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• 교신저자：정승일, 화순전남대학교병원 비뇨기과
전남 화순군 화순읍 일심리 160번지 (서양로 322) 우 519-763 Tel: 061-379-7749, Fax: 061-379-7750, E-mail: [email protected] Received: March 8, 2012
Revised: March 9, 2012 Accepted: March 16, 2012
전립선염에 대한 UPOINT 개념의 검토
전남대학교 의과대학 비뇨기과학교실
정 승 일[Abstract]
General Review of UPOINT Concept on Prostatitis Seung Il Jung
From the Departments of Urology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Traditional approach to manage chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) has not been successful for many patients. There is no one unifying etiological mechanism or specific curative therapy for CP/CPPS. However, each of the proposed mechanisms may be important in some patients, and many of the treatments work in subgroups of patients. So, CP/CPPS patients are not a homogenous group, which suffers from a single disease entity, but rather a heterogeneous group of individual patients with widely different clinical phenotypes. Unique individuals with differing clinical phenotypes based on various etiological mechanisms with distinctive symptom complexes.
A clinically practical phenotyping classification system for patients diagnosed with CP/CPPS has re- cently been proposed and validated in a CP/CPPS cohort. UPOINT is a 6-point clinical classification sys- tem that categorizes the phenotype of patients with CP/CPPS into one or more of 6 clinically identifiable domains: urinary, psychosocial, organ specific, infection, neurologic/systemic, and tenderness (muscle). It is proposed that patients be classified into one or more of these phenotypic domains, as a way to character- ize them and direct specific therapy. There is a suggestion that phenotypically directed therapy will im- prove our clinical treatment outcomes. (Korean J UTII 2012;7:1-9)
Key Words: Chronic prostatitis with chronic pelvic pain syndrome, Phenotype
서 론
최근에 보고된 연구 결과들에 따르면 chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)의 원인기전에 대한연구와 치료방법의 임상적 시도들 이 공통적으로 적용되는 원인기전을 밝히는데 실 패하였거나 모든 환자에게 효과가 있는 단일 치료 법을 밝히는데 실패했음을 알 수 있다.
1이러한 이 유는 CP/CPPS가 다양한 증상과 원인을 가지는 이 질적인 상황이기 때문이다. 단일 치료법들은 이질 적인 환자군에서 개개인의 원인에 대한 치료가 아 니기 때문에 보통 증상을 경감하는데 효과적이지 못하다.
2,3또한, CP/CPPS 환자들에서 치료결정을 내리는데 도움을 줄만한 타당성 있는 예측인자나 생물표지자가 없다.
4최근 이러한 문제를 다루기 위해 6가지 임상 표현형 분류체계인 UPOINT (Urinary, Psychosocial, Organ-specific, Infection, Neurologic/systemic, and Tenderness domains) 개념이 제시되었다.
5Shoskes 등
5에 의해 최초로 제안이 되 었는데, UPOINT의 이론적 근거는 CP/CPPS의 병인 과 증상이 다양하고 여러 가지 치료에 따른 반응이 모두 다르다는 점에 두고 있다. 이들 연구자들은 CP/CPPS 환자는 비슷한 환자들의 균질한 집단이 아니며 독특한 개개인의 집합체인 이질집단으로 제시하며, 개개인의 환자들은 다른 원인기전, 질환 특성, 증상 집합, 질환의 진행경과를 가지고 있고, 이러한 차이를 환자들의 임상적 표현형에 따라 기 술 할 수가 있다고 하였다.
5UPOINT 개념이 제시 된 후 지속적으로 이러한 개 념이 전립선염 진료현장에서 시험되었으며 타당성 여부가 확인 되었다.
4최근 UPOINT 개념은 CP/CPPS 환자들의 치료 가이드역할을 하는 개개인의 독특한 임상 표현형으로 분류하는데 이용된다.
2,4,5CP/CPPS 환자에서 UPOINT 개념의 적용은 임상유형을 정확하 게 구별 할 수 있어 원인규명과 효율적인 치료를 할 수 있게 도와주리라 기대되고 있다. 이에 저자는 전 립선염의 대부분을 차지하는 CP/CPPS 환자에 있어 서 UPOINT 개념의 진단, 분류, 그리고 치료에 있어 서 현 주소를 검토해 보고자 한다.
본 론
1. UPOINT 개념의 도입 배경
CP/CPPS 환자들을 치료하는데 근거중심의 치료 방법을 사용하여 왔으나 결과가 좋지 못하였다. 실 제 임상상황에서 효과가 있어 보이던 다양한 전통 적 치료법 및 새로운 치료법들이 대규모 무작위 위 약 통제 연구에서 임상적으로 중요한 효과를 보이 는데 실패하였다.
6,7그렇다면 이러한 좋지 못한 성 과를 보인 연구들이 전립선염을 치료하는 의사들 에게 뜻하는 바가 무엇일지 생각해 보면 CP/CPPS 증상을 가지는 모든 환자들을 치료할 수 있는 단독 방법은 없다는 뜻으로 이해하는 게 좋을 듯하다.
하지만 이러한 연구를 다시 재평가 해보면 일부 환 자들은 이들 다양한 치료법에 반응함을 보여준다.
그래서 우리는 이러한 특정 치료법에 반응을 할 수 있는 환자들을 찾아야 한다.
최근 CP/CPPS 환자는 동일한 원인, 동통, 배뇨증상, 정신 및 성 문제를 가지는 균질한 집단이 아니라 매 우 다른 임상적 표현형을 가지는 이질집단이라고 인 식 되었다. 이러한 이질집단 환자들의 "phenotyping"
표현형화가 동일하지 않은 치료결과들을 설명해 주고 이러한 개념이 더 나은 치료방향을 제시해 주리라 본 다. 전립선염 전문가들이 광범위한 임상연구경험과 문헌고찰을 통해 새로운 표현형 분류 체계를 만들었 으며 임상에 적용할 수 있고 개개인의 치료계획을 짜 는 데에 유용함을 보여주었다.
52009년 이러한 비뇨기 적 만성골반동통증후군 (CP/CPPS와 간질성 방광염)을 가지는 환자들을 분류할 수 있는 임상적으로 실용적 인 방법이 제시 되었으며, 이들 분류체계를 UPOINT 라고 명명하였다.
4,52. UPOINT 개념
UPOINT는 urinary, psychosocial, organ-specific, in-
fection, neurologic/systemic, 및 tenderness 도메인의 6개
요소의 첫 글자를 딴 약자로서, CP/CPPS를 전립선에
만 국한하지 않고 전립선 이외의 여러요소를 포함하
Table 1. Evaluation of a man with chronic pelvic pain syndrome (CPPS)
Evaluative steps Description
Mandatory History
Physical examination with DRE (includes pelvic floor assessment) Urine analysis and urine culture
Recommended Pre- and post-massage two glass test for culture Symptom inventory or index (NIH-CPSI) Flow rate and residual urine determination
Assessment for depression, maladaptive social and/or coping behavior Questions regarding associated conditions (e.g. irritable bowel syndrome, etc.) Optional (for specific indications) Urine cytology
Semen analysis and culture Urethral swab for culture Pressure flow studies
Videourodynamics (including flow-electromyography) Cystoscopy
TRUS
Pelvic imaging (ultrasound, computed tomography, MRI) PSA
DRE: digital rectal examination, NIH-CPSI: NIH-chronic prostatitis symptom index, TRUS: transrectal ultrasound, MRI: magnetic resonance imaging, PSA: prostate specific antigen
여 접근하는 개념 방법이다.
5UPOINT는 비뇨기적 만 성골반동통증후군을 가진 환자들을 urinary, psychoso- cial, organ-specific, infection, neurologic/systemic, 및 tenderness (muscle)의 6개의 도메인 중에서 환자에서 확인되는 하나 또는 그 이상의 도메인으로 분류를 한 다. UPOINT는 비뇨기과의사가 개개인의 환자에 따른 치료를 하는데 새로운 임상적 도구가 될 것이라고 제 시가 되었고, 여성 간질성 방광염과 남성 만성골반통 증후군에서 평가되었으며 타당성이 입증이 되었다.
4,8UPOINT 분류는 CP/CPPS 환자들에서 연구 목적뿐만 아니라 임상에서도 사용되고 있다.
2,4또한 이들 접근 법은 간질성 방광염/방광통증증후군 환자들의 이질성 을 이해하는 데에도 유용함이 보고되었다.
8,9이들 두 가지의 비뇨기과적 만성골반동통증후군을 위해 각각 의 도메인은 표준적인 임상측정법을 이용하여 정의가 되어 있으며 특정 치료법과 연결이 되어 있다.
3. UPOINT 분류를 위해서 필요한 검사
일반적인 외래 진료상황에서 시행되는 검사로
환자들이 평가될 수 있다. 표 1에 CPPS환자들을 평 가하는 방법이 기술되어 있으며 이들 검사로 환자 들을 한개 이상의 도메인으로 분류가 가능하다.
10기존 CPPS 검사 방법과 다른 점이 있다면 기본검 사에 있어서 직장수지검사를 포함한 신체검사에 있어서 신경학적 도메인과 근육 압통 도메인 진단 을 위한 골반저부위에 통증 (골반 근막동통, 근육 연축)이 있는지 확인할 필요가 있다. 또한 추천검 사에 있어서 정신사회적 도메인 진단을 위한 우울 증, 부적응 행동, 잘못된 극복 행동 등을 평가하여 야 하며 신경학적/전신적 상황 도메인을 위해 과민 성 방광 증후군, 섬유근육통 (fibromyalgia), 만성피 로증후군과 같은 관련 상황에 대한 질문이 필요하 다. 각각의 도메인에 대한 임상적 기술은 표 2에 정리하였다.
10‘Urinary’ 도메인은 방광 자극증상, 폐색증상 등
이 있는 경우이다. CPPS에서 통증이 가장 주된 증
상이지만 저장 및 배뇨증상도 흔하다. 일부 환자에
서는 배뇨관련증상이 없는 경우도 있다. 빈뇨, 급박
뇨, 야간뇨가 있는지 확인이 필요하며 NIH Chronic
Table 2. Clinical descriptions of the six UPOINT domains
Domain Clinical description
Urinary NIH-CPSI urinary score >4
Bothersome urgency, frequency, or nocturia Flow rate <15 mL/s and/or obstructed pattern Postvoid residual urine volume >100 mL Psychosocial Clinical depression
Poor coping or maladaptive behaviour, e.g. evidence of catastrophizing (magnification or rumination in regard to symptoms, hopelessness) or poor social interaction
Anxiety/stress
Organ specific Specific prostate tenderness Leukocytosis in prostatic fluid Haematospermia
Extensive prostatic calcification Lower urinary tract obstruction
Infection Exclude patients with clinical evidence of acute (acute infection) or chronic bacterial prostatitis (recurrent infection that is localized to prostate specimen between infections) Gram-negative bacilli or enterococcus localized to prostatic fluid
Documented successful response to antimicrobial therapy Neurological/systemic
conditions
Pain beyond abdomen and pelvis
Associated medical conditions such as Irritable bowel syndrome, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, etc.
Tenderness of skeletal muscles
Palpable tenderness and/or painful muscle spasm or trigger points in perineum or pelvic floor or sidewalls during DRE examination
NIH-CPSI: NIH-chronic prostatitis symptom index
Prostatits Symptom Index (CPSI)가 평가하는 도구가 되며, 배뇨 후 잔뇨측정, 요속측정이 도움이 되겠 다. 잔뇨가 100ml 이상, CPSI urine score가 4점보다 큰 경우, 2회 이상의 야간뇨, 급박뇨, 빈뇨가 있는 경우 등을 ‘Urinary’ 도메인 양성이라 본다.
‘Psychosocial’ 도메인은 임상적 우울증이 있는 경 우, 잘못된 극복방법과 사회적 상호작용문제, ‘파국 화’라 불리우는 정신과적인 상황 (증상을 확대해석 하고 강박적으로 사고하며 결국 무력증에 빠짐) 등 이 있는 경우이다. 병력청취 도중 정신사회적인 문 제가 중요하다고 생각되면 우울증과 불안을 평가 하는 patient health questionnaire (PHQ)와 통증과 연 관된 부정적 사고 (근심, 확대, 무력감)를 평가하는 pain catastrophizing scale (PCS)이 유용하다.
11,12‘Organ specific’ 도메인은 전립선을 가볍게 만지기 만 해도 통증을 호소하는 경우, 전립선액에서 염증
이 확인된 경우 등이다.
‘Infection’ 도메인은 급성 감염이 있거나 만성세균 성전립선염 환자들은 배제되며 과거에 항생제 치료 에 효과가 있었던 경우, 전립선액에서 그람 음성균 또는 장내구균이 발견되는 경우에 ‘Infection’ 도메인 양성이다. ‘Infection’ 도메인에 대한 기술이 문헌마 다 모호하게 되어 있어 착각할 소지가 있다. 특히 반복적 요로 감염은 만성세균성전립선염의 특징이 므로 배제되어야 한다.
2UPOINT 분류는 만성세균성 전립선염이 아닌 CP/CPPS 환자를 분류하는데 사용 되는 개념이기 때문이다. 통상의 이배분법 검사에서 음성이나 중합효소연쇄반응 검사에서 양성 (예, Ureaplasma, Chlamydia, Mycoplasma)을 보이는 경우 는 ‘Infection’ 도메인 양성으로 해석할 수 있겠다.
5‘Neurological/systemic conditions’ 도메인은 과민성대
장증후군, 섬유근육통, 만성피로증후군과 같은 설명
Table 3. Suggested therapies for the six UPOINT domains
UPOINT domain Suggested therapies
Urinary Anti-muscarinics
α-blockers
Psychosocial Counselling
Cognitive behavioural therapy Anti-depressants
Anti-anxiolytics
Organ specific α-Adrenergic blockers
5-α-Reductase inhibitors
Phytotherapy (Quercetin, Pollen extract) Prostate massage
Surgery
Infection Antibiotics
Neurological/systemic conditions Neuromodulators: tricyclic antidepressants (amitriptyline), gabapentinoids Specific therapies for associated conditions
Neuromodulation
Tenderness of skeletal muscles Skeletal muscle relaxants Focused pelvic physiotherapy General physiotherapy Exercises
되지 않는 신경병증이 있는 경우로 복부 및 골반 이 외의 부위에 동통이 있는 경우가 해당되겠다.
‘Tenderness’ 도메인은 회음부 또는 골반저에 압통, 동통, 연축이 있거나 직장수지검사시 회음부와 골반 부위에 근막동통유발점이 있는 경우이다. 근막동통 유발점의 촉진은 4kg/cm
2의 힘으로 근육을 눌러서 양성 여부를 평가한다.
13이 힘은 우리가 손톱을 눌 렀을 때 손톱하방의 색이 창백하게 변하는 정도의 힘이라고 생각하면 되겠다.
144. UPOINT 표현형 분류와 증상 중증도와의 연관성
한 연구에서 CP/CPPS 환자들을 UPOINT 시스템 을 이용하여 표현형을 평가해 보았고 개개의 도메 인의 빈도와 증상의 중증도에 미치는 영향을 살펴 보았다.
4Urinary, psychosocial, organ-specific, in- fection, neurologic/systemic, 및 tenderness 도메인에 양성을 보인 환자들의 퍼센트는 각각 52%, 34%, 61%, 16%, 37%, 그리고 53%이었다. 환자들 중 단
지 22%에서 단 하나의 도메인을 가지고 있었으며, 도메인 수가 증가할수록 전체 만성전립선염 증상 지수 점수가 순차적으로 증가 하였다. 즉 도메인의 개수와 증상의 중증도는 상관관계를 가지고 있었 다. 이러한 결과는 다른 기관에서도 마찬가지로 도 메인의 수와 만성전립선염 증상지수의 총점수와 상관관계가 있다고 보고 하였다.
15,16증상 기간이 길어질수록 양성 도메인 개수도 증
가하며 이것은 표현형 악화를 의미 하였다.
4증상
에 가장 영향을 미치는 도메인은 urinary, psychoso-
cial, organ specific, 및 neurologic/systemic 도메인들
이었다. 동통에 대해서는 psychosocial, neuro-
logic/systemic, 및 tenderness 도메인들이 의미 있게
높은 점수를 보였으며, 반면에 psychosocial과 neu-
rologic/systemic 도메인만이 환자의 삶의 질에 영향
을 미쳤다. 이러한 소견은 전립선 이외의 부위에
작용하는 도메인이 동통 증상과 삶의 질에 영향을
미친다는 것을 의미한다. 따라서 이들 도메인에 대
한 확인과 치료가 CP/CPPS 증상의 더 효과적인 개
선과 삶의 질을 개선시킬 거라고 생각한다.
5. UPOINT 분류에 따른 치료적 접근
지금까지 가장 잘 수행된 연구들에 근거해서 이 들 새로운 임상 표현형에 맞는 치료법들이 제시되 고 있다 (Table 3).
10열거된 치료방법은 반드시 근 거가 있는 것은 아니고 현재까지의 근거자료, 임상 데이터 분석, 임상적 경험에 바탕을 두어 제시되는 치료법들이다. 특정 표형현 내의 특정 증상 또는 임상평가 결과에 초점을 맞춘 치료가 시행되어야 한다. 일부 치료방법은 특정 표형형의 하위 범주에 만 효과가 있고 다른 하위 범주에는 효과가 없을 수 있다.
‘Urinary’ 도메인에 대한 치료는 알파 차단제, 항 콜린제, 식이생활조절 등이 있다. ‘Psychosocial’ 도 메인에 대한 치료는 상담, 인지 행동치료, 항우울제 투약 등이다. 만성 통증이 있는 환자는 부적절한 동통 대응기전을 갖고 있는 경우가 많고 우울증, 불안, 스트레스, 성적 또는 육체적 학대의 과거력으 로 고통 받고 있을 수 있다. 이러한 환자의 경우 상담, 인지행동치료, 항우울제 등으로 치료한다.
Nickel 등
17은 동통 파국화, 우울적 사고, 통증 의존 적 휴식 (pain contingent rest), 사회적 지지 여부에 대한 인지 행동치료가 CPPS 환자에서 삶의 질 개 선을 위해 필요하다고 보고 8주간의 인지행동치료 법을 제시하였다. 통증 의존적 휴식이 있는 환자에 서는 오히려 신체 활동을 장려해서 걷기, 달리기와 같은 유산소 운동을 장려하는 게 도움이 되겠다.
18‘Organ specific’ 도메인에 대한 치료는 알파차단제, 5-α 환원효소 억제제, 생약치료 (Quercetin, Pollen 추출물), 전립선 마사지가 있다. 5-α 환원효소 억제 제는 전립선 비대증이 동반시에 사용해 볼 수 있겠 다. 최근 다모드의 치료연구에서는 생약제를 이용 한 연구가 시행되었고 이들에 대한 국내 관심도 필 요하겠다.
19,20‘Infection’ 도메인에 대한 치료는 항생 제 배양 감수성에 따르거나 비특이 균인 경우에는 알려져 있는 감수성 패턴에 따라 처방이 되어야 한 다. 그러나 실질적으로는 경험적 항생제가 처방되 며, 적절한 항생제 처방에 환자가 효과가 없다면
더 이상의 항생제는 사용되지 말아야 하겠다.
‘Neurological/systemic conditions’ 도메인에 대한 치 료는 gabapentin, pregabalin, nortryptiline과 amitripty- line 같은 신경이완제가 있으며 침술과 같은 보완 신경조절 치료가 있겠다. 또한 과민성대장증후군, 섬유근육통, 만성피로증후군과 같은 연관된 질환이 있으면 이에 대한 치료가 추가된다. Gabapentin, pregabalin 약제는 국내에서 CP/CPPS 질환에 대해 서 보험이 적용되지 않고 있으며, 일차적으로 nor- tryptiline과 amitriptyline과 같은 약을 우선적으로 고 려해 볼 수 있겠다.
21Nortryptiline이 amitriptyline에 비해 부작용이 덜 한 것으로 알려져 있다.
‘Tenderness’ 도메인에 대한 치료는 골격근 이완제, 골반 집중 물리치료, 일반 물리치료, 운동 등이 거 론 된다. 골반 근육 물리치료에 대해서는 Anderson
등
22,23이 근막동통유발점 이완치료와 이완훈련을 병
행한 치료법의 효과들을 보고하고 있으며 이들 결 과에 의하면 동통과 배뇨증상, 성기능 개선에도 효 과가 있었다.
CP/CPPS 환자에서 다모드치료가 단일치료 보다
좋다
24,25고 보고되고 있어 개개인의 환자의 UPOINT
도메인에 따른 다모드치료는 치료 효율을 높일 수 있을 것이다. Shoskes 등
19은 CP/CPPS 환자 100명을 대상으로 하여 UPOINT에 따른 분류와 UPOINT 치 료 전략에 따른 치료를 시행하였으며 6개월 이상 추적하였다. UPOINT에 의한 다모드의 전향적인 치 료연구에서 치료 6개월째 84%의 환자에서 만성전 립선염 증상지수 점수 6점 이상의 감소를 보이는 의미 있는 증상의 호전을 보고하였다.
19이러한 결 과는 상대적으로 낮은 치료효과를 보였던 단일치료 법과 비교하면 상당히 양호한 편이라 볼 수 있 다.
26,27현재 이들 연구자들은 비뇨기과 의사들이 6개의
주요 표현형을 진단하는데 임상적 도구로 사용할
수 있는 특정 설문을 시험하고 있다. 또한 각각의
특정 도메인 안에서 유용할 수 있는 소분류를 연구
중에 있다. 원인, 질환 및 진행 기전의 이해, 및 특
정 생물표지자 발견은 이러한 표현형을 더 잘 진단
할 수 있게 할 것이며 CP/CPPS를 치료함에 있어서
향상을 가져오리라 본다.
6. 성기능 장애 도메인
비록 발기부전은 UPOINT 표현형에는 포함이 되 지 않지만, 성기능 장애는 CP/CPPS 환자들의 40-70%에서 존재한다.
28,29다른 CP/CPPS 환자에 비 해 성기능 장애를 갖는 CP/CPPS 환자들은 상당히 심한 증상을 앓으며 특히 삶의 질에 영향을 미친 다.
28최근 이탈리아와 독일 코호트를 포함한 대규 모 유럽연구에서 이탈리아인에서는 UPOINT 도메 인 양성 수와 증상과 상관관계를 보이지만 독일 코 호트에서는 연관성을 보이지 않았고 성기능 도메 인을 첨가했을 때 두 개의 코호트 자료와 표현형 분류간에 상관관계를 보인다고 보고하였다.
15Magri 등
15은 UPOINT의 기존 16 항목 외에 국제발기능지 수가 포함된 수정 UPOINT를 임상적으로 사용하는 것이 보다 효율적임을 주장하였다. 한편 북미 코호 트에서 발기부전 (erectile dysfunction; ED)도메인을 추가한 것이 더 효율적인가에 대한 연구결과에서
"S" (sexual dysfunction) 도메인의 추가가 증상과의 상관관계를 향상시키지 못한다고 하였다.
30이들은 비록 발기부전 증상에 대한 고려가 필요하고 적절 한 치료가 필요하지만 ED ("S": sexual dysfunction) 도메인을 독립적인 UPOINT 도메인으로 사용하는 데에는 문제가 있다고 지적하였다.
결 론
CP/CPPS 환자에서 UPOINT의 개념은 개개인의 환자의 표현형을 잘 묘사할 수 있었으며, 이러한 개개인의 독특한 표현형을 겨냥한 다면적인 치료 는 더욱 향상된 치료효과를 보여주었다. UPOINT 개념은 CP/CPPS의 병인에 대한 이해를 돕고, 면역 학적, 신경학적, 골반기능학적, 사회환경적 및 정신 의학적인 면을 포함한 새로운 치료방식을 제시하 는 데에 밑바탕이 되리라 본다. 또한 CPPS를 구성 하고 있는 표현형을 밝히기 위한 향후 연구에 중요 한 근간이 되리라 보며, 이들 체계의 수정 및 관련 된 향후 연구를 통해 환자 개개인에 맞는 맞춤치료 가 가능해지리라 본다.
REFERENCES
