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위 점막하 종양의 복강경하 쐐기 절제술에서 수술 시간과 관련 있는 인자
순천향대학교 의과대학 외과학교실
최규성ㆍ정귀애ㆍ조규석ㆍ강길호ㆍ김용진ㆍ이문수ㆍ김형철ㆍ송옥평
Factors Associated with Operation Time of Laparoscopic Wedge Resection for Gastric Submucosal Tumors
Kyu Sung Choi, M.D., Gui Ae Jeong, M.D., Ph.D., Gyu Seok Cho, M.D., Ph.D., Kil Ho Kang, M.D., Ph.D., Yong Jin Kim, M.D., Ph.D., Moon Su Lee, M.D., Ph.D., Hyung Chul Kim, M.D., Ph.D., Ok Pyung Song, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, School of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon, Korea Purpose: Laparoscopic gastric wedge resection (LWR) is being
increasingly performed as a safe and effective treatment for gastric submucosal tumors (SMTs). However, there are few studies on the factors associated with operation time of LWR for gastric SMTs. The purpose of this study was to determine the factors associated with the operation time of LWR for gastric SMTs.
Methods: Between June 2001 and December 2008, 58 patients with gastric SMTs underwent LWR. We analyzed the clinicopathologic data, perioperative parameters and outcomes, and surgeon’s experience retrospectively. We also analyzed the factors associated with the operation time of LWR for gastric SMTs.
Results: Among 58 patients that underwent LWR, exogastric wedge resection (n=48) was mainly performed. Transgastric wedge resection (n=8) took the longest amount of time.
Intraoperative GFS (n=7) was frequently performed for smaller
tumors. When the tumor was located at the cardia and fundus, more time was needed for LWR of the SMTs. There was no correlation of the operation time with the clinicopathologic data and surgeon’s experience; however, the tumor location (axis) and the approach used for the resection of the stomach were statistically correlated with the operation time.
Conclusion: The operation time of LWR for gastric SMTs was related to the tumor location (according to gastric axis) and the approach used for the resection of the stomach. If the tumor location was identified precisely and the proper approach for resection of the stomach was determined preoperatively, the operation time of LWR for gastric SMTs might be reduced.
Key words: Gastric submucosal tumors, Laparoscopic wedge resection, Operation time
중심단어: 위 점막하 종양, 복강경하 쐐기 절제술, 수술 시간
※ 통신저자：조규석, 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지 우편번호：420-767
순천향대학교 부천병원 외과학교실 Tel：032-621-5248, Fax：032-621-5016 E-mail：[email protected]
2009년 대한내시경복강경외과학회 춘계학술대회에서 구연 발표하 였음.
서 론
위 점막하 종양은 정상 위 점막으로 덮여 있는 위의 융기 성 병변으로 주로 위 점막 근육층과 위 고유 근육층에서 기원하는 것으로 알려져 있다.1 2008년에 보고된 전국 위 점막하 종양 설문조사 결과 보고에 따르면 위 점막하 종양 의 빈도는 위장관 간질 종양이 66.7%로 가장 흔하며, 그 외 평활근종, 신경초종, 이소성 췌장, 유암종의 순으로 발생한 다.2 위 점막하 종양의 증상은 대부분 무증상으로 상부위장 관 내시경에 의해 우연히 발견되는 경우가 많으나 비특이
적인 복부 통증, 상부위장관 출혈을 유발할 수 있다. 위 점 막하 종양의 치료 원칙은 아직 정확히 확립되어 있지 않으 나 크기가 2 cm 이상이거나 증상이 있는 경우, 그리고 추적 검사에서 크기가 커지는 경우 수술적 치료를 고려해야 한 다.3,4
최근 위 점막하 종양의 수술적 치료로 복강경을 이용한 다양한 절제술이 시행되고 있으며 개복 수술에 비해 술 후 통증 감소, 조기 회복, 미용적인 효과 등 많은 장점을 가지 고 있는 안전한 술식으로 인정받고 있다.5 위 점막하 종양의 복강경하 위 절제술 중 가장 많이 시행되고 있는 술식은 복강경하 쐐기 절제술로 그 안정성과 유용성은 이미 많은 문헌에서 보고되고 있으며2,6,7 일부 문헌에서는 위 점막하 종양의 위치에 따라 다양한 방식의 쐐기 절제술을 제안하 고 있다.4,8-10 그러나 많은 문헌들이 복강경하 쐐기 절제술의 술기나 수술 후의 경과만을 보고하고 있고 수술 시간에 영 향을 미치는 요인에 대한 연구는 미흡하다.
저자들은 위 점막하 종양으로 복강경하 쐐기 절제술을
Fig. 1. Schematic drawings of laparoscopic gastric wedge resection. (A) Exogastric resection. The wedge resection including the normal gastric tissue was performed with Endo-GIA stapler, (B) Transgastric resection. After the gastrotomy on the anterior wall of stomach and everting the submucosal tumor through the gastrotomy, the wedge resection was performed and gastrotomy was sutured.
(C) Intragastric resection. After gastrotomy was made on anterior wall of the stomach and wound protector was inserted into stomach, inflation of CO2 gas into the stomach through this gastrotomy. With direct view of gastric mucosa, wedge resection was performed.
시행 받은 환자들의 특성을 조사하여 복강경하 쐐기 절제 술을 시행할 때 수술 시간에 영향을 주는 인자를 조사하기 위해 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 대상
2001년 6월부터 2008년 12월까지 순천향대학교 부천병원 외과에서 위 점막하 종양으로 수술적 치료를 받은 환자 67 명 중, 개복술(4명) 및 복강경하 위부분 절제술을(5명) 시행 한 환자들을 제외하고 복강경하 쐐기 절제술을 시행한 58 명을 대상으로 하였다. 모든 환자들은 수술 전 상부위장관 내시경을 통해 육안적 소견상 위 점막하 종양을 진단 받았 고 복부 컴퓨터 단층 촬영을 시행하여 종양의 위치를 확인 하였다. 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하여 환자의 나이, 성별, 체질량 지수, 종양의 병리학적 소견, 집도의의 숙련도, 수술 방법, 수술 후 경과, 합병증, 재발 여부 등의 자료를 수집하고 분석하였다.
종양의 위치는 위의 장축을 기준으로 삼등분하여 상부 1/3, 중부 1/3, 하부 1/3로 나눴으며 분문부를 포함하여 4개 의 위치로 분류하였고, 위의 원주를 기준으로 전벽, 후벽, 대망측, 소망측으로 분류하였다. 집도의의 숙련도는 1인 술 자의 경험에 의한 것으로, 학습 곡선이 극복된 25예를 기준 으로 두 시기로 나누어 2001년 6월부터 2006년 12월까지를 전반기, 2007년 1월부터 2008년 12월까지를 후반기로 분류 하였다. 수술 방법은 종양을 절제하는 접근 방법에 따라 위 외부(exogastric), 경위(transgastric), 위강내(intragastric) 쐐기 절제술의 3가지로 분류하였다.4,8
2) 수술 방법
수술은 환자를 전신 마취 하에 앙와위 후 역 트렌델렌버 그 자세를 취한 후 시행하였다. 수술 시 투관침 삽입은 3개 를 기본으로 하였고 제대부에 12 mm, 우측 중간 쇄골선 상 의 우측 늑골연으로 약 3 cm 하부에 5 mm, 우측 중간 쇄골 선 상의 제대로부터 약 2 cm 상부에 12 mm 투관침을 각각 삽입하였다. 수술 시야가 간에 의해 가려질 경우 좌상복부 에 5 mm 투관침을 추가로 삽입하여 간을 견인하는데 사용 하였다. 위강내 쐐기 절제술을 시행할 때는 제대부에 약 3 cm 가량의 피부 절개를 가하고 창상 보호기(AlexisⓇ Wound Retractor Systems, Applied Medical, CA, USA)를 복벽에 장 착한 후 수술용 장갑을 씌워 손가락 부위를 절개하고 3개의 투관침을 삽입하였다. 이산화탄소로 복강내 압력을 12 mmHg 정도의 기복을 만들었으며, 복강경은 5 mm 또는 10 mm 굴절성 복강경을 사용하였다. 수술 중 복강경 시야에서 육안으로 종양의 위치를 확인하기 어렵거나 겸자를 이용하 여 종양의 위치를 확인할 수 없는 경우에는 상부 위장관 내시경을 수술 중에 함께 시행하여 종양의 위치를 확인하 였다.
위외부 쐐기 절제술은 필요에 따라 위의 대망이나 소망 을 전기 소작 또는 초음파 절삭기 등을 이용하여 분리하고 복강경용 자동 문합기를 이용하여 종양을 정상 위 조직을 일부 포함하여 절제하였다(Fig. 1A). 경위 쐐기 절제술은 위 의 전벽에 절개창을 가하고 종양을 위 밖으로 견인한 후 자동 문합기를 이용하여 종양과 정상 위 조직을 절제한 후 절개된 위벽을 자동 문합기를 이용하거나 수기 문합으로 봉합하였다(Fig. 1B). 위강내 쐐기 절제술은 창상 보호기를 통해 형성된 기복 하에 위의 전벽을 복강 외로 견인하고
Table 1. Clinical characteristics of patients
Variables Values
Age (years, mean±SD) Sex (Male：Female) BMI (kg/m2, mean±SD) Comorbidity (No：Yes) No
Yes
History of abdominal operation No
Yes
Laparoscopic distal gastrectomy Laparoscopic cholecystectomy Appendectomy
OBGY operation Symptoms
Asymptomatic Discomfort/Pain Bleeding
53.8±10.8 30：28 25.1±3.4 34 (58.6%) 24 (41.4%) 41 (70.7%) 17 (29.3%)
1 1 2 13 43 (74.0%) 10 (17.3%) 5 (8.7%)
Table 2. Pathologic characteristics
Variables Values
Tumor size (cm, mean±SD) ＜2 cm
≥2 cm, ＜5 cm ≥5 cm
Tumor location (axis) Cardia
Upper 1/3 Middle 1/3 Lower 1/3 Growth pattern Endophytic Exophytic Dumbbell Pathology GIST Leiomyoma Ectopic pancreas Schwannoma Carcinoid Others
2.7±1.6 18 (31.1%) 35 (60.3%) 5 (8.6%) 7 (12.0%) 20 (34.5%) 21 (36.2%) 10 (17.2%) 42 (72.4%) 4 (6.9%) 12 (20.7%) 33 (56.9%) 5 (8.6%) 7 (12.1%)
4 (6.9%) 3 (3.4%) 7 (12.1%) 기복을 제거한 후 복강 외에서 전벽에 작은 절개창을 만들
고 추가적인 창상 보호기를 위강 내로 삽입해 위 내부에 가스를 주입하는 형태로 시행되었다. 위 내부가 가스로 팽 창되면 복강경을 직접 위 내부로 삽입하여 위 점막하 종양 을 직접 관찰하면서 자동 문합기를 이용하여 종양을 위강 내에서 절제한 후 위의 절개창은 기복을 제거하고 복강 외 에서 수기 문합하였다(Fig. 1C). 절제된 조직은 복강경용 주 머니에 넣어, 종양의 크기가 작은 경우 제대부 투관침을 통 해 적출하였고, 종양의 크기가 큰 경우 제대부에 추가 피부 절개를 가하여 적출하였다.
3) 통계 방법
자료의 분석은 Window용 SPSS 통계프로그램(Version 14.0, SPSS Inc. USA)을 사용하였고, 변수는 평균±표준편차 로 표시하였다. 수술 시간과 연관 있는 인자의 분석은 Student’s t-test와 one way ANOVA test를 이용하였고, p값이 0.05 미만인 경우 통계적 유의성이 있다고 평가하였다.
결 과 1) 임상병리학적 특징
58명의 환자 중 성별은 남자가 30명(51.7%), 여자가 28명 (48.3%)이었고, 평균 나이는 58.8세이었다. 평균 체질량 지 수는 25.1 kg/m2으로 25 kg/m2 이상인 환자가 32명(55.2%)이 었다. 내과적 기저 질환이 동반된 환자는 24명(41.4%)으로 고혈압(20.7%)이 가장 많았으며 복부 수술 과거력이 있는 환자는 17명(29.3%)이었다. 내원 당시 무증상이 43명(74.0%)
으로 가장 많았으며 10명(17.3%)에서 복부 통증을 호소하 였고, 5명(8.7%)에서는 상부위장관 출혈이 있었다(Table 1).
종양의 평균 크기는 2.7 cm이었고 2 cm 이상 5 cm 미만의 크기가 35명(60.3%)으로 가장 많았다. 병리 소견은 위장관 간질 종양이 가장 많은 빈도를 차지하였으며, 그 외 평활근 종, 이소성 췌장, 신경초종 등이 있었다. 위장관 간질 종양 의 악성도는 Fletcher 등11이 제안한 분류에 따라 나눴으며, 극소 저위험도(very low risk)가 9명(27.3%), 저위험도(low risk)가 13명(39.4%), 중위험도(intermediate risk)가 8명(24.2%) 이었고, 고위험도(high risk)는 3명으로 9.1%이었다. 종양의 성장 형태는 위벽을 기준으로 내돌출형, 외돌출형, 그리고 그 중간 형태인 아령형으로 분류하였으며, 내돌출형이 가 장 많았다(Table 2).
2) 수술 소견 및 수술 후 경과
수술 접근 방법은 위외부 쐐기 절제술이 48명으로 가장 많이 시행되었고, 경위 절제술이 8명, 위강내 절제술이 2명 에서 시행되었으며, 위강내 절제술은 모두 술자의 숙련도 후반부에 시행되었다. 평균 수술 시간은 86.3분으로 최단 시간이 20분, 최장 시간은 235분이었다. 복강경 수술 도중 개복술로 전환된 환자는 없었다. 술자의 숙련도 중 전반기 에 25명(43.1%)의 환자가 복강경하 쐐기 절제술을 시행 받 았으며, 33명(56.9%)은 후반기에 시행되었다. 술자의 숙련 도에 따른 위 점막하 종양의 위치는 전반기와 후반기 두 군에서 유의한 차이가 없었으며, 수술 접근 방법도 숙련도
Table 4. Complications after laparoscopic resection of gastric submucocal tumors
Variables 1 2 3
Sex/Age BMI (kg/m2) Tumor size (cm) Growth pattern Location Resection method Pathology
Operation time (min) Complications Treatment
Time to first water diet (days) Time to first soft diet (days) Post op hospital stay (days)
F/60 32.2 2.0 Endophytic Lower 1/3, *AW
Transgastric Lipoma
145 Leakage Percutaneous drainage
40 42 45
M/51 27.5
4.5 Dumbbell Middle 1/3, †LC
Exogastric
‡GIST, low risk 115 Stricture Reoperation
20 23 30
F/47 24.8 2.1 Endophytic Cardia, †LC
Exogastric Leiomyoma
215 Stasis L-tube insertion
14 16 17
*AW = anterior wall; †LC = lesser curvature; ‡GIST = gastrointestinal stromal tumor.
Table 3. Peri- and postoperative characteristics
Variables Values
Operation time (mean±SD, min) Experience of surgeon
Early period Late period Surgical approach Exogastric resection Transgastric resection Intragastric resection Intraoperative gastroscopy No
Yes
Combined resections No
Laparoscopic cholecystectomy Time to first oral intake (days, mean±SD) Time to first soft diet (days, mean±SD) Post op hospital stay (days, mean±SD) Postoperative complications
No Yes
86.3±46.8 25 (43.1%) 33 (56.9%) 48 (82.8%) 8 (13.8%) 2 (3.4%) 51 (87.9%) 7 (12.1%) 56 (96.6%) 2 (3.4%)
2.5±1.2 4.8±3.1 5.2±1.6 55 (94.8%)
3 (5.2%) 후반기에 경위 절제술과 위강내 절제술이 더 많이 시행되 었으나 유의한 차이는 없었다(Table 3).
동반 절제를 시행한 경우는 2명이었고 모두 담석증으로 인한 담낭 절제술이었다. 수술 후 첫 물 섭취 시기는 평균 2.5일이었고 첫 연식 섭취 시기는 평균 4.8일이었으며, 평균 재원 기간은 수술 후 5.2일이었다. 수술 후 사망은 없었고
합병증은 3명(5.2%)에서 발생하였으며 모두 내과적 기저 질환이 동반되어 있었으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.066).
합병증이 발생한 환자들을 보면 위 절단면 누출, 위 절단부 협착, 수술 후 위 정체가 각각 1명씩이었으며 이 중 위 절단 부 협착 환자는 재수술을 시행하였고, 나머지 2명은 보존적 치료를 시행 후 퇴원하였다(Table 4). 평균 추적 관찰 기간 은 27.6개월이었고, 이 중 종양이 재발한 환자는 없었다.
3) 복강경하 쐐기 절제술에서 수술 시간과 연관이 있는 인자
복강경하 쐐기 절제술의 평균 수술 시간은 86.3분이었다.
환자의 임상양상, 병리학적 소견, 수술 소견과 수술 시간과 의 연관성을 조사하였을 때 성별, 나이, 복부 수술 과거력, 종양의 조직학적 분류, 종양의 크기는 수술 시간과 연관성이 없었다. 통계적 유의성은 없었으나 체질량 지수가 25 kg/m2 이상인 경우, 술자의 숙련도가 전반기인 경우, 위의 원주를 기준으로 종양의 위치가 소만에 위치할 경우, 수술 중 위 내시경을 시행한 경우, 동반 절제를 시행했던 경우 수술 시 간이 연장되었다. 종양의 절제 접근 방법은 경위 절제 방법 이 위외부 절제 방법이나 위강내 절제 방법에 비해 수술 시간이 현저히 길었으며, 이는 통계적 유의성을 보였다 (p=0.001). 그리고 위의 장축을 기준으로 한 종양의 위치가 수술 시간과 연관성이 있었으며 분문부에 종양이 위치하는 경우 그 외 경우보다 수술 시간이 132.9분으로 유의하게 연 장되었다(p=0.005). 전체적으로는 전반기(평균 97.1±54.5분) 보다 학습 곡선이 극복된 후반기(평균 78.2±38.8분)에 수술 시간이 단축되었지만 통계학적으로 수술 시간에 영향을 미 치지는 않았다(p=0.129). 이는 위외부 절제술의 경우 전반 기보다 후반기에 수술 시간이 단축되었으나, 후반기에 위 강내 절제술과 경위 절제술이 더 많이 시행되어 수술 시간
Table 5. Factors associated with operation time Variables Operation time
(Mean±SD, min) p value Sex
Male Female Age ＜65 yrs ≥65 yrs Body mass index ＜25 kg/M2 ≥25 kg/M2 Combined operation No
Yes
Tumor location (axis) Cardia
Upper 1/3 Middle 1/3 Lower 1/3
Tumor location (circumference) Anterior wall
Posterior wall Greater curvature Lesser curvature Tumor size ＜2 cm ≥2 cm, ＜5 cm ≥5 cm Growth pattern Endophytic Exophytic Dumbbell Surgical approach Exogastric Transgastric Intragastric Experience of surgeon Early period Late period
Intraoperative gastroscopy No
Yes
80.8±42.6 89.4±47.3 85.7±46.7 81.2±35.6 76.5±36.2 91.8±50.3 83.2±43.3 90.4±55.4 132.9±44.8 86.5±41.5 65.6±24.9 89.0±52.4 79.7±40.1 83.4±57.4 84.4±34.6 93.2±57.4 86.9±45.9 83.1±46.7 90.4±31.6 84.2±38.4 76.8±45.7 90.9±44.8 75.0±36.3 142.8±59.3 97.5±31.8 97.1±54.5 78.2±38.8 84.8±48.0 93.5±41.9
0.474
0.774
0.2
0.128
0.005
0.877
0.923
0.854
＜0.001
0.129
0.598
이 연장되었고 따라서 통계적 유의성이 보이지 않는 것으 로 생각된다(Table 5).
고 찰
2005년 전국 복강경 위 수술 현황에 따르면 위 점막하 종 양으로 복강경하 수술을 시행하는 수가 2001년에는 72건,
2004년에는 168건으로 보고되고 있으며,12 2005년에서 2006 년까지 조사된 위 점막하 종양 설문조사에서는 복강경하 쐐기 절제술이 726건으로 증가하고 있는 추세이다.2 더불어 복강경 자동 문합기의 도입 및 발달과 복강경하 위 절제술 의 발전으로 최근에는 위 점막하 종양의 치료로 복강경하 위 절제술의 적응이 증가하고 있으며 이에 대한 안전성과 유용성이 여러 문헌을 통해 보고되고 있다.6,7,13,14
위 점막하 종양의 수술적 치료 적응증은 아직까지 정확 히 확립되어 있지 않지만 종양의 크기에 따른 수술적 치료 는 많은 보고가 되어 있다.3,15-17 특히 위장관 간질 종양은 종양의 크기가 악성도와 밀접한 연관성이 있기 때문에 수 술 전에 내시경을 통한 조직 검사로 종양의 확진을 하기 어려운 위 점막하 종양은 악성도와 연관되어 있는 위장관 간질 종양에 준하여 그 치료 방침을 결정해야 하며 2 cm 이상의 위 점막하 종양은 수술적 치료의 적응증으로 보고 되고 있다.3,4,15-17
본 연구에서는 위 점막하 종양의 평균 크기는 2.7 cm이었 고 2 cm 미만인 경우가 18예로 31.0%이었다. 본원의 위 점 막하 종양의 수술적 절제 기준은 2 cm 이상으로 하고 있으 나, 종양이 출혈 등의 증상이 있거나 추적 검사가 어려운 환자의 경우에 2 cm 이하의 위 점막하 종양이더라도 수술 적 치료를 하였다. 크기가 2 cm 미만인 경우 6예에서 위장 관 간질 종양으로 확진 되었고 6예 모두에서 악성도가 극소 저위험군 이었다. 종양의 크기가 5 cm 이상인 위 점막하 종 양은 총 5예였고, 이 중 4예가 중등도의 악성도, 1예가 고위 험 악성도 소견을 보였다. 종양의 크기가 큰 경우 종양의 파종을 막기 위해 수술 도중 종양을 가능한 직접 다루지 않으면서 제대부에 추가 절개를 가한 후 복강경하 주머니 를 이용하여 제거하였다. 종양의 크기가 2 cm보다 작아서 복강경 시야에서 병변의 정확한 위치를 찾기 어렵거나 5 cm보다 커서 종양을 절제한 후 제대부를 통해 종양을 제거 하는 데 시간이 오래 걸리는 등 종양의 크기가 수술 시간의 연장에 영향을 줄 것으로 예상했으나 종양의 크기에 따른 수술 시간은 통계적으로 차이가 없었다. 이는 종양의 크기 가 2 cm 미만인 경우 수술 중 상부 위장관 내시경이 더 자 주 시행되어(16.7%, 2 cm 이상인 경우 10.0%) 종양의 위치 를 빨리 정확하게 찾을 수 있었기 때문으로 생각된다. 또한 종양의 크기가 5 cm 이상이었던 경우는 종양이 클수록 성 장 형태가 외돌출 형태를 취해 복강경 시야에서 용이하게 발견되었고 여러 개의 자동 문합기를 사용한 위외부 쐐기 절제술을 시행한 경우가 많아 수술 시간이 단축되었기 때 문으로 생각된다.
술자의 숙련도에 따른 수술 시간의 차이는 본 연구에서 통계적 유의성을 보이지 않았으나 수술 전반기에 비해 수 술 후반기에서 수술 시간이 단축됨을 알 수 있었다. 본 연구 의 일인 수술자의 학습 곡선은 25예를 전후로 하여 수술 시 간의 단축을 보였으며 이는 임 등18이 보고한 점막하 종양
의 복강경적 위절제술의 학습 곡선 26예와 비슷한 결과이 다.
본 연구에서 절제 접근 방법이 수술 시간과 연관이 있었 으며 수술 시간은 위외부 쐐기 절제술이 가장 짧았고, 경위 쐐기 절제술이 시행된 경우 수술 시간이 연장되었다. 이는 경위 쐐기 절제술을 시행할 경우 위벽에 절개창을 가하고 종양을 직접 찾아 위 밖으로 견인하여 절제한 다음 절개창 을 봉합하는 데까지의 수술 시간이 길기 때문이다. 그러나 이는 수기 봉합을 복강경하에 시행할 경우이고 자동 문합 기를 이용한 봉합을 할 경우 수술 시간은 단축될 수 있다.
본 연구에서는 총 8예의 경위 쐐기 절제술이 시행되었는데 각각 4예에서 수기 봉합과 자동 문합기를 이용한 봉합술이 시행되었고 수기 봉합을 시행했던 군에서 수술 시간이 163 분으로 자동 문합기를 사용한 군의 98분에 비해 현저히 수 술 시간이 연장됨을 알 수 있었다.
본 연구에서 합병증은 5.2%로 3예에서 발생하였는데 2예 는 위외부 절제술 군에서, 1예는 경위 절제술 군에서 발생 하였다. 특히 경위 절제술 군에서 발생한 위 절단면 누출 환자는 위 하부 1/3에 위치한 내돌출형 종양으로 경위 접근 방법으로 수술을 시행하였으나 위 절개창을 봉합하는 과정 에서 사용된 자동 문합기가 위벽의 전층을 봉합하지 못해 발생한 것으로 판단된다. 따라서 경위 절제술을 시도할 경 우 절개창의 봉합은 수술 시간을 단축시키기 위해 무분별 하게 자동 문합기를 사용하지 않고 선택적으로 수기 봉합 술을 시행하는 것이 합병증을 줄이는 방법이 될 수 있을 것이다. 절단부 협착이 발생한 1예는 병변이 위 중부, 소만 부에 4.5 cm 크기의 아령형으로 위외부 절제술을 시행하였 으나 소만부의 위외부 쐐기절제술로 과도한 정상 위 조직 이 제거되었고 위의 상하부가 접히는 결과가 발생하여 절 단부의 협착이 발생한 것으로 생각된다. 이처럼 과도한 정 상 위 조직이 제거될 것으로 예상될 경우 경위 절제술이나 위강내 절제술을 시행한다면 정상 위 조직의 절제를 최소 화하면서 종양을 제거할 수 있을 것이다.
저자들은 본 연구에서 위 점막하 종양의 위치와 절제 접 근 방법은 밀접한 관계가 있으며 이는 수술 시간 연장에 큰 영향을 주는 것을 알 수 있었다. 위 점막하 종양이 위의 기저부나 분문부에 있을 경우 적절한 복강경 시야를 확보 하고 정상적인 위 조직을 가능한 적게 절제하여 남은 위의 협착을 줄이기 위한 노력이 필요하므로 수술 시간이 연장 될 수 있다.9,14 본 연구에서 종양의 위치가 분문부에 위치한 경우 적절한 복강경하 시야를 확보하기 위해 간의 견인이 필요하고, 수술 후 남은 위의 협착을 줄이기 위해 경위 쐐기 절제술을 많이 시행하였기 때문에(85.7%) 수술 시간이 연 장된 것으로 판단된다. 반면에 종양이 위 후면에 위치하는 경우는 종양을 노출시키고 시야를 확보하기 위해 위 대망 을 분리해야 하고, 소만곡에 위치했을 경우는 미주 신경을 보존하면서 위간 인대를 분리해야 하는 번거로움이 있어
수술 시간이 길어지게 된다.1,5 본 연구에서는 종양의 위치 가 위의 전벽과 후벽에 위치한 경우를 비교했을 때 두 군간 에 수술 시간의 차이는 없었는데 이는 후벽에 위치한 종양 을 노출시키기 위해 대망을 분리할 때 최근 보급화 되어 있는 초음파 절삭기 등을 이용하여 수술 시간이 단축되었 기 때문으로 생각된다. 위의 소만곡에 종양이 위치한 경우 는 수술 시간이 연장되는 소견을 보였으나 통계적 유의성 은 없었다.
결 론
저자들은 위 점막하 종양의 치료로 복강경하 쐐기 절제 술을 시행할 경우 종양의 위치와 절제 접근 방법은 밀접한 연관성이 있으며, 이는 수술 시간을 연장시키는 중요한 인 자인 것을 확인하였다. 따라서 수술 전이나 수술 중에 종양 의 정확한 위치가 확인되고 이에 따른 적절한 접근 방법을 미리 계획할 경우 위 점막하 종양의 복강경하 쐐기 절제술 의 수술 시간은 단축될 수 있을 것으로 사료된다.
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