목 적: 경골원위부 골절의 치료에 있어 최소 침습적금속판 고정술과 관혈적 고정술에 대한 비교를 통한 효율성에 대한 연구고찰을 하고자한다.
대상 및 방법: 2001년 6월부터 2004년 6월까지 경골 원위부 골절에 대하여 수술을 시행한 최소 1년 이상의 추시가 가능하였던 30예 중 최소 침습 적 금속판 고정술을 시행한 15예를 A군, 관혈적 금속판 고정술을 시행한 15예를 B군으로 나누어 수술시간, 술 후 재활, 술 후 운동범위, 동통에 대하여 McLennan과 Ungersma의 기준을 이용한 임상평가, 술 후 염증반응에 대한 C-반응성 단백 및 술 후 합병증을 후향적으로 비교 분석하 였다.
결 과: A군과 B군의 수술시간은 각각 63분 (45∼105)/129분 (80∼120), 능동적 관절 운동가능시기는 8.3일 (6∼14)/15.8일 (13∼21), McLennan과 Ungersma의 기준에 의한 임상평가는 두 군 모두에서 대부분 양호 이상의 결과를 보였으나, B군에서는 보통 1예가 있었다. 술 후 3일, 7일째 각각 시행한 CRP는 A군에서는 4.0 mg% (범위: 0.9∼7.2)/0.5 mg% (0.1∼1.5), B군에서는 7.97 mg% (2.8∼14.6)/1.0 mg% (0.3∼
1.6)로 A군에서 조직손상이 적고 회복이 빨랐다. 술 후 합병증으로는 A군에서는 표재성 감염 1예와 5도 이상의 족관절 외반변형 1예가 있었고, B군에서는 표재성 감염 1예, 감염성 불유합 1예와 10도 미만의 족관절 배굴장애를 보이는 경우가 2예 있었다.
결 론: 경골 원위부 골절의 수술적 치료에서 최소 침습적 금속판 고정술이 관혈적 고정술에 비해 조직의 염증반응과 합병증이 적고 수술시간 및 술 후 재활 등에서 보다 효율적인 술식으로 사료된다.
색인 단어: 경골 원위부 골절, 최소 침습적 경피적 금속판 고정술, 관혈적 금속판 고정술
The Comparison of MIPPO vs Open Plate Fixation in the Treatment of the Distal Tibia Fracture
Seong-Ho Yoo, M.D., Seong-Jun Ahn, M.D., Moo-Ho Song, M.D., Bu-Hwan Kim, M.D., Min-Soo Lee, M.D., Jong-Ha Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daedong Hospital, Busan, Korea
Purpose: To evaluate the efficacy of the surgical treatment through the comparison of MIPPO vs open plate fixation in the treatment of the distal tibia fracture retrospectively.
Materials and Methods:30 patients with distal tibia fracture from Jun. 2001 to Jun. 2004 were divided into two groups depending on the surgical method. Minimum follow up was 12 months. Group A consisted of 15 patients treated with MIPPO, Group B was 15 patients treated with open plate fixation. The clinical outcomes were evaluated retrospectively from operation time, rehabilitation, ROM, interval change of postoperative CRP to assess postoperative inflammatory reaction, postoperative complications and clinical result with the use of McLennan and Ungersma criteria.
Results: There were no significant differences in clinical result by McLennan and Ungersma criteria in both groups. The postoperative 3 days and 7 days CRP were 4.0 mg% (0.9∼7.2)/0.5 mg% (0.1∼1.5) in group A and 7.97 mg% (2.8∼14.6)/1.0 mg% (0.3∼1.6) in group B, shows more minimal tissue injury and early recovery in group A. Operation time in group A was shorter than group B. Normal recovery of ROM was quicker in Group A. In complications, group A showed one superficial infection and one angular deformity and group B showed one superficial infection, one infected nonunion and two ankle stiffness.
Conclusion: There were no significant differences in clinical result and bony union. MIPPO technique is superior to group B in view of the minimal tissue injury, complications, operation time and postoperative rehabilitation.
Key Words: Distal tibia fracture, MIPPO, Open plate fixation
통신저자 : 안 성 준
부산광역시 동래구 명륜 1동 530-1 대동병원 정형외과
Tel : 051-554-8996·Fax : 051-553-7575 E-mail : [email protected]
* 본 논문의 요지는 2005년 춘계 골절학회 학술대회에서 구연되었음.
Address reprint requests to : Seong Jun Ahn MD
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, 530-1 Myeong- ryun 1-dong, Donglae-gu, Busan 607-711, Korea
Tel : 82-51-554-8996·Fax : 82-51-553-7575 E-mail : [email protected] 29
원위 경골 간부 골절에서 최소 침습적 경피적 금속판 고정술과 관혈적 금속판 고정술의 비교
유성호·안성준·송무호·김부환·이민수·박종하
대동병원 정형외과
서 론
원위 경골 골절은 빈도가 높고 고에너지 손상이 많으며 비골 골절과 동반되는 경우가 많아 회전 불안정성을 가지며, 경골이 피하에 위치하고 연부조직의 피복이 없고 혈액 순환이 불량한 해부학적 특징으로 인해 금속판 고정술시 주변 연부조직 박리 로 인한 피부괴사 및 감염이 합병증으로 남을 수 있다4,21). 또 고 정유지가 어려워 골절의 유합 기간이 비교적 길고, 관절강직, 지연유합, 불유합, 부정유합 등의 합병증이 흔히 발생하는 골 절이다17). 이러한 합병증을 줄이기 위해 외고정술을 사용한 결 과 핀 주위 감염이나 지연유합, 불용성 골다공증 및 관절구축 이 높은 빈도로 발생하고23), 골수강내 금속정은 골간단부에서 는 그 적용이 어려워 부정유합 등의 문제가 있다2). 따라서 최근 에 경피적 금속판 고정술을 경골 원위부 골절 치료에 적용하여 관혈적 정복 및 금속판 고정술에 비해 감염이나 피부괴사의 합 병증이 발생하지 않으며 골수강내 고정술에 비해 골유합에 차 이가 없고 골이식 불유합, 재골절 및 감염률을 낮출 수 있다고 하였다4).
저자들은 경골 원위부 골절에 경피적 금속판 고정술 (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis, MIPPO) 과 관혈적 금속판 고정술에 대한 임상결과 및 합병증에 대한 비교와 경피적 금속판 고정술의 효용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2001년 6월부터 2004년 6월까지 경골 원위부 골절에 대하여 수술을 시행한 최소 1년 이상의 추시가 가능하였던 30예 중 최 소 침습적 경피적 금속판 고정술을 시행한 15예를 A군, 관혈적 금속판 고정술을 시행한 15예를 B군으로 나누었다. 연구대상 에서 개방성 골절환자는 제외하였고 2003년 1월부터는 만족할 만한 간접정복이 가능한 경우는 전 예에서 경피적 최소 침습적 수술을 시행하여 후향적으로 비교 분석하였다.
A군의 평균 연령은 60.1세 (16∼84)였으며, 성별은 남자 9 예, 여자 6예였다. AO/OTA 골절 분류에 따르면 관절면을 침범 하지 않은 골절 (type A)이 11예 (A2 9예, A3 2예), 관절면을 침
범한 골절 (type C)이 4예 (C1 1예, C2 1예, C3 3예)였다. 수상 의 원인은 낙상이 9예, 교통사고가 3예, 추락사고가 3예였다.
B군에서는 평균 연령이 53.7세 (23∼69)였으며, 성별은 남자 7 예, 여자 8예였다. AO/OTA 골절 분류에 따르면 관절면을 침범 하지 않은 골절 (type A)이 10예 (A1 2예, A2 4예, A3 4예), 관 절면을 침범한 골절 (type C)이 5예 (C3 5예)였다. 수상의 원인 은 낙상이 12예, 교통사고가 1예, 추락사고가 2예였다.
양 군에서 수술시기는 A군에서는 수상 후 평균 5.2일 (3∼9), B군에서는 5.6일 (4∼9)로 수상 후 부종이 완화된 후 시행하였 고 양 군에서 차이가 없었다. 수술방법은 2003년 1월 이전에 내원한 환자는 전 예에서 관혈적 금속판 고정술을 시행하였고 이 중 골간단부 분쇄가 심한 4예에서는 골이식을 시행하였고, 2003년 1월 이후부터는 수술실에서 간접정복이 불만족스러운 경우를 제외하고는 경피적 최소 침습적 수술을 시행하였다.
평가방법으로 기능적인 면에서 술 후 재활, 술 후 운동범위 와 동통에 대하여 McLennan과 Ungersma의 기준16)을 이용하 여 우수, 양호, 보통과 불량으로 나누어 평가하였으며 (Table 1), 술기의 효용성 면에서 양군에서 수술시간과 술 후 3일과 7 일째 염증반응에 대한 C-반응단백 및 술 후 합병증을 후향적으 로 비교 분석하였고, 골유합을 비교하였다. 통계학적 검증은 SPSS 10.0을 이용한 student t-test를 사용하였다.
결 과
기능적 평가로서 능동적 관절 운동가능시기는 A군과 B군에 서 각각 8.3일 (6∼14)/15.8일 (13∼21)이었고, McLennan과 Ungersma의 기준에 의한 임상평가는 A군에서 우수 12예와 양 호 3예였고 B군에서 우수 9예와 양호 5예로 두 군 모두에서 최 종 추시상 대부분 양호 이상의 결과를 보였으나, B군에서는 보 통 1예가 있었다.
A군과 B군의 각각의 수술시간은 평균 63분 (45∼105)/129분 (80∼120)으로 B군에서 골이식을 시행한 경우와 피부 봉합 등 으로 다소 시간이 더 소요되었다. 술 후 3일, 7일째 각각 시행한 C-반응단백은 A군에서 4.0 mg% (범위: 0.9∼7.2)/0.5 mg% (0.1
∼1.5), B군에서 7.97 mg% (2.8∼14.6)/1.0 mg% (0.3∼1.6)로 A
Table 1. Clinical criteria of McLennan and Ungersma
Excellent Normal range of motion without pain or stiffness, return to previous activity level
Good Normal range of motion without stiffness return to previous activity level with only occasional pain following activity
Fair Decreased range of motion, frequent pain following activity Poor Decreased range of motion, pain and stiffness at rest
군에서 조직손상이 적고 회복이 빨랐다 (p
2
0.05, Fig. 1). 골유 합 시기는 A군에서 13.6주 B군에서 13.7주로 차이가 없었으나 A군에서는 전 예에서 유합이 되었고 골이식을 시행하지 않았 으며 (Fig. 2), B군에서도 1예의 감염성 불유합을 제외하고 골 유합이 되었으나 골결손과 분쇄가 심한 4예에서 골이식을 시행 하였다.수술 후 합병증으로는 A군에서는 표재성 감염 1예와 5도 이 상의 족관절 외반변형 1예가 있었고, B군에서는 표재성 감염 1 예, 감염성 불유합 1예와 능동적 관절 운동 범위가 10도 미만 의 족관절 배굴장애를 보이는 경우가 2예 있었는데 이 중 1예 는 부정유합 (5도 족관절 외반변형과 관절면 불일치)으로 인한 관절운동제한 1예와 심비골신경 손상 이후 소극적인 능동적 관절운동으로 인한 관절 구축 1예가 그 원인이었다.
고 찰
경골 원위부 골절의 수술방법으로 해부학적 고정과 견고한 고정을 통하여 조기 보행을 시도하는 생역학적 고정방법인 관
혈적 정복술 및 금속판 내고정술과, 간접적인 정복을 통하여 해부학적인 선열만을 유지한 안정된 고정술로 혈행을 유지하 Fig. 1. The comparison of CRP at the postoperative 3 days and 7days shows lower value and rapid normalization in MIPPO group than open surgery, which implies lower inflammatory tissue reaction in MIPPO group.
Fig. 2. Bone union time shows no significant difference in both group. but bone graft was not performed in MIPPO group.
Fig. 3. (A) Open technique may cause skin necrosis and infection because of poor soft tissue envelop in distal tibia fracture.
(B) Initial postoperative X-ray shows satisfactory reduction and internal fixation. but infectious nonunion occured unhappily.
(C) Getting remission of infection with cement bead insertion following removal of plate, We obtained successful bony union after conversion into intramedullary nailing following skin reconstruction with hemisoleus flap.
A B C
는 생물학적 고정술이 있다. 전통적인 관혈적 정복술은 일차 골유합을 유도하지만 광범위한 연부조직의 절개로 피부괴사 와 감염의 위험성이 높고 (Fig. 3A), 불유합의 확률이 높을 수 있으며 가골 형성의 억제 및 금속판의 생리적 응력 차단 효과 로 골 위축의 단점들이 보고되었다3,15). 또한 주위 연부 조직의 비활성과 골형성 골절부 혈종의 제거를 유도하며24), 광범위한 골막손상과 혈류장애로 인하여 불유합이나 지연유합을 야기 하여 골이식을 필요로 하고11), 염증, 절개창상이개와 주위관절 의 구축과 같은 합병증이 생길 수 있다.
이러한 문제를 극복하기 위해 최근에 많은 저자들에 의해 최 소 침습적 경피적 금속판 고정술을 통한 간접적 정복술이 보급 되고 있으며 이는 혈류를 보존하여 정확한 해부학적 정복 없이 도 간접적인 정복으로 생리학적 고정을 통하여 만족할 만한 유 합과 합병증을 줄일 수 있었다고 하였다10,13,19,25). 저자들은 원위 경골 골절에서 교합성 골수강내 고정이 어려웠던 경우는 분쇄 의 정도에 상관없이 관절내 전위정도가 허용되는 범위 내에서 는 가능한 최소 침습적 금속판 고정술을 시행하여 해부학적 정 복을 않고 해부학적 선열을 유지하고 비교적 안정적인 고정을 할 수 있었으며 좋은 결과를 얻을 수 있었다 (Fig. 4B∼E).
연부조직의 상태와 국소적 혈류는 골절의 치유에 있어 가장 중요한 조건이므로 수술 시에 추가적인 연부 조직 손상을 피해 야 한다(Fig. 4A)14,18) . 이에 생물학적 고정방법은 골막 등의 손 상을 최소화하고 골절의 안정성을 가질 수 있는 방법이다8). 또 한 여러 저자들에 의해 감염률이 관혈적 정복술에 비해 낮음이 보고되었고1,9,10) 골이식 없이 좋은 골유합을 얻을 수 있었으
며4,8,22), 유합기간을 줄일 수 있다고 하였다12). 장관골의 혈액공
급은 골막, 골간단, 영양동맥에 의하며 골편 전위가 있는 골절 에서는 주위의 근육으로부터 피질골로 혈액 공급이 증가하여 골절 부위 초기 혈액 공급원이 된다5). Mckibbin15)은 골절주위 연부조직의 중요한 역할로서 외부 교량 가골을 형성하여 골절 편을 안정화하는 것이라고 하였고, Edward6)는 근육이 새로운
혈관과 미분화된 세포를 형성하는 근원이라고 하였다. Farouk 등7)은 대퇴골에 있어 사체 실험을 통하여 경피적 금속판 고정 술이 관혈적 고정술에 비해 관통혈관의 손상이 없음을 증명하 여 골절 치유에 도움이 된다고 하였다. 본 연구에서도 A군에서 C-반응단백의 변화를 볼 때 B군에 비해 조직반응이 적고 회복 이 빠른 점을 확인할 수 있었고 골유합 기간은 양 군에서 차이 가 없었지만 A군은 전 예에서 골이식을 시행하지 않았다. B군 에서 감염성 불유합이 있었던 1예는 타 기관에서 전원된 자로 초기 수술에서 해부학적 정복을 위해 금속판 고정을 하는 과정 에서 손상된 혈류와 조직이 감염의 한 원인으로 사료되었고 금 속판 제거 후 감염의 치료와 가자미근을 이용한 피판술로 피부 재건이후 골수강내 금속정으로 재고정하여 성공적인 유합을 얻을 수 있었다 (Fig. 3). A군에서 5도 이상의 족관절 외반변형 이 1예 있었는데 이는 분쇄가 심하였고 간접정복이 용이하지 않았던 경우였지만 환자의 임상결과는 양호였다.
Stoffel 등20)은 금속판 고정술의 기계적 생역학에 대한 연구 에서 금속판의 안정적인 고정을 위해 분쇄가 심할수록 짧은 working length를 요하며, 골과 금속판 사이의 거리가 가까워 야 하고, 될 수 있는 한 긴 금속판을 사용할 것을 권하였다. 양 군에서 상기 원칙에 따라 수술을 시행하였고 분쇄가 심한 경우 가능한 혈류를 보존하기 위해 가능한 최소 침습적 수술을 시행 하여 작은 절개를 통해 분쇄 부위를 개방하지 않았고 분쇄골절 부위 상하로 최단거리에 최소 3개의 나사못을 삽입하고 골과 금속판은 가능한 한 밀착시키고 금속판의 길이는 분쇄가 심할 수록 길게 버팀을 줌으로써, 술 후 통증이 허용하는 범위에서 조기 관절운동을 허용하였다. 체중부하는 추시 방사선상의 골 유합의 정도에 따라 양군에서 모두 8주에서 12주 사이에 허용 하였는데 금속판과 나사못의 이완 등의 고정실패는 없었다.
Fig. 4. (A) MIPPO technique can preserve soft tissue and periosteal blood supply, minimize complications.
(B) Preoperative plain X-ray shows distal tibiofibular comminuted fracture.
(C) Postoperative plain X-ray shows satisfactory alignment and reduction with MIPPO technique.
(D) In the third postoperative week, full ROM of ankle could be obtained.
(E) In the twelfth postoperative week, plain X-ray shows satisfactory bone union without bone graft.
A B C D E
결 론
경골 원위부 골절의 수술적 치료에서 최소 침습적 금속판 고 정술이 관혈적 고정술에 비해 조직의 염증반응과 합병증이 적 고 수술시간 및 술 후 재활 등에서 보다 효율적인 술식으로 사 료된다.
참 고 문 헌
1) Arens S, Kraft C, Schlegel U, Printzen G, Perren SM and Hansis M: Susceptibility to local infection in biological internal fixation. Experimental study of open vs minimally invasive plate osteosynthesis in rabbits. Arch Orthop Trauma Surg, 119: 82-85, 1999.
2) Bostman O and Hanninen A: The fibular reciprocal fracture in tibial shaft fractures caused by indirect violence. Arch Orthop Trauma Surg, 100: 115-121, 1982.
3) Bradley GW, McKenna GB, Dunn HK, Daniels AU and Statton WO: Effects of flexural rigidity of plates on bone healing. J Bone Joint Surg, 61-A: 866-872, 1979.
4) Claes L, Heitemeyer U, Krischak G, Braun H and Hierholzer G: Fixation technique influence osteogenesis of comminuted fractures. Clin Orthop, 375: 221-229, 1999.
5) Colborn GL, Mattar SG, Taylor B, Skandalakis JE and Lumsden AB: The surgical anatomy of the deep femoral artery.
Am Surg, 61: 336-346, 1995.
6) Edwards CC: Staged reconstruction of complex open tibial fractures using Hoffmann external fixation. Clinical decisions and dilemmas, Clin Orthop, 178: 130-161, 1983.
7) Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Guy P and Tscherne H: Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma, 13: 401-406, 1999.
8) Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P and Tscherne H: The topography of the perforating vessels of the deep femoral artery. Clin Orthop, 368: 255-259, 1999.
9) Gerber A and Ganz R: Combined internal and external osteosynthesis a biological approach to the treatment of complex fractures of the proximal tibia. Injury, 29(Suppl - 3): 22-28, 1998.
10) Helfet DL, Shonnard PY, Levine D and Borrelli J Jr: Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury, 28: 42-47, 1997.
11) Johner R and Wruhs O: Classification of tibial shaft fractures
and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop, 178: 7-25, 1983.
12) Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T and Tscherne H:
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury, 28:
20-30, 1997.
13) Lee HS, Kim JJ, Oh SK and Ahn HS: Treatment of distal tibial metaphyseal fracture using MIPPO technique. J Korean Fracture Soc, 8: 166-170, 2004.
14) McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ and Schwartz HS:
Complications encountered in the treatment of pilon fractures. J Orthop Trauma, 6: 195-200, 1992.
15) McKibbin B: The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg, 60-B: 150-162, 1978.
16) McLennan JG and Ungersma JA: A new approach to the treatment of ankle fractures: the Inyo nail. Clin Orthop, 213: 125- 136, 1986.
17) Melis GC, Sotgiu F, Lepori M and Guido P: Intramedullary nailing in segmental tibial fractures. J Bone Joint Surg, 63-A:
1310-1318, 1981.
18) Ovadia DN and Beals RK: Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg, 68-A: 543-551, 1986.
19) Rhinelander FW: Tibial blood supply in relation to fracture healing. Clin Orthop, 105: 34-81, 1974.
20) Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G, Gachter A and Kuster MS:
Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled? Injury, 34: 11-19, 2003.
21) Teeny SM and Wiss DA: Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop, 292: 108-117, 1993.
22) Tornetta P 3rd, Weiner L, Bergman M, et al: Pilon fractures:
treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma, 7: 489-496, 1993.
23) Tucker HL, Kendra JC and Kinnebrew TE: Management of unstable open and closed tibial fractures using the Ilizarov method.
Clin Orthop, 280: 125-135, 1992.
24) Weller S, Hontzsch D and Frigg R: Epiperiostal, percutaneous plate osteosynthesis. A new mimimally invasive technique with reference to “biological osteosynthesis”. Unfallchirurg, 101: 115- 121, 1998.
25) Yang JY, Rhee KJ, Lee JK, Hwang DS, Shin DH and Lee HH:
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for distal tibial shaft fracture. J Korean Fracture Soc, 15: 286-291, 2002.
