등급 7등급
- 성, 연령 - 소득 - 부동산 - 자동차 - 재산, 장애정도 - 전월세 (차종, 배기
량, 사용연
수)
<표 2-4: 건강보험의 보험료 부과 체계 2013년>
• 섬, 벽지 경감: 50%; 농어촌 경감: 22%; 세대 경 감: 10~30%(노인, 장애인, 한부모가족 세대 등)
구분 직장가입자 지역가입자 부과기준 근로소득 보험료부과점수 보험료 산정 근로소득 * 정률
(5.89%)
보험료부과점수 * 점수당 금액 (172.7원)
부과기준의 상
·하한 28만~7,810만원 20~12,680점 보험료 부담 사용자 50%,
근로자 50% 가입자
<그림 2-3: 연도별 지역보험료 징수율 추이 2002-2011>
출처: 건강보험공단, 2012.
4) 급여 종류
http://minwon.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0201.html
① 요양급여: 질병 또는 부상에 대한 진찰 ∙ 검사, 약제 ∙ 치료재 료의 지급, 처치 ∙ 수술 기타의 치료, 예방 ∙ 재활, 입원, 간호, 이송
② 건강검진: 일반건강검진, 암검진, 생애전환기 건강진단, 영유 아건강검진
③ 요양비: 만성신부전증 환자의 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료 구입비,
④ 출산비
⑤ 장애인보장구급여비
⑥ 제1형당뇨병환자 지원
⑦ 가정산소치료서비스
⑧ 노인틀니 (만 75세 이상) 등.
추가:
• 본인부담액보상금/본인부담액상한제
http://minwon.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbma c0209.html
• 본인부담환급금
<그림 2-4: 연도별 보험급여비 추이 2002-2011>
출처: 건강보험공단, 2012.
<그림 2-5: 요양기관종별 요양급여비 비교 2010/2011>
(단위: 억원)
출처: 건강보험공단, 2012.
<그림 2-6: 노인진료비 비율 및 1인당 월평균 진료비 추이>
출처: 건강보험공단, 2012.
<그림 2-7: 건강보험 노인인구 연령대별 1인당 월평균 진료비 추이>
출처: 건강보험공단, 2012.
5) 관리운영체계
보건복지부장관:
건강보험 정책심의위원회
추가: 진료비지불제도
① 행위별수가제(Fee for Service): 의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 방식
② 포괄수가제(DRG: Diagnosis Related Group Payment System)
• 진료의 종류나 양에 관계 없이 요양기관종별(상급-, 종합병원, 병원, 의원) 및 입원일수별로 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하는 제도
• ’13부터 적용대상 질병군: 4개 진료과 7개 질병군
안과 수정체수술(백내장수술)
이비인후과 편도 및 아데노이드 수술
일반외과 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술)
산부인과 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만
남현주 사회보장론 18
