학습목표

활 력 징 후

• V/S (체온,맥박,호흡,혈압)을 정의한다.

• 체온,맥박,혈압 측정부위를 열거한다.

• 부위별 측정방법에 따라 필요한 물품을 준비한다.

• 부위별 측정방법에 따라 대상자를 준비한다.

• 체온,맥박,호흡,혈압을 정확한 방법으로 측정한다.

• 체온,맥박,호흡,혈압의 정상과 비정상을 구별한다.

• 체온,맥박,호흡,혈압에 영향을 미치는 요인을 사정한다.

• 혈압의 원리를 설명한다.

학습목표

활력징후

활력징후 Vital signs,

Cardinal signs, Cardinal Symptoms

 환자의 신체적 상태를 평가하는 지표로 호흡, 맥박, 체 온, 혈압을 의미한다.

 대상자의 문제를 규명하거나 상태를 감시하는 빠르고 효율적인 방법이다.

 임상적인 문제를 해결하는 기초이다.

• Sign (징후): 진찰과 검사과정에서 검진자에 의해 객관적으로 파악된 결과

• Symptom (증상): 환자에 의해 인식되는 상태의 변화나 질병의

주관적 표시

활력징후

의료기관 방문, 수술이나 검사 전후, 전신적 신체상태 변화, 활력징후에 영향을 주는 약물 투여 전후, 대상자가 신체적 고통을 호소할 때

활력징후 측정이 필요한 경우

① 대상자 V/S의 정상범위를 알아야 함

② 대상자의 약물 복용에 대해 알아야 함 → 활력징후에 영향 정도

③ 활력징후에 영향을 줄 수 있는 환경적 요인을 통제

→

④ 담당 간호사가 활력징후를 측정

⑤ 환자상태에 따라 활력징후 사정횟수 결정

⑥ 측정기구가 기능적이고 적절한지 확인

⑦ 조직적이고 체계적인 방법 사용

⑧ 활력징후에 특이한 변화가 있으면 확인 후 보고 활력징후 측정에 대한 표준지침

Temperature



정상체온 범위 36.7±0.7℃

 체온 측정치의 전환법

℉ = (9/5 × 섭씨온도℃) + 32 ℃ ℃ = (화씨온도℉- 32)×5/9

 액와체온<구강체온<직장체온: 각각 0.6℃(=1℉)의 차이

 신체부분별 차이

core temp(심부체온;일정하게 유지) > surface temp(표면체온 ; 환경에 영향 받음)

체온

Temperature

나이 운동

호르몬의 영향 일중의 변동 스트레스 환경

체온에 영향을 미치는 요인

Temperature

1) 구강체온

- 가장 편리한 부위

- 음식섭취나 흡연 30분 후(최소 15분 후) 측정

- 금기 : 입을 다물지 못한 사람, 소아, 의식이 없는 사람, 입으로 호흡하는 사람, 간질환자, 산소흡입 환자 2) 직장체온

- 가장 정확한 심부체온의 측정 부위

- 금기 : 항문, 직장 수술, 치질 환자, 심근경색증 환자 3) 액와체온

- 가장 안전한 방법

- 외부온도에 의한 영향으로 정확성이 떨어짐 - 측정시간이 오래 걸림

4) 고막체온

- 짧은 시간에 심부체온 측정

- 세균과 오염의 전파 예방할 수 있음 - 음식섭취에도 가능함

- 대기온도나 귀의 상태에 영향을 받음 5) 이마체온

- 영아나 어린이에게 가장 많이 사용되며, 비침해적

체온 측정 부위

Temperature

1) 유리 수은체온계 2) 전자 체온계

3) 화학물질을 이용한 체온계(화학적 체온계, 테이프 체온계) 4) 적외선(고막형, 이마형) 체온계

* 일반적으로 체온측정은 고막체온계와 전자체온계를 사용하며, 전자체온계를 이용한 경우 원칙적으로 액와부위로 측정한다.

수은체온계를 이용한 경우, 구강체온 측정 시는 ◎로, 직장체온 측정 시는 R 로 표기한다.

체온 측정 기구

혀밑 계대(frenulum): 구강체온측정

화학물질을 이용한 체온계(화학적 체온계, 테이프 체온계)

적외선 체온계(이마형 체온계)

맥박 Pulse

 심실 수축 시 대동맥의 팽창이 맥파를 형성하면서 동맥혈관에 전해짐 → 이 맥파를 촉지하는 것

 좌심실에서 방출되는 혈액의 파동

즉, 이 맥파는 피부표면에 가깝게 놓여진 말초 동맥 혈관위에서 가볍게 치는 파동을 느끼는 것

 Cardiac Output (CO) = Stroke volume (SV: 심장의 일회 박동량) × PR (심박동수 70회/분)

Pulse

1)

나이 2) 성

3) 운동 : 증가된 혈행 요구를 보상 위해

4) 열: 체온상승 0.6℃ 증가 마다 7-10회 증가 5) 심박율에 영향을 주는 약물 복용

6) 출혈: 혈액소실로 보상기전으로 심박수 증가 7) 스트레스:교감신경자극으로 심장활동 증가

8) 체위변화: 체위변경시 심장으로 귀환하는 혈액량이 감소되어 심박수 증가

맥박에 영향을 주는 요인

맥박 Pulse

1) temporal a.

2) carotid a.

3) brachial a.

4) radial a.

5) femoral a.

6) popliteal a.

7) posterior tibial a.

8) dorsalis pedis a.

9) apical p.

맥박 측정 부위 및 방법

* 심첨부위

(PMI: Point of Maximum Impulse)

영아의 심첨맥박 측정

• 맥박 산소측정기(pulse oximetry)는 비침습적이고 간편하며 지속적으로 동 맥혈의 산소포화도를 평가할 수 있는 장점이 있고 임상적으로 순환계 및 호흡기계 불균형을 신뢰성 있게 평가할 수 있는 지표

• 맥박 산소포화도는 산화 헤모글로빈과 환원 헤모글로빈을 구분하기 위해 자 외선을 이용한 흡광도의 차이로 결정

• 산소포화도 측정기는 혈액에서 산소포화 헤모글로빈(Hb)의 퍼센트를 알려주 는 의료기기 : 동맥혈액의 혈색소 분자의 백분율을 나타낸 것

* 산소포화도: 전체 혈색소 중에서 산소와 실제로 결합한 혈색소가 차지하는 비율

맥박 산소측정기

맥박 Pulse

맥박 산소측정기

맥박 Pulse

맥박 Pulse

1)

맥박율 (pulse rate)

- 심장의 분당 박동 수 (성인의 정상범위 60-100회/분) - 아동>성인

2) 리듬 (rhythm)

- 심박동은 보통 규칙적인 간격

3) 강도 또는 진폭 (intensity or amplitude)

- 정상적으로 맥박의 강도는 매 심박마다 같다.

4) 탄력성 (elasticity)

- 정상 동맥의 상태: 곧고, 매끄러우며 둥글고, 탄력성이 있게 느껴진다.

5) 동일성 (identity or similarity) - 양쪽 맥박을 사정하여 특성비교

사정내용

Pulse

1)

tachycardia 빈맥

 100회 이상, 교감신경 자극 2) bradycardia 서맥

 60회 이하, 부교감신경 자극, 저체온 3) arrhythmia 부정맥

 맥박의 리듬이 불규칙, 간격이 일정치 않음 4) intermittent p 간헐맥박

 규칙적인 맥박과 불규칙적인 맥박이 교대로 계속되는 상태 5) dicrotic p 이중맥박

 맥박이 이중으로 촉지되는 것 6) pulse deficit 맥박결손

 심첨맥박과 요골맥박이 차이가 있는 것 7) Pulsus alterans 교호맥

 강한 맥박과 약한 맥박이 교차하는 경우

맥박의 형태

Respiration

생체가 산소를 섭취하고 이산화탄소를 배출하는 것

 대기에서 가스를 교환하는 과정

 호흡은 뇌의 연수(medulla oblongata)에 있는 호흡중추와 폐의 정상적 기능에 의해 조절

 External R.(외호흡) : 폐와 환경 사이의 공기이동

Internal R.(내호흡) : 세포호흡, 헤모글로빈과 단세포 사이의 산소이동

1) 호흡 측정

 정상적 흡기 : 호기 = 1:2

 율, 깊이, 리듬, 질 측정

 정상성인: 12-20회/분, 신생아: 30-60회/분 2) 호흡에 영향을 주는 요인(p214)

 나이, 스트레스, 열, 체위, 운동, 급성통증, 약물(진통제, 진정제), 흡연, 뇌손상(뇌간장애), 고지대

호흡의 형태

Respiration

1) tachypnea, polypnea 빈호흡

• 호흡율이 비정상적으로 빠른 상태, 분당 24회 이상 2) bradypnea, oligopnea 서호흡

• 호흡율이 비정상적으로 느린 상태, 분당 10회 이하 3) hyperventilation 과도호흡

• 호흡율과 깊이가 모두 증가하여 산소는 과잉 흡입되고 이산화탄소 는 과잉 배출

4) hypoventilation 과소호흡

• 공기량이 신체 대사요구에 비해 부족한 것, 호흡률은 정상 이하이 고 깊이도 저하됨

호흡의 양상

Respiration

5) dyspnea 호흡곤란

• 호기와 흡기가 모두 힘들어 짐, 늑간근과 부속근을 과도 사용 6) apnea 무호흡

• 호흡이 중단된 상태 7) Cheyne-Stokes R.

• 무호흡과 과도호흡이 교대로 일어남

• 느리고 얕은 호흡에서 점차 깊이와 속도가 증가함 8) Kussmaul R.

• 깊고 빠른 한숨 형태의 호흡으로 당뇨병의 케톤산증이나 신부전시 나타남

9) orthopnea 기좌호흡

• 누운 자세에서 호흡이 곤란한 상태 호흡의 양상

Blood Pressure

 심장에서 혈관벽을 향하여 혈액이 흐르는 힘

 혈관의 단위면적에 대해 혈액이 밖으로 밀어내는 힘

 동맥에서 가장 높고 정맥에서 가장 낮다.

1) systolic pressure 수축기압 : 좌심실 수축 시 혈액이 대동맥벽을 향해 밀고 나가는 가장 높은 압력, 최고 혈압 90-140 mmHg

2) diastolic pressure 이완기압 : 심장이 이완되었을 때 즉 좌심실 수축 직전에 생기는 가장 낮은 압력, 최저 혈압 50-100mmHg

3) pulse pressure 맥압

: 수축압과 이완압의 차이

4) mean pressure 평균혈압 : 수축압과 이완압의 평균치 혈압의 원리

Blood Pressure

Blood Pressure

1) 일회박출량 blood volume: 심장에서 박출되는 혈액량 증가 시 동맥벽에 압력 증가로 혈압 상승

2) 말초혈관 저항 peripheral resistance: vasoconstriction, vasodilatation 3) 혈액량: 5,000cc 정도의 순환혈액량, 혈액량 증가(수액)시 혈압 상승 4) 혈액점도 viscosity: 혈액 내 적혈구의 비율인 hematocrit량

5) 동맥의 탄력성 elasticity: 탄력성이 감소되면 혈류에 대한 저항 커져 압력 상승

혈압의 생리적 기전(혈액역학적 요인)

Blood Pressure

나이, 교감신경 자극, 성, 약물, 일중 변동, 운동, 비만 혈압에 영향을 주는 요인

Blood Pressure

1) 직접법 : 동맥내에 가느다란 카테터를 삽입하여 전자모니터 기계에 연결한 다음 모니터를 통해 사정하는 방법

2) 간접법 : 혈압계를 이용 3) 혈압계의 종류

: mercury, aneroid manometer, electric sphygmomanometer, Stand형으로 된 혈압계

 하지의 수축압(대퇴의 수축기압)은 보통 상완동맥보다 10-40mmHg가 높고 이완압은 거의 같다.

혈압 측정 p 221~

직접 측정법

간접 측정법

Blood Pressure

 1음 : 맑고 리듬적이며 점차 강도를 더해감

 2음 : 여러 잡음이 들리다가 혈액으로 혈관이 팽창되면서 혈관벽에 진동을 일으키는 음

 3음 : 힘차고 더 강함, 잡음이 없어지고 짧고 날카로운 소리

 4음 : 소리가 점점 작아짐

약해지는 음, 제1 이완기압

 5음 : 사실상 없는 음, 제2 이완기압

 혈압측정법

Korotkoff sound : 소련의 외과의

Blood Pressure

1) 고혈압 hypertension: 140/90mmHg 이상 2) 저혈압 hypotension: 90/60mmHg 이하

3) 직립성 저혈압 orthostatic hypotension: 앙와위에서 직립위로 체위 변경 시 수축기압이 떨어지고 심박동률이 증가

혈압의 변화

활력징후의 기록