Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

특집

이식 후 감염관리 - 약물치료

서울대학교병원 약제부 항균요법 특수연구회 운영위원

서론

이식 수술 후에는 원하지 않는 합병증이 발생하기 도 하며 그 중에는 감염증도 포함되어 있다. 이식 후 에는 이식된 장기나 골수의 생착을 위해서 면역억제 제가 사용되기 때문에 이식 환자의 면역 저하는 피 할 수 없는 감염의 원인이 되고 있다.

일반적인 수술에서도 감염예방을 위해 수술 전과 수술 후에 항균제를 예방 목적으로 사용하고 있으 며, 이식 수술에서는 면역억제제로 인한 면역 저하 의 상태까지 발생하므로 적절한 항균제로 감염의 예 방 및 치료를 해야 한다.

본론

1. 고형 장기 이식(Solid Organ Transplantation)

임상적으로 장기이식 후의 시기 및 이식의 종류에 따라 감염증의 발생 양상이 달라지므로 이를 토대로 하여 경험적 항균요법을 시행하게 된다. 장기이식 환자에서 나타나는 감염증의 특징에는, 일반적인 면 역기능 저하환자에서 발생하는 감염증의 특성 들인 원인 미생물이 다양하고 그 진단이 어려우며 치료반 응이 좋지 않다는 것 외에도 시기별로 호발하는 감 염증이 다르다는 점도 포함된다.

1) 장기이식 후 시기에 따른 감염증의 이해 장기이식의 종류와 환자의 면역 상태에 따라 차이 가 있을 수는 있으나, 1981년 신장 이식 환자를 대상 으로 Rubin 등이 이식 후 특정 시기에 특정 미생물 에 의한 감염증 발생에 대해 발표한 이후로, 이를 토 대로 이식 환자에서 발생하는 감염증의 진단적 접근 및 치료가 가능하게 되었다.

가. 이식 후 1개월 이내

이식 후 1개월 내는 기회 감염은 드물고 주로 발생 하는 감염증 들에는 수술 부위에서의 기술적 문제와 연관된 창상 감염 또는 카테터 감염, 장기 수용자가 이전부터 가지고 있던 감염, 장기 공여자로부터 전 파된 감염이 있다.

창상 감염은 치료가 비교적 용이하고, 이를 유발하 는 세균은 대부분 병원내 감염이며, methicillin 내 성 포도구균(MRSA)이 가장 중요한 원인균이 되고 있다.

장기 수용자가 이식 전에 가지고 있던 감염증은 면 역억제제를 투여하게 되면 더욱 악화될 수 있고, 장 기 공여자로부터의 감염은 HIV, hepatitis B(또는 C), cytomegalovirus(CMV) 등의 바이러스 감염이 나 세균이나 진균 감염도 있을 수 있다.

이 시기에 진균으로는 Candida가 주요 원인균으

로 작용하며, 바이러스 중에는 단순포진 바이러스가

감염을 일으킨다.

나. 이식후 2개월 때부터 6개월 사이

이 시기에는 장기이식 환자에게 감염의 위험이 가 장 증가되어 세포매개 면역기능 저하 환자에서 발생 하는 감염증과 같은 양상의 바이러스 감염, 진균 감 염 등의 기회 감염이 가장 많이 생기며, 비특이적 전신 증상으로부터 폐렴 등 각종 장기 감염증이 매 우 다양하게 나타난다. 이 시기에는 바이러스로서 특히 CMV, herpes simplex virus(HSV), vari- cella zo s ter virus (VZV), Ep s tein-Barr virus(EBV), human herpes virus 6(HHV-6) 등의 감염이 문제가 된다.

장기이식 후의 감염증에서 가장 흔하고 중요한 CMV 감염증에서 뇌염, 망막염, 장염, 간염 등은 CMV의 증식 자체가 직접적 발병기전으로 작용한 다. 그런데, 장기이식 후의 CMV 폐렴의 경우 바이 러스 증식보다는 이에 대한 숙주 측의 면역반응이 더 욱 중요한 발병 기전이므로 항바이러스제와 CMV 면 역글로블린과의 병용치료가 요구되고 있다. 또한 빈 도는 높지 않으나 임상적 중증도가 있는 질병은 CMV 폐렴이며, 이식후 3~12주 내에 대개 발생하고 PCP 폐렴 등과 동반되는 경우가 많다.

CMV 감염 다음으로는 HSV 감염이 있고 구순 포 진이 가장 흔하며, 이식후 2주째부터 발생하고 1개 월째 말에 가장 흔히 발생한다.

VZV는 약 10%의 장기 수용자에게 발생하며, 피부 대상포진 외에도 폐렴, 뇌염, 췌장염, 간염 등을 동 반하는 파종성 감염 등의 형태로 나타난다.

HHV-6는 발열, 발진, 골수 기능억제, 폐렴, 뇌염 등을 유발한다.

EBV감염은 CMV와는 달리 실제 질병을 직접 유 발하는 것보다 이식 후에 발생하는 림프세포증식성 질환(post-transplant lymphoproliferative disease, PTLD)의 발생에 기여하는 것이 문제가 되고 있다. PTLD는 이식후 3~6개월 후에 발생하 는 원인 불명열, 단핵구증 형태의 증상, 피로감, 소 화기 출혈을 포함하는 소화기 증상, 경련발작이나 의식 소실을 유발하는 신경계 증상으로, 그 증상들 이 대개 모호한 경우가 많아 CMV 감염과 같이 설 명 안되는 증상이 이식 환자에게 발생하면 일단 의 심을 하게 된다. 초기 PTLD는 대개 한 장기에 국한

되므로 면역억제제를 줄이거나 중단하면 90%에서 반응을 보이고 acyclovir 사용이 효과가 있으나, 후 기 PTLD는 파종성 형태로서 모든 치료에 반응하지 않고 치사율이 70% 이상이 되어 조기 진단이 매우 중요하게 인식되고 있다.

진균 감염은 바이러스 감염보다 빈도는 적으나 치 사율이 매우 높고, 이식후 약 2개월 내에 80%의 진 균 감염이 발생하고 있다. 우리나라에서는 임상적으 로 Candida, Aspergillus, Cryptococcus 등에 의 한 기회 감염이 문제가 되고 있다.

PCP 폐렴은 모든 장기이식 환자에게 co-trimox- azole을 투여한 후로는 거의 발생하지 않고 있다.

다. 이식 후 6개월 이내

이식 후 6개월이 지난 환자는 세 부류로 나뉜다. 첫 번째로 통상적인 면역 억제요법을 받는 환자에서 생 기는 감염은 기회 감염보다는 일반적인 원외감염이 많다. 두 번째로 만성 바이러스 감염이 있는 환자에 서는, CMV 망막염, 만성 간염, EBV, papillo- mavirus, HIV 등이 만성 감염되어 hepatitis B로 인한 이식 간 부전, CMV 망막염에 의한 실명이 나 타날 수 있으며, EBV의 PTLD, hepatitis B의 간 암, papillomavirus의 편평상피암과 같은 악성 종 양 등이 발생할 수도 있다. 세 번째 부류는 거부반응 으로 인해 과다한 면역억제요법을 받는 환자로서, 이 경우는 PCP 폐렴, cryptococcosis, nocardiosis, listeriosis등과 같은 기회 감염이 발생한다. 그런데, 최근에는 tacrolimus와 mycophenolate 등의 병합

Fig.1 이식후 시기별 호발 감염증

사용이 증가하면서 지속적이고 연장된 면역억제가 상태가 유지되어 과거와 달리 이식 6개월 이후에도 기회성 감염증의 위험성이 증가되고 있다는 보고가 있어 주의를 요하고 있다.

2) 장기이식 후 항균요법

장기이식 환자에서의 항균요법은 감염이 발생했을 때 시행하는 치료적 투여, 모든 환자에게 공통으로 시행되는 예방적 투여(prophylaxis)가 있으며, 특정 질환이 발생할 위험이 높은 환자에게만 선택적으로 항균제를 투여하는 선제치료(preemptive therapy) 가 있다.

예방적 투여는 모든 장기이식 환자에게 수술 전에 투여하는 cephalosporin계 항균제나, PCP 폐렴, listeriosis, nocardiasis를 예방하기 위한 co-tri- moxazole 등이 해당된다. 예방적 투여에 사용하는 항균제는 독성이 약해야 하고, 모든 환자에게 투여하 는 것이 정당화될 정도로 흔히 생기는 감염이라는 전 제가 있어야 한다.

선제치료란 특정 임상 상황에 따라 예방적 항균제 를 투여하는 것으로, 이식편 거부반응 치료로 OKT3 를 사용시에 CMV 재활성화 방지를 위해 ganci- clovir를 동시에 투여하는 예를 들 수 있다. OKT3 를 투여하면 CMV 감염증이 생기는 빈도가 65% 이 나, 동시에 ganciclovir를 10~14일간 투여하면 CMV 감염 증의 빈도가 15%로 감소한다. 선제치료 에서 또 다른 예는 특정 미생물 검사를 이용하여 특정 위험군을 선별하여 항균제를 투여하는 것이다. 신장 이식 환자에서 Candida뇨증이 있는 경우 flucona- zole이나 저용량의 amphotericin B를 투여하는 것, CMV 항원이나 배양검사 양성인 경우 ganciclovir를 투여하는 것 등이 선제치료에 해당된다.

가. 세균 감염에 대한 항균요법

장기이식 후 세균 감염은 이식 부위에 발생하는 창 상 감염이 가장 흔하며 이식후 1개월 이내의 시기가 가장 위험하다. 특히 간은 감염의 위험이 가장 높은 장기이며, 수술 후 1개월 내에 창상 감염이 복강내에 서 발생할 수 있다.

간 이식 수술 전후에 투여하는 예방적 항균제는

cefotaxime 과 ampicillin 혹은 tobramycin 을 사 용하며 수술후 48시간까지 투여한다. 간 이식에서는 반드시 선택적 장관소독(selective bowel decont- amination, SBD)를 실시하며 응급상황 이외의 경 우에는 수술전 최소 3일간 SBD를 시행한다.

췌장 이식 후의 감염에 대해서는 그 연구가 많지 않 으나, 예방적인 항균제로는 cefotaxime이나 ampi- cillin을 병용하며 간이식과 마찬가지로 SBD를 시행 하며 neosporin과 polymixin B로 방광세척을 필요 로 하고 있다.

그 외 장기이식의 예방적 항균제로는 심장이식에서 는 cefazolin을 흉관제거 때까지 사용하며, 폐이식 에서는 cefotaxime과 metronidazole을 사용한다.

신장 이식 전후의 예방 항균제로서 1세대 cefa계 항 균제인 cefazolin이 이용되며, 요로감염 예방을 위 해 co-trimoxazole 이 이용되기도 한다.

나. 바이러스 감염에 대한 항균요법

우리나라의 경우 CMV 감염의 이환율이 성인의 경 우 95% 정도이므로 대부분의 장기이식에서 CMV 항체 상태가 공여자 및 수용자 모두 양성인 경우로 볼 수 있다. 이런 상황에서 가장 적합한 예방 대책이 아직 정립된 바 없으나, 예방적 투여가 아닌 선제 투 여의 개념으로 ganciclovir를 사용하는 것이 추천되 고 있다. 장기이식 후에 가장 문제가 되는 CMV 감 염에 대한 추천 치료제는 ganciclovir 또는 val- ganciclovir 이다.

Ganciclovir는 감염된 세포 내에서 ganciclovir triphosphate를 형성하여 CMV DNA poly- merase를 억제하는 역할을 한다. Ganciclovir는

구 분

국소용 구강내

전신적

항균제

기간

이식후 3주간 기관내 삽관 기간 동안

수술직전 시작 이식후 48시간

Table 1. 간이식에서의 선택적 장관 오염 소독

초기 용량을 1일 2회 5mg/kg로 시작하여 약 2주간 사용한 후 1일 1회 6mg/kg로 유지하고, 신기능에 따라 용량을 조절해야 한다. Ganciclovir의 예방적 투여를 하는 경우 이식 후 6주간의 투여가 필요하 고, CMV 폐렴 등의 치료적 목적으로 투여하는 경 우 최소 4주 이상의 투여가 필요하다. CMV 망막증 과 패혈증은 ganciclovir 5mg/kg 매 12시간마다 21일간 정맥주사하여 치료하나, 심한 CMV 질환에 서는 hyperimmune CMV immunoglobulin 100mg/kg 격일로 5회 정맥투여가 필요하다.

Ganciclovir 는 부작용으로 백혈구 감소가 가장 흔 하여 투여받은 환자의 약 30% 정도에서 발생 하여 치료 도중에 약제투여를 중지하기도 한 다. Ganciclovir 를 투여한 지 평균 14일 지나면 백혈구 감소증이 발생이 시작되어 중지한 후 평균 22일 지나야 회복되며, 이 외에도 혈소판 감소, 간 기능 이상, 현기증이나 혼돈 등의 정신 증상 등도 발생할 수 있다.

Valganciclovir는 ganciclovir의 전구체로서 경구 투여 후 장관 및 간 esterase에 의해 빠르게 ganci- clovir로 전환된다. 장기이식 환자에서의 CMV 질환 예방에는 1일 1회, 1회 900mg씩 투여한다.

Ganciclovir 내성이 있거나 백혈구 감소 등으로 ganciclovir 사용이 어려운 경우는 foscarnet이나 cidofovir를 사용할 수 있다. 현재, 우리나라에서 아 직까지는 foscarnet과 cidofovir는 희귀의약품센터 에서 공급하고 있다.

장기이식 후의 HSV, VAV, EBV 감염시는 acy- clovir를 사용하며 최근에 개발된 famciclovir도 우 수한 임상효과를 보이는 것으로 보고되고 있다.

다. 진균 감염에 대한 항균요법

진균 감염 예방을 위한 항진균제 투여는 간이식이 나 췌장이식에서는 Candida 감염 예방을 위해 fluconazole 400mg/일을 4주간 처방하며, 저용량 amphotericin B를 투여하기도 한다.

Aspergillus 감염증의 예방을 위해서는 간이식 환자 에서는 liposomal amphotericin B를 4주간, 폐이 식 환자에서는 경구용 itraconazole과 에어로졸 형 태의 amphotericin B를 4~6개월 투여할 수 있다.

신장 이식 환자에서 Candida 뇨증이 있는 경우 선 제투여로 fluconazole이나 저용량의 ampho- tericin B 투여, 객담이나 호흡기 분비물에서 Aspergillus가 증명된 경우 amphotericin B나 itraconazole을 선제투여할 수 있다.

장기이식 후 진균 감염이 발생했을 때의 치료는 일 반적 상황과 같으며, itraconazole을 사용할 때는 cyclosporine의 혈중농도가 변화되는 것을 염두에 두어야 한다.

PCP 폐렴은 예방적 항균제가 투여되지 않은 환자 의 5~10%에서 발생했으나, 최근 장기이식에 저용량 의 co-trimoxazole 처방(TMP 160mg, SMX 800mg, 1일 1회)이 보편화된 후로 거의 발생하지 않 는다. 투여기간은 신장이식의 경우 이식 후 6개월, 기타 고형 장기이식은 이식 후 6개월~1년간 투여한 다. PCP 폐렴 치료제로는 co-trimoxazole이 추천 되지만 대체약으로는 Pentamidine을 사용하거나 Clindamycin과 Primaquine의 병용요법이 이용되 기도 한다.

라. 결핵균 감염에 대한 항균요법

장기이식 후 결핵의 발병을 예방하기 위해 예방적 항결핵제를 투여할 것인지에 대해서는 아직 지침이 정해져 있지 않으며 우리나라와 같이 결핵의 유병율 이 높은 지역에서는 이식후 면역억제 상태에서 결핵 이 재활성화될 가능성이 높아 논란이 되고 있다. 예 방적 항결핵제 투여에서는 장기이식의 종류에 따라 별도의 고려를 요한다.

이식 장기

신장 심장 간 폐 췌장

진균감염 중 차지하는 비율, % Candida Aspergillus

90-95 8-23 35-91 43-72 97-100

0-10 77-91

9-34 25-50

0-3

Table 2. 이식 장기별 진균 감염률

간이식의 경우 간독성이 있는 isoniazid 를 투여하 는 것은 이식후 간 기능 이상이 발생할 때 이식편 거 부반응이나 CMV 감염 등과의 감별이 어려워질 수 있고 우리나라에서는 많은 수의 성인 환자가 PPD

양성을 나타내므로 이를 기준으로 삼기 어려운 상황 이다. 우리나라와 같이 isoniazid에 대한 초회 내성 율이 높은 지역에서는 isoniazid 단독 투여가 적절 한 지에 대한 자료가 없으며, 병용투여를 어떤 조합 간 이식 환자에서의 진균제 투여 protocol의 예

A. Routine fungal prophylaxis

- Nystatin 500,000 IU po tid-qid for 42days

- Fluconazole 100mg po/iv for 42days in patients with low risk

- Fluconazole 400mg po/iv for 42days in patients with positive surveillance cultures/high risk

→ adjust fluconazole in renal dysfunction

→ monitor immunosuppressive levels(cyclosporine, tacrolimus level 증가) B. High risk patient in fungal infection(associated with fungal infection)

고위험군에서 신기능이 정상인 경우는 다음을 시행할 수 있다.

- a “test dose”of ampho B may be given (1mg out of the prepared 1st dose, over 1~2 hr) if tolerated continue infusion over 4~6hr - Amphotericin B 0.25~0.5mg/kg/day IV(low dose)

- for high dose(0.6~1.5mg/kg/day IV) administer 50% of calculated dose over 4~6hr on day 1(1st dose) then gradually reduce the infusion time(1~2hr) and increase the dose(over 1~2days) to the desired mg/kg dose as described above

C. Treatment of documented fungal infection Fluconazole 800~1,200mg mg/day 까지 증가 Amphotericin B 은 1.5mg/kg/day 까지 증가

약품명

Amphotericin B

Fluconazole

Itraconazole

사용

Cryptococcus Endemic mycosis Torulopsis glabrata Candida spp.(not glabrata)

Cryptococcus Endemic mycosis

Blastomycosis Histoplasmosis Candida sppl

Aspergillus

부작용

급성: anaphylaxis, pain, phlebitis, Headache, N/V, fever, chills, rigors 만성: azotemia, hypokalemia, anemia,

acidosis, hypomagnesemia

Gastrointestinal symptoms(N/V), increased LFTs, hypersensitivity

약물상호작용

Cyclosporine, tacrolimus - 신독성 증가

Cyclosporine, tacrolimus의 대사억제

Cyclosporine, tacrolimus의 대사억제 PPI, H2억제제, 제산제가 흡수억제

Table 3. 항진균제 비교

으로 할 지도 문제가 되며, 간독성의 증가에 대한 위 험 부담을 어떻게 할 것인지도 해결되어야 하는 과제 로 되어 있다.

마. 장기이식에서의 항균요법 적용의 실 예

3) 항균제와 타 약제 간의 상호작용

장기이식 후에는 면역억제제의 투여가 반드시 필요 하며, 면역억제제인 cyclosporine 이나 tacrolimus 등 과의 약물 상호작용도 장기이식환자에서의 항균 제 사용에서 고려해야 할 사항이다.

Cyclosporine 이나 tacrolimus 의 대사를 억제하여 혈중농도를 증가시키는 약물은 macrolide 제제

(erythromycin, azithromycin, clarithromycin)와 azole 계 항진균제(Itraconazole, ketoconazole, fluconazole) 등이 있으며, rifampicin, isoniazid, nafcillin 등은 cyclosporine 과 tacrolimus 의 농도 를 저하시킨다.

또한 항균제로 인해 이식환자에서 신독성이 발생하 기도 한다. Quinolone 제제와 co-trimoxazole 은 저용량에서는 문제가 되지 않으나, 고용량이 투여되 면 신독성을 유발한다. Ampho tericin B 나 aminoglycoside 등 은 첫 번 째 용 량 에 서 도 cyclosporine A 와 함께 사용되는 경우에는 상승적 으로 신독성이 발생할 수 있어서 주의깊은 추적이 필 요하다. 따라서, 이식 환자에서 원인 불명의 신기능 저하가 생기면 가장 먼저 cyclosporine 과의 상호작 용에 의한 것을 고려해야 하고 이 경우 항균제가 주 된 원인 약물이 된다.

2. 골수 이식(H em atopoietic Stem Cell Transplantation)

골수이식은 다양한 질환에서 자가 골수이식 및 동 종골수이식의 형태로 보편화 되어 실행되고 있다. 골 수이식 자체가 환자의 기본 면역 체계를 완전히 제거 하고 새로운 면역 체계를 심어 주기 때문에 전처치후 이식된 골수가 생착될 때까지 호중구 감소가 동반되 며 중증 면역 저하가 나타나게 되고 이 시기에는 감 염의 위험이 높아지므로 감염의 예방이나 관리 등이 모두 중요하다고 할 수 있다. 이 시기에는 세균감염, 진균감염, 바이러스 감염이 모두 발생할 수 있고, 호 중구 감소라는 특징으로 인해 감염으로 이환된 환자 는 발열 외에는 다른 임상 증상이 나타나지 않는 경 우도 있으므로, 이 시기에는 환자의 구강 체온이 38.3℃ 이상으로 상승하거나 38℃ 이상의 체온이 1 시간 이상 지속되면 경험적 항균제 치료의 적응이 되 고 있다.

1) 감염의 위험인자

골수이식 환자에서는 호중구 감소가 감염의 가장 큰 위험인자이며, 호중구수 감소와 지속 기간에 비례 하여 그 위험성이 증가한다. 골수이식후의 감염은 시 Fig.2 간이식 후 항균요법

Fig.3 신이식 후 항균요법

Fig.4 폐이식 후 항균요법

기별로 호중구 감소, 급성 이식 편대 숙주반응, 만성 이식편대숙주반응 등의 위험 인자가 되며, 세균, 진 균, 바이러스 등 감염의 발생빈도가 달라지게 된다.

골수 이식 1개월 내에 발생하는 감염증은 호중구 감 소 환자에서 발생하는 감염증과 같으며, 이식 2~6개 월에는 세포매개 면역기능 저하 환자에서 발생하는 감염증과 같은 양상이고, 이식 6개월 이후에는 면역 억제요법의 강도에 따라 그 위험도가 달라진다.

세균 감염은 골수 이식 초기에 문제가 되고 진균의 경우 Candida와 Aspergillus에 의한 감염은 이식 초기에 빈발하고 P. jirovecii 감염은 이식후 3~9개 월에 많이 발생하게 된다. 바이러스 감염면에서는 이 식 초기에 HSV 감염이 주로 발생하고 이식 후기로 갈수록 CMV, EBS 감염이 주로 발생하게 된다.

2) 골수 이식에서의 항균제 사용

골수이식 환자의 이식 초기 감염은 환자 자신의 장 내, 혹은 피부 상재균으로 인해 발생하는 경우가 대 부분이며 1987년 colonization resistance 개념을 정립하면서 선택적 장관오염 제거의 방법이 적용되 기 시작하여 co-trimoxazole, quinolone계 항균제 로 이용되다가 최근에는 co-trimoxazole은 골수기 능 억제 부작용으로 인해 사용하지 않고 있으며 fluoroquinolone계열의 약물이 이용되고 있다.

3) 항바이러스제 사용

골수 이식 환자에서 HSV 예방을 위해서는 acy-

clovir를 사용한다. 통상적으로 골수이식 전에 시작 해서 이식후 4~5주간 250mg/㎡ 용량을 1일 2~3회 정주하거나 경구로 800mg 1일 3회 투여한다. 대상 포진이 발생하였을 경우에는 HSV 예방 용량 두 배 의 acyclovir를 투여한다. 500mg/㎡의 용량을 1일 3회 골수이식전 5일부터 이식후 30일간 정주하고 그 후 1일 800mg 4회의 용량으로 대상포진의 유행시 기가 지나는 이식후 7개월까지 투여하도록 권고되어 왔다. 그런데, 최근에는 더 이상 대상포진에 대한 acyclovir 예방적 투여는 권하지 않고 있다.

우리나라에서는 CMV 선제치료 요법이 적용되고 있으며, 이식후 혈액, 소변, 인후도말, 기관지 세척 액 등에서 배양 양성이거나 CMV 항원 혈증 양성 환 자에게만 ganciclovir를 투여하고 있다. 골수이식 환자에서 CMV가 발생했을 경우의 치료방법은 ganciclovir 투여와 CMV immune globulin 투여 의 병용이 추천되고 있다.

4) 항진균제 사용

Candida 예방을 위해서는 fluconazole을 이용한 예방법이 인정되고 있으며, 1일 400mg을 골수이식 전부터 생착이 확인될 때까지 투여한다.

Aspergillus는 환경으로부터 호흡기를 통해 감염되는 데 Aspergillus 감염의 고위험군에만 항진균제를 사용 을 한정하자는 의견도 있으며, Amphotericin B를 비강 으로 분무하거나 저용량(0.1~0.25mg/kg/day)을 정 주하는 방법도 있으나 효과나 안정성이 정립되어 있

Disseminated 피부 및 점막

폐

위장관 신장

뇌 골수

1개월 이내

HSV 그람음성균, Aspergillus, HSV

HHV-6 HHV-6

2 - 6개월

HHV-6 CMV, Pneumocystis, M.tuberculosis, virus

CMV BK virus, adenovirus HHV-6, Toxoplasma

6개월 이후

VZV Pneumocystis

BK virusToxoplasma, JC virus

Table 4. 골수이식 후의 감염

지 않다. Itraconazole은 Aspergillus에 효과적이 나 점막염이 있을 경우 흡수율이 떨어지고 골수이식 에 있어 중요한 약제인 cyclosporine과 상호작용이 있다는 문제점이 있다.

PCP폐렴 예방에는 co-trimoxazole이 효과적이 며, 통상적으로는 160mg trimethoprime/800mg sulfamethoxazole을 1일 2회, 주 2~3회 골수이식 후 14일부터 이식후 6~12개월간 복용하고, 만성 이 식편대숙주반응으로 인해 면역억제 치료중인 환자는 복용기간을 늘리도록 한다.

5) 골수이식 환자에서의 항균요법 실 예

결론 및 고찰

이식수술 후에 발생한 감염의 치료를 위해서는 원 인균에 따른 특이적인 항균요법을 시행하여야 하나, 이식 시 시행되는 예방적 항균요법은 지역과 이식을 시행한 병원에 따라서 차이가 있을 수 있다. 이식에 서의 예방적 항균요법은 이식의 지역이나 병원의 역 학적 요인도 고려해야 하고 선제치료의 적용 여부에

따라 달라지기 때문이다. 이식 시 발생할 수 있는 감 염 위험에 따른 여러 가지 인자들을 고려하여 예방 조치를 취함으로써 감염 예방에 최선을 다하는 것이 항생제의 투여보다도 더 중요하다고 할 수 있을 것이 다. 이식에서의 감염성 합병증에 대한 연구는 계속해 서 진행되고 있으며, 새로운 면역억제제의 개발로 인 해 새로운 항생요법도 필요할 것이다. 이러한 과제들 은 향후 우리나라에서 장기이식이 더 많이 이루어지 고 다기관 공동 연구 등을 통한 다양한 경험과 지식 이 축적되어야만 해결할 수 있을 것으로 사료된다.

참고문헌

1) R H Rubin, J S Wolfson, A B Cosmi, and N E Tolkof-Rubin : Infection in the Renal Transplant Recipient, The American Journal of Medicine, 70, 405-411(1981) 2) R H Rubin : Preemp tive therap y in

immunocompromised hosts, N Eng J Med, 324, 1057-1059 (1991)

3) R H Rubin, and N E Tolkoff-Rubin : Antimicrobial strategies in the care of organ transplant recipients, Antimicrob Agents Chemotherapy, 37(4), 619-624 (1993)

4) Jay A. Fishman, and R. H. Rubin : Infection in Organ-Transplant Recipients, N Eng J Med, 338(24), 1741-1751(1998) 5) Wiesner RH, Hermans P, Rakela J,

Perkins J, Washington J, DiCecco S, and Krom RA : Selective bowel decontamina- tion to prevent gram-negative bacterial and fungal infection following orthotopic liver transplantation, Transplant Proc, 19(1 Pt 3), 2420-2423 (1987)

6) Gorensek MJ, Carey WD, Washington JA 2nd, Vogt DP, Broughan TA, and Westveer MK : Selective bowel decontamination with quinolones and nystatin reduces Fig.5 자가 골수이식 후 항균요법

Fig. 6 동종 골수이식 후 항균

gram-negative and fungal infections in orthotopic liver transplant recipients, Cleve Clin J Med, 60(2), 139-144 (1993) 7) Steffen R, Reinhartz O, Blumhardt G,

Bechstein WO, Raakow R, Langrehr JM, Rossaint R, Slama K, and Neuhaus P : Bacterial and fungal colonization and infections using oral selective bowel decontamination in orthotopic liver trans- plantations, Transpl Int , 7, 101-108 (1994) 8) Andre C. Kalil, Josh Levitsky, Elizabeth Lyden, Julie Stoner, and Alison G.

Freifeld : Meta-Analysis: The Efficacy of Strategies To Prevent Organ Disease by Cytomegalovirus in Solid Organ Transplant Recipients, Ann Intern Med, 143(12), 870-880 (2005)

9) Andre C. Kalil, and Julie Stoner : Strategies To Prevent Organ Disease by Cytomegalovirus in Solid Organ Transplant Recipients, Ann Intern Med, 144(6), 457 (2006)

10) Ban Hock Tan : CMV prophylaxis--to do or not to do, that is the question, Nephrol Dial Transplant, 21(7), 1757-1761 (2006)

11) McGavin J. K, and Goa K. L : Ganciclovir : An update of its use in the prevention of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients, Drugs, 61(8), 1153-1183 (2001)

12) Nina Singh, Cheryl Wannstedt, Lois Keyes, Timothy Gayowski, Marilyn M.

Wagnener, and Thomas V. Cacciarelli : Efficacy of Valganciclovir Administered as Preemptive Therapy for Cytomegalovirus Disease in Liver Transplant Recipients:

Impact on Viral Load and Late-Onset Cytomegalovirus Disease, Clinical Transplantation, 79, 85-90 (2005)

13) J. A. Khoury , G. A. Storch , D. L. Bohl, R. M. Schuessler , S. M. Torrence, M.

Lockwood , M. Gaudreault-Keener, M. J.

Koch , B. W. Miller , K. L. Hardinger , M.

A. Schnitzler and D. C. Brennan : Prophylactic Versus Preemptive Oral Valganciclovir for the Management of Cytomegalovirus Infection in Adult Renal Transplant Recipients, American Journal of Transplantation, 79(9), 2134-2143 (2006)

14) C Paya, A Humar, E Dorminguez, K Washburn, E Blumberg, B Alexander, R Freeman, N Heaton, and M D pescovitz : Efficacy and Safety of Valganciclovir vs.

Oral Ganciclovir for Prevention of Cytomegalovirus Disease in Solid Organ Transplant Recipients, American Journal of Transplantation, 4, 611-620 (2004) 15) Jeong M Park : Efficacy and Safety of

Low-Dose Valganciclovir in the Prevention of Cytomegalovirus Disease in Adult Liver Transplant Recipients, Liver Transplantation, 12, 112-116 (2006) 16) Drew J. Winston, Anita Pakrasi, and

Ronald W. Busuttil : Prophylactic Transplant Recipients. Ann Intern Med, 131(10), 729-737 (1999)

17) Elizabeth Marino, and Jason C Gallagher : Prophylactic Antifungal Agents Used After Lung Transplantation, Ann Pharmacother, 44(3), 546-556 (2010) 18) Shunji Nagai, Yasuhiro Fujimoto, Kaoru

Taira, Hiroto Egawa, Yasutsusgu

Takada, Tetsuya Kiuchi, and Koichi

Tanaka : Liver transplantation without

isoniazid prophylaxis for recipients with

a history of tuberculosis, Clinical

Transplantation, 21(2),?229-234 (2007)

19) D. Lopez de Castilla, and Neil W.

Schluger : Tuberculosis following solid organ transplantation, Transplant Infectious Disease, 12(2), 106-112 (2009) 20) Rubina Naqvi, Anwar Naqvi, Sohail

Akhtar, Ejaz Ahmed, Huma Noor, Tahir Saeed, Fazal Akhtar and Adib Rizvi : Use of isoniazid chemoprophylaxis in renal transplant recipients, Nephrol Dial Transplant, 25, 634-637(2010)

21) Edward A. Copelan : Hematopoietic Stem-Cell Transplantation, N Eng J Med, 354(17), 1813-1826 (2006)

22) Drug Facts and Comparisons (2010) 23) Stockley’ s Drug Interaction, 8판 (2008) 24) 대한감염학회 : 항생제의 길잡이, 개정판,

529-546 (2000)

25) 대한감염학회 : 항생제의 길잡이, 제3판 (2008)

26) http://en.wikipedia.org/wiki/Pneumocysti

s_jirovecii