대한소화기학회지 2008;51:56-59
접수: 2007년 3월 23일, 승인: 2007년 8월 23일
연락처: 이재영, 617-718, 부산광역시 사상구 주례동 193-5 좋은삼선병원 소화기내과
Tel: (051) 310-9455, Fax: (051) 322-2345 E-mail: choanae@naver.com
Correspondence to: Chae Yong Yi, M.D.
Department of Internal Medicine, Good Samsun Hospital, 193-5, Jurye-dong, Sasang-gu, Busan 617-718, Korea
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급성췌장염에 동반된 간내 가성낭종 1예
좋은삼선병원 내과
이재영ㆍ나경준ㆍ백현철ㆍ김정훈ㆍ배상훈ㆍ김동현ㆍ제인수ㆍ권병표
A Case of Intrahepatic Pseudocyst Complicating Acute Pancreatitis
Chae Yong Yi, M.D., Gyoung Jun Na, M.D., Hyun Choul Baek, M.D., Jeong Hoon Kim, M.D., Sang Hun Bae, M.D., Dong Hyun Kim, M.D.,
In Soo Je, M.D., and Byoung Pyo Kwon, M.D.
Department of Internal Medicine, Good Sam Sun Hospital, Busan, Korea
Although most of pseudocysts as one of complications of pancreatitis occur primarily within the pancreas, the ex- trapancreatic locations of pseudocysts, especially in the liver, are rare events. With advanced technology of imag- ing studies including abdominal computed tomography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging, their fre- quency seems to be increasing. We report here a case of left intrahepatic pancreatic pseudocyst following acute pancreatitis. Percutaneous puncture revealed a high level of amylase and lipase in the collection, confirming the diagnosis of intrahepatic pseudocyst. Symptomatic intrahepatic pseudocysts can be managed surgically, trans- cutaneously or endoscopically, and asymptomatic intrahepatic pseudocysts can be treated conservatively. We report this case with a review of literature. (Korean J Gastroenterol 2008;51:56-59)
Key Words: Intrahepatic pseudocyst; Acute Pancreatitis
서 론
췌장 가성낭종은 급성과 만성 췌장염의 흔한 합병증으로 췌장 내뿐 아니라, 복강, 신장, 비장 등 경부에서 음낭까지 어느 곳에서도 발생할 수 있다.1-3 간내 가성낭종은 현재까 지 세계적으로 29예와 국내에서 1예만 보고될 정도로 매우 드물지만,4,9 영상 진단수기의 발전으로 발생빈도가 증가하 고 있다. 간내 가성낭종의 주요 치료법으로는 수술배액술, 경피배액술, 내시경배액술이 있다.5-7
저자 등은 경우 알코올 만성췌장염에 동반된 급성췌장염 으로 발생한 간내 가성낭종 1예를 경험하여 보존 치료하였 기에 보고한다.
증 례
만성 음주력의 66세 남자 환자가 1달 전에 복통이 있어 개인병원에서 상부위장관내시경 검사 후 위축위염 진단받 고 치료받았으나 계속되는 음주 후 내원 2주 전부터 심해지 는 심와부 압통과 내원 4일 전부터 시작된 고열과 황달로 외래를 통해 입원하였다. 과거력은 특이사항이 없었으며 두 달 동안 한약을 복용하였으며, 40년간 1주일에 소주 2병씩 3-4회의 음주력과 50년간 매일 담배 1갑의 흡연력이 있었고, 가족력은 특이 사항 없었다.
내원 당시 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 86회/
분, 호흡수 20회/분, 체온 38.3oC였고, 급성 병색이었으며, 신 체검사에서 결막은 창백하지 않았으며, 공막에 황달이 있었
이재영 외 7인. 급성췌장염에 동반된 간내 가성낭종 1예 57
Fig. 2. Abdominal ultrasonography shows a decreased size (about 6.6 cm) of septated pseudocyst with low echogenicty in anterior aspect of left hepatic lobe after 9 days of admission.
Fig. 3. MRI taken after 23 days of admission shows a further decrease in size (about 5.1 cm) of the pseudocyst (arrow).
Fig. 4. MRCP taken after 23 days of admission to show the communication between the pancreas and pseudocyst. The pancre- atic ducts shows mild dilatation with intact bile ducts and col- lapsed gall bladder. No clear and visible communication between the pancreas and pseudocyst is found. Although MRCP shows its own value of showing the communication between the pancreas and pseudocyst, it is well-advised to know that its value has some limitations due to poor imaging resolution as compared to ERCP.
MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography; ERCP, en- doscopic retrograde cholangiopancreatography.
Fig. 1. Abdominal computed tomography scan after injection of contrast medium shows the subcapular pseudocyst (a size of 8.6×6.0×5 cm) compressing the left hepatic lobe. No visible ne- crotic changes or cystic lesion are found around the pancreatic area.
다. 흉부 소견으로는 심음은 규칙적이었고 심잡음은 들리지 않았으며, 호흡음은 정상적이었고 수포음은 들리지 않았다.
복부 촉진에서 심와부에 경도의 압통은 있었으나, 반사통은 관찰되지 않았으며, 종물은 촉지되지 않았다.
입원 당일 실시한 일반혈액검사에서 혈색소 12.7 g/dL, 헤 마토크리트 35.2%, 백혈구 15,240/mm3, 혈소판/136,000 mm3 이었다. 혈청생화학검사에서 총 단백은 6.0 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, AST 48 IU/L, ALT 36 IU/L, 콜레스테롤 105 mg/dL, 알 칼리 포스파타제 857 IU/L, γ-GTP 152 IU/L, 총 빌리루빈 20.5 mg/dL, 직접빌리루빈 9.5 mg/dL, 아밀라아제 269 IU/L, 리파아제 209 IU/L이었다. 소변검사에서 빌리루빈 2+이었 다. 감염혈청 검사에서 HBsAg, HBsAb, anti-HCV 모두 음성 이었다.
단순 흉부및 복부 촬영 사진은 특이 소견이 없었다. 복부 전산화단층촬영 소견에서 췌장은 특이한 소견 보이지 않았 으며 간 좌엽에 8.6×6.0×5.0 cm 크기의 낭성 종괴와 간 주변 과 골반 내에 소량의 액체가 관찰되었다(Fig. 1). 초음파유도 침흡입술을 시행하여 150 cc의 낭종액을 채취하여 검사하였 다. 검사 결과 백혈구는 발견되지 않았으며, 적혈구는 20/mm3, 총 단백 4.0 gm/dL, 알부민 2.2 mg/dL, LDH 36,840 IU/L, 아 밀라아제 37,200 IU/L, 리파아제 62,780 IU/L, 총 빌리루빈치 는 0.9mg/dL이었다. 세균 배양검사는 음성이었으며, 종양세 포는 발견되지 않았다.
9일 후 복부초음파 추적검사를 시행하였다. 간 내의 낭종 병변은 계속 관찰되었으나, 크기는 6.6×4.6×4.6 cm로 감소하
58 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 1, 2008
였다(Fig. 2). 23일 후 자기공명단층담췌관촬영술(MRCP)에 서 크기가 직경 5.1 cm로 더욱 더 감소된 낭종을 관찰 할 수 있었으며(Fig. 3), 췌장과 낭종 간의 교통을 확인하기 위해 내시경역행담췌관조영술을 권유하였으나, 환자는 증상이 호전되고 침습적인 검사를 거부하여 자기공명단층담췌관 촬영술만을 시행하였고 교통이 관찰되지 않았다(Fig. 4). 환 자는 25일간의 입원치료 후 전신상태가 호전되어 퇴원하였 다.
고 찰
췌장 가성낭종은 급성과 만성 췌장염의 가장 흔한 합병증 이다.7 췌장 가성낭종은 급성과 만성 췌장염 후 혹은 췌장손 상을 받은 후 1-4주에 나타나며 액체, 조직파편, 췌장효소, 혈액 등으로 이루어져 있다. 췌장 가성낭종은 상피세포가 없고, 낭종벽은 괴사된 조직이나 육아조직, 섬유조직 등으 로 이루어진다. 췌장 외의 가성낭종은 췌장 주위의 소망이 가장 흔한 장소이며,8 위로는 경부까지, 아래로는 음낭까지 도 침습이 가능하며,1,2 간, 신장, 비장 등의 실질에도 생길 수 있으며, 대부분의 간내 가성낭종의 형성은 주로 간좌엽 에 호발한다.9,10
췌장 가성낭종이 간내에서 형성되는 기전은 3가지 가설 로 제시되어있다. 첫째, 급성췌장염이 생기면 췌장은 팽창 되고 췌장관이 폐쇄되고 파열되어 간문부 주위에 췌장액이 누출되게 된다. 이때 누출된 췌장액은 소망(lesser omentum) 내에 있는 간위인대를 따라 간좌엽에 도달하여 간내 가성낭 종을 형성한다.11 두 번째, 가성낭종이 간의 피막을 통과하 여 간 내로 침습하는 가설이다.12 마지막으로 발생학적인 변 형으로서 간내의 이소성 췌장조직의 병적 변화에 의해서 가 성낭종이 발생한다는 가설이다.13 이번 증례의 경우 간엽과 직접적인 연결 및 교통의 증거는 확인되지 않았고, 가성낭 종이 간의 피막을 통과하여 간내로 침습한 증거가 없어 첫 번째 가설에 의한 것으로 추정된다.
간내 가성낭종의 증상은 급성, 만성 췌장염과 유사하다.
간내 가성낭종 환자는 급성췌장염 후에 심와부 통증을 나타 내며 췌장염이 치유된 후에도 지속적인 복통을 호소한다.6 상복부 종물은 드물게 촉지되며1 간비대는 흔하지 않다. 간 내 가성낭종의 검사소견은 혈청 아밀라아제와 리파아제의 증가, 낭종이 총담관을 압박함으로 인한 황달, 백혈구 증가, 저칼슘혈증 등의 소견을 보일 수 있다.9 간기능검사 결과는 정상범위에 속한다.6 황달은 흔하지 않아 이번 증례의 경우 는 약물복용에 의한 황달로 추정된다. 혈청아미노전이효소 는 췌장액에 의해 간세포가 파괴됨에도 불구하고 대부분 증 가하지 않는다. 이는 간세포가 파괴될 때 발생하는 간세포 효소의 혈류 내 유입이 적기 때문인 것으로 생각한다.12
간내에 발생하는 가성낭종의 경우 간농양이나 종물과 비 슷한 방사선 소견을 나타낼 수 있어,14 감별이 어려우나 초 음파검사나 전산화단층촬영술에서 간내 가성낭종은 경계가 명확하며 내부는 균일하고 저에코 및 저밀도로 나타난
다.12,14 그리고 초음파유도하천자술 후 천자액 내에서 혈장
보다 매우 높은 아밀라아제치를 나타내는 것이 진단에 큰 도움이 된다.11,14 이번 증례의 경우에서도 초음파유도 간내 낭종액흡입술에서 매우 높은 아밀라아제와 리파아제치를 보여 진단이 가능하였다.
간내 가성낭종 치료에 대한 명확한 지침은 아직 확립되어 있지 않다.5 거의 대부분의 경우 특별한 치료가 필요 없으 며, 무증상의 간내 가성낭종은 보존적으로 치료를 할 수 있
다.12,14 증상이 있는 간내 가성낭종은 수술배액술, 경피배액
술 또는 내시경배액술을 시행할 수 있다.5-7,10,14,15
수술배액 술이 아직 널리 사용되고는 있지만, 경피배액술이 효과적인 방법이며 90%의 치유율이 보고된 바 있다.15 또한 경피배액 술은 수술배액술에 비하여 위험도가 낮고 가성낭종벽이 성 숙화 될 때까지 기다릴 필요가 없이 조기에 시행할 수 있는 장점이 있다.12,15
내시경배액술은 췌장 가성낭종의 치료에 널리 사용되어 왔으나 간내 가성낭종이 췌장과 교통이 있었던 경우 내시경 배액술을 시행한 1예만 보고된 바 있다.5
이번 증례에서는 환자의 비협조로 간내 가성낭종과 췌장 간의 교통을 확인하기 위한 내시경역행담췌관조영술을 시 행할 수 없었고, 자기공명담췌관촬영술을 시행하였다. 환자 는 초음파유도침흡입술 후 보존 치료로 임상증상이 호전되 었고 추가 검사 소견에서도 낭종의 크기가 8.6 cm에서 5.1 cm로 감소되었으며 퇴원 후 추적 관찰이 불가능하지만, 임 상증상의 호전과 낭종의 크기의 감소가 예상된다.
저자들은 경피배액술 및 보전적 치료로 증상이 호전된 간 내 가성낭종을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
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