VOLUME 13, NUMBER 1, March 2008
Factors Determining Outcome of Anteri- or Subcutaneous Transposition of the Ulnar Nerve for Cubital Tunnel Syn- drome
Chul-Hong Kim, M.D., Sung-Keun Sohn, M.D., Sung-Soo Kim, M.D., Min-Soo Kang, M.D., Im-Sic Ha, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dong-A University Hospital, Busan, Korea
Purpose: Analysed retrospectively the affecting fac- tors after anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome.
Material & Method: Reviewed 30 patients who were diagnosed as cubital tunnel syndrome and operated with anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve and could be followed up for more than 12 months.
There were 22 men and 8 women. The mean follow-up period was 22 months (14~34 months). Utilized disabili- ty of arm shoulder and hand (DASH) score. Sex, age, etiology, period of symptom, time of operation, EMG- NCV test, intrinsic muscle atrophy, operator, job activity and diabetes mellitus were analyzed as the affecting fac- tors after the operation.
Result: The result of clinical evaluation showed 9 excellent, 14 good, 4 fair and 3 poor cases out of 30 cases. There were no significant differences in clinical results after the operation according to sex, age, etiology, period of symptom, time of operation, muscle atrophy, operator and diabetes mellitus. There were significant
differences according to job activity (p=0.032) and EMG-NCV test (p=0.014).
Conclusion: In case of severe results of nerve conduc- tion test or the higher activity of the occupation, the poor results are expected after the anterior subcutaneous trans- position of the cubital tunnel syndrome
Key Words: Ulnar nerve, Cubital tunnel syndrome, An- terior subcutaneous transposition
서 론
주 관 증후군은 주관절 부위에서 척골 신경이 포획 되어 나타나는 압박성 신경병증으로, 상지에서 두 번 째로 흔한 신경병증이며 동통과 신경증상으로 일상 생 활과 직장 생활에 큰 불편을 야기한다1. 증상이 경미한 경우는 보존적 치료를 시도해 보지만 증상이 지속 또 는 악화되거나 중등도 이상의 증상이 있는 경우에는 대개 수술적 치료를 하게 된다. 수술적 치료는 단순 감압술, 내상과 절제술, 전방 전위술의 세가지로 크게 분류되며2-6, 전방 이동술은 이전 위치에 따라 피하 (subcutaneous)2,5, 근육하(submuscular)8, 근육내 (intramuscular) 이동술8이 있다. 저자는 여러가지 수술 방법 중 비교적 술기가 쉽고 재활 치료가 빠른 척골 신경 전방 피하 이동술 후 수술 결과에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2000년 1월부터 2005년 7월까지 본원에서 주 관 증 후군으로 진단받고 척골 신경 피하 전방 이동술을 시행 받은 환자 중 12개월 이상 추시가 가능하였던 30예를 대상으로 하였다. 성별은 남자가 22예, 여자는 8예였
주
주 관 관 증 증후 후군 군에 에서 서 척 척골 골 신 신경 경 피 피하 하 전 전방 방 이
이동 동술 술의 의 결 결과 과에 에 영 영향 향을 을 미 미치 치는 는 요 요소 소
동아대학교 의과대학 정형외과학교실 김철홍∙손성근∙김성수∙강민수∙하임식
통신저자: 김김 성성 수수
부산광역시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 051-240-5167, FAX: 051-254-6757 E-mail: [email protected]
고 연령 분포는 19세에서 70세까지 평균 55.3 (19~70)세였다. 임상적 추시 기간은 평균32 (24~48) 개월이었다.
2. 인자 및 분석방법
수술 전 증상의 기간은 최단 1개월에서 최장 60개월 로 평균 9.5개월이었다. 수술은 3명의 술자에 의해 이 루어졌으며 각각 3명, 10명, 17명이었으며, 수술방법 의 차이는 없었다. 발병 원인으로는 상완골 외과 또는 과상부 골절로 인한 외반 주 변형이 12예, 원인을 알 수 없는 경우가 18예였다. 이학적 검사에서 모든 환자 에서 주관절에서 Tinel 징후가 양성으로 나타났으며, 내재근 위축(intrinsic muscle atrophy) 양성이 17 예에서 관찰 되었다. 술 전 직업은 주관절의 활동이 활발한 노동자와 그렇지 않은 사무직으로 나누어 비교 하였으며, 주관절의 활동이 활발한 노동자 12예, 비교 적 활발하지 않은 사무직이 18예였다. 술 전 신경 전 도 검사 및 근전도 검사가 시행되었던 경우는 24예였 으며, 전기 생리학적 검사에서 신경의 일시적 마비 (neuropraxia)를 나타내는 척골 신경의 운동신경 전 달 속도가 50.0 m/sec 이하이거나 감각 신경 전달 속 도가 50.0 m/sec 이하이고 양성 예파(positive sharp wave)가 1+ 이하인 경우를 경한 집단(mild group)으로 분류하였으며 근전도 검사 상 축삭 절단 (axonotmesis)을 의미할 수 있는 양성 예파가 2+ 이 상의 소견을 보일 경우에 심한 집단(severe group)으 로 판단하였다. 치료 결과의 평가는 임 등9에 의해 한 국어로 번역이 된 Disability of Arm Shoulder and Hand (DASH) score를 이용하였으며, 통계학 적인 분석을 통하여 치료 결과와 연관된 예후인자를 조사하였다. 분석 인자로는 성별, 연령, 발병 원인, 증상의 발현기간, 수술 시간, 신경 전도 검사 결과, 근 위축 여부, 술자, 직업과 당뇨병을 대상으로 X2- test 검정에 의해 시행하였고, 유의성 검증은 95% 신 뢰 구간(p<0.05)으로 하였다.
3. 수술방법
수술은 상완 신경총 차단하 또는 전신 마취하에서 시 행하였으며, 내상과를 중심으로 상, 하방으로 상완골과 척골을 축으로 8 cm 정도의 피부 절개를 가하고 척골 신경의 주행을 확인한 후 상방으로는 arcade of struthers를 절개하고 내측 근간 격막을 절제하였으 며, 하방으로는 척골 신경의 운동분지에 주의하면서 척 수근 굴근과 천 수지 굴근사이의 근간 격막까지 박리하 고 척골 구, 주 관, 척 수근 굴근의 근위연(Osborne’
s fascia), 심부굴건 회내전 건막등 압박 가능한 모든 구조물을 감압하였다. 척골 신경을 내 상과의 전방으로 전위시키고, 굴건 회내건 건막과 피하조직을 1.5 cm 정도의 길이로 자른 후 전방 피부 피판의 피하조직에 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하고 주관절 굴곡과 신 전을 시켜보아 신경이 꼬이지 않고 매끄럽게 움직이는 것을 확인하였다.
결 과
1. 성별에 따른 비교 분석(Table 1)
22예의 남자 중 우수가 6예, 양호 11예로 양호 이상 이 17예(77.0%)이었고, 보통은 4예, 불량은 1예로 보통 이하는 5예(23.0%)였다. 8예의 여자 중 우수 3 예, 양호 3예로 양호 이상이 6예(75.0%), 보통 1예, 불량 1예로 보통 이하는 2예(25.0%)였다. 두 군간의 술 후 결과의 비교에서 두 군 간에 통계적으로 서로 의미있는 차이는 보이지 않았다(p=0.592).
2. 연령에 따른 비교 분석(Table 1)
40대 이전에서 8예 중 양호 이상은 5예(71.4%), 2 예(28.6%)가 보통 이하였고, 23예 중 양호 이상은 18예(78.3%), 보통 이하는 5예(21.7%)였고, 40대 이후에서 23예 중 양호 이상은 18예(78.3%), 보통 이하는 5예(21.7%)를 보였다. 연령이 젊은 군에서 비 교적 결과가 좋아 보였으나 통계적으로 서로 의미있는 차이는 보이지 않았다(p=0.623).
3. 수술시간에 따른 비교 분석(Table 1)
1시간 이내의 수술 시간 군에서 4예(80.0%)가 양호 이상, 1예(20.0%)가 보통 이하를 보였고, 1시간 이상 수술을 한 군에서는 19예(76.0%)에서 양호 이상, 6 예(24.0%)에서 보통 이하를 보여 수술시간이 짧을수 록 좋은 결과가 나왔으나 통계적으로 의미 있는 차이 는 없었다(p=0.671).
4. 원인에 따른 비교분석(Table 1)
원인에 따른 비교분석에서는 골 변형이 있는 군에서 12예 중 양호 이상이 9예였으며, 원인을 알 수 없는 특발성인 경우 18례중 14예에서 양호 이상의 결과를 얻었으며 통계적으로 서로 의미있는 차이는 보이지 않 았다(p=0.599).
5. 직업에 따른 비교 분석(Table 1)
술 전 주관절의 활동성이 강한 직업을 가진 노동자 12예 중 양호 이상이 8예(66.6%), 보통 이하가 4예 (33.4%), 주관절의 활동성이 강하지 않은 사무직 직 업을 가진 18예 중 양호 이상이 15예(83.3%), 보통 이하가 3예(16.7%)를 보여 술 전 직업의 활동성이 약 한 사무직에서 통계적으로 의미있게 결과가 좋았다 (P=0.032).
6. 증상 발현기간에 따른 비교 분석(Table 1)
6개월 이내의 증상 발현 기간을 보인 15예 중에서 양호 이상은 13예(86.0%), 보통 이하는 2예(14.0%) 였고, 6개월 이상의 증상 발현 기간을 보인 15예에서 는 양호 이상이 10예(66.0)%, 보통 이하가 5예 (34.0%)로 나타나, 6개월 이내의 군에서 임상적 결과 가 비교적 좋았으나, 통계적으로 서로 의미있는 결과 의 차이는 보이지 않았다(p=0.195).
7. 근 위축 여부에 따른 비교 분석(Table 1) 근 위축이 있었던 17예 중 13예(76.0%)가 양호 이
상, 4예(24.0%)가 보통 이하를 보였고, 근 위축이 없 었던 13예 중 10예(76.0%)가 양호 이상, 3예 (24.0%)가 보통 이하를 보여 통계적으로 두 군 간의 의미 있는 차이는 없었다(p=0.660).
8. 신경전도 및 근전도 검사 결과에 따른 비교 분석(Table 1)
전기 생리학적 검사는 30예 중 24예에서 시행하였는 데 검사 소견상 심한 집단(severe group)으로 분류되 었던 8예 중 양호 이상이 4예(50.0%), 보통 이하가 4 예(50.0%)를 보였으며, 경한 집단(mild group)으로 분류되었던 16예 중 양호 이상이 15예(93.8%), 보통 이하가 1예(6.2%)를 보였다. 이는 전기 생리학적 검 사 상 결과가 축삭의 손상이 있는 경우일수록 환자의 술 후 만족도가 낮아지는 결과를 보였고, 통계적으로 두 군 간에 의미있는 차이를 보였다(p=0.014).
9. 당뇨병 유무에 따른 비교 분석(Table 1)
당뇨병이 있었던 환자는 7예로 양호 이상이 5예 (71.4%), 보통 이하는 2예(28.6%)였고, 기존 질환 이 없었던 환자는 23예로 양호 이상 18예(78.3%),
Table 1. Excellent and good results ratio according to sex, age, etiology, operative time, job activity, duration of symptoms, intrinsic muscle atrophy, EMG-NCV finding, diabetes mellitus and operator
Criteria ≥Good results (%) p-value
Sex Male 77 0.592
Female 75 0.592
Age (years) <40 78 0.623
=40 71 0.623
Etiology Bony deformity 75 0.599
Idiopathic 78 0.599
Operative time <60 min 80 0.671
=60 min 76 0.671
Job activity Active 67 0.032
Nonactive 83 0.032
Duration of symptoms <6 mon 86 0.195
=6 mon 66 0.195
Intrinsic Positive 76 0.660
muscle atrophy Negative 76 0.660
EMG & NCV Mild 93 0.014
Severe 50 0.014
Diabetes mellitus Positive 71 0.468
Negative 78 0.468
A 66 0.182
Operator B 80 0.182
C 76 0.182
보통 이하 5예(21.7%)를 보여 통계적으로 두 군간의 결과 차이는 보이지 않았다(p=0.468)
10. 술자의 따른 비교 분석(Table 1)
수술은 3명의 술자에 의해 이루어졌으며 각각 3명, 10명, 17명이었으며, 수술방법의 차이는 없었다. 각각 의 보통 이하의 결과는 1예, 2예, 4예로 각 군간의 통 계학적 차이는 보이지 않았다(p=0182).
고 찰
주관절 부위에서 척골 신경이 압박 받는 곳은 arcade of Struthers와 척 수근 굴근의 척측 두와 상 완골 사이로 진단 방법은 이학적 검사상 이상 감각과 감각 저하, 근 위축 여부, Tinnel 징후 여부로 판단하 였다. 전기 생리학적 검사상 신경의 일시적 마비(neu- ropraxia)를 나타내는 척골 신경의 운동 신경 전달 속 도와 감각 신경 전달 속도가 50.0 m/sec 이하인 경우 를 경한 집단(mild group)으로 분류하였고 Graft10는 축삭의 소실이 지속되면 양성 예파가 나타난다고 하였 으며, 근전도 검사상 축삭 절단(axonotmesis)을 의미 할 수 있는 양성 예파(positive sharp wave)가 2+
이상의 소견을 보일 경우에 심한 집단(severe group) 으로 판단하였다. 본 연구에서도 근전도상 양성 예파 (positive sharp wave)가 1+ 이하인 경우를 경한 집 단으로 분류하였으며, 양성 예파가 2+ 이상의 소견을 보일 경우에 심한 집단으로 판단하였다.
주 관 증후군의 치료에는 보존적인 치료 방법과 수 술적인 치료 방법으로 나눌 수 있으며, 심한 감각 이 상 및 동통, 내재근과 소지구근들의 근력 약화와 근 위축 등의 심한 기능적인 손실이 있는 경우에는 수술 적인 치료가 필요하다. 수술적인 치료는 단순 감압술, 전방 이동술, 내상과 절제술으로 나눌 수 있으며, 전 방 이동술은 전방 피하 이동술, 전방 근육하 이동술, 전방 근육내 이동술로 구분된다2-6,11. 단순 감압술은 수 술 방법이 간단하고 해부학적인 위치를 유지하여 즉각 적인 재활 치료가 가능하다는 장점이 있지만, 주관절의 굴곡시 신경압박과 긴장으로 인해 신경 미세 순환과 산 소 분압을 감소시켜 병적 기전을 해소할 수 없어12, 심 한 주관 증후군에서는 적응되기 어렵지만 최근에는 내 시경을 이용한 단순 감압술도 시행되고 있다13. 내상과 절제술 또한 해부학적인 구조를 유지 할 수 있으며 원 인 요소들의 대부분을 제거한다는 장점이 있으나8,14-21, 전방으로의 불안정성, 압통, 굴곡 구축, 근력 약화와 재발률이 높다고 보고된다. 하지만 Heithoff 등18은 전방 전위술 보다 내상과 절제술이 더 좋은 결과를 보
인다고 보고하였고, 주의 깊은 내상과 아전절제술8 및 부분 절제술22은 증상 완화와 합병증 및 재발 방지에 효과적이라고 보고되었다. 전방 전위술은 척골 신경의 이전 위치에 따라서 근육하, 근육내, 피하 등으로 나 눌 수 있으며, 근육하와 근육내 전방 전위술은 근육의 광범위한 절제와 척골 신경의 광범위한 박리가 필요하 며 술후 반흔으로 인한 압박 증상이 다시 생길 수 있 다20. 그리고 최근에는 근육근막 연장술을 이용한 근육 하 전방 이동술이 다른 수술적인 방법에 비해서 결과 가 좋은 것으로 보고하고 있다23. 피하 전방 이동술은 수술 방법이 근육하 및 근육내 전방 이동술보다 간단 하며 근막 진피 걸이를 이용하여 척골 신경 위치를 고 정하여 아탈구를 예방할 수 있다24-26. 여러 가지 수술 방법이 있지만 어떤 수술 방법이 더 효과적인가에 대 한 것은 아직 논란이 많으며, 본 연구에서는 다른 전 방 이동술에 비해 술기가 간단하고 재활 치료를 빠른 시기에 할 수 있는 피하 전방 이동술을 모든 경우에서 시행하였다.
주 관 증후군의 예후 인자로는 나이, 술 전 증상 기 간, 수근관 증후군 동반 유무, 술 전 임상 상태 등이 알려져 있다. 본 연구에서는 성별, 연령, 발병 원인, 증상의 발현기간, 수술 시간, 신경 전도 검사 결과, 근 위축 여부, 술자, 직업과 당뇨병 등을 예후 인자로 연구하였다.
Caputo와 Watson25은 나이가 많을수록 수술 후 결 과가 좋지 않다고 하였고, Nawrot 등27은 이환 기간 이 짧을수록 예후가 좋으며 발병 연령과 수술 결과와 는 상관 관계가 없었으나, 40세 미만일 경우에는 더 좋은 결과를 보인다고 하였지만, 최근 Matsuzi 등28은 환자 나이와 이환 기간은 독립 변수로 수술 결과에 영 향을 미치지 않고 서로 상승 작용만을 보인다고 하였 다. 이와 같이 나이와 이환 기간과 예후와의 관계는 연구자에 따라서 상이한 결과가 도출되었으며, 본 연 구에서 나이 및 이환 기간에 따른 유의성은 관찰되지 않았다. 그리고 Foster와 Edshage29는 성별은 예후에 영향을 끼치지 않는다고 하였으며, 편 등30은 원인에 따라 예후에 특별한 관련성이 없다고 하였고, 당뇨병 을 동반한 경우에 좋지 않은 결과를 보인다고 하였다.
본 연구에서도 성별, 원인에서 유의한 차이를 보이지 않았으며 당뇨병 유무에 따른 결과는 당뇨병이 있는 군에서 당뇨병이 없는 군에 비해서 수술 결과는 좋지 않았으나, 유의한 차이는 보이지 않았다. 당뇨병 이환 기간이 10년 이상인 환자가 1명이었으며 당뇨병 환자 가 7명으로 더 많은 증례 연구가 필요할 것으로 생각 된다. 수술 시간과 술자의 따른 비교에서도 의미 있는 차이를 보이지 않았다. Adelaar 등31은 근 위축이 수 술 후 예후를 알 수 있는 인자라 보고하였으나 Rartels
등4은 상관 관계가 없다고 하였으며, 저자들의 경우에서 도 술 전 근 위축이 있던 군과 없던 군 사이에 의미 있 는 차이는 보이지 않았다. 이는 수술 후 근 위축의 여 부가 DASH 점수9를 이용한 주관적 평가에서 크게 관 련이 없기 때문으로 생각된다.
Descatha 등32은 직업적으로 활동이 강한 군에서 주 관 증후군의 결과가 만족스럽지 못하다 하였으며, 본 연구에서도 직업 활동성이 강하지 않은 직업군에서 의 미있게 우수한 결과가 나왔다. 물론 활동성에 관한 부 분이 주관적인 요소가 강하기 때문에 이를 나누는 기 준에서 오류의 발생 가능성이 있으며, 술 후 다시 활 동성이 변화하면 결과에 영향을 줄 수 있을 것으로 생 각된다. Mondelli 등33은 신경 근전도 검사의 술 후 변화가 수술 결과와 상관이 없다고 하였으며, 다른 보 고에서는 18주부터 증상 호전 및 근전도 상에서 호전 을 나타났으며, 술 전 근전도와 비교하여 수술 1년 후 명백한 회복을 하였다고 한다30. 그리고 한 등1은 술 전 신경 근전도 검사가 예후 판정으로 이용되기에는 무리 가 있다고 주장하였으나, 저자의 경우는 술 후의 근전 도 검사를 시행하지는 못하였지만 술 전의 신경 근전 도 검사가 경하게 나올수록 환자의 술 후 만족도가 컸 으며 심하게 나올수록 술 후 만족도가 감소하였고 두 군 간의 의미 있는 차이를 보였다.
본 연구에서는 수술 결과에 영향을 미칠 수 있는 인 자에 대하여 독립적인 요소들로 비교 분석 하였으며 복합적인 요소들을 조정하여 연구하기에는 대상자의 수가 너무 적어 보다 더 정확한 연구를 위해서는 보다 많은 대상자를 가지고 보정을 통한 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
결 론
수술 이전 신경전도 검사의 결과 및 직업의 활동도 가 주 관 증후군의 수술 이후 DASH score와 의미있 는 관계를 가지므로 환자의 주관적인 기능적 결과에 대한 의미있는 예후 인자가 될 수 있을 것으로 생각되 며, 앞으로 다른 인자 및 많은 대상을 포함한 추가 연 구가 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌
01) Han KJ, Khang SY, Ok SJ. Submuscular transposition of the ulnar nerve with Z-lengthening of the flexor-pronator origin in severe cubital tunnel syndrome. J Korean Soc Surg Hand. 2001;6:175-80.
02) Eaton RG. Anterior transposition of the ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal sling. J Bone Joint Surg
Am. 1980;62:820-5.
03) Kleinman WB, Putnam MD. Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg Am.
1989;14:972-9.
04) Rartels RH, Monovsky T, Van Overbeeke JJ, Verhagen WI. Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow: An analysis of the literature. J Neurosurg.
1998;89:722-7.
05) Seradge H, Owen W. Cubital tunnel release with medial epicondylectomy factors influencing the outcome. J Hand Surg Am. 1998;23:483-91.
06) Teoh LC, Yong FC, Tan SH, Andrew Chin YH. Anterior subfascial transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg Br. 2003;28:73-6.
07) Tada H, Hirayama T, Katsuki M, Habaguchi T. Long term result using a modified King's method for cubital tunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res. 1997;336:107-10.
08) King T, Morgan FP. Late result of removing the medial humeral epicondyle for traumatic ulnar neuritis. J Bone Joint Surg Am. 1959;41:51-5.
09) Lim JY , Lee HY , Song JH , Kang JW , Lee JY.
Evaluation of the reliability, construct validity, and responsiveness of the Korean version of the DASH. J Korean Soc Surg Hand. 2005;10:192-8.
10) Graft GH. Fibrillation potential amplitude and muscle atrophy following peripheral nerve injury. Muscle Nerve.
1990;13:814-21.
11) LeLoux PD, Ensign TD, Burchlel KJ. Surgical decompres- sion without transposition for ulnar neuropathy : Factors determing outcome. Neurosurg. 1990;27:709-14.
12) Kleinman WB. Cubital tunnel syndrome: anterior transpo- sition as a logical approach to complete nerve decompres- sion. J Hand Surg Am. 1999;24:886-97.
13) Hoffmann R, Siemionow M. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surgery Am.
2006;31:23-29.
14) Craven PR Jr, Green DP. Cubital tunnel syndrome. treat- ment by medial epicondylectomy. J Bone Joint Surg Am.
1980;62:986-9.
15) Dinh PT, Gupta R. Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome.
Tech Hand Upper Extremity Surg. 2005;9:52-9.
16) Froimson AI, Anouchi YS, Seitz WH Jr. Winsberg DD.
Ulnar nerve decompression with medial epicondylectomy for neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res.
1991;269:193-200.
17) Gore D, Larson S : Medial epicondylectomy for subluxing
ulnar nerve. Am J Surg. 1996;111:851-3.
18) Heithoff SJ, Milneder LH, Naleburff EA, Petruska AJ Jr.
Medial epicondylectomy for the treatment of ulnar nerve compression at the elbow. J Hand Surg Am. 1990;15:22-9.
19) Neblett C, Ehni G. Medial epicondylectomy for ulnar palsy. F Nerosurg. 1970;32:55-62.
20) Roger MR, Bergfield TG, Auhcino PL. The failed ulnar nerve transposition. Etiology and treatment. Clin Orthop.
1991;269:193-200.
21) Stuffer M, Jungwirth W, Hussel H, Schmutzhardt C.
Subcutaneous or Submuscular anterior tranposition of the ulnar nerve. J Hand Surg Br. 1992;17:248-50.
22) Baek GH, Kwon BC, Chung MS. Comparative study between minimal medial epicondylectomy and anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:609-13.
23) Dellon AL, Coert JH. Results of the musculofascial lengthening technique for submuscular transposition of the ulnar nerve at the elbow. J Bone Joint Surg Am.
2004;86(Suppl 1):S169-79.
24) Bartels RH, Verhagen WIM, Wilt GJ, Meulstee J, Rossum LGM, Grotenhuis JA. Simple decompression versus ante- rior subcutaneous transposition for idiopathic neuropathy of the ulnar nerve. Neurosurg. 2005;56:522-30.
25) Caputo AE, Watson HK. Subcutaneous anterior transposi- tion of the ulnar nerve for failed decompression of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2000;25:544-51.
26) Robinson D, Aghasl MK, Nalperin N. Medial epi- condylectomy in cubital tunnel syndrome an electrodiag- nosis study. J Hand Surg Br. 1992;17:255-6.
27) Nawrot P, Romanowski L, Sewehli N, Rogala P. The influence of patient age and duration time of symptoms on the long-term outcome of surgical treatment. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2002;67:409-15.
28) Matsuzi H, Yoshizu T, Maki Y, Tsubokawa N, Yamamoto Y, Toishi S. Long-term clinical and neurologic recovery in the hand after surgery for severe cubital tunnel syndrome.
J Hand Surg Am. 2004;29:373-8.
29) Foster RJ, Edshage S. Factors related to the outcome of surgically managed compressive ulnar neuropathy at the elbow level. J Hand Surg Am. 1981;6:181-192.
30) Pyun YS, Jeon SH, Bae KC, Yeo KK. Anterior Subcutaneous Ulnar Nerve Transposition for Cubital Tunnel Syndrome. J Korean Shoulder Elbow Soc.
2005;8:36-42.
31) Adelaar RS, Foster WC, McDowell C. The treatment of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am.1984;9:90-5.
32) Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y.
Incidence of ulnar nerve entrapment at the elbow in repeti- tive work. Scand J Work Environ Health. 2004;30:234-40.
33) Mondelli M, Giannini F, Morana P, Rossi S. Ulnar neu- ropathy at the elbow: predictive value of clinical and elec- trophysiological measurements for surgical outcome.
Electromyogr Clin Neurophysiol. 2004;44:349-56.
