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척추 유합술후 통증 자가 조절법의 효과
박예수・김용철*・김영호・박명률・김경태・조재림
한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실, 마취과학교실*
– Abstract –
The Effects of Postoperative Patient Controlled Analgesia after Spinal Fusion
Ye-Soo Park, M.D., Yong-Chul Kim, M.D.*, Young-Ho Kim, M.D., Myung-Ryool Park, M.D., Kyoung-Tae Kim, M.D. and Jae-Lim Cho, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Department of Anesthesiology*, Hanyang University Kuri Hospital
Study Design: This is a prospective study.
Objectives: To evaluate the effects and complications of patient controlled analgesia(PCA) after spinal fusion.
Summary of Literature Review: Spinal fusion was associated with highest pain and dosage of analgesics among the orthopedic procedures due to the nature of its procedure. Higher requirement of analgesics might cause several postoperative complications including severe respiratory depression and death. It is well known that PCA provides better pain relief and lower complications than as needed intramuscular analgesia.
Materials and Methods: We compaired the efficacy and possible side effects of intravenous PCA(n = 24) with control(n = 13) in patients undergone spinal fusion. The degree of resting pain, movement pain, and side effects were marked by the patients with 100㎜ visual analog scales.
Results : Postoperative pain control with intravenous PCA showed more effective analgesia and higher patient’s satisfaction without causing significant side effects.
C o n c l u s i o n s: Intravenous PCA in patients undergone spinal fusion was effective therapeutic modality in the aspect of pain relief, complications, and satisfaction rate. PCA will be a good alternative for as needed intramuscular analgesia after spinal fusion.
Key Words: Spinal fusion, Patient controlled analgesia
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 1, pp 141~145, 1999
서 론
척추 유합술 시행 후 환자들은 골절의 치료나 인공 관절 치환술 등의 여타 술식에 비해 술후 2 - 3일간 극 심한 통증을 호소하며8 ), 이의 조절을 위해 마약 제재 를 비롯한 여러 종류의 진통제가 훨씬 다량이 요구된 다. 이러한 수술후 통증의 조절을 위해 현재까지는
환자가 통증을 호소할 때마다 진통제를 근주 투여하 는 실정이나, 이러한 간헐적 근주에 의한 통증 조절 은 소량의 약제가 지속적으로 주입되고 필요시에 환 자 스스로 약제를 주입할 수 있는 통증 자가 조절법 (patient controlled analgesia: PCA)에 비해 통증의 균 등한 조절이 어렵고, 효과가 적으며 다량의 진통제가 요구되고 따라서 이에 따른 부작용의 빈도가 증가하
게 된다3, 4).
이에 저자들은 본 연구에서 척추 유합술후 정맥로
를 통한 P C A를 이용하여 통증을 환자 자신이 조절 케 한 후 그 결과를 스스로 평가하도록 하여 부작용 의 정도 및 진통 효과를 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1) 연구 대상
1 9 9 7년 3월부터 1 9 9 8년 2월까지 본 교실에서 척추 유합술을 시행 받은 환자 9 0례중 통증 자가 조절 장 치에 의한 술후 통증 치료를 원했던 환자 2 4례를 P C A군으로, 술후 PCA 사용을 원하지 않았고 기존의 진통제만으로 치료를 시행한 환자중 시각 통증 등급 의 기록에 협조하였던 환자 1 3례를 대조군으로 선정 하였다. 성별은 PCA 군의 경우 남자 1 0례, 여자 1 4례 이었고, 평균 연령은 5 6세( 2 1 - 6 8세) 이었으며, 대조군 의 경우 남자 6례, 여자 7례 이었고, 평균 연령은 4 7 . 8 세( 2 5 - 6 3세)이었다. 원인 질환별로는 PCA 군의 경우 척추관 협착증 1 2례, 척추 전방 전위증 1 0례, 추간판 탈출증 2례 이었으며, 대조군의 경우 전례가 척추관 협착증 이었다. 유합 분절별로는 P C A군의 경우 2분 절 이하의 단분절 유합이 1 2례, 3분절 이상의 장분절 유합이 1 2례 이었으며, 각 각의 평균 유합 분절은 1 . 4 및 3 . 6분절 이었다. 대조군의 경우 단분절 유합이 8 례, 장분절 유합이 5례 이었으며, 각 각의 평균 유합 분절은 1.2 및 3 . 4분절 이었다.
2) 연구 방법
유합술은 두 군 모두에서 감압술, 척추경 나사못 고정술, 자가 장골을 이용한 후측방 유합술을 시행하 였으며, 술후 통증 치료는 정맥로를 통해 환자 스스 로가 통증을 조절할 수 있는 Basal-Bolus Infusor (PC1955 & C1079, Baxter, USA)에 fentanyl, ondan- setron, ketorolac 등을 혼합하여 사용하였다(Fig. 1).
이 장치는 시간당 0 . 5㎖가 지속적으로 주입되며 통증 이 심할 경우에는 b u t t o n을 한번 누를 때 마다 0 . 5㎖
가 추가로 주입되고, 과량 투여를 방지하기 위해 1 5 분 이내에는 b u t t o n을 다시 눌러도 주입이 안되도록 설정 되어있다. 사용된 약제의 초회량은 수술중 4㎎
의 o n d a n s e t r o n을 정주, 30㎎의 k e t o r o l a c을 근주한 후 회복실에서 의식이 회복된 후 ㎏당 1 microgram의 f e n t a n y l을 정주 하였으며 1 5분마다 환자의 통증을 평 가하여 통증 호소 시에는 ㎏당 0.5 microgram을 2번 까지 추가로 투여하였다. 유지량으로는 환자의 상태
에 따라 fentanyl 1200-1600 microgram, ondansetron 8
㎎, ketorolac 150-240㎎에 생리 식염수를 혼합하여 6 0
㎖로 만들어 Basal-Bolus infusor에 주입하여 초회량 주입 직후 환자의 정맥로에 연결하였다. 대조군의 경 우는 환자가 심한 통증을 호소할 때 마다 d e m e r o l , diclofenac, 또는 ketorolac 등을 근주하였다.
술후 통증의 평가는 두 군 모두에서 환자 스스로 1 0 0㎜ 시각 통증 등급(visual analog scale)5, 7)을 이용하 여 수술후 통증이 가장 심한 시기인 7 2시간까지 기록 하게 하였으며, 평가 대상으로는 안정 및 움직였을 시 의 통증의 정도, 통증 치료에 따른 부작용의 정도(진 정정도, 오심 및 구토, 소양증)를 평가하도록 하였다.
모든 자료의 표시는 m e d i a n으로 하였다. 통계적 처 리는 SigmaStat(V 3.0, Jandel Co., USA)로 하였으며 도표는 SigmaPlot(V 2.0, Jandel Co., USA)로 작성하 였다. 두 군간의 비교는 Mann-Whitney Rank Sum t e s t로 하였으며 술후 시간 경과에 따른 군내의 비교 는 Kruskal-Wallis One Way ANOVA on ranks로 하 였으며 유의한 경우는 D u n n’s method로 다중비교하 였다. p<0.05를 통계적 유의 수준으로 하였다.
결 과
두 군간에 성별, 연령별, 척추 유합 분절수에서 차 이가 없었다.
안정시 및 움직였을시의 통증은 술후 모든 시간대 에서 P C A군이 대조군보다 유의하게 낮았다 (p<0.05)(Fig. 2). 술후 오심 및 구토는 P C A군에서 술 후 5 6시간 째까지 대조군에 비해 현저히 낮았으며 (p<0.05) 소양증은 P C A군에서 술후 8시간 째에 현저 히 낮았다(p<0.05). 그외의 부작용의 경우에서도 통계
Fig. 1. Patient controlled analgesia infusor system
적으로 유의하지는 않지만 대체적으로 부작용의 정 도가 P C A군에서 낮았으며 술후 시간이 경과함에 따 라 큰 변화가 없었으나 대조군의 경우는 시간대 별 로 변화가 심했다(Fig. 3).
2 4례중 1례를 제외한 2 3례( 9 5 . 9 % )에서‘비교적 만족’
이상의 만족도를 보여 주었으며(Table 1), 21례( 8 7 . 5 % ) 에서 추후 수술을 받을 경우 이와 같은 P C A에 의한 통증 치료를 희망하는 것으로 조사되었다(Table 2).
고 찰
수술후 통증의 치료는 모든 정형외과 영역의 수술 에 있어서 해결해야 할 과제의 하나이다. 정형외과 영역의 수술 중에서 척추 유합술 후의 통증은 환자 의 주관적 관점에서 술 후 통증의 강도가 가장 심한 것으로 보고되고 있다8 ). 척추 유합술 환자의 경우 대 부분 술후 2 - 3일간 극심한 통증을 호소하는데 이러한 통증을 조절하기 위해 현재까지 주로 사용되는 약제 로는 환자가 통증을 호소 할 때마다 간헐적인 근주 에 의한 근육 이완제, 진정제, 진통제 등이 사용되고 있으며, 진통제로는 비스테로이드성 소염 진통제, 마 약 제재 등이 사용되고 있으며 이중 마약 제재가 그 효과 때문에 가장 널리 사용되고 있는 실정이다. 그 러나 이러한 마약 제재는 여타 진통제에 비해 통증 조절의 강도는 높지만 간헐적인 근주로 투여할 경우 균등한 통증 치료가 불가능하며 다량이 요구되므로 이에 따른 호흡 억제, 과도한 진정 작용, 오심이나 구 토 등의 위 장관 문제, 뇨 잔류 현상, 소양증 등의 부 작용을 흔히 유발하며 심한 경우 약물 중독까지도 유발 될 수 있고, 환자의 불만족이 상대적으로 증가 하며 입원 기간의 연장 등을 초래 할 수 있다2 , 4 . 6 ). 이 에 본 저자들은 유합술 후 상대적으로 낮은 부작용 과 높은 효과를 보이는 것으로 알려져 있으며, 지속 적으로 약물을 정맥 경로로 주입시키고 환자 자신이 약물의 투여를 직접 조절할 수 있는 통증 자가 조절 장치인 PCA infusor system을 이용하여 술후 통증의 Fig. 2. The Changes of Postsoperative Pain(Data are median).
Fig. 2.*p<0.05 vs. PCA G., RP. **p<0.05 vs. PCA., MP.
#p<0.05 vs. 8h.
Fig. 2.PCA : patient controlled analgesia; VAS : visual analog scale, RP : resting pain; MP : movement pain
Fig. 3. The Changes of Postsoperative Side Effects(Data are median).
Fig. 3.*p<0.05 vs. PCA G., nausea and vomiting.
Fig. 3.**p<0.05 vs. PCA G., itching. PCA: patient controlled analgesia; VAS : visual analog scale.
Table 1. Satisfaction Rate of Postoperative Pain Control with Intravenous Patient Controlled Analgesia
Cases (%)
Very satisfied 07(29.2)
Relatively satisfied 12 (50.0)
Moderately satisfied 04(16.7)
Relatively satisfied 01(04.1)
Very unsatisfied 00(00.0)
Total 24 (100.0)
Table 2. Requirement Rate for Reapplication of Intravenous Patient Controlled Analgesia
Cases (%)
Yes 21(087.5)
No 03(012.5)
Total 24 (100.0)
조절을 시도하였다2, 4, 6). 이러한 P C A에 의한 통증 조절법은 1 9 6 5년 S e c h z e r9 )에 의해 고안되어 1 9 9 0년 실 용화 되었으며, 현재 다양한 영역에서 사용되고 있는 대표적인 통증 조절 방법이다.
통증의 평가는 환자 자신이 직접 기록할 수 있는 1 0 0㎜ 시각 통증 등급(visual analog scale)5, 7)을 사용 하였는데, 이는 환자 본인이 조사 시점에서 직접 자 신의 상태를 표시하도록 하는 방법으로써, 통증의 경 우를 예를 들면 눈금이 없는 1 0 0㎜ 선의 한쪽 끝은
‘전혀 통증이 없는 경우’이고 다른쪽 끝은‘상상할 수 있는 최대한의 통증’으로 설정하여 환자 자신의 통증 상태를 화살표로 기록하도록 하였으며, 전혀 통 증이 없는 시점부터 표시된 화살표까지의 거리를 ㎜ 단위로 측정하도록 되어있는 통증지표로써 환자 자 신의 주관적 표현이므로 술후 통증의 정도 및 약제 부작용의 정도를 보다 더 정확히 표현할 수 있다.
본 연구에서 진통효과와 부작용 측면 모두에서 P C A군이 대조군보다 탁월한 효과를 보였다( F i g . 2,3). 이는 선행된 여러 연구들2 , 4 , 6 )과 일치된 결과 를 보여주고 있으며 따라서 정형외과적 영역, 특히 통증이 가장 심한 척추 유합술 후의 통증치료에 있어서 고식적인 간헐적 근주법보다 큰 부작용의 걱정 없이 탁월한 효과를 보임으로서 이의 사용이 적극 추천된다 하겠다. 그러나 P C A군에서도 수술 직후 자세 변화 등에 따른 움직였을 시의 통증은 술후 4 0시간 째까지 5 0㎜ 이상으로 비교적 높게 유 지되었는데 이는 부작용이나 약제의 조기 소모를 염려하여 PCA button을 누르는 것을 자제한 결과 로 판단되어 환자에서 통증을 유발시킬 수 있는 자세 변화를 시행하기 전 미리 PCA button을 누 르도록 추가적인 교육을 실시하고 b u t t o n을 자주 눌러도 폐쇄 간격(lock-out interval)에 의해 안전성 이 확보되어 있으므로 통증을 참지 말고 b u t t o n을 누르도록 유도함으로써 좋은 결과를 얻고 있다. 수 술 후 환자들은 잔류 마취제의 효과, 심한 오심 및 구토, 복시 현상 등의 영향으로 아무리 간단한 설 명이라 할지라도 망각하는 경우가 많으므로1 ) 본 연구자들은 PCA 장치의 사용법과 1 0 0㎜ 시각 통 증 등급의 설명은 회복실과 병실에서 환자에게 뿐 만 아니라 보호자에게도 동시에 설명하여 치료 효 과를 높이고 있다.
비록 이러한 P C A에 의한 통증 치료법이 간헐적 근주 법에 의한 통증 치료법보다 부작용의 빈도 및 정도가 낮다고 하나2, 4, 6) 이 역시 부작용의 가 능성이 있으므로 본 저자들은 환자의 상태에 따른 약제의 선택 및 용량의 결정, 부작용 발생시의 조
치 등에 대해 충분한 협의 하에 시행하고 있다.
결 론
유합술 후에 통증의 자가 조절 방법에 의한 술후 통증의 치료는 탁월한 진통효과, 낮은 부작용, 높은 환자의 만족도를 보여 척추 유합술 후의 통증 조절 을 위해 좋은 방법으로 사료되는 바이다.
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09) Sechzer PH : Patient-controlled analgesia (PCA): a retrospective. Anesthesiology, 72: 735-736, 1990.
연구 계획: 전향적 연구.
연구 목적: 척추 유합술 후 통증 자가 조절법의 효과와 부작용을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 저자들은 척추 유합술 후 2 4례의 통증 자가 조절군과 1 3례의 기존의 근육 주사 진통제를 사용한 대 조군을 대상으로 그 효과와 부작용을 비교하였다. 안정시 통증의 정도, 움직였을시의 통증의 정도와 부작용을 1 0 0 ㎜ 시각 통증 등급을 이용하여 환자 본인에게 기록하게 하였다.
결 과 : 정맥로를 이용한 통증 자가 조절법에 의한 술후 통증의 조절은 심각한 부작용 없이 보다 효과적인 진동 과 높은 만족도를 보여주었다.
결 론 : 척추 유합술 후 정맥로를 이용한 통증 자가 조절 방법은 통증의 완화, 부작용, 만족도 측면에서 효과적인 치료 방법으로 보여지며, 척추 유합술 후 근육 주사를 이용한 진통 방법에 비해 좋은 대치 방법으로 보여지는 바 이다.
색인단어: 척추 유합술, 통증 자가 조절법 국 문 초 록
※ 통신저자 : 박 예 수
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