대한소화기학회지 2000;36:110 - 116
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접수: 1999년 8월 29일, 승인: 2000년 1월 17일 연락처: 최호순, 133-792, 서울시 성동구 행당동 17번지
한양대학병원 소화기내과, 사서함 93호 Tel: (02) 2290-8379, Fax: (02) 2298-9183
서 론
담관 내에 종양 조직파편(debris)에 의해서 폐쇄 성 황달이 나타나는 경우는 매우 드물며, 크게 종양
간내담관암에 동반된 종양 색전에 의한 폐쇄성 황달
한양대학교 의과대학 소화기병연구소, 외과학교실,* 방사선과학교실†
최호순・박준용・은창수・조윤주・손영우・한동수・손주현・전용철・윤병철 함준수・이민호・이동후・기춘석・박경남・이광수*・임현철†・고병희†
O b s t r u c t i v e J a u n d i c e b y Tu m o r E m b o l i fro m In t r a h e p a t i c Ch o la n g i o c a r c i n o m a
Ho Soon Choi, M.D., Joon Yong Park, M.D., Chang Soo Eun, M.D., Yun Ju Cho, M.D., Young Woo Sohn, M.D., Dong Soo Han, M.D., Joo Hyun Sohn, M.D., Yong Chul Jun, M.D.,
B y o e n g C h u l Yo o n , M .D ., J o o n S o o H a h m , M .D ., M i n H o L e e , M .D ., D o n g H o o Le e , M.D., Ch o o n S u h k Ke e , M.D., Ky u n g N a m P a r k , M.D., Kwang Soo Le e , M.D.*, Hyun Chul Rhim, M.D.†and Byung He e Koh, M.D.†
Departments of Surgery* and Radiology†, Research Institute of Digestive Disease, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Tumor emboli of intrahepatic cholangiocarcinoma in bile duct rarely cause obstructive jaundice.
Intraductal tumor embolus is associated with advanced stage of tumor within the liver, and shows poor prognosis and brief survival. However, jaundice by tumor embolus from intrahepatic cholangiocarcinoma must be distinguished from jaundice by common cause, which can be palliated safely and effectively. A patient presented with 1-month history of jaundice and epigastric pain. On cholangiography, polypoid filling defect was observed in the common hepatic duct, which had dilated proximal intrahepatic bile duct and mass shadow on the left lobe of liver. Tumor resection, embolectomy, and bile duct decompression were performed and the obstructive jaundice was relieved. Tumor embolus from intrahepatic cholangiocarcinoma was confirmed intraoperatively and pathologically as the cause of bile duct obstruction. In this report, we describe the rare case of obstructive jaundice by tumor emboli from intrahepatic cholangiocarcinoma with a review of literatures. (Kor J Gastroenterol 2000;36:110 - 116)
Key Words: Tumor emboli, Obstructive jaundice, Intrahepatic cholangiocarcinoma
최호순 외 17인. 간내담관암에 동반된 종양 색전에 의한 폐쇄성 황달 111
색전(tumor emboli)에 의한 경우와 점액(mucus)에 의한 점액담즙증(mucobilia)으로 나눌 수 있는데, 일 반적으로 담관 내 종양 색전은 진행된 간내종양으 로 인하여 짧은 생존 기간을 의미하는 것이 통상적 이다. 일차 혹은 이차 간내종양에 동반되어 나타나 는 황달은 동반된 간경변의 악화나 종양의 간실질 로의 광범위한 침윤에 의해 유발되며,1 병의 말기에 동반되는 경우가 많아 대부분 예후가 좋지 않은 것 으로 알려져 있다. 폐쇄성 황달이 간내종양과 동반 되는 경우는 종괴나 임파절종대에 의한 담관 압박 또는 종양의 담관 내로의 직접 침윤이2,3 원인이 되 는 경우가 대부분이다. 그러나 황달이나 상복부 동 통, 담관염 등의 담관 폐쇄에 따른 증상이 급격히 나타나거나, 반복될 때는 종양 색전이나 점액과 같 은 종양 분비물에 의한 담관 폐쇄가 황달의 원인이 될 수 있다.3-5
종양 색전에 의해서 폐쇄성 황달을 야기할 수 있 는 종양으로는 간세포암, 전이성 흑색종(metastatic malignant melanoma), 전이성 대장암(metastatic colon carcinoma), 담관암(cholangiocarcinoma), 담관 낭선종(biliary cystadenoma) 등이 있고,4-10 점액에 의한 담관 폐쇄는 담관 유두종증(biliary papilloma- tosis), 췌장 점액성 낭선암(mucinous cystadenocarci- noma of the pancreas) 등에서 볼 수 있다.7,10
간내담관암의 종양 색전에 의한 담관 폐쇄는 그 예가 매우 적어 빈도와 임상경과, 수술 후 예후 등 이 정확하게 알려져 있지는 않으나, 황달과 같은 증 상이 비교적 조기에 발현되고 담관 내 감압과 같은 고식적 치료로도 좋은 치료 효과를 기대할 수 있으 므로 보다 적극적인 진단과 치료가 필요할 것으로 생각된다. 저자들은 폐쇄성 황달로 내원한 환자에게 서 간내담관암과 담관 내의 종양 색전을 증명하였 고, 이에 대한 근치적 치료를 시행하였기에 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
68세 여자 환자가 1달 전부터 시작된 황달로 내 원하였다. 1년 전 고혈압과 뇌졸중으로 치료를 받았 으며, 흉부 사진에서 낭종이 의심되어 종격동 낭종,
만성 간염, 간흡충증으로 진단받고 추적관찰 중 황 달이 발생하였다. 내원 당시 식욕 감소, 심와부 동 통, 황달을 호소하였으나, 발열, 오한, 체중 감소는 없었다. 혈압은 140/90 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 수 20회/분, 체온 36.5℃였고 만성 병색을 보였다.
공막은 황달의 소견을 보였으나 결막은 정상이었고, 경부 림프절종대는 없었다. 복부 소견에서 심와부 압통이 있었으나 간, 비장은 촉지되지 않았다.
말초혈액 소견은 백혈구 9,200/mm2, 혈색소 10.1 gm/dL, 적혈구 용적률 38%, 혈소판 116,000/mm2였 고, 생화학검사에서 단백질 5.5 gm/dL, 알부민 3.2 gm/dL, AST/ALT 26/66 IU/L, 총빌리루빈 7.3 gm/dL, 직접빌리루빈 3.7 mg/dL, alkaline phospha- tase 474 IU/L였고, prothrombin time은 정상의 98%
였다. 혈청 내 amylase는 126 IU/dL, HBsAg(+), anti- HBs(-), HBeAg(-), anti-HCV(-)였으며, α-FP 1.0 ng/ml, CA 19-9 163 U/ml, CEA 1.2 U/ml 이었다. 말초혈액 도말은 정적혈구 정색소성 빈혈 소견이었다.
복부 초음파검사 소견은 총간관에서 간외담관 분 지부 근처까지 저에코성 종괴가 관찰되었으며, 좌측 간엽에는 정상 간과 비교하여 불균일하고 간 표면 의 융기(bulging)가 관찰되는 종괴가 의심되었다. 내 시경적 역행성 담췌관조영술 소견은 담낭관 상방 총간관에 약 4 cm 크기의 폴립양 음영결손이 관찰 되었으며, 합류 부위와 근위부 좌측 간내담관은 정 상 소견을 보였으나 분지부에서 약 2 cm되는 곳에 서 좌측 간내담관은 폐쇄 소견을 보였다(Fig. 1). 총 간관의 폴립양 음영결손 상방으로 경비 담관배액관 을 위치시켜 담즙의 배액과 함께 고빌리루빈 혈증 은 완화되었으며, 배액을 시행한 17일째 총빌리루빈 은 2.2 mg/dL까지 감소하였다. 복부 전산화단층촬 영 소견은 총간관에 연조직 종괴가 관찰되었고, 간 좌엽에 조영제 증강이 불균일하며 경계가 확실하지 는 않으나 일부 간 표면의 융기가 추측되는 종괴가 의심되었고, 좌측 간내담관이 늘어나 있었다(Fig.
2). 총간관 내의 병변을 확인하기 위해 시행한 모자 담관경에서 총간관에 쉽게 접촉출혈을 동반하는 짙 은 갈색의 폴립 모양의 종괴가 관찰되었으나 주변 담관 내 점막과 분지부의 점막은 정상 소견을 보였 다. 분지부와 종괴 주변 총간관 점막 조직검
112 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 1, 2000
사에서는 암세포의 침윤 소견은 발견할 수 없었으 며 총간관 내의 종괴에 대한 조직검사에서는 선암 의 소견을 보였다. 혈관 조영 소견은 간 좌엽에 난 원형의 종괴가 의심되었고 좌측 문맥의 폐쇄 소견 이 관찰되었다. 간 좌엽에서 경피 세침흡인생검을 시행하여 담관암을 증명하였다.
종괴가 좌엽에 국한되어 있었고 간 기능이 심하 게 저하되어 있지 않았으며, 모자담관경에서 분지부 와 총간관의 점막에 암세포의 침윤이 없는 담관내 종양 색전이 의심되어 담관 감압, 담관 내 종양 색 전 제거와 종괴의 절제와 같은 근치적 치료를 위하 여 수술을 시행하였다. 총간관을 절개하여 1×2 cm 크기의 짙은 갈색의 종양 색전을 확인한 후 제거하 였고 총간관 내 종양 침윤의 소견은 없었다(Fig. 3).
8×9 cm 크기의 종괴가 간좌엽절제술을 통해 제거 되었으며 절단면과 주위의 연부조직으로의 침윤은 없었고(Fig. 4B), 짙은 갈색의 종양 색전에는 괴사가 동반되어 있었으며(Fig. 4A), 조직학적으로 주변에 조직 괴사가 동반된 선(glandular)분화가 잘 되어 있 는 선암의 덩어리가 총간관의 관강 내에서 관찰되 었으나 주변 담관, 분지부, 간외담관의 점막과 담낭, 주위 연조직에서는 종양의 침윤이 관찰되지 않았다 (Fig. 5).
수술 후 19일에 황달이 소실되고 간 기능이 정상 화되어 퇴원하였고, 합병증 없이 외래에서 추적관찰 중이다.
Fig. 1. ERCP findings. Polypoid filling defect (4 cm length) in the common hepatic duct was noted (arrows).
Obstruction of left intrahepatic bile duct was seen by balloon ERC. The mucosa of bifurcation area and left intrahepatic bile duct was normal (open arrows).
Fig. 2. Abdominal CT scan. Heterogeneously enhanced mass with poorly defined margin in the left lobe of liver showed focal contour bulging (arrows). Soft tissue mass was seen in the common hepatic duct (open arrow).
Fig. 3. Operation findings. Tumor emboli (1×2 cm) from incised common hepatic duct were removed (arrows).
Intraductal mucosa of common hepatic duct was normal.
Choi, et al. Obstructive Jaundice by Tumor Emboli from Intrahepatic Cholangiocarcinoma 113
고 찰
담관 내에 종양 조직파편(debris)에 의해서 폐쇄 성 황달이 나타나는 경우는 매우 드물며, 크게 종양 색전(tumor emboli)에 의한 경우와 점액(mucus)에 의한 점액담즙증(mucobilia)으로 나눌 수가 있다. 종 양 색전은 종괴의 부스러기가 담관 내로 침범한 종 양이나 담관과 인접한 괴사된 종괴로부터 떨어져 나와 담즙, 혈전, 점액 등과 혼합되어 형성되며 색전
내에는 혈관이 발달되어 있는 경우도 있다.5 담관암 이 생성한 다량의 점액이 암세포, 담즙과 혼합되어 담관 폐쇄를 유발하는 경우를 점액담즙증(muco- bilia)으로 분류하기도 하나7 담관 내 점액 분비성 유 두종과 같은 양성 종양에 동반되는 담관 폐쇄와 용 어상 구분이 되지 않고 종양 색전과 비교하여 생성 기전과 임상상이 크게 다르지 않아 적절한 용어의 정리가 필요할 것이라고 생각된다.
종양 색전에 의한 담관의 폐쇄는 간내종양에서 매우 드물게 관찰되는 현상으로 담관암에 동반된 Fig. 4. Gross findings. (A) Tumor emboli, about 1×2 cm irregular dark
brown colored mass removed in the common hepatic duct were seen. (B) Irregularly outlined yellow to gray huge mass was seen on left lobe (about 8×9 cm). Some satellite lesions were located around the main mass.
114 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 1 호 2000
경우는 외국에서는 약 4예 정도가 보고되어 있으 나,4-7 국내에서는 보고된 예가 없는 실정이다. 담관 내 종양 색전은 간세포암, 담관 내 유두종, 전이성 흑색종, 전이성 대장암, 담관암, 담관 낭선종, 췌장 점액성 낭선암 등에서 관찰되고,5,8-10 대부분 담관 폐쇄에 의해 증상이 발현된다. 종양 색전에 의해 폐 쇄성 황달이 동반되는 경우는 간세포암이 가장 흔 하며 전체 간세포암의 1-9% 정도로 알려져 있고, 국 내 보고에 따르면 종양 색전이 황달의 원인이 된 경 우는 폐쇄성 황달을 동반한 간암의 29.4%를 차지하 였다.11
일반적으로 간내종양에서 황달이 동반되는 경우 는 대부분 동반된 간경화가 진행되거나 간실질로의 광범위한 종양 침윤을 의미하는 것으로 병의 말기 에 나타나는 경우가 흔하며 흔히 나쁜 예후를 보인 다.1 그러나 담관암이나 간세포암 등의 종양 색전에 의한 폐쇄성 황달의 경우에는 담관 폐쇄에 의한 증 상이 초기에 발현되어 조기 진단이 가능하므로 근 치적 치료의 기회가 높으며,12 담관 배액만으로도 장 기간 합병증 없이 양호한 임상경과를 유지할 수 있 어6 비교적 좋은 예후를 기대할 수 있다.
폐쇄성 황달이 동반된 간세포암 환자와 동반되지 않은 환자의 생존율을 비교한 연구에서 황달이 동 반된 환자군의 경우는 10주 이내의 사망률이 매우 높았으나 담관 내 종양 색전에 의한 폐쇄성 황달이 동반된 경우에는 모든 예에서(340명의 간암 환자 중
에서 3명) 장기 생존이 확인되었으며, 황달이 동반 되지 않은 환자군보다 높은 생존율을 보였다.12 국내 보고에서도 간세포암에 종양 색전이 동반된 경우에 1년 생존율이 60%로 담관 침윤에 의해 황달이 유발 된 경우의 1년 생존율 10%보다 뛰어난 결과를 보였 다.11 이와 같이 조기 진단이 가능하여 좋은 예후를 기대할 수 있으므로 종양 색전이 의심되는 경우에 는 적극적인 진단과 치료에 만전을 기해야 할 것으 로 생각한다.
점액담즙증(mucobilia)은 담관 내 종양 색전보다 드문 담관 폐쇄의 원인으로 담관유두종증(biliary papillomatosis), 담관점액증(biliary mucinosis), 췌장 점액성 낭선암(mucinous cystadenocarcinoma of pan- creas) 등에서 관찰된다. 담관 폐쇄의 기전은 종양에 서 점액이 생성되어 담관 내에 축적된 후 담관 내에 서 종양세포가 점액을 따라 전파되어 계속 점액을 분비함으로써 폐쇄성 황달이 발생한다. 반면에 유두 부는 종양에서 신장된 점액 혈전이나 파손된 혈전 에 의한 점액 색전에 의해서 폐쇄됨으로써 황달이 발생할 수 있다.4
종양 색전에 의한 담관 폐쇄의 임상상은 특징적 이다. 황달과 상복부 통증이 가장 흔한 증상이고 급 성 담관염에 의한 것으로 생각되는 발열과 오한도 흔하게 나타난다.13 이 같은 증상은 반복하여 재발하 는 경우도 많으며, 종양의 초기에 나타날 경우에는 체중 감소나 쇠약감 등의 악성 질환에 동반되는 전 신증상이 동반되지 않는 경우가 많아 악성 종양을 의심하기 어려울 수도 있다. 담관 폐쇄의 증상이 반 복되는 현상은 담관 내의 종양 색전이 고정되어 있 지 않고 이동하여 일시적인 담관 폐쇄를 유발하였 다가 유두부를 통해 자연 제거되거나, 담즙의 점액 용해작용으로 분해되기도 하여 폐쇄가 완화되거나 소실되는 기전으로 설명할 수 있다.4 본 예에서는 폐쇄성 황달과 상복부 통증이 발현되었으나 전신적 증상은 뚜렷하지 않았으며 증상의 반복은 확실하지 않았다.
간내담관암의 종양 색전을 진단하기 위한 특징적 인 임상적 소견이나 검사실 소견은 없다. 비록 간헐 적인 황달, 경도의 간종대, 담즙 정체를 나타내는 간 기능 소견 등이 진단에 도움을 줄 수 있고, 혈중 Fig. 5. Microscopic finding. Moderately differentiated ade-
nocarcinoma cluster was seen in the lumen of the commen hepatic duct with intact mucosal lining of common hepatic duct (H&E, ×100).
최호순 외 17인. 간내담관암에 동반된 종양 색전에 의한 폐쇄성 황달 115
α-FP의 측정은 간세포암에 의한 종양 색전을 감별 하는 데 도움이 되나12 확진을 위해서는 정확한 영 상학적 진단법이 필수적이다. 복부 초음파검사나 전 산화단층촬영은 간내종괴나 종양의 전이 여부, 담관 의 확장 등을 확인하는 데 매우 유용하나, 담관 폐 쇄부위의 세밀한 해부학적 구조를 관찰하기에는 미 흡하다.5 폐쇄 부위의 관찰을 위해서는 내시경적 역 행성 담췌관조영술이나 경피 경간 담관조영술의 시 행이 필요하며,14 특히 내시경적 역행성 담췌관 조영 술은 담관의 직접 조영과 담관 배액을 시행할 수 있 고 종양 색전을 직접 제거할 수도 있다.11 담관경 혹 은 모자담관경으로 직시하에 담관 내부를 확인하는 방법도 폐쇄 부위가 종양의 침윤에 의한 것인지, 색 전에 의한 음영결손인지를 구분할 수 있게 해 주어 치료 방법의 결정에 도움을 주며,5 본 예에서와 같 이 조직생검을 시행하거나 폐쇄 정도를 완화시키는 데 사용할 수 있다.
치료의 목표는 담관 감압, 담관 내 종양 색전 제 거와, 가능하다면 종괴의 절제로 근치적 치료를 시 행하는 것이다. 간 절제는 종괴가 한 엽에 국한되어 있거나 간 기능이 심하게 저하되어 있지 않은 경우 에 시행할 수 있으며, 병이 진행된 경우에는 고식적 인 치료법을 선택해야 한다.15 담관 배액을 위한 T- 관 삽관, 담관 공장 문합술, 내시경적 경비 담관배액 관 삽입 등의 여러 가지 고식적 치료 방법이 사용되 며, 이러한 고식적 치료만으로도 비교적 양호한 임 상경과를 보이는 것으로 알려져 있다.13,16,17 현재까 지 보고된 간내담관암에서 종양 색전에 의해 폐쇄 성 황달이 유발되었던 4예 중 2예에서 간 절제를 포 함한 근치적 치료가 시행되었다.4,7 다른 1예에서는 고식적 치료를 시행 중 유두상 담관암으로 밝혀진 경우로서 담관배액관을 유지하여 32개월까지 양호한 상태를 유지하였으며,6 나머지 1예에서는 고식적 치 료만을 시행하여 조기에 사망하였다.5 저자 등이 경 험한 예에서도 간 절제를 포함한 근치적 치료가 시행 되었으며 수술 후 부작용 없이 양호한 경과를 보였다.
본 증례는 간내담관암에서 생성된 종양 색전이 폐쇄성 황달을 유발한 경우로서 적극적인 진단과 근치적 치료로 좋은 예후를 기대하고 있다. 이상에 서 간내종양에 황달이 동반된 경우 황달은 반드시
종양의 진행과 나쁜 예후를 의미하는 것만은 아니 라는 것을 기억하여야 하고, 내시경과 방사선학적 방법을 통한 적극적인 진단과 수술을 위한 술전 조 직학적 검증이 필요하며, 종양의 제거, 종양 색전의 제거, 담관 배액 등의 근치적 치료를 시행함으로써 환자의 조기 진단과 생존율 향상에 도움을 줄 수 있 을 것으로 생각한다.
색인단어: 종양 색전, 폐쇄성 황달, 간내담관암
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