CASE REPORT
전치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 부정 교합으로 진단된 성인 환자 증례는 교정 치 료 영역에서 다루기 어려운 문제 중 하나이다. 이 러한 골격성 Ⅲ급 부정교합의 빈도는 아시아에서 2.3~16.7%로 높게 나타난다.1-3 또한, 한국에서 교 정 치료를 받기 위해 치과병원에 내원한 환자의 38.1~48.3%가 Ⅲ급 부정교합을 보인다고 보고되었 다.4-6 2014년에 원광대학교 치과대학병원에서 실 시한 조사에 따르면 30년 동안 내원한 교정 환자의 34.2%가 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었고 이 들 중 66.4%가 성인 환자로 보고되어 과거 연구와 유사한 결과를 보였다.
골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단된 성인 환자에 서 악교정 수술을 동반한 교정 치료가 심미와 안정 성을 위한 최선의 선택이 될 수 있지만 위험 대비 이익 비율, 수술 비용, 입원 기간 등 다양한 이유에
서 수술이 불가능한 경우 절충 치료를 시행할 수 있 다. 절충 치료는 치아 이동의 한계를 고려하여 결정 해야 한다. 과거 Proffit과 Ackerman7은 치아 이동 의 한계에 대해 부조화의 범주를 제시하였으며 최 근에는 골성 고정원의 적용으로 이러한 한계가 넓 어졌다. 이와 관련하여 절충 치료를 통해 좋은 치료 결과를 얻을 수 있는 골격성 Ⅲ급 부정교합 환자의 조건에 대한 연구들이 진행되고 있다. 성공적인 절 충 치료를 위한 증례 선택의 조건으로 Burn 등8은 Wits appraisal>-5mm, U1 to SN<120°, IMPA>80°를 제시하였고, Kochel 등9은 Wits appraisal>-4.2mm, Distance SN<68.5mm, Lower gonial angle<71.3°, M/M ratio>0.79를 제시하였다. 하지만 이와 같은 두개안면적 요소만으로 치료 방법을 선택할 수는 없으며 기능적 요소, 심미 및 심리적 요소 등을 함 께 고려하는 것이 중요하다.
CASE REPORT
전치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 성인 환자의 절충 치료
류효경•강경화•김상철
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
류효경 / 전공의, 강경화 / 교수, 김상철 / 교수 원광대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자 : 강경화 전북 익산시 익산대로 501 원광대학교 치과대학병원 3층 치과교정과 063-859-2962, e-mail : [email protected]
Dr. 김 상 철 Dr. 강 경 화
Dr. 류 효경
144 CASE REPORT 2
골격성 Ⅲ급 부정교합 환자에서 절충 치료 방 법으로 선택적 발치, multiloop edgewise arch wire technique(MEAW), 골성 고정원 등의 사용을 고려할 수 있다. 또한, 안모 심미를 위해 이부 성형술, 코 성 형술, onlay graft 등의 부가적인 안면 술식도 고려할 수 있다. 절충 치료 방법 중 선택적 발치의 경우, 소 구치, 하악 절치, 하악 제2소구치의 발거를 시행할 수 있으나 과도한 하악 전치의 후방 이동 및 설측 경 사의 결과로 안모 심미가 악화될 수 있으며 치근 노 출, 치근 흡수 등의 문제가 발생할 수 있다.9-13 이에 본 증례 보고에서는 절충 치료 방법 중 MEAW와 골 성 고정원을 사용한 증례를 소개하고자 한다.
증례 1 진단
21세 0개월의 남환이 이가 거꾸로 물리고 가지런 하지 않다는 주소로 내원하였다. 구강 악습관으로 손톱 깨물기, 입술 깨물기 등이 있었으며 구강 위생 상태는 양호하였다. 턱관절장애의 증상 및 징후는 관찰되지 않았다.
안모 사진에서 정모의 5분할은 비교적 균등하였 으며 하안모가 길고 하악골이 좌측으로 약간 편위 되어 있음을 확인할 수 있었다(그림 1).
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
구내 사진에서 좌우측의 Ⅲ급 견치 및 구치 관계 를 보였으며 전치부 반대교합, 상악 전치부 치열의 총생도 함께 관찰되었다. 수평피개는 –0.5mm, 수 직피개는 1.0mm로 측정되었으며 치열궁 공간 부조 화는 상악에서 –4.79mm, 하악에서 –3.35mm이었
다(그림 1).
측모 두부계측 방사선사진 분석에서 SNB는 85.64°, ANB는 –2.60°로 하악골 과잉의 골격성 Ⅲ 급 관계를 보였으며, Björk sum이 395.97°로 수직적 패턴을 보였다(그림 2와 표 1).
그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
표 1. 초진 시 및 치료 종료 시의 측모 두부계측 방사선사진 계측치의 비교
Measurement Mean Initial Debonding
SNA 82.40 83.04 83.06
SNB 80.40 85.64 84.35
ANB 2.00 -2.60 -1.30
Wits -2.20 -12.72 -8.64
APDI 85.90 96.60 93.59
Mandibular length 128.20 139.53 140.41
Midfacial length 99.80 93.41 94.62
Lower gonial angle 73.00 82.31 82.43
ODI 73.30 55.25 56.22
Bjork sum 390.20 395.97 397.15
U1 to FH 116.00 121.46 124.80
IMPA 96.50 76.22 72.17
Interincisal angle 124.00 134.81 134.66
Upper lip to E-line 0.10 -3.88 -2.56
Lower Lip to E-line 0.10 -1.14 -1.70
CASE REPORT 2 대한치과교정학회 임상저널
표 2. 문제 목록 및 진단
Skeletodental daysplasia Skeletal Class III Mandible excess
Mandible slight deviation to Lt. side
Dental Class III
Anterior cross bite
Lower anterior teeth linguoversion Upper anterior teeth crowding Soft tissue Long face
파노라마 방사선사진에서 상악 좌우측 제3대구 치가 모두 존재하고 좌우측 하악 과두의 형태가 양 호함을 확인하였다(그림 2).
이에 따라 문제 목록을 작성하였으며 하악골 과 성장을 동반한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단 내 렸다(표 2).
치료 계획
환자의 주소를 해결하기 위하여 악교정 수술을 동반한 교정 치료를 계획하였으나 환자가 수술 진 행을 거부하여 절충 치료의 한계를 설명하고 치료
계획을 절충 치료로 변경하였다. 상하악 치열의 시 상적 관계 개선을 위하여 MEAW의 사용과 함께 Class Ⅲ 역학을 적용하기로 하였다.
치료 경과 및 결과
간접 부착법을 이용하여 상악 전치부 및 좌우 측 하악 제2소구치를 제외한 상하악 모든 치아에 0.018-in 스탠다드 세라믹 브라켓과 밴드를 장착 한 후 0.014-in 니켈-티타늄 호선을 삽입하였다(그 림 3). 치료 2개월 후 상악 전치부 및 좌우측 하악 제 2소구치에 브라켓 접착하였으며 치료 9개월 후 상
그림 3. 치료 과정: 브라켓 접착 및 초기 호선 삽입.
그림 4. 치료 과정(치료 15개월 후): 전치부 수평피개 개선됨.
하악 모두 0.016-in 스테인리스강 호선을 삽입하였 다. 배열 및 레벨링이 진행된 치료 13개월 후 상악 에는 0.016 × 0.022-in 스테인리스강 호선, 하악에 는 0.016 × 0.022-in 스테인리스강 MEAW를 삽입 하여 환자에게 Ⅲ급 고무줄을 착용하도록 지시하 였다. 치료 15개월 후 전치부 수평피개 개선되었다 (그림 4). 치료 18개월 후 Ⅰ급 견치 및 구치 관계를 가진 잘 배열된 교합으로 치료 종료하였다(그림 5).
측모 두부계측 방사선사진에서 ANB는 –1.30°
로 초진 시와 비교하여 1.30° 증가하였으며 Wits
appraisal의 증가 및 APDI의 감소도 함께 관찰 되었 다. FH 평면에 대한 상악 전치의 각도는 124.80°로 초진 시보다 전방 경사되었다(그림 6과 표 1). 초진 시와 치료 종료 시의 상하악골 및 치열의 중첩 결과 상악 전치의 전방 경사와 하악 치열의 직립이 관찰 되며 교합 평면의 평탄화도 함께 이루어졌다(그림 7).
치료 종료 17개월 후 구내 사진에서 교합 관계가 비교적 잘 유지되고 있음을 확인할 수 있다(그림 8).
148 CASE REPORT 2 그림 5. 치료 종료 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
그림 6. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
그림 7. 초진 시와 치료 종료 시의 상하악골 및 치열의 중첩.
그림 9. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
그림 8. 치료 종료 시 구강 내 사진(A)과 치료 종료 17개월 후 구강 내 사진(B).
A
B
150 CASE REPORT 2
증례 2 진단
20세 8개월의 남환이 이가 거꾸로 물린다는 주소 로 내원하였다. 구강 위생 상태는 양호하였다.
안모 사진에서 정모의 5분할은 비교적 균등하였 으며 하안모가 약간 길고 비대칭 소견은 크게 보이 지 않았다(그림 9).
구내 사진에서 좌우측의 Ⅲ급 견치 및 구치 관 계와 전치부 반대교합이 관찰되었다. 수평피개는 –1.0mm, 수직피개는 –1.5mm로 측정되었으며 치 열궁 공간 부조화는 상악에서 –2.13mm, 하악에서
–1.69mm이었다(그림 9). 또한 하악골의 기능성 변 위도 관찰되어 중심위로 유도 시 전치부에서 절단 교합 관계를 보였다(그림 10).
측모 두부계측 방사선사진 분석에서 ANB는 –0.87°로 골격성 Ⅲ급 관계를 보였다(그림 11과 표 3).
파노라마 방사선사진에서 상하악 좌우측 제3대구 치와 우측 제2소구치 치근 근처의 치아종이 확인되 었다. 우측 턱관절의 형태 이상이 의심되었으나 이와 관련된 증상 및 징후는 존재하지 않았다(그림 11).
이에 따라 상악골 저성장 및 하악골 과성장을 동 반한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단 내렸다(표 4).
그림 10. 하악골의 기능성 변위: 중심교합위(A)과 중심위로 유도 시(B).
A
B
그림 11. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
치료 계획
골성 고정원을 사용하여 하악 치열의 후방이동 을 도모하는 절충 치료를 계획하였다. 하악 치열의 후방이동을 위한 골성 고정원의 적용에는 하악 제2 소구치와 제1대구치 사이 또는 후구치 부위의 미니
스크루 임플랜트 식립과 미니 플레이트 식립 방법 이 있다. 본 증례에서는 가장 비침습적이면서 치과 교정과 진료실에서 쉽게 이루어질 수 있는 하악 제 2소구치와 제1대구치 사이의 미니스크루 임플랜트 식립을 통해 상하악 치열의 시상적 관계를 개선하
표 3. 초진 시 및 치료 종료 시의 측모 두부계측 방사선사진 계측치의 비교
Measurement Mean Initial Debonding
SNA 82.40 79.79 80.43
SNB 80.40 80.66 82.77
ANB 2.00 -0.87 -2.34
Wits -2.20 -8.87 -8.03
APDI 85.90 95.51 98.03
Mandibular length 128.20 136.81 137.04
Midfacial length 99.80 98.13 99.20
Lower gonial angle 73.00 69.78 67.86
ODI 73.30 72.29 69.70
Bjork sum 390.20 389.72 387.06
U1 to FH 116.00 122.51 127.59
IMPA 96.50 92.44 87.94
Interincisal angle 124.00 125.45 126.44
Upper lip to E-line 0.10 -6.81 -6.73
Lower Lip to E-line 0.10 -2.92 -4.03
표 4. 문제 목록 및 진단
Skeletodental daysplasia Skeletal Class III Maxillary deficiency
Mandible excess
Dental Class III
Anterior crossbite
Upper anterior teeth labioversion Odontoma on #15 root area
#18, #28, #38, #48 present Soft tissue Concave profile
Lip retrusion
152 CASE REPORT 2
기로 하였다. 또한, 하악 구치부의 후방이동에 장애 가 되지 않도록 하악 제3대구치를 먼저 발거하기로 하였다(그림 12).
치료 경과 및 결과
간접 부착법을 이용하여 상악 우측 제2소구치를 제외한 상하악 모든 치아에 0.022-in SWA 메탈 브 라켓과 밴드를 장착한 후 교합 이개를 위하여 구치 부에 resin stop을 형성해 주었으며 0.0175-in 스테 인리스강 꼬인 와이어를 삽입하였다(그림 13). 치
료 1주일 후 하악 제2소구치와 제1대구치 사이 협 측 부위에 직경 1.6mm, 길이 6.0mm인 미니스크루 임플랜트를 식립하였다. 치료 시작 첫 한 달에 걸쳐 치아종 제거 및 상하악 좌우측 제3대구치 발거도 시행하였다(그림 12). 치료 3개월 후 상하악 0.016
× 0.022-in 니켈-티타늄 호선을 삽입하였으며 하악 협측 미니스크루 임플랜트로부터 하악 좌우측 견 치까지 탄성 체인을 적용하였다(그림 14). 치료 6개 월 후 하악에 0.019 × 0.025-in 스테인리스강 호선 을 삽입하였으며, 하악 협측 미니스크루 임플랜트
그림 12. 제3대구치 발거 및 하악 제2소구치와 제1대구치 사이의 미니스크루 임플랜트 식립 후 파노라마 방사선사진.
그림 13. 치료 과정: 브라켓 접착 및 초기 호선 삽입.
로부터 하악 호선의 훅에 니켈-티타늄 코일 스프링 을 150gm 힘으로 적용하였다. 하악의 기능성 변위 도 해소되어 구치부 resin stop도 제거하였다(그림 15). 치료 8개월 후 상악에 0.017 × 0.025-in 스테인 리스강 와이어를 삽입하였다. 치료 13개월에 치료 종료하였으며 Ⅰ급 견치 및 구치 관계로 개선되었 다(그림 16).
측모 두부방사선계측 사진에서 ANB는 –2.34°로 초진 시와 비교하여 1.47° 감소하였으며 APDI의 증 가 및 lower gonial angle의 감소도 함께 관찰 되었 다(그림 17과 표 3). 초진 시와 치료 종료 시의 상하 악골 및 치열의 중첩 결과 하악 치열의 후방 이동이 관찰되며 증례 1과 비교하여 경사 이동 양상이 적 음을 알 수 있다(그림 18).
그림 14. 치료 과정(치료 3개월 후): 니켈-티타늄 각형 호선을 삽입 및 미니스크루 임플랜트로부터 하악 후방 견인력 적용.
그림 15. 치료 과정(치료 6개월 후): 하악 0.019 × 0.025-in 스테인리스강 호선 삽입 및 니켈-티타늄 코일 스프링을 이용한 후방 견인력 적용.
154 CASE REPORT 2 그림 16. 치료 종료 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
그림 17. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
치료 종료 8개월 후 구내 사진에서 교합관계가 비 교적으로 잘 유지되고 있음을 확인할 수 있다(그림 19).
고찰 및 결론
본 증례 보고에서는 전치부 반대교합을 동반 한 골격성 Ⅲ급 환자의 절충 치료를 위해 MEAW 와 골성 고정원을 사용하였다. Ⅲ급 역학을 동반한
MEAW의 적용은 하악 치아의 직립, 하악 절치의 정출과 설측 경사, 상악 전치의 순측 경사, 상악 구 치의 정출과 함께 교합 평면의 경사 변화를 도모하 여 시상적 문제를 개선한다.14 반면, 골성 고정원을 이용한 하악 치열의 후방 이동은 상악 전치의 순측 경사 및 하악 구치의 정출과 같은 부작용 없이 시상 적 문제를 개선할 수 있다.15 그러나 교합 평면의 변 화를 도모한 첫 번째 증례뿐만 아니라 골성 고정원
그림 18. 초진 시와 치료 종료 시의 상하악골 및 치열 의 중첩.
그림 19. 치료 종료 시 구강 내 사진(A)과 치료 종료 8개월 후 구강 내 사진(B).
A
B
156 CASE REPORT 2
을 사용한 두 번째 증례에서도 교합 평면의 변화가 관찰되었는데, 이는 하악 치열에 후방 견인력을 적 용하는 방향에 따라 발생하는 모멘트의 결과로 생각 된다. 따라서 치열의 후방 이동을 위해 골성 고정원 을 사용하는 증례에서도 힘 적용 시의 모멘트를 고 려한다면 교합 평면의 조절도 이룰 수 있을 것이다.
본 증례에서 사용한 두 가지 치료 방법을 상악 치 열에 대한 영향, 치아의 이동 양상, 환자 협조도 필 요 등의 항목에 따라 정리하면 다음과 같다(표 5).
치료 결과의 유지에 관한 보고에서는 두 치료 방법 모두 높은 안정성을 보인다고 한다.16,17 하지만 기능 성 저작의 결여, 유지 장치 미착용, 잔여 성장 등이 안정성 저하와 관련될 수 있으며18 이러한 잠재된
재발을 줄이기 위한 과수정과 적절한 유지 장치의 사용이 필요하다. 상기 두 증례에서는 상하악 전치 부에 고정식 유지 장치를 부착하였으며 상하악 환 상 유지 장치도 함께 착용하도록 지시하였다(그림 20).
본 증례들에서는 MEAW와 골성 고정원의 사용 을 통해 적절한 교합을 이루어 치료를 종료하였다.
골격성 Ⅲ급 성인 환자에서 두개안면 및 심리, 기능 등을 고려한 진단을 통해 절충 치료 증례를 선택하 고, 치료계획에 따라 적절한 역학을 적용한다면 만 족스러운 치료 결과를 얻을 수 있을 것이다. 장기적 인 안정을 위한 유지 방법의 적용과 관찰 또한 지속 적으로 필요할 것으로 생각된다.
표 5. 본 증례에서 사용한 치료 방법의 비교
참고문헌
1. Shur CH, Nahm DS, Chang YI. Epidemiologic study of the prevalence of malocclusion in Korean. Korea J Orthod 1984;14:33-7.
2. Kang HK, Ryu YK. A study on the prevalence of malocclusion of Yonsei University students in 1991. Korea J Orthod 1992;22:691-701.
3. Miyajima K, McNamara JA Jr, Sana M, Murata S. An estimation of craniofacial growth in the untreated Class III female with anterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:425-34.
4. Yang WS. The study on the orthodontic patients who visited Deparment of Orthodontics, Seoul National University Hospital during last 10 years (1985-1994). Korea J Orthod 1995;25:497-509.
5. Yu HS, Ryu YK, Lee JY. A study on the distributions and trends in malocclusion patients from department of orthodontics, college of dentistry, Yonsei university. Korea J Orthod 1999;29:267-76.
6. Hwang MS, Yoon YJ, Kim KW. An epidemiologic study on the orthodontic patients who visited Department of Orthodontics, Chosun Univresity Dental Hospital last 10 years(1990~1999). Korea J Orthod 2001;31:283-300.
7. Proffit WR, Ackermann JL. A systematic approach to orthodontic diagnosis and treatment planning. In: Graber TM, Swain BF, editors. Current orthodontic concepts and techniques. 3rd ed. Saint Louis: C. V. Mosby; 1985.
8. Burns NR, Musich DR, Martin C, Razmus T, Gunel E, Ngan P. Class III camouflage treatment: what are the limits? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:9.e1-9.
e13.
9. Kochel J, Emmerich S, Meyer-Marcotty P, Stellzig-
Eisenhauer A. New model for surgical and nonsurgical therapy in adults with Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:e165-74.
10. Battagel JM, Orton HS. Class III malocclusion: a comparison of extraction and non-extraction techniques.
Eur J Orthod 1991;13:212-22.
11. McFadden WM, Engstrom C, Engstrom H, Anholm JM. A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96:390-6.
12. Kaley J, Phillips C. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod 1991;61:125-32.
13. Ashley FP, Usiskin LA, Wilson RF, Wagaiyu E. The relationship between irregularity of the incisor teeth, plaque, and gingivitis: a study in a group of schoolchildren aged 11-14 years. Eur J Orthod 1998;20:65-72.
14. Sato Sadao et al. Orthodontic therapy with Multiloop Edgewise Arch-Wire. Daehan Narae; 2002.
15. Anhoury PS. Retromolar miniscrew implants for Class III camouflage treatment. J Clin Orthod 2013;47:706-15.
16. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:43-54.
17. Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi I, Kawamura H, Mitani H. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:130-8.
18. Chung KR, Kim SH, Choo H, Kook YA, Cope JB.
Distalization of the mandibular dentition with mini- implants to correct a Class III malocclusion with a midline deviation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:135- 46.
