ABSTRACT
In adult patient with temporomandibular disease (TMD), precise diagnosis is needed before starting active orthodon- tic treatment. In some cases, patients with TMD also have centric relation (CR)-maximum intercuspation (MI) dis- crepancy. A 27-year, 1 month-old male patient had been referred due to malocclusion. He had TMD and CR-MI dis- crepancy. Anterior and posterior crossbite, facial asymmetry and midline deviation were also presented. The patient had Class III molar relationship on the right side, Class I molar relationship on the left side. Before active orthodontic treatment, centric occlusion (CO)-MI discrepancy was corrected using precision lingual arch to increase the inter- molar width. Molar relationship and midline deviation were improved by distalizing the right side of the mandibu- lar dentition. After treatment, his TMD was relieved, and the occlusion was improved. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(3):206-217)
Key words Centric relation-maximum intercuspation discrepancy, Temporomandibular disorder, Facial asymmetry, Camouflage treatment, Class III malocclusion
Orthodontic Treatment for an Adult Patient with Class III Malocclusion, Facial Asymmetry and TMD Using Microimplant: A Case Report
Byungcheol Oh
Beomeo Sky Orthodontic Clinic, Daegu, Korea
Dr. 오 병 철 Corresponding author: Byungcheol Oh Beomeo Sky Orthodontic Clinic, 3rd FL, 2492 Dalgubeol-daero, Suseong-gu, Daegu 42087, Korea Tel: +82-53-753-2885 Fax: +82-53-753-2886 E-mail: [email protected] Received: July 26, 2021 / Revised: August 19, 2021 / Accepted: August 19, 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/
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서론
턱관절장애의 흔한 증상으로는 저작근의 통증, 관 절 잡음, 개구제한, 하악의 움직임 편위 등이 있으며 유 병률은 약 25% 정도로 알려져 있다.1-3 치료는 일반적 으로 스플린트의 사용, 근이완 요법, 물리치료, 약물치 료, 수술, 행동 교육 등이 있고 원인에 따라 치료방법 을 선택하게 된다.4 턱관절 증상을 보이는 교정 환자는 20-50세까지의 성인으로, 이러한 환자에서 교정치료는 과두 위치의 불안정성으로 인하여 치료 도중 교합이 지 속적으로 변화하여 치료가 어렵다고 알려져 있다.5-7 따 라서 교정치료 시작 전 측두하악관절 구조들을 안정화 시켜 하악의 본래 위치를 회복시켜준 후 교정치료를 시 작하여야 한다는 주장도 있다.8-10
1 mm 이하의 작은 중심 관계위(CR)-최대 교합위 (MI) 부조화는 일반적으로 턱관절 질환의 요인으로 작 용하지 않으나 2 mm 이상의 차이는 턱관절 질환의 요 인으로 작용할 수 있다.11,12 이러한 CR-MI 부조화는 임상에서 일상적으로 관찰되지만 그 정도와 방향에 대 한 정확한 평가를 위해서는 교합기를 이용한 교합 분석 이 필요하다. 하지만 교합 분석을 하기 위한 바이트의 채득, 페이스 보우 기록(face-bow transfer), 석고 모 형의 마운팅과 교합기의 설정에서 오차가 발생할 수 있
다.12,13 많은 연구가 교합기를 이용하여 과두 영역에서
이루어져 왔으나, 몇몇 연구는 임상적으로 적용하기 쉽 고 효율적인 전치 영역에서 이루어지기도 했다.12 Lim 등12은 2 mm 이상의 CO-MI 부조화를 가진 환자군에 서 관절 원판 변위를 가지고 있는 것을 발견했고, 안정 화 스플린트를 사용하여 하악을 CR 위치로 유도했더니 MI 위치에 비해 CR 위치에서 하악은 시계 방향으로 회 전하며 턱끝은 후하방으로 이동한다고 보고하였다.치 아의 간섭이 있을 경우에 간섭이 제거되지 않을 경우 근긴장이 발생하고 이로 인하여 퇴행성 관절 질환이 발 생할 수 있다.14 이렇게 CR-MI 부조화가 있는 환자에
서는 교정치료 전 올바른 진단과 함께, CR-MI 부조화 를 해소한 후 바뀐 골격과 치열에 대해 정확한 진단을 통해 향후 적절한 교정치료가 가능할 수 있다.
본 증례보고는 CR-MI 부조화를 동반한 성인 III급 비대칭 환자에서 정밀 설측 호선(precision lingual arch)을 통해 상악 치아를 확장하여 CR-MI 부조화를 야기했던 교합 간섭을 해소하고 마이크로 임플랜트를 사용하여 비수술적 절충치료로 편측 III급 부정교합과 중심선 편위를 치료한 환자를 소개하고자 한다.
진단
“씹는 것이 불편해요”를 주소로 내원한 27세 1개월의 남환이다. 구강내과에서 측두근 부위 통증으로 인한 치 료를 받았으며, 교합이 불량하여 측두근 근긴장이 발생 하는 것으로 판단되어 교정치료를 받으라는 권유를 받 고 내원하였다. 미소 시 우측이 아래로 내려간 교합면 경사, 좌측으로의 하악의 비대칭을 보이고 있었다. 구 강 내 소견으로 정중선 불일치, 좌측 측절치부터 제1대 구치까지의 반대교합 그리고 양측 소구치 교두의 교모 가 관찰되었다. 우측은 III급 견치와 구치 관계, 좌측은 I급 견치와 구치 관계를 보였다. 또한 견치 간 거리는 하 악이 1.5 mm, 대구치 간 거리는 하악이 3 mm 더 크게 측정되었고, 상악의 악궁은 비대칭을 보였다. 또한 양측 상·하악 견치와 소구치부, 상악 좌측 전치와 측절치에 서는 비우식성 치경부 병소와 더불어 치은의 퇴축이 관 찰되었다(Figure 1). 정중선의 불일치는 MI 상태에서는 하악 정중선이 상악에 비하여 좌측으로 4 mm 편위를 보였으나 CR에서는 편위가 2 mm로 감소하였고, MI로 의 이행 과정에서 상·하악 좌측 견치와 제1소구치 간의 교합 간섭이 관찰되었다(Figure 2). CR-MI 부조화의 양은 하악 전치를 기준으로 수평 평면에서 좌측으로 2 mm, 수직 평면에서 0.5 mm가 측정되었고, 횡적 평면 에서의 차이는 없었다. 추가적으로 하악 소구치 부위와
상악 전치 부위에 경미한 크라우딩이 있었다.
파노라마방사선사진에서는 특이 사항이 관찰되지 않 았다. 측면 두부계측방사선사진 분석 결과 SNA 84.7°, SNB 82.2°, ANB 2.5°로 골격성 I급 부정교합이었고, FMA 35.9°, Gonial angle 130.2°로 수직적으로는 과 발산형의 골격 형태를 보였다(Table 1). 상악 전치의 각 도는 약간 전방 경사되어 있었고(U1 to FH 120.4°), 하악 전치는 다소 설측 경사(IMPA 84.8°)되어 있었다
(Figure 3). 전산화단층촬영 분석상에서 pogonion의 위치는 정중시상평면을 기준으로 좌측으로 7.71 mm 편위되어 있었다. 수직적으로는 상악 좌측 제1대구치 가 하악 우측 제1대구치보다 1 mm 하방에 위치하였고, condylion에서 gnathion까지의 길이는 우측이 140.2 mm, 좌측이 134.6 mm로 하악골 자체의 비대칭이 관 찰되었다. 또한 과두의 위치와 모양상 특이 소견은 발견 되지 않았으나 횡단면상에서 정중시상면에 대한 양쪽 Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.
Figure 2. Pretreatment intraoral photographs in CR position.
과두의 각도에 3.1° 정도의 차이가 있었다(Figure 4).
이상을 종합하여, 이 환자는 CR-MI 부조하를 동반한 골격성 비대칭 및 치성 III급 부정교합으로 진단되었다.
대한치과교정학회의 부조화 지수(Discrepancy index of KAO)는 27점이었다(Figure 5).
치료계획
치료목표는 (1) 상악 치아 간 폭경의 증가와 악궁의 대칭성의 회복을 통하여 CR-MI 부조화를 해소하여 비
대칭 정도를 재평가, (2) 좌측 측절치부터 대구치까지의 반대교합 개선, (3) 우측의 전후방적 III급 교합 관계를 개선하는 것, (4) 상하 중심선의 개선이었다. 위의 치 료목표를 달성하기 위해 아래와 같은 치료계획이 수립 되었다. 제1단계 치료로서, 상악의 precision lingual arch를 장착하여 상악 악궁의 크라우딩 및 대칭성을 확보하고, 좌측 상·하악 견치의 교차 고무줄을 이용하 여 조기 접촉을 제거하기로 하였다. 조기 접촉을 제거 하여 하악의 위치가 바뀌게 되면 정중선 변위 및 비대 칭 정도를 평가하여 악교정 수술의 여부를 결정하기로 Table 1. Cephalometric analysis
Measurement Pretreatment Posttreatment
SNA (°) 84.7 84.7
SNB (°) 82.2 82.4
ANB (°) 2.5 2.3
FMA (°) 35.9 35.4
Occlusal plane angle (°) 7.0 7.4
Gonial angle (°) 130.2 130.9
APDI (°) 82.3 82.9
ODI (°) 57.1 56.3
U1 to FH (°) 120.4 120.1
IMPA (°) 84.8 84.2
Interincisal angle (°) 118.9 120.3
Wits appraisal (mm) 4.1 5.0
Upper lip to E-line (mm) 0.5 -1.5
Lower lip to E-line (mm) 6.0 4.5
Figure 3. Pretreatment panorama and lateral cephalometric radiographs.
Figure 4. Pretreatment CT analysis.
Figure 5. Pretreatment Discrepancy Index of Korean Association of Orthodontists. His pretreatment score was 27.
하였고, 수술을 하지 않을 경우 하악에 마이크로 임플 랜트를 식립하여 우측의 III급 구치 관계와 정중선 불일 치를 해소하기로 계획하였다. 또 전방부 볼턴비를 고려 하여 하악 전치부에서 0.5 mm 정도의 치간 삭제를 계 획하였다. 비우식성 치경부 병소와 함께 치은 퇴축이 있었기 때문에 치료 시 전치부에서는 토크를 최대한 유 지하고 견치 유도의 확립을 통해 측방 이동 시 소구치 부의 불필요한 측방력의 제거가 필요하였다.
치료경과 및 결과
치료경과
상·하악에 고정식 교정장치(0.022-inch 슬롯 MBT Prescription)을 부착하고 0.014-inch 나이티놀 호선 을 삽입하여 배열을 시작하였다. 대구치 간 폭경을 맞 추기 위해 상악 제1대구치에는 precision lingual arch 를 장착하여 상악궁의 확장을 시도하였다. Precision lingual arch는 환자의 불편감 호소로 인하여 하악의 장치처럼 치아 설면에 붙여서 제작하였다. 치료 4개월 째 상악의 확장과 더불어 레벨링과 배열이 일어나면서 개방교합이 발생하였으나 CR-MI 부조화는 해소되었 다(Figure 6). CR-MI 부조화가 해소되어도 골격적 비 대칭은 여전히 존재하였다. 그러나 환자가 비대칭 개선 을 위한 악교정 수술은 원치 않아 교정적 치아 이동으 로 치료를 진행하기로 결정하였다. 상·하악에 0.016 × 0.022-inch TMA 호선을 장착하고, 좌측 상·하악 견
치의 반대교합을 회복하기 위하여 상악 견치 설면에 설 측 버튼을 부착하고 교차 고무줄을 적용하였다. 반대교 합 개선 후 상악에 0.017 × 0.022-inch 스테인리스강 호선 장착 시 precision lingual arch의 불편감 호소 로 인해 제거해 주었다.
좌측 상·하악 치열의 전후 관계는 괜찮았으나 우측 편의 전후 관계는 개선이 필요하였다. 우측 하악 치열 의 후방 이동량이 많이 필요했으므로 제1대구치와 제2 대구치 사이 협붕에 직경 1.4 mm, 길이 7 mm의 마이 크로 임플랜트를 치근의 장축에 20° 각도로 식립하였 다. 하악의 0.017 × 0.022-inch 스테인리스강 호선에 훅을 부착하여 마이크로 임플랜트에서 우측 치열의 적 극적인 후방 이동을 진행하였다(Figure 7). 하악 우측 치열에 가해진 후방력과 반대교합의 개선으로 수평피개 와 수직피개가 개선되기 시작하였고, 13 mm 중간 힘 (medium force)의 나이티놀 폐쇄 코일 스프링(closed coil spring)을 마이크로 임플랜트와 훅에 연결하여 하 악 우측 치열의 지속적인 후방력을 가하였다.
치료 17개월째 우측 I급 견치 관계 달성 후 하악 전 치부의 브라켓 위치를 수정한 후 0.014 나이티놀 호선 을 사용하여 다시 한 번 배열을 시행하였다. 치료 20개 월째 다시 하악에 0.017 × 0.022 스테인리스강 호선을 사용하여 우측 구치부에 후방력을 가하였다. 환자가 턱 관절 동통의 병력이 있어 마무리 과정 중 악간 고무는 사용하지 않았다. 치료 26개월째 좌측 하악 제2대구치 의 조절을 위해 0.017 × 0.022 TMA 와이어에 내측
Figure 6. Treatment progress. After 4 months of treatment.
굴곡(inset bend)을 주었다.
치료 29개월째 견치와 구치 모두 I급 관계를 달성하 였고, 상하 중심선이 일치하였다. 적절한 수평피개와 수 직피개를 이루었고, 조화로운 미소선을 얻을 수 있었다.
처음 환자가 호소하였던 불량한 교합도 해소되어 상하 전치부에 고정식 유지장치를 부착하고 치료를 종료하였 다.
치료결과
치료 후 적절한 I급 견치 및 구치 관계와 적절한 수평 및 수직피개를 얻었다. 전치부와 좌측 구치부의 반대교 합이 개선되었고, 4 mm 편위되어 있던 상·하악 중심 선도 일치되었다. 적절한 교합의 형성으로 CR-MI 부조 화가 해소되면서 환자가 초기에 호소하던 씹는 것이 불 편하다는 주소가 해결되었고, 측방 운동 시 견치 유도 를 형성하여 후방 치열에 비정상적인 측방력이 가해지 지 않게 되었다. 전반적으로 약간의 치은연은 치료 전 비우식성 치경부 병소 위치로 유지되었으나 하악 우측 견치의 경우에는 다른 치아보다 치은 퇴축이 좀 더 관 찰되었다. CR-MI 부조화의 개선으로 인하여 과거 호 소하던 측두근의 근긴장으로 인한 동통이 해소되었다.
구외 사진에서 치료 전과 비교하였을 때 약간의 비대칭 개선이 보였으나 여전히 하악의 좌측으로의 비대칭이 관찰되었다. 측모에서는 치료 전과 비교하여 하순의 돌 출도가 감소하면서 안모가 개선되었다(Figure 8).
치료 전후 측면 두부방사선계측사진 중첩을 살펴보
면, 하악의 약간의 전상방 회전이 있었으나 골격적인 위 치는 거의 유지되었다. 이는 하악 우측 치열의 후방 이 동시 마이크로 임플랜트를 사용하여 교합 평면에 평행 하게 이루어졌고, 치료 후 구치부의 교두와 관계가 적 절하게 형성되면서 발생한 것으로 생각된다. 상악 전치 의 경우 특별한 힘을 가하지 않았기 때문에 각도의 변 화가 없었고, 하악의 경우 우측 구치의 후방 이동량 이 많아 전치의 각도도 치료 전과 비교하여 약간 감소 되었다(Figures 9, 10). 치료 전후 전산화단층촬영 분 석 상에서는 CR-MI 부조화의 해소로 인하여 치료 전 pogonion이 정중시상면에 대해 좌측으로 7.7 mm 편위 되어 있다가 치료 후 5.9 mm로 편위량이 감소하였다.
상악 제1대구치도 좌우의 수직적 위치가 수평 기준면에 서 0.9 mm 차이가 있었다가 치료 후 0.2 mm로 감소 하여 경사도도 개선되었다. 또한 치료 전 상악 제1대구 치간 폭경은 57.0 mm였으나 치료 후에는 58.1 mm로 2 mm의 확장이 관찰되었다. 하지만 골격적 비대칭으 로 인하여 제1대구치 간의 치축 각도는 개선되지 않았다 (Figure 11).
고찰
턱관절장애를 가진 환자가 내원할 경우 턱관절장애 의 증상에 따라 치료법이 다르므로 먼저 턱관절에 대한 평가가 정확히 이루어져야 한다. 또한 턱관절장애의 병 인은 명확하게 밝혀지지 않았으나 다인성으로 발생한다 Figure 7. Treatment progress. After 12 months of treatment.
고 알려져 있다.2 턱관절장애와 교합과의 연관성은 아 직까지도 이견이 많으며 CR-MI 부조화와의 관련성 역 시 다양한 연구 결과들을 보인다.2,15 일반적으로 턱관절 통증이 있을 경우라면 구강내과에 의뢰하여 통증에 대
한 치료를 선행한 후 교정치료를 진행하게 된다. 본 환 자의 경우에는 먼저 구강내과에서 턱관절장애에 대한 평가가 있었다. 환자의 턱관절장애는 측두근의 근긴장 으로 인한 동통으로 원인은 교합 시 CR-MI 부조화로 Figure 8. Posttreatment facial and intraoral photographs.
Figure 9. Posttreatment Panorama and lateral cephalometric radiographs.
추정된다는 소견이 있어 진단에 어려움이 적었다. 하지 만 CR-MI 부조화가 커서 그에 대한 평가가 필요하였 다. 최근에는 디지털 카메라도 동영상 촬영이 가능하였 기 때문에 폐구와 개구 운동을 동영상으로 촬영하였고, 석고 모델상에서 움직임을 재현하여 조기 접촉되는 치 아들을 확인할 수 있었다. 또한 전산화단층촬영상에서 과두의 외형적인 이상이 없었기 때문에 구강내과의 소 견과 마찬가지로 CR-MI 부조화로 인한 측두근 근긴장
으로 진단할 수 있었다. 따라서 CR-MI 부조화가 해소 되고 교합이 안정된 후에는 측두하악관절 증상이 해소 될 수 있었다.
본 환자의 경우 pogonion이 7.7 mm라는 많은 편 위가 있었고, 환자도 비대칭을 인지하고 있었다. 비대 칭을 개선하기 위해서는 악교정 수술이 필요하였으나, 환자가 수술에 대한 거부감이 있었으므로 먼저 CR- MI 부조화를 개선하여 하악골의 편위량을 재평가하기 Figure 10. Superimposition tracing of pretreatment (black) and posttreatment (red) lateral cephalometric radiographs.
Figure 11. Posttreatment CT analysis.
로 하였다. 전산화단층촬영 분석상 하악체 자체의 비대 칭이 관찰되었기 때문에 CR-MI 부조화가 개선되어도 pogonion의 위치는 5.9 mm로 1.8 mm 개선되는데 그 쳤다. 하지만 과두의 각도 면에서는 CR-MI 부조화로 편위측으로 틀어져 있던 양측 과두의 수평각이 부조화 가 해소되면서 양측 모두 비슷한 각도를 가지게 되었다.
또한 디지털 공제술을 이용한 치료 전후 중첩에서 하악 의 약한 반시계 방향 회전이 있었는데 이는 치아 교합 의 개선에 따른 결과로 생각된다. CR-MI 부조화가 있 는 측두하악관절장애 환자에서 스플린트를 사용하여 occlusal deprogramming을 하였을 때 과두-관절와 의 관계 개선이 일어난다는 연구가 있었는데,2 본 환자 에서도 횡단면상 치료 전후 양측 과두의 정중시상면에 대한 각도가 3.1°에서 0.3°로 개선이 관찰되었다. 하악 편위의 감소로 인하여 양측 과두의 각도 차이가 감소되 었다고 생각되지만 TMD의 개선과의 연관성에는 추가 적인 연구가 필요해 보인다.
비대칭이나 골격적 III급 부정교합을 가진 환자에서 완벽한 치료는 악교정 수술이지만 수술을 원치않고 크 라우딩과 반대교합의 개선만 원하는 경우도 많다. 이러 한 환자에서는 주소 해결을 위한 절충치료가 좋은 치료 계획이 될 수 있다.16,17 비대칭의 경우 치료를 위해 치아 의 보상적 위치를 생각해 보아야 한다. 이부 편위가 있 을 때 편위측 상악 견치와 구치는 협측 경사를 보이고, 편위측 하악 구치는 설측 경사를 보이며, 비편위측 상 악 구치와 견치는 정출되어 있다.18 본 환자에서도 비대 칭으로 인한 치아의 보상적 이동을 확인할 수 있었다.
상악 구치의 경사의 경우에는 교정치료를 통해 수정이 가능하였으나 골격적 차이로 인하여 치축의 각도는 치 료 전후로 큰 차이는 없었다.
하악 대구치의 후방 이동에 대한 해부학적인 한계는 과거에는 이차원 방사선사진상에서 하악지의 전연이라 고 생각되어 왔다.19,20 하지만 최근 연구에서는 악설골 근 능선(mylohyoid ridge)의 피질골 부위가 해부학적인
후방 이동의 한계라고 밝혀졌다.21 하악 구치를 후방 이 동시키기 위해서는 마이크로 임플랜트를 치아의 장축에 20° 각도로 식립하면 치근 접촉 없이 하악 구치를 후방 이동시킬 수 있다.22 본 증례에서는 하악 우측 제1대구 치와 제2대구치 사이의 협붕(buccal shelf)에 치근 장 축의 20° 각도로 마이크로 임플랜트를 식립하여 치근의 접촉 없이 하악 우측 치열을 후방 이동시킬 수 있었다.
치료 후 전산화단층촬영에서 하악 제2대구치의 치근이 설측 피질골과 접촉해 있는 것이 확인되었는데, 그 이상 의 후방 이동이 필요하였다면 많은 시일이 걸렸을 것으 로 추측된다(Figure 12). 후방 이동이 많이 필요할 경 우 교정치료 초기 진단 과정에서 하악 설측 피질골의 위 치에 대한 고려가 반드시 필요하다고 생각된다.
본 환자의 경우 치료 전 전반적인 비우식성 치경부 병 소와 더불어 치은 퇴축이 관찰되었다. 비우식성 치경부 병소의 병인은 다인성으로 알려져 있고 그 중에는 잘못 된 교합력도 포함되어 있다.23 치료 전 견치 유도가 일어 나지 않아 소구치 교두의 마모가 관찰되었는데, 이로 인 해 소구치부의 비우식성 치경부 병소과 더불어 치은 퇴 축이 일어났을 가능성이 있었기에 치료 후 적절한 견치
Figure 12. Posttreatment mandibular CT image in axial view.
Distal root of right mandibular second molar contact lingual cortical bone.
후방 부조화는 적었지만 하악 전치의 설측 경사가 있어 하악 우측 치열의 후방 이동 시 전치의 토크를 최대한 유지하여 하악 전치부의 치은 퇴축을 방지하였다. 하지 만 상악 좌측 견치와 하악 우측 견치에서는 치은 퇴축 이 관찰되는데 견치 유도 형성 시 악골의 비대칭으로 인하여 상악에서는 협측 경사, 하악에서는 설측 경사가 발생하여 나타난 것으로 생각된다. 절충치료 중 발치를 고려하는 경우가 종종 발생하는데, 악골의 편위량이 많 을 경우 치은의 형태와 퇴축 정도를 치료 전에 면밀히 관찰하여 치료로 인한 치은 퇴축을 최대한 방지할 수 있는 치료계획을 세워야 하겠다.
결론
턱관절 질환을 호소하는 환자에서 진단 검사상 CR- MI 부조화의 확인은 매우 중요하다. CR-MI 부조화가 있다면 먼저 조기 접촉되는 부위를 제거한 후 턱관절 질환의 양상과 교합 관계에 대해 재평가를 하여 치료 방향을 결정하는 것이 환자와 술자 모두에게 유리하다.
마이크로 임플랜트는 구치의 후방 이동에 매우 효과 적이다. 특히 하악에서 적절한 각도의 식립을 통해 치 근의 접촉 없이 대구치의 많은 이동을 얻을 수 있다. 다 만, 치료계획 시 하악 제2대구치 치근과 설측 피질골 사이의 거리에 대한 고려가 필요하다.
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