섬유근통의 진단과 치료
윤 동 환
경희대학교 의과대학 재활의학교실
섬유근통은 1990년 진단 기준이 제시되어졌으며 만성 전신성 통증의 가장 흔한 원인 중 하나로 진단이 매우 중요하다. 섬유근통에 대한 이해가 발전함에 따라 치료적 선택들이 다양해지고 있으며, 근래에는 새로 운 약물들과 비 약물적인 요법들의 사용이 다양하게 연구되고 있다. 근거의학적으로 교육, 약물, 운동, 인지 행동치료 등의 다제적 프로그램이 추천된다.
임상증상
섬유근통의 유병률은 0.5∼7.5%로 보고되며, 국내 유병률은 2.2% 정도로 추정된다. 일차진료의가 보는 환자 중 15%까지 차지하는 것으로 높게 보고될 정도로 흔한 질환이다. 주로 성인 이후에, 특히 40∼50대 여성에서 같은 연령의 남성에 비해 5배까지 높게 나타나는 섬유근통은 다양한 증상을 특징으로 하는 질환 이다. 주된 증상인 만성 전신 통증 외에도 수면 장애, 피로감, 다발성 압통, 두통, 불안, 우울감 등이 흔하게 동반된다. 약 1/3에서 반수 가량의 환자들이 증상 개시에 앞서 손상을 보고하기도 한다.
특히 노인에서 증상의 발현 양상이 특이하고 진단이 어려운 면이 있다. 60세 이하에서 겪는 증상과 다른 면이 있는 것과 함께 치료에 있어서도 주의할 점들이 있으며 치료전략도 이에 맞추어져야 한다.
1. 전형적인 증상
염증을 동반하지 않은 만성 전신성통증이 대표적인 증상이다. 신체 어느 부위에나 통증을 느낄 수 있으 며, 통증의 정도와 위치가 바뀌는 양상을 보이기도 한다. 등 또는 손가락과 같은 특정 부위의 통증을 다른 곳에 비해 더 심하게 호소하기도 하며 흉통을 호소할 수도 있다.
중등도 이상의 피로가 약 85%의 환자에서 나타난다. 전형적인 섬유근육통 증후군 환자는 “항상 피곤하 다”고 표현한다. 피로는 육체적인 활동으로 악화되어 일상생활을 지속할 수 없게 하기도 한다. 피로는 통증 과 마찬가지로 중추신경계의 문제로 생각되며 통증, 병의 중증도, 수면 장애와 관련이 있는 것으로 보고되 고 있다.
뻣뻣함(stiffness)도 흔한 증상으로 약 80%의 환자에서 나타난다. 류마티스 관절염과 달리 섬유근통의 경우
병의 활성도나 경중과는 관련이 없다. 통증이나, 피로의 정도, 압통점의 개수 역시 정도와는 관련이 없는
것으로 알려져 있다.
수면장애는 약 70%의 환자에서 나타나는데, 입면, 수면의 지속과 깊이, 깨어나기 모두에 힘들다고 표현할 수 있다. 수면 장애는 통증과 서로 관련이 있으며, 통증이 있으면 불안과 우울증이 동반되고 여기에 이차적 으로 수면 장애가 발생할 수 있다. 수면 장애는 통증을 악화시킬 뿐만 아니라 통증의 병태생리에도 관여하 는 것으로 생각된다.
2. 동반증상과 노인에서의 특징
정서적인 문제도 흔하게 동반되는데 우울증과 불안 장애가 보고된다. 이러한 정신적인 요인은 많은 환자 들에서 증상 발현에 중요한 역할을 하는데 섬유근통 및 유사한 만성 통증들에서 실제 통증을 악화시키거나 지속시킬 수 있다.
붓거나 저린 증상도 흔하여 약 50%의 환자에서 관찰된다. 신체 어느 부위에서나 볼 수 있지만 주로 상하 지에서 많이 보이며, 손, 발가락의 관절이 부어 반지를 빼거나 신발을 신고 벗는 것이 어렵다고 호소하기도 한다. 그러나 객관적으로 관절의 부종이나 전기생리적인 문제는 관찰되지 않는다.
노인에서는 60세 이전의 환자들에 비하여 독특한 양상을 지닌다. 즉, 60세 이전의 환자들은 섬유근통의 증상 중 통증을 가장 힘들어 하는데 비해 노인에서는 피로, 연부조직의 부종, 섬유근통에 따른 우울증의 증상을 좀 더 흔히 겪는다. 또한, 두통, 불안, 긴장과 이들 증상이 육체적 활동에 의해 심화되는 것을 특징으 로 한다.
진 단
1. 노인에서 섬유근통의 진단
섬유근통이 진단되는 환자들의 평균연령은 45세 전후이다. 노인에서의 정확한 유병률에 대한 보고는 미 흡한데 이에 대해 더 많은 연구가 이루어져야 한다.
노인에서는 흔히 섬유근통이 다른 질환으로 오인되기가 쉽다. 예로, 60세 이전에 섬유근통으로 진단된 환자들에서보다 60세 이후에 섬유근통으로 진단된 환자에서 진단 이전에 류마티스성 관절염이나 류마티스 성 다발성 근육통(polymyalgia rheumatica)으로 오인되어 스테로이드를 복용한 증례가 더욱 흔하다는 보고가 있다.
2. 진단 기준
섬유근통의 진단은 1990년 미국류마티스학회에서 제시한 기준을 근거로 사용한다(Table 1). 3개월 이상 지속되는 전신 통증이 있으며 18곳의 압통점 가운데 11곳 이상에서 압통이 나타날 때 섬유근통으로 진단될 수 있다. 전신 통증은 신체의 좌우와 상하(허리를 중심으로) 모두에 통증이 있는 것을 뜻하며 척추부위의 통증도 반드시 함께 있어야 한다. 이는 비교적 높은 민감도(88.4%)와 특이도(81.1%)를 가지는 것으로 알려져 있다. 다른 질환이 공존하다고 하여 섬유근통의 진단을 제외하지는 않는다.
압통점을 검사할 때는 손가락으로 4 kg/cm
2의 힘을 가하여 누른다. 통각계를 사용할 수도 있으나 실제로 는 대부분 손가락을 사용하여 평가하며 손톱 바닥이 허혈이 되는 정도의 무게로 눌러 알아본다. 경험이 충분한 경우 손가락을 사용하여 압통점을 평가하는 것과 통각계를 사용하는 것은 서로 차이가 없다.
압통점을 평가할 때에는 흔히 시각적상사척도(visual analogue scale, VAS)를 사용하며. 일반적으로 압통점이
양성이라고 평가하려면 눌렀을 때 움찔하거나 스스로 아프다고 호소하는 정도의 통증이 있어야 한다. 압통
Table 1. ACR classification criteria: fibromyalgia
1. 전신 통증: 3개월 이상 지속되는, 아래의 부위를 포함하는 전신적 통증이 있어야 한다.
History of widespread pain for more than 3 months, on both sides of the body, above and below the waist, and axial skeleton (cervical spine, anterior chest, thoracic pain, or low back)
2. 18군데 압통점 가운데 11군데 이상에서 압통*
1) Occiput: bilateral at the suboccipital muscle insertions
2) Low cervical: bilateral, at the anterior aspects of intertransverse space at C5-C7 3) Trapezius: bilateral, at the midpoint of the upper border
4) Supraspinatus: bilateral, at origins, above the scapular spine near the medial border
5) Second rib: bilateral, at the 2ndcostochondraljunctions, just lateral to the junctions on upper surfaces 6) Lateral epicondyle: bilateral, 2 cm distal to the epicondyles
7) Gluteal: bilateral, in upper outer quadrants of buttocks in anterior fold of muscle 8) Greater trochanter: bilateral, posterior to the trochantric prominence
9) Knee: bilateral, at the medial fat pad proximal to the joint line
*4 kg의 힘으로 눌러 피검자가 아프다고 통증을 호소하면 양성.
점을 누를 때에는 이 18군데의 압통점 외에도 이마, 손톱, 아래팔 중간 부위, 정강이 앞 부분과 같은 대조점 을 눌러보기도 한다.
압통점의 검사에서는 검사자내와 검사자간의 신뢰도가 좋은 것으로 알려져 있다. 섬유근통이라고 분류하 기 위해서는 18곳의 압통점 중에서 11곳 이상을 만족해야 하지만, 진단을 받은 환자들이 11곳보다 적은 압통점을 만족시키는 경우가 종종 있다.
3. 감별진단
갑상선 기능저하증, 여러 형태의 관절염, 척추관절증, 골연화증, 류마티스성 다발성 근육통, 염증성 근염, 다발성 신경근병증 등이 있다. 흉통은 섬유근육통 증후군에서 흔한데, 대개 국소적인 흉벽의 압통과 연관된 다. 또한 심장에서 유래된 통증은 활동에 의해 악화되고 휴식에 의해 완화되는 것과 달리 섬유근통에서의 흉통은 일정한 경향을 보인다. 그러나, 실제로 심장 질환이 공존할 수 있으므로 이에 대한 검사가 필요할 수 있다.
치 료
모든 환자에게 진단을 확인시키고 병의 경과를 설명하는 것이 중요하다. 섬유근통에 있어 정확한 진단을
내리는 것은 효과적인 치료의 필수적인 요소로, 진단만으로도 환자의 만족도 증가 및 증상의 경감이 관찰된
다는 보고도 있다. 정신적인 측면을 설명해야 하지만 이것만을 강조해서는 안된다. 운동을 포함하여 정상적
인 일상생활에 되도록 조속히 돌아가도록 권유한다. 이러한 교육과 설명과 함께 항우울제, 항경련약물 등
의학적 근거가 뒷받침되는 약물을 시도하며 인지행동치료, 상담, 재활치료 등을 병행하는 것이 치료의 근간
이 된다.
Table 2. Evidences of commonly prescribed drugs in fibromyalgia
Evidence Drug
Strong Amitriptyline (Nortriptyline)
Cyclobenzaprine, 10∼30 mgs at bedtime Pregabalin, 300∼450 mg/day
Gabepentin, 1,600∼2,400 mg/day Duloxetine, 60∼120 mg/day Milnacipran, 100∼200 mg/day
Modest Tramadol, 200∼300 mg/day
SSRIs (fluoxetine, sertraline)
Weak Pramipexole
Gamma hydroxybutyrate Growth hormone
5-hydroxytryptamine tropisetron s-adenosyl-methionine
No Opioids
NSAIDS
Benzodiazepene and nonbenzodiazepene hypnotics Melatonin
Magnesium, DHEA Thyroid hormone OTC including guaifenesin
1. 병태생리에 따른 치료원칙
ㆍ일차적으로 섬유근통은 신경계의 질환이며 중추신경원성 질환이다; 말초에 적용되는 진통목적의 치료들 (약물, 주사)은 매우 효과적이지는 않다.
ㆍ여러 다양한 병인에 의해 질환이 발생한다; 여러 다양한 치료원칙들이 존재할 수 있다.
ㆍ노르아드레날린성-세로토닌 활성도의 부족과 흥분성 신경전달물질들의 과도한 분비가 나타난다; 노르에 피네프린과 세로토닌을 높이고, 흥분성 신경전달물질을 낮추는 것이 도움이 될 수 있다.
ㆍ수면과 운동부족이 통증 등의 증상을 악화시킨다; 운동, 수면위생 관리 등 행동교정이 효과적이다.
ㆍ섬유근통 환자가 “통증에 대해 어떻게 인지하는가”가 통증의 정도에 직접적으로 영향을 미친다; 인지치 료가 효과가 있다.
2. 약물치료
흔히 치료에 사용되는 약물들의 의학적 근거강도는 Table 2와 같다.
3. 비약물적 치료
재활의학적 치료는 불용을 피하게 하고 비약물적 통증치료를 제공한다. 심혈관계의 fitness를 증진시키고 스트레칭, 근력강화운동을 제공해줄 수 있다. 작업치료, 일터에서의 에르고노믹스에 대한 조언이 가능하다.
정신과적인 치료로 상담, 인지행동치료가 가능하다. 흔히 사용되는 비약물적 치료의 종류와 근거는 Table
3과 같다.
Table 3. Evidences of non Pharmacologic therapy in treatment of fibromyalgia
Evidence Modality Effect
Strong Exercise
Cognitive-behavioral therapy
Patient education/self-management Combination (multidisciplinary therapy)
Physical and psychological benefits
May increase aerobic performance and tender point pain pressure threshold and improve pain Efficacy not maintained if exercise stops Improvements in pain, fatigue, mood, and physical function
Improvement often sustained for months Improves pain, sleep, fatigue, and quality of life
Modest Strength training
Acupuncture Hypnotherapy EMG biofeedback
Balneotherapy (medicinal bathing) Transcranial electrical stimulation
Weak Chiropractic
Manual and massage therapy Ultrasound
No Tender-point injections
Flexibility exercise
4. 노인에서의 치료
저충격 운동(low impact exercise)이 노인 섬유근통환자들에게 효과를 줄 수 있다. 이러한 운동치료는 약물치 료와 함께 병행되었을 때 증상을 완화하고 전체적인 건강감과 삶의 질을 개선할 수 있는 것으로 알려져 있다.
5. 교육내용
다음과 같은 교육내용의 제공과 과 안심시키는 것이 추천된다.
‘섬유근통은 전신질환을 불러오지 않는다.’
‘진행성질환이 아니며 장기의 직접적인 손상을 가져오지 않는다.’
‘일차진료로도 대부분의 환자가 완해를 경험할 수 있다.’
‘대부분의 환자는 일을 지속할 수 있다.’
‘일이나 여가활동에 종종 영향을 받을 수 있다.’
‘의학적 치료로 삶의 질이 개선된다.’
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