내장역위와

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (11) ): 1245-1249. 내장역위와 갑상선기능항진증을 동반한 환자에서 운동부하 검사상 ST절의 상승으로 발현된 협심증 1예 부산대학교 의과대학 내과학교실. 전국진·홍택종·신영우. A Case of Angina Manifested by ST-segment Elevation during Exercise in Patient with Situs Inversus and Hyperthyroidism Kook-Jin Chun, MD, Taek Jong Hong, MD and Yung Woo Shin, MD Department of Internal Medicine, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. ABSTRACT Ischemic heart disease is a common complication of thyrotoxicosis, although the exact mechanism has not been defined. In patient with dextrocardia as a part of situs inversus, coronary heart disease may occur with similar frequency and manifestation as in the general population. A case is reported of angina and thyrotoxicosis in patient with situs inversus totalis in which the angina was manifested by ST-segment elevation during graded exercise, relieved by antithyroid treatment. This unusual case establishes an association between hyperthyroiddism and ischemic heart disease. (Korean Circulation J 1999;29( (11) ):1245-1249) ) KEY WORDS：Angina·Hyperthyroidism·Situs inversus.. 의 빈도는 일반인과 비교해서 유사하다고 알려져 있. 서. 론. 다.6) 이런 환자에서 흉통의 위치라던지, 방사되는 부위 가 전형적인 일반 협심증과 달라 진찰 시에 주의를 필. 허혈성 심질환은 갑상선기능항진증 환자에서 심방세 동같은 빈맥성부정맥이나 심부전, 혈전색전증과 같이 1-4). 요로 한다. 저자들은 갑상선기능항진증으로 진단받고 치료중인. 갑상선기능항. 환자에서 비전형적인 흉통을 주소로 내원한 환자에서. 진증 환자에서 협심증의 빈도는 0.5～20%(보통 10～. 내장역위를 동반한 우심증과 운동부하검사상 ST절의. 20%)로 보고 하고 있지만 심근 경색은 드물다고 알려. 상승으로 발현된 협심증으로 진단한 환자 1예를 보고. 중요한 심장의 합병증중의 하나이다.. 5). 져 있다.. 하는 바이다.. 내장 역위로 인한 우심증 환자에서도 허혈성 심질환 논문접수일：1999년 6월 9일 심사완료일：1999년 11월 8일 교신저자：전국진, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교 의과대학 내과학교실 전화：(051) 240-7823・전송：(051) 254-3127 E-mail：[email protected]. 증. 례. 41세의 여자 환자가 주로 안정시에 우측 흉부 불쾌 감 및 우측 팔로 지속되는 방사통을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 1년전부터 상복부 및 전흉부 불쾌감이 간 1245.

(2) Fig. 1. Electrocardiogram showing the classic changes of uncomplicated mirror-image dextroardia. The right ward P, QRS, and T vectors are reflected in the inverted deflections in Lead I, and the P, QRS, and T waves recorded from left to right across the right precordium are those normally seen from right to left across the left precordium.. Fig. 2. Chest PA showing the right sided heart suggesting dextrocardia.. 헐적으로 있어오다 개인의원에서 식도염으로 진단받고. Fig. 3. Plain abodomen showing right sided gas shadow in stomach and left sided liver.. 치료한 적이 있으며, 내원 1개월전부터 주로 저녁이나. 36.7℃C였다. 신체검사상 특이한 소견은 없었으며 양. 아침에 가슴이 답답한것같은 우측의 흉부 불쾌감이 있. 측 폐음은 깨끗하였고, 수포음은 들리지 않았다. 심음. 었고 그때마다 오른쪽 팔로 방사하는 방사통이 있었으. 은 오른쪽 흉부에서 가장 강하게 청진되었는데 규칙적. 며 내원 1주일전부터는 매일밤과 아침으로 같은 증상. 이었고, 심잡음은 없었다. 검사실 소견에서 말초혈액. 이 있었다. 과거 병력에서 8년전 갑상선기능항진증으로. 검사상 혈색소치는 12.7 g/dl, 적혈구 용적은 43.2%, 백. 진단받고 불규칙적으로 항갑상선제제를 개인 의원에서. 혈구는 6,200/mm3, 혈소판은 336,000/mm3 였다. 일. 치료하고 있었다. 사회력상 흡연이나, 음주력은 없었고,. 반 생화학 검사상 간기능검사나 신장기능검사 및 콜레. 가족력상 특이소견은 없었다. 내원당시 혈압은 110/. 스테롤 수치는 정상범위였다. 갑상선기능검사상 T3는. 85 mmHg, 맥박은 76회/분, 호흡수는 24/분, 체온은. 460.2 ng/dl(정상범위：80～200까지), FT4는 4.94. 1246. Korean Circulation J 1999;29(11):1245-1249.

(3) 다. 단순 흉부 방사선 소견상(Fig. 2) 심장이 오른쪽으 로 위치한 우심증을 보였으며, 단순 복부 촬영(Fig. 3) 상 간과 위의 가스 음영이 반대로 위치하여 내장역위임 을 알 수 있었다. 경흉부 심초음파상 심장은 특이한 이 상소견은 없었다. 흉통의 감별진단을 위해 운동부하 심 전도 검사를 시행하였는데, 환자의 전흉부 유도를 오른 쪽으로 반대로 부착하고 양팔의 유도를 바꿔달고 시행 하였다. 운동 시작전의 기본 심전도(Fig. 4)는 비특이 적인 ST-T절의 변화이외에는 다른 이상은 없었다. 운 동 시작전에 과호흡을 약 30초간 시켜 관동맥 연축의 Fig. 4. Baseline electrocardiogram showing normal sinus rhythm with non-specific ST changes.. 유발을 시도하였으나 심전도에서 변화는 없었으며, 흉 통도 호소하지 않았다. Modified Bruce protocol로 stage Ⅱ로 진행 중에 환자가 갑자기 심한 흉통을 호 소하고 심전도상(Fig. 5) 여러 유도에 걸쳐 심한 ST절 의 상승을 보였다. 즉시 운동을 중단하고 Isoket spray 를 입안에 뿌리고, 경과를 관찰한 결과 약 3분후에 흉 통이 소실되고, 심전도상(Fig. 6)에 ST절의 상승의 소 실을 보였다. 환자는 갑상선기능항진증과 내장역위를 가지고 있으면서 허혈성 심질환이 있는 경우로 생각하 고 관동맥 조영술을 권하였으나, 거절하여 현재 nitrate제 제와 칼슘길항제 및 항갑상선 제제만 복용하고 있으며 현재 5개월간 경과 관찰중에 흉통은 전혀 없는 상태로. Fig. 5. Electrocardiogram during exercise showing the diffuse ST elevation.. 외래에서 추적 관찰중이다.. 고. 안. 협심증은 갑상선기능항진증 환자에서 약 20%에서 발생하는데, 대부분 관동맥 죽상종과 교감신경계의 항 진으로 일어난다.7) 갑상선 호르몬이 심장에 작용하는 기전으로 첫째, 세포에 직접 영향을 미치거나, 둘째, 교 감신경과의 상호작용에 의해서, 셋째, 말초 순환과 에 너지 대사에 영향을 미쳐 심장에 작용을 한다고 한다.8) 갑상선 기능항진증은 기존의 심장질환을 악화시킬뿐만 Fig. 6. Electorocardiogrma during recovery phase showing the loss of ST elevation.. 아니라, 그 자체가 심장질환을 초래한다.2)9)11) 갑상선 기능항진증에서 협심증의 기전으로 제시되고 있는 것 은 기존의 동맥경화성 질환이 있는 경우 산소요구량이. ng/dl(정상범위 ： 0.8～2.0까지)로 증가되어 있었고,. 증가하거나,7) 일차적으로 동소발생부위(in situ)의 관. TSH는 0.01 uIU/ml(정상범위：0.4～4까지)로 심하게. 동맥의 혈전이나12) 갑상선 호르몬으로 인한 직접적인. 감소되어 있었다. 심전도(Fig. 1)상 유도 I에서 P, QRS, T. 심근의 장애,13-15) 소동맥 질환16) 이나, 관동맥 연축17-19). 파가 모두 역위된 소견과 전흉부 유도에서 QRS파의. 등이다. 협심증의 대부분은 기존의 관동맥질환이 있던. 진행이 떨어지는것으로 전형적인 우심증의 소견을 보였. 경우이지만, 드물게는 관동맥조영술상 정상인 경우도 있 1247.

(4) 다고 한다. 관동맥 질환을 가진 갑상선기능항진증 환자. 맥 촬영과 연축 유발검사는 시행하지 못하였지만 관동. 에서 허혈이나 경색의 원인은 잘 알려져 있지 않으나,. 맥 연축이 이 환자의 협심증의 한 원인으로 사료되었다.. 동소발생부위 관동맥 혈전이나, 심근에 갑상선 호르몬. 내장 역위 환자에서 우심증의 관동맥 질환은 정상인. 의 직접적인 대사 효과나 또는 상심실성 빈맥이나 심방. 과 비교해서 유사한 발생빈도와 임상양상을 나타낸다. 세동에 의한 이차적인 것으로 설명하고 있다. 또한 관. 고 한다. 또한 우심증에서도 심근경색이 보고되고 있. 동맥 연축이 그 원인으로 제시되어 왔는데 과거부터 갑. 다.21) 우심증은 내장역위와 동반된 경우는 인구 1000. 상선기능항진증 환자에서 협심증의 원인이 동맥경화로. 명당 0.2명의 빈도를 보이는데 10%미만에서 선천성. 인한 좁아진 부위가 아니라는 증거로 갑상선기능항진증. 심질환이 동반된다고 하나 단순히 우심증만 있는 경우. 의 치료후 협심증의 지속적인 소실이라던지, 협심증이. 다른 선천성 심질환이 잘 동반된다고 한다. 또한 Asple-. 있는 환자에서 심근경색이 거의 없다고 알려져 왔다.. nia와 동반된 경우는 여러가지 복잡 심기형이 동반된다. 운동 부하 검사상 ST절의 상승이 나타나는 경우는. 고 한다. 본 증례의 경우 내장역위가 동반된 우심증으. 대부분 과거에 심근경색을 앓은 경우가 가장 많은 원인. 로 심초음파도상 심장기형은 없었다. 우심증의 경우 협. 으로 알려져 있으며 그렇지 않은 경우는 근위부 관동맥. 심증의 진단에 있어 일반인과의 차이점은 해부학적 위. 의 의미있는 협착으로 인한 일시적인 심각한 허혈을 반. 치의 차이로 인해 흉통의 위치가 전형적이지 않으며 또. 영하던지 또는 관동맥 연축으로 인한 것으로 알려져 있. 한 방사통이나 심전도상으로도 전형적이지 않기 때문. 다. 본 증례의 경우 41세의 비교적 젊은 나이였고 동맥. 에 반드시 청진과 같은 신체검사를 통해서 우심증이 아. 경화의 위험인자는 없었으며, 가족력상 특이소견은 없. 닌가를 확인하는 것이 중요하다. 심전도상 진단기준은. 었으며 과거력상 심근 경색의 병력도 없었다. 기존의. 전흉부 유도를 오른쪽으로 반대로 붙이고 양팔의 유도. 관동맥 협착 및 관동맥 연축등을 알기위해 관동맥 조영. 를 바꿔 달고 기존의 진단 기준에 부합하는 소견을 찾. 술을 권하였으나, 거절하여 시행하지는 못하였다. 갑상. 으면 되고, 관상동맥 조영술이 필요한 경우에는 기존의. 선기능항진증 환자에서 변이형 협심증의 보고가 있어. 방법과는 다른 방법을 이용하여야 한다고 한다.22). 왔지만 갑상선 호르몬과 관동맥 연축, 변이형협심증과. 결론적으로 갑상선기능항진증이 안정시의 흉통의 원. 의 관계는 아직까지 정확하게 알려져 있지 않다.21) 제. 인이 될수 있으며, 젊은 여자 환자에서 비특이적인 흉. 시되고 있는 기전으로 심장의 자율신경계의 균형의 이. 통을 호소하는 환자에서 갑상선 기능검사를 하는 것이. 상으로 관동맥의 알파 교감신경 수용체가 교감신경이. 흉통의 원인을 찾는데 도움이 될 수 있고 갑상선기능항. 나 부교감 신경에 의해서 연축을 조장한다는 가설과 관. 진증이 정상 관동맥을 가진 환자에서도 협심증의 원인. 동맥 순환계에 프로스타글란딘 특히 thromboxane A. 이 될수 있으며 동맥경화의 위험 인자가 없는 환자에서. 와 prostacyclin이 관련이 있다고 알려져있다. Wei 등. 도 생명을 위협하는 심근 허혈을 초래할수 있다는 것을. 19). 명심해야 한다.. 은 갑상선기능항진증 환자에서 관동맥 조영술중에. 자발성 관동맥 연축을 처음으로 보고하였고 Harvey 등20)은 갑상선기능항진증 환자에서 ergonovine male-. 요. 약. ate로 연축이 유발되었고 갑상선 기능항진증을 치료후 완전히 소실되었다가 갑상선 호르몬의 보충으로 다시 연축이 재발된 경우를 보고하였다. 저자들의 경우 환자는 심한 갑상선기능항진증을 가 지고 있었으며 안정시 흉통을 호소하였고, 협심증이 급 속히 진행되는 양상을 보였다. 또한 운동부하 심전도 검사상 운동 초기에 심한 ST절의 상승과 함께 흉통을. 저자들은 갑상선기능항진증으로 진단받고 치료중인 환자에서 비전형적인 흉통을 주소로 내원한 환자에서 내장역위를 동반한 우심증과 운동부하검사상 ST절의 상승을 보인 협심증 환자 1예를 보고하는 바이다.. 중심 단어：갑상선기능항진증・협심증・내장역위.. 보였으며, Nitrate제제에 신속하게 임상적이나 심전도. REFERENCES. 상으로 가역적인 변화를 보였으며, 성공적인 갑상선기. 1) Ernstene AC. The cardiovascular complications of hyp-. 능항진증의 치료후에 완전한 흉통의 소실을 보여 관동 1248. erthyroidism. AM J Med Sci 1938;195:248-56.. Korean Circulation J 1999;29(11):1245-1249.

(5) 2) Sandler G, Wilson GM. The nature and prognosis of he3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13). art disease in thyrotoxicosis. Q J Med 1959;28:347-69. Campus S, Rapelli A, Malavasi A. Heart block and hyperthyrodism. Arch Intern Med. 1975;135:1091-5. Earker SA, Wkckamasekarein R, Goldman S. Complete heart block with hyperthyroidism. JAMA 1978;239: 1644-6. Burstein J, Lambert BA, Eramaa E. Myocardial infarction in thyrotoxicosis. Acta Med Scand 1960;166:379-93. Kieran MH, Gerald TG, Jack LT. Coronary heart disease in situs inversus totalis. Am J Cardio 1973;31:666-9. Somerville W, Levine SA. Angina pectoris and thyrotoxicosis. Br heart J 1950;12:245-7. Ralf P, Albert GB, Urs S, Pascal N. The thyroid and the heart. Circulation 1993;87:1435-41. Summers VK, Surtees SJ. Thyrotoxicosis and heart disease. Acta Med Scand 1961;169:661-71. Ikram H. The nature and prognosis of thyrotoxic heart disease Q J Med 1985;54:19-28. Magner JA, clark W, Allenby P. Congestive heart failure and sudden death in a young woman with thyrotoxicosis. West J Med 1988;149:86-91. Kother MN, Michaelider KM, Bonchard RJ. Myocardial infarction associated with thyrotoxicosis. Arch Intern Med 1973;132:723-8. Resnekov L, Falicov RE. Thyrotoxicosis and lactate-. 14) 15) 16) 17). 18) 19) 20) 21) 22). producing angina pectoris with normal coronary arteries. Br Heart J 1977;39:1051-7. Proskey Aj, Saksena F, Towne WD. Myocardial infarction asociated with thyrotoxicosis. Chest 1977;72:109-11. Cheah JS, Lee GS, Chew LS. Myocardial infarction in thyrotoxicosis. Med J Aust 1971;1:393-5. Hoshino T, Aya S, Yamazaki H. Myocardial infarction associated with thyrotoxicosis. Z kardiol 1978;67:99-103. Symmes JC, Lenkei SC, Berman ND. Myocardial infarction, hyperthyroidism and normal coronary arteries: Report of two cases. Can Med Assoc J 1977;117: 389-91. Duchosal PW, Henny G. Angine de poitrine et hyperthyroidisme. Cardiol Prat 1941;5:372-87. Wei JY, Genecin A, Greene HL. Coronary spasm with ventricular fibrillation during thyrotoxicosis. Response to attaining euthyroid state. Am J cardiol 1979;43:335-9 Harvey JF, douglas KS. Angina in thyrotoxicosis. Thyroidrelated coronary artery spasm. Arch Intern Med 1983; 143:554-5. Donald P, Emanuel S, Richard WJ, Staten I. Congenital dextrocardia with anterior wall myocardial infarction. Am Heart J 1967;74:263-7. James C, Blankenship, Jose FR. Coronary arteriography in patients with dextrocardia. Cath and Cardiovascular diagnosis 1991;23:103-6.. 1249.

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