Effectiveness of Laparoscopic Resection for Gastric Submucosal Tumors: Comparison with Open Resection

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위 점막하 종양환자에 있어서 복강경 수술의 유용성:

개복 수술과 비교연구

전남대학교 의과대학 외과학교실

노혜원ㆍ서경원ㆍ주재균ㆍ류성엽ㆍ박영규ㆍ김형록ㆍ김동의ㆍ김영진

Effectiveness of Laparoscopic Resection for Gastric Submucosal Tumors: Comparison with Open Resection

Hye Won Ro, M.D., Kyoung Won Seo, M.D., Jae Kyun Ju, M.D., Seong Yeob Ryu, M.D., Young Kyu Park, M.D., Hyeong Rok Kim, M.D., Dong Yi Kim, M.D., Young Jin Kim, M.D.

Department of Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

scopic wedge resection for treating gastric submucosal tumor, as compared with conventional open surgery.

Methods: From January 2004 and to December 2005, fif-

We analysed age, gender, the presenting symptoms, the diag- nostic modalities, size and location of the masses, the oper- ative time, the pathologic diagnosis, the postoperative hospital course, use of analgesics, the postoperative morbidity and recurrence.

Results: The time to first flatus (1.7±0.7 vs. 2.6±0.8 days,

2.7±0.7 days, respectively, p=0.002) were shorter in the LAP

group than the OPEN group. The number of patients who needed additional analgesics was less in the LAP group than in the OPEN group (1 (3.7%) vs. 10 (37.0%), respectively, p=0.005) But there was no significant difference for the days of the postoperative hospital stay (5.3±1.1 vs. 8.1±7.1days, respectively, p=0.058). Recurrence was observed in one pa- tient who had undergone open surgery.

Conclusion: Laparoscopic wedge resection of gastric sub-

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Key words: Gastric submucosal tumor, Laparoscopic resec-

중심단어: 위점막하 종양, 복강경 절제술, 개복 절제술

※ 통신저자：주재균, 광주시 동구 학1동 8번지 우편번호：501-757

전남대학교 의과대학 외과학교실 Tel：062-220-6456, Fax：062-227-1635 E-mail：[email protected]

서 론

최근 우리나라에서는 삶의 질 개선에 대한 욕구로 인해 통증이 적고, 입원기간이 짧아 사회 복귀가 빠르며, 개복술 에 비하여 미용적인 면에서도 우수한 복강경을 이용한 술 식에 대한 그 사용 빈도 및 환자들의 선호도가 급속하게 높아지고 있다.^1-3 이와 함께 건강검진이 보편화되면서 일상 적으로 시행되고 있는 위십이지장 내시경 및 복부 초음파 의 도움으로 악성 위종양 및 위점막하 종양(Gastric submu- cosal tumor)의 진단률이 증가하고 있다.

위점막하 종양의 경우 간질유래 종양(Gastrointestinal stro- mal tumors, GISTs), 평활근종(Leiomyoma), 브루너씨 샘 선 종(Brunner's gland adenoma), 림프종(Lymphoma), 유암종 (Carcinoid tumor), 사구 종양(Glomus tumor), 신경초종

(Schwannoma), 신경섬유초종(Neurilemmoma), 지방종, 이소 성 췌장, 염증성 섬유양 용종 등이 있다.⁴ 악성 변화를 할 수 있는 간질유래 종양의 경우 위에 발생한 선암종(adeno- carcinoma)과는 달리 림프절 전이가 극히 드물어, 이러한 위 점막하 종양들은 위 주변 림프절 절제 없이 적절한 절제연 을 확보하면서 종양을 제거하는 위쐐기절제술 만으로도 적 절한 치료가 이루어지는 것으로 알려져 있다.^5,6 또한 그러 한 쐐기절제술의 술식으로 복강경을 이용한 저침습적인 방 법이 널리 시행되고 있는 추세이다.^2,3

이에 저자들은 전남대학교 병원에서 위점막하 종양으로 진단되어 개복 및 복강경하 위쐐기절제술을 시행 받은 환 자들을 대상으로 각군의 임상병리학적 특성들과 술 후 경 과, 추적관찰 결과를 비교 연구하여 복강경하 위쐐기절제 술의 이점 및 안전성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1) 대상 및 비교 항목

2004년 1월부터 2005년 12월까지 전남대학교 병원에서 위점막하 종양으로 개복 위쐐기절제술을 시행 받은 27명과

복강경하 위쐐기절제술을 시행 받은 27명을 대상으로 하였 으며 수술 방법은 병변의 크기 및 위치, 환자의 선호도에 따라 선택되었다. 종양의 크기가 2 cm 이상인 경우를 수술 적 절제의 적응 기준으로 삼았으며 2 cm 미만이라도 내시 경 점막절제술이나 점막하 박리술이 실패하였거나 잔류 병 소가 있는 경우에는 수술을 시행하였다. 그 중 3 cm 이하의 비교적 작은 크기의 점막하 종양은 복강경 술식을 우선적 으로 고려하였으며 크기가 작더라도 위식도 경계부나 유문 부에 인접해 있어 복강경 술식이 용이하지 않은 경우에는 개복술을 시행하였다. 각 군별 환자의 성별, 나이, 임상 증 상, 술 전 진단 방법, 종양의 크기 및 위치, 수술 방법 및 수술시간, 술 후 조직학적 진단, 술 후 가스 배출 및 식이 시작 시기, 술 후 입원기간, 합병증 및 통증조절, 그리고 추 적관찰 결과에 대해 의무기록을 중심으로 후향적으로 조사 하였다. 간질유래 종양은 Fletcher 등⁷이 제시한 위험도에 따 라 분류하였다.

2) 수술 방법

(1) 개복군(OPEN): 전신마취 하에 환자는 앙와위를 취하 고 상중 절개선을 가한 후 위십이지장 내시경 결과를 토대 로 촉지를 통해 병변을 확인한 후 위 외벽으로의 돌출성 병변인 경우에는 위절개 없이 자동문합기를(Body Auto Suture Proximate TLC, Ethicon) 이용하여 절제하였으며 그 외의 병변들은 위 절개를 통해 종양을 포함하여 쐐기 절제 술 시행 후 수기 봉합 또는 자동문합기를 이용하여 위벽을 폐쇄하였다.

(2) 복강경군(LAP): 전신마취 하에 환자는 역 트렌델렌버 그 자세를 취하였으며 수술자는 환자의 우측에 서고 제 1조 수가 수술자의 좌측에서 견인을 하였으며 제 2조수가 환자 의 다리 사이에서 카메라를 잡았다. 모든 수술은 완전 복강 경식으로 이루어 졌으며 4개의 투관침을 사용하였다. 제대 부 상방에 11 mm 카메라용 투관침(Blunt Tib Trocar, Balloon type)을 삽입하고 기복을 형성한 후에 30^o 또는 45^o 카메라 (30 or 45 degree scope, Stryker)를 삽입하여 병변 위치를 확 인하였다. 양측 중간쇄골상선의 늑골연 하방 위치에 각각 5 mm 투관침을 삽입하였으며 우측 중간쇄골선상의 제대부 위치에 12 mm 투관침을 삽입하였다. 종양이 작아 복강경적 시야 및 겸자를 이용한 촉지를 통해 병소를 확인하기 어려 운 경우에는 수술 전 미리 종양에 clipping을 해두고 수술중 초음파를 통해 병변을 확인하거나 술 중 위내시경을 이용 하여 병변을 확인하였다. 종양의 위치 및 성장양상에 따라 extragastric, transgastric, intragastric의 3가지 방법으로 수술 을 시행하였다. 위 외벽으로의 돌출성 종양의 경우는 병변 부를 겸자(Grasping forcep)를 이용해 견인한 후 병변부를 포 함한 위벽 전 층을 복강경용 자동문합기(ETS-Flex 45 mm or Ethilon 60 mm (EC60), Ethicon)로 절제 및 봉합하는 extra- gastric resection을 시행하였다. 위 내강으로 돌출되는 종양

의 경우에는 병변 변연부의 위벽에 초음파 지혈 절단기 (Harmonic Scalpel, Ethicon)를 이용하여 절개창을 만든 후 종양을 외번시켜 병변부를 포함한 위벽 전 층을 복강경용 자동문합기로 절제하는 transgastric resection을 시행하였으 며, 종양이 위식도 경계부와 인접한 분문부에 위치한 경우 에는 병변보다 하방의 위 전벽에 절개창을 내어 위 내부에 서 종양을 거상시켜 절제하는 intragastric resection을 시행하 였다. 종양이 위식도 경계부와 인접한 분문부나 유문동에 위치하여 내강의 협착이 올 우려가 있는 경우에는 절개창 을 횡방향으로 수기 봉합하였다. 절제된 종양은 제대부의 투관구를 통해 복강경용 주머니(LAP bag)를 이용하여 제거 하였다.

3) 통계

통계프로그램은 SPSS version 12.0을 사용하였으며 두 군 간의 평균 비교는 Independent Samples T-test를 이용하였고 명목 척도에 대해서는 Pearson Chi-square test와 Fisher's exact test를 이용해 비교 분석하였다. p value 0.05 미만일 때 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

1) 임상적 특성 및 술 전 진단 방법

환자들의 평균 연령은 개복군(OPEN)에서 56.2 (33∼76) 세였으며 복강경군(LAP)에서 50.7 (20∼71)세였고 성별은 개복군에서 남자가 9명, 여자가 18명이었으며 복강경군은 남자 13명, 여자 14명으로 두 군간 유의한 차이는 없었다 (p=0.083, p=0.268). 대부분의 환자들(61.1%)이 별다른 증상 없이 우연히 발견된 경우였으며 일부 환자만이 복통, 소화 불량 등의 비특이적 증상을 호소하였다. 개복군 중 2명의 환자는 종양내의 궤양성 병변으로 인한 토혈 소견을 나타 내기도 하였다. 술 전 진단 방법으로는 모든 환자에서 기본 검사로 위내시경이 시행되었으며, 31명의 환자에서는 내시 경초음파검사(Endoscopic ultrasonography, EUS)가, 38명의 환자에서는 복부 전산화 단층촬영이 추가로 이루어졌다.

개복군의 경우 모든 환자에서 1개의 병소만이 존재한데 비 해 복강경군의 경우 3명의 환자에서 각각 다른 위치에 2개 의 병소가 존재하였다. 종양의 위치는 개복군 및 복강경군 모두에서 체부가 가장 많은 비율을 차지하였으며(OPEN:

14 (51.9%), LAP: 20 (66.7%)), 분문부가 각각 6예, 유문동이 개복군에서 7예, 복강경군에서 4예로 나타났다(Table 1).

2) 수술 소견 및 술 후 조직학적 진단

종양의 평균 크기는 개복군에서 4.1±3.3 (1.5∼16) cm, 복 강경군에서 2.6±1.6 (0.5∼8.0) cm로 개복군에서 유의하게 큰 것으로 나타났다(p=0.033)(Table 2). 복강경군의 경우 최 대 8 cm 크기의 종양을 가진 환자를 포함한 5명의 환자를

Table 1. Patients demographics

Characteristics OPEN (n=27) LAP (n=27) Age (mean±SD, years) 56.2±10.6 50.7±12.2

Sex (Male：Female) 9：18 13：14

Presenting symptom (No.)

No symptom 11 (40.7%) 22 (81.5%) Abdominal pain 10 (37.0%) 3 (11.1%)

Dyspepsia 2 (7.4%) 2 (7.4%)

Hematemesis 2 (7.4%) 0 (0%) Palpated abdominal mass 2 (7.4%) 0 (0%) Number of mass (No.)

1 27 (100%) 24 (88.9%)

2 0 (0%) 3 (11.1%)

Location of mass (No.) n=27 n=30

Cardia 6 (22.2%) 6 (20.0%)

Upper body 8 (29.6%) 12 (40.0%)

Mid body 5 (18.5%) 1 (3.3%)

Lower body 1 (3.7%) 7 (23.3%)

Antrum 7 (25.9%) 4 (13.3%)

Table 3. Postoperative pathologic results

OPEN (%) LAP (%)

Histology

n=27 n=30*

GISTs^†

High risk 3 (11.1%) 0 (0%)

Intermediate risk 3 (11.1%) 2 (6.7%)

Low risk 9 (33.3%) 6 (20.0%)

Very low risk 5 (18.5%) 6 (20.0%)

Leiomyoma 4 (14.8%) 7 (23.3%)

Ectopic pancreas 2 (7.4%) 0 (0%)

Inflammatory fibroid polyp 1 (3.7%) 1 (3.3%)

Anisachiasis 0 (0%) 3 (10.0%)

Others^‡ 0 (0%) 5 (16.5%)

*There were 3 cases with two masses; ^†GIST = gastrointestinal stromal tumors; ^‡Others = neurilemmoma, schwannoma, glomus tumor, lipoma and benign cystic lesion.

Table 2. Operative outcomes

OPEN (n=27) LAP (n=27)

p value

Mass size (cm) 4.1±3.3 2.6±1.6 0.033

Operation time (minutes) 72.0±35.8 128.0±86.5 0.004 Drain insertion (No.) 6 (22.2%) 6 (22.2%)

First flatus time (days) 2.6±0.8 1.8±0.8 0.001 Postoperative liquid

2.7±0.7 2.1±0.7 0.002 diet time (days)

Postoperative hospital

8.1±7.1 5.3±1.1 0.058 stay (days)

Postoperative pain control (No.)

Epidural PCA 9 (33.3%) 0 (0%)

IV PCA 18 (66.7%) 27 (100%)

Additional analgesics

10 (37.0%) 1 (3.7%) 0.005 (%)

Complication (No.) 4 (14.8%) 1 (3.7%) 0.175

Vomiting 1 1

Diarrhea 1 0

Passage disturbance 1 0

Ascites infection 1 0

Recurrance (No.) 1 (3.7%) 0 (0%) 0.317

제외하고는 모두 3 cm 이하의 작은 병변들에서 시행되어졌 다.

복강경군(전체 종양 수, n=30)의 경우 개복으로의 전환은 없었으며, 22예(77.3%)에서 transgastric resection을 시행하였 으며 6예(20%)에서는 intragastric, 2예(6.7%)에서는 extragas- tric resection을 시행하였다. 수술 중 병변의 확인을 위해 7 명의 환자에서는 수술 전 내시경하에서 clipping을 시행했

으며 그 중 4명은 술 중 겸자를 이용한 촉지나 위절개를 통 해 병변을 확인했으며 나머지 3명은 복강경 초음파를 이용 해 병소를 확인하였다. 2명의 환자에서는 술 중 위내시경의 도움을 받아 병변을 확인하였다. 수술시간은 개복군에서 72.0±35.8 (30.0∼150.0)분, 복강경군에서 128.0±86.5 (30.0∼

405.0)분으로 p value 0.004로 복강경군에서 의미 있게 많은 수술시간이 소요되는 것으로 나타났다. 또한 양군 모두 6명 (22.2%)의 환자에서 배액관을 유치했다(Table 2).

병리결과는 개복군(n=27, 전체 종양 수=27)에서 간질유 래 종양(Gastrointestinal stromal tumors, GISTs)이 20예였으 며 이 중 고위험군 및 중간위험군이 각각 3예, 저위험군은 9예, 초저위험군은 5예였다. 그 밖에 평활근종 4예, 이소성 췌장 2예, 염증성 용종 1예가 있었다. 복강경군(n=27, 전체 종양 수=30)에서는 한 명의 환자에서 두 개의 저위험군 간 질유래 종양이 존재해 13명의 환자에서 총 14예의 GISTs가 있었으며 고위험군은 없었고, 중간위험군 2예, 저위험군 6 예, 초저위험군 6예였으며, 그 외 평활근종이 7예, 고래회충 증이 3예 존재하였으며 염증성 용종, 양성 낭종, 지방종, 사 구 종양(Glomus tumor), 신경초종(Schwannoma), 신경섬유초 종(Neurilemmoma)이 각각 1예씩 있었다. 전체 57예중 GISTs는 34예(59.6%)였으며 이중 저위험군이 16예(47.1%) 로 가장 많은 빈도를 보였으며 초저위험군 10예(29.4%), 중 간위험군 5예(14.7%)의 순서를 보였다. 고위험군의 경우는 3예로 GISTs중 8.8%의 빈도를 보이고 있었다(Table 3).

3) 수술 후 경과

개복군에서는 술 후 가스 배출까지 평균 2.6±0.8일, 복강 경군에서는 1.7±0.7일이 소요되어 복강경군에서 유의하게 조기 가스 배출이 이루어졌으며(p=0.001) 식이의 시작에 있 어서도 유동식을 기준으로 개복군에서는 2.7±0.7일, 복강경

군에서는 2.1±0.7일로 p value 0.002로 복강경군에서 더 빠 른 것으로 나타났다. 술 후 입원기간은 개복군에서는 평균 8.1±7.1일, 복강경군에서는 평균 5.3±1.1일로 복강경군에서 약간 더 짧았으나 통계학적 의미는 없었다(p=0.058). 개복 군에서 장기 입원을 보인 2예가 존재하였으며, 1예에서 술 후 2일째 가스 배출이 되고, 유동식을 시작하여 술 후 경과 에 큰 문제가 없었으나 정신과 문제로 입원 추적관찰 도중 술 후 20일째 자살하였다. 또 다른 1예에서는 술후 7일째 복수감염에 의한 복막염으로 재수술을 시행하였으며 술 후 총 40일간 재원하였다. 개복군에서 이 두 예를 제외한 입원 기간은 6.3±0.35일이었다(Table 2).

수술 후 통증 조절은 개복군에서는 9명의 환자에게 경막 외 통증 자가조절 장치(Epidural Patient Controlled Analgesia, Epi-PCA)를, 18명은 혈관 내 통증 자가조절 장치(Intravas- cular Patient Controlled Analgesia, IV-PCA)를 사용하였으며, 복강경군의 경우는 모든 환자에서 IV-PCA가 사용되었다.

통증 자가조절 장치 외에 추가로 비스테로이드성 진통소염 제(NSAID)의 혈관 내 혹은 근 정주를 필요로 했던 경우는 개복군이 10명(37%), 복강경군이 1명(3.7%)으로 복강경군 에서 의미 있게 적은 것으로 나타났다(p=0.005). 합병증으 로는 구토를 동반한 오심을 호소하는 환자가 각군에 1명씩 있었으며 개복군의 경우 약물치료가 필요했던 설사가 1예, 위 통과장애가 1예, 복수감염이 1예씩 있었고 복강경군의 경우는 구토 외의 합병증은 없었다. 각 군의 합병증 발생률 에 통계학적으로 의미있는 차이는 없었다(14.8% vs. 3.7%,

p=0.175)(Table 2).

4) 추적 관찰

두군 모두 퇴원 후 2주일째에 첫 추적관찰을 시작으로 이 후 3개월, 6개월, 1년 간격으로 추적관찰을 시행하였으며 신체검사, 위십이지장 내시경, 복부 전산화 단층 촬영을 시 행하여 재발여부를 확인하였다. 개복군에서는 입원 중 자 살한 1예와 퇴원 후 첫 추적관찰 시부터 누락된 1예를 제외 한 25명에서 평균 8.3±10.6 (1∼40)개월 동안 추적 관찰이 이루어졌으며, 그 중 1예에서 술 후 14개월째 시행한 복부 전산화 단층 촬영상 간과 비장전이를 동반한 위 및 대망을 침범하는 GISTs의 재발이 발견되어 위전절제술, 간좌엽절 제술 및 비장절제술을 시행 후 항암화학요법(Imatinib, Glivec)을 추가로 시행하고 현재 외래 추적 진료 중이다. 복 강경군에서는 추적 관찰이 소실된 1예를 제외하고 총 26명 의 환자에서 평균 11.7±9.9 (1∼30개월)개월의 추적 관찰이 이루어졌으며 추적기간 내에 재발은 발견되지 않았다 (Table 2).

고 찰

위점막하 종양은 비교적 드물게 발견되는 위의 병변으로

대개의 경우 개복 수술 시나 위내시경 또는 복부 초음파나 전산화 단층 촬영 같은 진단 검사상 우연히 발견되는 경우 가 많다.⁸ 하지만 최근에는 건강검진의 보편화 및 내시경 초음파 등의 진단 방법의 발달로 인해 그 발견율이 증가되 고 있는 추세이다.

위점막하 종양에는 간질유래 종양(Gastrointestinal stromal tumors, GISTs), 평활근종(Leiomyoma), 브루너씨 샘 선종 (Brunner's gland adenoma), 림프종(Lymphoma), 유암종(Car- cinoid tumor), 사구 종양(Glomus tumor), 신경초종(Schwan- noma), 신경섬유초종(Neurilemmoma), 지방종, 이소성 췌장, 염증성 섬유양 용종 등이 있다.⁴ 가장 흔한 형태는 간질유래 종양이며 그 중 약 20%는 악성으로 밝혀진다. 간질유래 종 양은 종양의 크기와 유사분열수에 따른 재발 및 전이 위험 도를 기준으로 초저위험군(very low risk), 저위험군(low risk), 중간 위험군(intermediate risk), 고위험군(high risk)으로 나누어지며,⁷ 위험도에 따라 20∼93% 정도의 5년 생존율을 보인다.^9,10 재발 및 전이 가능성으로 인해 일반적으로 2 cm 이상의 병변은 수술적 절제가 권유되고 있다.¹¹ 또한 그 수 술적 방법에 대해 아직까지는 논란이 있으나 림프절 전이 의 빈도가 매우 낮으므로 일반적으로 주변 림프절 절제 없 이 1∼2 cm 정도의 절제연을 확보하면서 위쐐기절제술을 시행하는 방법이 많이 시행되어지고 있다.^3,5,6 또한 복강경 을 이용한 저침습적인 수술 방법의 안정성과 효용성이 여 러 연구에서 입증되면서 널리 이용되어지고 있다.^2,3,12-14 저 자들 본 연구에서 전체 57예(전체 종양수)중 GISTs는 34예 (59.6%)였으며 이 중 저위험군이 16예(47.1%)로 가장 많은 빈도를 보였고 초저위험군이 10예(29.4%), 중간위험군이 5예 (14.7%), 그리고 고위험군이 3예(8.8%)로 나타났다(Table 3).

모든 예에서 최소 1 cm 이상의 절제연을 확보하고자 노력 하였으며, 술 후 병리검사 결과 절제연의 침범은 없었다. 또 한 추적 기간 내에 단 1예(고위험군: 크기 3.2 cm, 유사분열 수 ＞10/50 HPF)의 재발만 있었으며 복강경군의 경우, 가장 위험도가 높은 고위험군이 포함되지 않았으나 추적기간 내 에 재발한 경우는 없었다.

위점막하 종양의 술 전 진단방법으로 위내시경 및 내시 경 초음파 검사, 복부 전산화 단층 촬영, 그리고 최근에는 내시경 초음파 하에 시행하는 세침흡인검사(Fine needle aspiration, FNA) 등이 있다. 그 중 내시경 초음파 검사가 종 양의 크기를 정확하게 측정할 수 있으며 간질성 종양과 다 른 점막하 종양의 감별 및 간질성 종양의 악성도를 가늠할 수 있어 가장 유용한 검사법으로 알려져 있다.¹⁵ Makoto 등¹¹ 은 간질유래 종양에서 악성을 시사하는 내시경 초음파 소 견으로 종양의 크기가 3 cm 이상이거나, 궤양을 형성한 경 우, 경계가 불규칙한 경우, 불균질한 에코를 보이는 경우, 종괴내에 무에코 부위가 존재하는 경우 및 추적 검사에서 빠른 성장을 보이는 경우를 제시하였으며 간질 유래 종양 의 감별 진단에 있어 83.3%의 민감도와 66.7%의 특이도, 그

리고 90.0%의 정확도를 보고하였다. 최근 내시경 초음파 하 FNA의 정확도가 향상되었다는 몇몇 보고들^16,17이 있긴 하 지만, 이의 필요성에 대한 합의가 아직 이루어지지 않은 상 태로 아직까지 기본검사로 사용되어지지는 않고 있다.¹⁸ 본 연구의 경우 술 전 진단 방법으로 모든 환자에서 기본검사 로 위내시경이 시행되었으며, 31명의 환자에서는 내시경초 음파검사가 38명의 환자에서는 복부 전산화 단층촬영이 추 가로 이루어졌으며 내시경 초음파 하 FNA는 시행하지 않 았다.

여러 보고들에 의해 복강경하 위쐐기절제술 또한 다른 복강경 술식과 마찬가지로 개복술에 비해 통증이 적고, 입 원기간이 짧아 사회 복귀가 빠르며, 미용적인 면에서 더 우 수하며 개복술과 비슷하거나 더 적은 술 후 이환율을 보이 는 것으로 밝혀져 있다.2,3,12,13,19-21

본 연구에서 역시 복강경 군에서 개복군에 비해 더 빠른 술 후 가스 배출(2.6±0.8일 vs. 1.7±0.7일, p=0.001) 및 유동식 섭취(2.7±0.7일 vs.

2.1±0.7, p=0.002)를 나타내었으며, 술 후 입원기간 또한 개 복군에서는 평균 8.1±7.1일, 복강경군에서는 평균 5.3±1.1일 로 통계학적으로 의미 있는 정도는 아니지만 복강경군에서 다소 더 짧은 것으로 나타났다. 수술 후 통증 조절의 경우 복강경군은 모든 환자에서 IV-PCA를 사용한 데 비해 개복 군에서는 9명의 환자에서 진통의 효과가 더 강한 Epi-PCA 를 사용하였으며, 통증 자가조절 장치 외에 추가로 비스테 로이드성 진통소염제(NSAID)의 혈관 내 혹은 근 정주를 필 요로 했던 경우도 개복군이 10명(37%), 복강경군이 1명 (3.7%)으로 복강경군에서 의미있게 적은 것으로 나타났다 (p=0.005). 또한 두 군의 술 후 이환율 역시 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(14.8% vs. 3.7%, p=0.175)(Table 2).

복강경 술식의 한계로는 개복술에 비해 더 많은 수술 시 간이 소요되며 촉각을 통한 정보를 얻기 어려워 작은 병변 의 경우 위치 확인이 어려우며, 큰 크기의(＞5 cm) 종괴는 복강경하에서 조작이 용이하지 않아 술 중 파열 등에 의한 복막강 내 파종의 위험성이 있다는 것이다.^12,18,22 본 연구에 서 역시 수술 시간의 경우 개복군에서 72.0±35.8 (30.0∼

150.0)분, 복강경군에서 128.0±86.5 (30.0∼405.0)분으로

p-value 0.004로 복강경군에서 의미 있게 많은 수술시간이

였다. 2명의 환자에서는 술 중 위내시경의 도움을 받아 병 변을 확인하였다. 일반적으로 5 cm 이상의 큰 종괴는 파종 의 위험성으로 인해 개복수술이 권장되어지고 있으나^11,18 최근 여러 연구에서 큰 크기의 종괴 역시 복강경 술식을 이용하여 안전하게 시행되어 질 수 있음이 보고되어지고

있다.^19,20,25 본 연구에서 역시 각각 5.8 cm, 6 cm, 8.0 cm의

종괴를 가진 3명의 환자에서 복강경을 이용하여 종양의 파 열 없이 완전 절제를 시행할 수 있었으며 추적 검사에서 잔류 병소나 재발의 증거는 발견되지 않았다.

일반적으로 간질유래 종양의 경우 보고^26,27에 따라 수술 적 절제 후에도 19∼76%까지 재발되는 것으로 알려져 있으 며 대부분의 재발이 술 후 2년 이내에 이루어지므로 최소 2년 이상의 추적관찰이 필요할 것으로 보인다.²⁰ 하지만 본 연구에서는 술 후 조직검사에서 간질유래 종양으로 판명된 33명의 환자에서 평균 10.8 (1∼40)개월의 추적관찰이 이루 어 졌으며 63.6%인 21명의 환자에서 1년 미만의 추적 관찰 이 이루어졌고, 2년 이상 추적관찰이 지속된 경우는 5예 (15.2%)에 불과했다. 이는 환자들의 추적관찰의 중요성에 대한 인식 부족에서 비롯된 것으로 사료되며 거기에 추가 로 대상자들의 수술일자로부터 연구가 이루어진 시점간에 간격이 짧아 오랜 기간에 걸친 추적관찰이 이루어지지 못 해 재발율 등에 대한 정확한 조사가 이루어지지 못했다. 따 라서, 향후 추가적인 추적관찰을 통해 간질유래 종양의 수 술 후, 특히 복강경 술식을 사용한 경우의 장기 결과에 대한 조사와 연구가 더 이루어져야 할 것으로 생각된다.

결 론

복강경하 쐐기절제술은 위점막하 종양의 치료에 있어서 개복술에 비해 술 후 적은 통증, 빠른 회복, 짧은 재원기간 및 미용적인 우수성을 기대할 수 있는 효과적인 치료법이 며, 향후 장기 추적관찰 결과가 추가되어야 하겠지만 종양 학적으로 안전한 절제연을 확보할 수 있는 비교적 안전한 술식으로 생각된다.

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