대한관절경학회지 제 13권 제 2호 2009 Journal of Korean Arthroscopy Soc.
Volume 13, Number2, June, 2009
원 저
반건양건 단일 4 가닥을 이용한 전방십자인대 재건술
경북대학교 의 학전문대학원 정 형외과학교실 경희수-김태공-오창욱•윤상협
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with a Four-Strand Single Semitendinosus Tendon Autograft
Hee-Soo
Kyung,
M.D.,Tae-GongKim, M.D.,Chang-Wug
Oh,M.D., Sang-HyupYoon,M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook N&tm洞 University, Daegu, Korea
Purpose:Thepurpose of this studywas to evaluate theresultofanterior cruciate ligament (ACL)reconstruction usinga four- strand singlesemitendinous tendon to decrease the donor site morbiditydue to harvest both semitendinosusandgracilis tendon.
Materials andMethods: Thirtyseven consecutive patients who had underwent ACL reconstructionusing four-strandsingle semi
tendinosustendon were evaluated. Mean age was 28.6yearsold. Malewas 34,female 3 patients. Time from injury to surgery was 5.4 months. Combinedinjurieswere 10 meniscus injuries,3medial collateral ligament injuries and1 osteochondral injury.Mean fol
low-up period was 16 months(12-18 months). Clinicalevaluation was done using range of motion, Lachman test, pivot-shifttest, Lysholm score& KT-2000 arthrometer.
Results: All patients showed the normal range of motion of mean 150° at follow-up. Lachman testand pivot-shift test wasnega
tive in 35cases. Lysholmscore was improve from 84 to 92. Tw쟝 cases hadresidual laxitydueto poor compliance. Mean anterior translation compared to contralateral side by KT-2000 arthrometerimproved from 6.7mm preoperatively to 2.1 mm at follow-up.
Conclusion: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of a four-strand single semitendinosus tendon autograft showed good clinical results.
KEYWORDS: Semitendinosus tendon,Anterior cruciate ligament reconstruction
서 론
전방십자인대 재건술의 이식건으로 골-슬개건-골, 반건양 건과 박건. 대퇴사두건-골, 동종건 등이 다양하게 사용되고 있으며, 각각에 대한 성공적인 결과들이 보고되고 있다後"气 한때 가장 흔히 사용되던 골-슬개건-■골을 이용한 자가전방 십자인대 재건술은 건 채취 후의 전방슬관절통이 자주 생기 는것으로 알려져 있다". 이에 반하여 박건과 반건양건과 같은 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술은 슬관절의 신전 기전
* Address reprint request to Hee-SooKyung, M.D.
Departmentof OrthopaedicSurgery, Kyungpook National University Hospital,
50 Samduk-2ga, Jung-gu, Daegu700-721, Korea Tel:82-53-420-5636, Fax: 82-53-422-6605 E-mail:hskyung@knu.ac.kr
에 영향을주지 않는 좋은 대체적 수단으로, 특히 4겹의 자가 반건양건과 박건은슬관절의 신전 기능에 미미한 영향을 주면 서도 좋은 구조적 강도를나타내어 훌륭한 술후성적을 기대 할수 있으며, 최근에는 전방십자인대 재건술의 이식건으로 가장 흔히 사용되고 있다. 하지 만,술 후슬괵근결손으로 슬관 절 굴곡력 및 내회전력의 10%에서 20% 정도결손을 초래하 는 단점 이 보고되 어 왔다33". 이 에 대하여 , 반건양건 단일건 을 이용한 전방십자인대 재건술 시에는공여부 이환율 감소 및 슬괵근 근력 약화 정도의 감소를 기대할 수 있다. 이 에 저자 들은반건양건 단일 4가닥 이식건을 이용한전방십자인대 재 건술의수술수기 및 그결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
4가닥단일 반건양건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재
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건술을 받은37명의 환자를대상으로하였다.34명의 남자와 3명의 여자 환자로 이들의 평균 나이는 28.6세(14〜54세)였 다.우측 슬관절이 22예, 좌측 슬관절이 15예였으며, 수상 기 전은축구18예, 낙상 7예 , 농구 7예, 족구 3예, 스키 1예 , 우슈 1예였다. 수상 시부터 수술까지의 평균기간은 5.4개월(1~27 개월)이 었고, 동반손상으로는반월상 연골 손상 10예, 내측 측부인대 손상3예, 골연골 병변 1예 였다. 평균 추시 기간은
16개월(12~18개월)이었고, 슬관절 운동범위, Lachman 검 사, pivot-shift 검사, Lysholm 점수, KT-2000 슬관절계 를 임상적 평가에 이용하였다.
수술 수기
환자는척추마취 및 복와위를 취하고, 수술 시행 전에 술자 가 양측슬관절에 대한이학적 검사를 시행한다. 이후 환측 다 리를거치대에 위치시키고 대퇴 근위부에 지혈대를 적용한다.
거위발 건(pes anserinus) 상방에 2~3 cm의 일직선상 피부 절개를 가하고, 봉공근(sartorius) 막을확인한 후슬괵건 방 향에 맞추어 비스듬히 절개를 시행한다. 반건양건을 확인한 후 채취에 앞서 Mersilene tape 등으로 걸어놓는다. 이때 건 주위 연부조직 유착은 반드시 제거되어 야 하며, 반건양건은2 cm 길이의 골막과함께 경골로부터 분리하여 (Fig. 1) 건 말단 부로부터 약 3 cm 을 비흡수성 2번 Ethibond를 이용하여 서 로 맞물린 형태로 봉합을 한다. 이후 폐쇄성 건 채취기를 반건 양건 말단부에 위치시키고 하지를 4자자세(슬관절 굴곡, 고 관절 외회전)로 고정 후채취기를 반건양건 실질의 종축을 따 라근위 대퇴부로전진시켜 반건양건을 채취한다.
반건양건을 채취한후 건에 붙어있는 근조직 제거 및 건의 길이를 측정한다. 이때 채취된 건의 길이가 28 cm 보다 길다 면 더 이상의 추가적인 건 채취는 불필요하다. 전방십자인대 재건술을시행하는데 있어서 4가닥 반건양건의 길이는 7 cm 면 중분한데, 이는대퇴 터널에 2 cm, 경골 터널에 2 cm, 그리
Fig. 1.This shows semitendinosus tendon harvesting technique with periosteum attachment.
반건양건 단일4가닥을 이용한전방십자인대 재건술 -겸희수 외
고 관절내 부분3 cm 으로 이루어 지게 된다(Fig. 2). 채취된 건의 나머지 한쪽에도 이전에 언급된 것과 같은 방법으로 봉합 을하고, 이후 건을반으로 접은 후봉합이 되지 않은 고리 쪽 의 건을또 같은 방법으로 봉합을 시행한다. 이후 준비된 건을 다시 한번 더 반으로 접 어4가딕•으로만들고 이 에 대하여 직경 을측정한다. 측정된 직경을 바탕으로2가닥짜리 반건양건을 적당한 PINN-ACL Crosspin® system (Linvatec, Largo, FL, USA)의 harness에 통과 시킨다. 이는 후에 PLLA (poly-L lactic acid)와 고강도polyethylene fiber로 구성 된 고정 핀과결합하여 4가닥 반건양건 이식물을 고정시킴으 로서 전방십자인대 재건물을 이루게 된다(Fig. 3). 이식물준 비 과정 후, 진단적 관절경을 시행하여 관절내 구조물에 대한 충분한조사를 한다.전방십자인대를재건하는 전 과정 에서 파 열된 전방십자인대는가능한 범위 내에서 최대한 보존하고,대 퇴 터널의 위치는1：30분(좌측) 또는10：30분(우측)에 위치하 였으며 경골터널은 인대 부착부 중앙에 위치하였다. 대퇴골 터널 내의 고정은PINN-ACL Crosspin® system을, 경골 터널의고정은 나사못 및 와셔를이용한 post-tie를시행하였 다(Fig. 4). 골터널과 이식건의 단단한 고정 (tight fitting) 이 되지 않은 경우에 추가적인 흡수성 간섭 나사고정을 경골과 대퇴골에 각각 시행 하였다. 술 후 재활과정은 즉각적인 Q- set을 허용하였으며, 체중 부하는 2주 후 신전고정 보조기 (extension locking brace)를 착용한 상태에서허용 시켰다.
능동적 관절 운동은 수술2주 후부터 시행하였고, 그후 일반 적 인 전방십자인대재건술 후의 재활 치료를 시행하였다、
결 고卜
35예(94.5%)에서 28 cm 이상의 반건양건을(29.2± 1.4 cm) 채취할 수 있었고, 단일 반건양건 4가닥 이식물의 평균
Fig.2. This shows sufficient length forthe ACL reconstruc tion, 2 cm for femoral side, 3 cmfor intra-articular por tion, and2 cm for tibialside.
대한관절경학회지 제 13권 제 2호 2009년
직경은8.4 mm（7~10 mm）였다. 모든 환자들은 추시 시 모 두 평균150도로정상측과같은 관절 운동범위를 보였으며, Lachman 검사와 pivot-shift 검사는 35예에서 음성이었 다.Lysholm 점수는 84±8점에서 92±3점으로 개선되었다.
2예에서 비협조적인 재활로 인하여 관절의 이완이 남았으며, KT-2000 슬관절계를이용하여 건측과비교측정한평균 슬 관절 전방전위는술 전 6.7±3.9 mm에서 최종 추시 시 2.1
±1.8 mm로 개선되 었다.
고 찰
전방십자인대 재건술에 사용되는 이식물은 다양하지만, 최 근에는 슬괵건 특히, 4가닥의 자가 반건양건과 박건이 가장 많이 이용되고 있다. 하지만 이를 이용한 술식 후에는 10~20%의 슬관절굴곡 및 내회전 결손이 따르는것으로 알 려져 있다만약 박건을 제외한 단일 반건양건 4가닥건을 전방십자인대 재건에 사용하여 다른방법들과 유사한결과를 얻을 수 있다면, 반건양건을 단독으로 사용함으로써 반건양 건과박건을 모두채취할 때 생기는 건 공여부의 이환을 줄일 수 있을 것으로기대할수 있다.
슬괵건 채취의 영향으로 생긴 술 후 슬관절 굴곡약화에관 한 몇몇 보고가 있다"". Nakamura 등叽은 슬괵건을이용한 전방십자인대 재건술후 능동적 슬관절 굴곡과슬괵건 강도 에 관한보고를하였다. 그들은 반건양건 만을 이용한환자
（ST 군） 49명과 반건양건과 박건를 동시에 이용한 환자
（ST/G 군） 25명의 슬관절 주위 근육의 강도를 비교하였다.
두 그룹 사이에 최대 굴곡토크나 90도 굴곡 토크에서의 좌우 양측 비율에는 의미있는 차이는 없었다. 하지만 반건양건과 박건을동시에 이용한 환자군에서의 평균 최대 기립 슬관절 굴곡 각도의 좌우 양측 비율은 반건양건만을 이용한 환자군 보다 상당히 낮은수치를 보였다. 이 연구는슬괵건을이용후 슬관절 굴곡력의 감소가 이전에 알려진 것보다 더 두드러진 다는 사실을보여 준다.
Tashiro 등也＞은 전방십자인대재건술시의 내측 슬괵건 이 용이 슬관절 굴곡력에 있어 미치는 영향에 대하여 보고하였 다 내측 슬괵건 중한 개의 건을이용하는것과2개의 건 모 두를 사용하는것 에 관한 내용이 포함되 어 있는데 , 총 90명의
2.7cm 3 cm 2 cm 촐
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Fig. 3. This showsthe 4-strand semitendinosus tendon graft with PINN-ACL CrossPin® system.
환자가 전방십자인대 재건술을시행함에 있어서 반건양건만 을 사용할 것인가 혹은 반건양건과 박건 모두를사용할 것 인 가를임의로정한 후수술을 시행하여 양군간의 비교를 시행 하였다. 그 결과 양군간의 임상적 결과에서 의미있는 차이를 찾기 어려웠을 뿐만 아니라 어느군에서도 등척성 슬괵근력 에서 의미 있는 감소는 없었다. 하지만, 슬관절이 70° 혹은그 이상 굴곡 시 에는양군 모두 슬괵근의 등속성 및 등척성 근력 모두에 있어 상당한 감소를 나타내었으며, 그 정도는 술후 18개월에 반건양건 단독 사용 군에서 보다 반건양건과 박건 을모두 이용한 군에서 상당한것으로조사되었다. 결과적으 로, 위 연구에서 슬괵건의 채취는 고도의 슬관절굴곡시에 상 당한 정도의 슬괵근력 약화를초래하지만, 박건이 보존된다 면 그 약화는 최소화될 수 있다고결론지었다.
Williams 등也은 자가 반건양건과 박건을 이용한 전방십자 인대 재건술 후 근육과 건의 형태적 변화에 대해서 보고하였 는데, 술 후 반건양근과 박근 형태에 상당한 변화가 있었으나 이러한 근육의 형태학적 변화가단기적인 결과에 임상적으로 중요한영향은 끼치지 않는 것으로보고 하였다.줄어든 반건 양근과 박근 기능을보상하기 위한 대퇴 이두근과 반막양근 의 변화가관찰되었으며, 대부분에서 건의 재생이 관찰되 었 으나 술후 6개월 시 그 재생 정도가종종 부족한 것으로조사 되었다.
골터널 내의 이식물의 길이가길수록그리고그 고정이 견 고할수록 이식물의 치유에 좋은 영향을줄 것이라는 통념이 있으나, 이에 대한 구체적인 기초 연구는 부족한 현실이다.
Greis 등은 개의 관절 외 모델을 이용한 연구에서 터널 내
Fig. 4. ACL reconstructionwithsin이ebundle technique with fix ation offemoral tunnel byPINN-ACLCrossPin® system and tibial side bypost-tiewithscrew washerwas done.
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건의 길이가길어질수록술후6주째 그 인장강도가 더 증가 하는 것으로보고하였다. 그러나 Yamazaki 등*은관절 내 모델을 이용하여 5 mm와15 mm 길이의 경골 내 이식물 차 이를 비교한연구에서 6주째 두군 간의 조직학적 그리고 생역 학적 성질에는차이가 없는 것으로 조사되어 골 터널내의 과 도한 길이의 건 이식은전방십자인대 재건술에 있어 이식물 의 고정력과 강도에 어떠한 추가적인 증가도 주지 못 한다고 하였다. Zantop 등顿은 염소를 대상으로전방십자인대 재건 술을 시행하여 슬관절 내에서의 터널-이식 길이의 영향에 관 한 보고를 하였는데,대퇴골 터널 내 짧은 이식 길이 (15 mm) 가 슬관절의 운동학적 그리고 구조적 성질에 부정적인 영향 을 끼치지는않는 것으로 조사되 었다.
반건양건 만을 이용하여 전방십자인대 재건을위한4가닥 의 이식건를만드는것이 가능한가? 전방십자인대 재건을 위 한 4가닥슬괵건의 최소길이는7 cm이다(대퇴골 터널 내 2 cm, 관절내 부분이 3 cm, 경골 터널 내 2 cm). 따라서 4가닥 의 건 이식물을 위해서는 최소28 cm의 슬괵건을필요로하 게 된다. 보통 10 cm 길이의 4가닥 반건양건과 박건 이식물 을 만들기 위해서는 20 cm의 반건양건과 박건을필요로 하 고, 채취된 여분의 5~12 cm 길이의 건은 절단하여 버리게 된 다. 따라서 28 cm 이상의 반건양건을 얻을 수 있다면전방십 자인대 재건을 위한 단일 4가닥 반건양건을 만들 수 있다. 채 취된 슬괵건에서 보통 반건양건은 25~32 cm 길이와 5~7 mm의 2가닥 직경, 그리고 박건은 23~25 cm 길이와 4~5 mm의 2가닥직경을 가지고 있고, 반건양건과 박건을 합한 4 가닥의 직경은7~8 mm 정도가 된다.하지만 반건양건에 부 착된 2 cm 이상의 골막을부가적으로 얻을 수 있었기 때문에, 본 연구에서 28 cm 이상의 반건양건을 채취할확률은 94.5%
로조사되었다. 단일 4가닥 반건양건의 평균직경은8.4 mm 로 반건양건과 박건 모두를 사용한4가닥 이식건 7.9 mm 보 다 더 두꺼웠다.
반건양건에 부착된 골막을 이용하는것에는 여러가지 이점 이 있다. 여분의 건 2 cm를 확보할 수있으며 , 골막으로 인한 골-건 치유의 개선 및 더 굵은4가닥 슬괵건 확보를기대할 수 있다2跡.반건양건 단일 4가닥을 이용함으로써 , 슬관절굴 곡 시의 굴곡력의 보존을 기대할수 있으나脱气 전통적인 반건 양건과 박건을 모두이용한방법에 비하여 경골 측 고정이 다 소 약해진다는 단점이 있다. 이러한단점을 보완하기 위해본 술식에서는 재활 프로그램을 2주 정도연기하였으며 , 골확공 시 채집된 골조직을 이용하여 인대 재건 후남은 경골 터널에 이식하였다.
본 연구에서는반건양건과박건을 이용한 전방십자인대 재 건술과 반건양건을 이용한전방십자인대 재건술 간의 슬관절 굴곡과경골의 내회전력을 직접적으로 비교하지 못한단점이 있으나, 이전에 시행된 연구访財＞로부터이를 추정할수 있었다.
반건양건 단일 4가닥을 이용한 전방십자인대 재건술 • 경희수 외
결 론
4가닥 단일 자가 반건양건을 이용한 전방십자인대 재건술 은좋은임상적 결과를얻었으며, 더 적은공여부의 이환을보 여 줄 것으로 기대 된다.
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초 록
목적: 반건양건과 박건을 모두 채취함으로써 야기되는 공여부 이환을 줄이기 위하여 반건양건 단일 4가닥 건을 이용한 전방십자인대 재건술을 시행하여 결과를 보고한다.
대상 및 방법: 반건양건 단일 4가닥 건을 사용한 전방십자인대 재건술을 37명의 환자에게 시행하였다. 평균 나이는 28.6세였고, 남자 34명, 여자 3명이었다. 수상으로부터 수술까지의 기간은 54개월이었다.동반 손상은 반월상연골 손상 10예, 내측부인대 손상3예, 골연골 손상1예 있었다. 평균 추시는 16개월（12~18개월）이었고, 임상 평가는 관절 운동범 우I, Lachman 검사", pivot-shift 검사',Lysholm 점수, KT-2000 슬관절계를이용하였匸h
결과: 37명 모두 평균 150도로 정상측과 같은 슬관절 운동범위를보였으며, 35예에서 Lachman 검사및 pivot-shift 검 사상 음성이었다. Lysholm 점수는 84점에서92점으로 개선되었다. 비협조적인 재활로 인하여 2예에서 슬관절의 이완이 남았으며, KT-2000 슬관절계를 이용하여 건측과 비교 측정한 평균 슬관절 전방 전위는 술 전 6.7 mm에서 최종 추시 시 2.1 mm로 개선되었다.
결론: 반건양건 단일 4가닥건을이용한 전방십자인대 재건술은 만족할 만한 임상적 결과를 보여 주었다.
색인단어: 반건양건, 전방십자인대 재건술
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