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양악돌출(bimaxillary protrusion)과 심한 치은 과다노출증 (gummy smile)은 아시아인들에게서 많이 발견되는 악안면 부 조화(dentoalveolar deformity)이다(Redlich et al., 1999). 치은 과다노출증을 가지는 환자들은 대부분 볼록형 안모(convex profile)를 가지며 상악돌출이 나타나고 하안모의 수직적 과
성장을 보이는 경우가 많다(Redlich et al., 1999). 이러한 치 은 과다노출 환자의 치료를 위해서는 교정적인 방법만을 사 용하거나 교정적인 방법과 치주수술 및 보철적인 방법을 함 께 사용할 수 있으며, 심한 경우 교정적인 방법과 악교정 수술 (orthognathic surgery)을 사용하여 해결할 수 있다. 심각한 치 은 과다노출증의 경우 교정적 및 치주적인 방법(Allen, 1988) 만으로는 해결이 어려우며 악교정 수술을 통한 해결을 필요 로 하는데, LeFort I osteotomy, 하악골 시상지분할 골절단술 (bilateral sagittal split osteotomy), 상하악골 전방분할 골절단 술(anterior segmental osteotomy) 등의 방법을 사용할 수 있다 (Chu et al., 2009).
양악돌출과 심한 치은 과다노출증을 가지는 환자에 대한 악
ORAL BIOLOGY RESEARCH 2012; 36(1): 74-77
심한 gummy smile 환자에서 악교정술을 이용한 교정: 증례보고
박현춘1ᆞ김수관1,*ᆞ오지수1ᆞ이성규1ᆞ정미애2ᆞ김정선3ᆞ김승희3
1조선대학교 치의학전문대학원 구강악안면외과학교실, 2강원대학교 치위생학과, 3광주보건대학교 치위생학과
The correction of severe gummy smile using orthognathic surgery: Case report
Hyun-Chun Park1, Su-Gwan Kim1,*, Ji-Su Oh1, Sung-Kyu Lee1, Mi-Ae Jeong2, Jeong-Sun Kim3, Seung-Hee Kim3
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Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju,
2Department of Dental Hygiene, Kangwon National University, Chuncheon,
3Department of Dental Hygiene, Gwangju Health College, Gwangju, Korea
ABSTRACT
The purpose of this study is to report onoperative treatment for patients with severe gummy smile. In this case, the patient was a 17-year-old female who had a chief complaint of too much exposed gingiva when smiling. The patient had a class I molar key with bimaxillary protrusion and severe gummy smile. Because achievement of complete improvement of gummy smile was thought to be diffi cult, bimaxillary orthognathic surgery was planned. LeFort I osteotomy and bilateral sagittal split osteotomy (BSSRO) performedunder general anesthesiaresulted in alleviation of bimaxillary protrusion and severe gummy smile. A satisfactory esthetic result was achieved. Therefore, for a satisfactory result, two-jaw surgery using LeFort I osteotomy and BSSRO may be considered as a solution for treatment of severe gummy smile, which is thought to be diffi cult to solve using only an orthodontic method.
Key Words: Jaw abnormalities, Orthognathic surgery Case Report
Received Jan 23, 2012
Revised version received 1st, Feb 28, 2012; 2nd, Mar 2, 2012 Accepted Mar 8, 2012
Corresponding author: Su-Gwan Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chosun University, 375 Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju 501-759, Korea
Tel: 82-62-220-3815, Fax: 82-62-228-7316 E-mail: [email protected]
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Hyun-Chun Park et al.
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교정적 치료는 오래 전부터 보고되어 왔으나 그 수가 많지 않으며 다양한 수술법을 사용한다. 이 증례보고에서는 양악수 술(two jaw surgery)을 시행한 증례에 대해 보고하면서 과도한 치은 과다노출증의 수술방법에 대하여 고찰해 보고자 한다.
증례보고
17세 여자 환자가 웃을 때 치은이 많이 보인다는 주소로 본 원 교정과로 의뢰되었다. 초진 당시 약간의 양악돌출과 심한 치은 과다노출증이 관찰되었다(Fig. 1). 측모 방사선 사진 및 computed tomography, 안모 사진촬영을 시행하였으며 치아 크기 평가 등을 위하며 인상채득을 시행하였다. 구강 내 검사 에서 약간의 총생이 확인되었으며 1급 구치관계를 보이고 있 었다. 환자의 측모 방사선 사진 계측을 시행하였으며 계측에 서 SNA 86.14, SNB 82.2로 양악돌출 양상이 관찰되었다(Fig.
2). 하안모 길이를 나타내는 ANS-Me 거리는 78.59로 하안모 의 수직적 과성장을 보였으며 특히 상악의 수직적 길이를 나 타내는 U1-NF 길이는 35.34로 상악골의 과도한 수직성장을 보였다. 연조직 분석상 짧은 상순길이가 확인되었다. 따라서 환자는 상악의 수직적 수평적 과성장과 하악의 과성장, 짧은 상순으로 인하여 치은 과다노출과 양악돌출이 나타나는 것으 로 판단되었다. 이를 수정하기 위하여 선 수술과 술 후 교정을 계획하였다. 선 수술 계획은 수직적 수평적 과성장을 보이는 상악과 전방 과성장을 보이는 하악의 교정을 위하여 LeFort I 골절단술과 하악의 시상분할 골절단술을 계획하였다. 술 전 본원 교정과에서 TMA 각형 호선을 삽입을 시행하고 술 후 악 간 고정을 위하여 고리를 부착하였다.
비 기관삽관을 통한 전신마취를 시행하고, 상악전정부 절 개를 통해 상악골을 노출시키고 하악 후방 전정부 절개를 통 하여 하악지를 노출시켰다. 상악골을 노출시키고 수술부위 를 표시한 후 saw를 이용하여 이상구 부위에서 익상악열 부위 까지 골절단을 시행하였다. Curved chisel과 mallet을 이용하 여 상악결절과 익상판 분리를 시행하고, 상악 겸자를 이용하 여 상악 하방 골절을 시행하였다. 미리 제작된 interim surgical splint를 장착하고 악간 고정을 시행하였으며 골 돌기들을 다 듬은 뒤 6 mm 상방으로, 3.5 mm 후방으로 이동시켰다. 소형 금속판을 이용하여 상악골을 강성고정(rigid fi xation)하고 악 간 고정을 제거한 뒤 하악의 시상분할 골절단술을 시행하였 다. 양측 하악지 시상분할골절단술을 시행하고 후방으로 7 mm 이동시킨 뒤 final surgical splint를 장착하고 악간 고정 을 시행하였다. 악간 고정 후 하악을 반 강성고정(semi-rigid fi xation)하였다. 상악의 경우 alar chinch 봉합과 V-Y 봉합법을 이용하여 봉합하고 하악은 층별봉합을 시행하였다. 술 후 약 2 주간 악간 고정을 시행하였으며 2주 후 발사하고 술 후 교정을 위하여 본원 교정과에 의뢰하였다. 술 후 약 10개월 간 술 후 교정을 통하여 약간의 총생을 해결하고 교정치료를 완료하였 다(Figs. 3, 4).
고 찰
치은 과다노출증은 입술에 힘을 빼고 있는 상태에서는 치 은이 많이 보이지 않으나 웃을 때 과도한 치은이 노출되는 것 으로 알려져 있다. 심미적으로 허용할 만한 적당한 노출이 아
Fig. 1. Pretreatment photographs demonstrates gummy smile. Fig. 2. Cephalometric tracing of the pretreatment lateral cephalo-
gram.
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The correction of severe gummy smile using orthognathic surgery: Case report
닌 과도한 치은의 노출은 심미적으로 바람직하지 못하며, 환 자 본인 또한 받아들이기 힘든 경우가 많다. 대부분의 치은 과 다노출의 원인은 과도한 상악의 수직적 성장, 짧은 상순, 치관 의 부분적 노출 등이며 이 요인들은 단독으로 또는 조합적으 로 작용한다(Gillen et al., 1994; Chu et al., 2007). 이 증례의 환 자 역시 과도한 상악의 수직적 성장을 가지며 짧은 상순을 가 지는 복합적인 요인을 가지고 있었다.
치은 과다노출증과 양약돌출증을 가진 환자들은 주로 심미 적인 증진을 위해 치료를 선택하게 되며, 이러한 치료의 방법 들에는 교정적 방법과 수술적 방법이 있다. 수술적 방법에는 치주수술과 골격적인 문제를 개선할 수 있는 악교정 수술이 있고, 교정적 방법으로는 골격의 과성장이 과하지 않는 경우 상악 절치부의 압하를 통하여 과다 치은노출증을 해결할 수 있다. 이를 위해 최근에는 미니 임플란트 등을 이용하여 강력 한 고정원을 얻음으로써 효과적으로 치료할 수 있는 방법들 이 소개되고 있다(Paik et al., 2003). 교정치료를 하는 경우 외 과적 치료에 비해 덜 침습적으로 해결할 수 있는 장점이 있으 나, 절치부 노출이 감소하며 smile arch의 변화를 초래하여 심 미적으로 부적절한 결과를 초래할 수 있는 단점이 있다고 알 려져 있다(Sarver, 2001). 수술적 방법 중 치주수술을 통한 경 우는 골격적인 과성장이 관찰되지 않으며, 노출된 임상적 치 관 길이가 짧은 경우에 적용할 수 있고 간단한 임상치관 연장 술을 통해서 심미적으로 좋은 결과를 얻을 수 있다고 알려져 있다. 그러나 치관의 길이가 정상이고 골격적으로 과성장을 보인다면, 임상치관 연장술을 잘못 이용할 경우 치주적인 문 제를 일으킬 뿐만 아니라 치관의 과도한 노출로 비심미적 결
과를 초래할 수 있다(Keim, 2001). 악교정을 이용한 경우는 교 정적인 방법만으로는 해결이 불가능한 경우에 사용할 수 있 는 방법이며 대부분 과도한 골격적인 부조화가 존재하는 환 자를 대상으로 하게 된다. 수술적인 방법의 선택은 술 전 골격, 치아, 연조직 평가 등을 통해 이루어지며 주의깊은 치료계획 을 필요로 한다(Bilodeau, 1995). 골격적 문제의 평가 시에는 대칭성, 시상면상 두개저와 상하 악골의 관계, 하안모의 수직 적 관계 등을 관찰하게 되며 치아의 평가는 구치 교합관계, 치 아의 배열상태, 전치부 경사도 등을 관찰한다. 연조직 평가 시 에는 정적일 때와 동적일 때 모두를 평가하게 되며 긴장을 풀 었을 때와 웃을 때 입술의 관계를 관찰한다.
여러 술 전 검사를 통해 환자 상태를 평가한 결과 교정적으 로 해결하기 힘든 과도한 골격적인 문제가 존재한다면 수술 적인 방법을 선택할 수 있다. 수술적인 방법에는 LeFort I 골 절단술, 하악지 시상분할 골절단술, 전방부 골절단술 등이 있 다. 전방부 골절단술의 경우 소구치를 발치하고 그 공간을 이 용하여 골을 절단하는 방법으로 전치부 치축 개선이 가능하 다. LeFort I osteotomy의 경우 상악골의 과도한 수직성장을 가 지나 발치를 필요로 하지 않는 경우 사용가능하며 골절단을 통해 상방 이동시키는 방법을 통해 수직적 길이의 부조화를 해결함과 동시에 smile line의 개선을 도모할 수 있다(Sarver, 2001). 하악골 시상분할 골절단술의 경우 양악돌출 시 하악의 돌출을 해결할 수 있으며, 상악골과 하악골을 동시에 수술하 여 교합관계를 개선함으로써 좀 더 좋은 안모외형과 안정성 을 기대할 수 있다(Bell & Proffi t, 1980). 이번 증례에서 환자 또 한 치은 과다노출증과 함께 양악돌출증을 가지고 있어, 이의 동시 해결을 위하여 LeFort I 골절단술과 하악지 시상분할 골
Fig. 3. Post-treatment photographs demonstrates improvement of
the gummy smile.
Fig. 4. Cephalometric superimposition: countinous line, initia; dot-
ted line, end of treatment
Hyun-Chun Park et al.
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절단술을 통해 상하 악골을 후상방으로 이동시켜 두 가지 문제를 모두 해결할 수 있었다.
이번 증례에서 환자는 양악수술을 통하여 만족할 만한 심미 적 결과를 얻을 수 있었지만, 전신마취수술로 인한 전신적 문 제 및 수술과정 상의 합병증 가능성, 비용적인 문제 등에 대하 여 생각해볼 필요가 있다고 생각된다. 또한 만족할 만한 결과 를 위해서는 교정과 의사와 구강외과 의사간의 긴밀한 협조 가 필요하며 수술을 위한 정확한 진단이 필수적이다.
그러나, 심각한 골격적 수직성장에 의한 치은 과다노출증에 LeFort I 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술은 효과가 높 은 치료법으로 생각되어 보고하는 바이다.
감사의 글
이 논문은 2010년도 재단법인 조선대학교 치과대학교육문 화재단 특수목적기금의 지원을 받아 연구되었음.
참 고 문 헌
