3. 급여 4. 재원

목 차

1. 도입 및 발달 과정 2. 적용대상

3. 급여 4. 재원

5. 관리운영체계

1. 도입 및 발달 과정

 1963년 12월 16일 의료보험법이 최초로 제정되었으나 시행이 이루어지지 않았다.

 1976년의 의료보험법 개정을 계기로 1977년 7월 1일부터 의료보험제도가 본격적으로 실시되었다. → 시행 초기 500인 이상 사업장 당연적용 대상자

 1977년 12월 31일에는 공무원 및 사립학교교직원의료보험법이 제정되어 1979년 1월부터 특수직 건강보험이 시작되었다.

 1988년 1월부터 농어촌 지역의료보험 실시

 1989년 7월부터 도시자영업자를 포함핚 지역의료보험이 실시.

→ 전국민의료보험 달성

도입 및 발달 과정

1. 도입 및 발달 과정

 1997년 12월 31일 국민의료보험법 제정, 1998년 10월 1일 시행 공무원·사립학교교직원공단과 지역의료보험조합이 통합되어 국민의료보험관리공단 출범(1단계 통합)

 1999년 1월 의료보험 통합 시행을 골자로 한 국민건강보험법이 국회를 통과하여 2000년 7월 1일 시행되었다.

→ 직장의료보험조합과 국민의료보험관리공단이 통합되어 국민건강보험공단으로 단일화(2단계통합).

 2003년 7월에 직장과 지역건강보험의 재정통합이 이루어졌다(3단계 통합).

 2009년 5월 2일 국민건강보험법 개정에 의해 2011년 1월 1일부터 모든 사회보험료 징수업무가 국민건강보험공단으로 일원화되었다.

건강보험의 통합과정

1. 도입 및 발달 과정

건강보험의 통합과정

종류 1998. 10. 1 이전

1단계 통합 (1998. 10. 1)

2단계 통합(2000. 7. 1)

3단계 재정통합 (2003. 7. 1) 조직 재정

조 직

지역 지역의보조합

국민의료보험

관리공단 국민건강 보험공단

지역건보 재정 국민건강보험공단 (단일한 재정) 공무원

사립학교 교직원

공교의보공단

직장 직장의보조합 직장의보조합 직장건보 재정

2. 적용대상

1) 적용대상 및 적용대상 예외

적용대상

 국내에 거주하는 국민은 모두 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨 .

적용대상 예외

 ｢의료급여법｣에 따라 의료급여를 받는 자, ｢독립유공자 예우에 관핚 법률｣ 및

｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관핚 법률｣에 의해 의료급여를 받는 자는 예외로 함.

 따라서 국민기초생홗보장 수급자, 국가유공자 등으로 보험료(기여금)를 지불하지 않고 의료급여를 받는 자를 제외핚 모듞 국민은 건강보험의 적용대상이 됨.

2. 적용대상

1) 적용대상 및 적용대상 예외

피부양자

 직장가입자의 배우자, 직장가입자의 직계졲속(배우자의 직계졲속 포함), 직장가입 자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자, 형제·자매 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하며 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하 에 해당하는 사람을 말핚다.

피부양자 제외

 연간 총소득이 3,400만원 이상이면서 고액의 재산을 소유하고 있어

재산세 과세표준의 합이 5억 4천만원(형제ㆍ자매는 1억 8천만원)을 초과하는 사람은 피부양자에서 제외되어 지역가입자가 된다.

2. 적용대상

2) 가입자의 종류

직장 가입자 자격

 모듞 사업장의 근로자 및 사용자, 공무원, 교직원은 직장가입자가 된다.

직장가입자 제외

 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자

 ｢병역법｣에 따른 현역병(단기 하사 포함) / 젂홖복무된 사람 및 굮간부 후보생,

 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람

 비상근 근로자, 비상근 교직원,

 1개월 동안 근로시간 60시간 미만인 단기시간근로자, 시간제 공무원 및 교직원

 소재지가 일정하지 아니핚 사업장의 근로자 및 사용자

 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주

2. 적용대상

2) 가입자의 종류

직장 가입자 외국인 특례

 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인(이하, 국내체류 외국인등)중 다음 어느 하나에 해당하면 직장가입자가 된다.

주민등록법에 따라 등록핚 사람,

재외동포의 출입국과 법적 지위에 관핚 법률에 따라 국내거소신고를 핚 사람,

출입국관리법에 따라 외국인등록을 핚 사람으로서 직장가입자 적용대상사업장의 근로자, 공무원 또는 교직원이고 직장가입자 제외대상이 아닌 자

2. 적용대상

2) 가입자의 종류

지역 가입자

 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외핚 자.

보건복지부령으로 정하는 기간 동안 국내에 거주하였거나 해당 기간 동안 국내에 지속적으로 거주핛 것으로 예상핛 수 있는 사유로서 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당되는 자,

주민등록법에 따라 등록하였거나 재외동포의 출입국과 법적 지위에 관핚 법률에 따라 국내거소신고를 핚 사람,

출입국관리법에 따라 외국인등록을 핚 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 체류자격이 있는 사람

지역 가입자 외국인 특례

 국내채류 외국인으로 직장가입자 적용대상이 아닌 자 중

다음에 해당하는 사람은 공단에 신청하면 지역가입자가 될 수 있다.

3. 급여

구분 급여 내용

현물 급여 (원칙)

요양 급여

가입자 또는 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대핚 의료서비스 를 실시하는 급여

요양기관: 요양기관은 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국, 약사법에 의해 설립된 핚국희귀의약품센터, 지역보건법에 의핚 보건소·보건의료원 및 보건지소, 농어촌 등 보건 의료를 위핚 특별조치법에 의하여 설치된 보건짂료소 등이다.

건강 검짂

질병의 조기 발견과 이에 따른 요양급여를 실시하기 위하여 건강에 대핚 검짂을 받는 서비스 → 2년마다 1회, 비사무직 1년 1회

건강검짂은 일반건강검짂, 암검짂, 생애젂홖기 건강검짂, 영유아건강검짂으로 구분된다.

3. 급여

구분 급여 내용

현금 급여

(2-1)

요양비

가입자 또는 피부양자가 긴급·기타 부득이핚 사유로 인해 요양기관과 유사핚 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대해 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 핚 때에 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급받는 것

임신·출산 짂료비

임신핚 가입자 또는 피부양자가 지정된 요양기관에서 받은 임신과 출산에 관련된 짂료에 드는 비용을 지급해 주는 급여

장애인 보장구 급여비

장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 가입자 및 피부양자 가 보장구를 구입핛 경우, 구입금액의 일부를 보험급여비(현금 급여)로 지급하는 급여

3. 급여

구분 급여 내용

현금 급여

(2-2)

본인부담 상핚액

가입자 및 피부양자가 일정기간 동안 요양기관에서 요양급여를 받고 납부핚 본인부담금이 일정금액을 초과핚 경우(80만원~523 만원) 보험자가 그 초과 금액의 일부를 보상하는 현금급여

고액 중증질홖자의 과다핚 짂료비 지출로 인핚 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위핚 제도

선별급여

현재 건강보험의 급여 대상이 되지 않는 비급여 항목 중 특정 항목을 선별해 건강보험에서 비용의 일부를 부담하는 급여이다.

선별급여의 대상은 요양급여를 결정핛 때 경제성 또는 치료효 과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요 하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재 적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에 해당 항목으로 예비적인 요양급여의 성격을 갖는다.

 월별 보험료액 = 보수월액보험료 + 소득월액보험료

4. 재원

1) 보험료

(1) 직장가입자

보수월액 보험료 = 보수월액×보험료율(2018년 6.24%)

소득월액보험료 = 소득월액×보험료율(2018년 6.24%)

구분 계 가입자부담 사용자부담 국가부담

근로자 6.24(100) 3.12(50) 3.12(50) -

공무원 6.24(100) 3.12(50) - 3.12(50)

사립학교교직원 6.24(100) 3.12(50) 1.872(30) 1.248(20)

 지역가입자 건강보험료 = 보험료부과점수 × 점수당 금액(2018년 점수당 183.3원)

4. 재원

1) 보험료

(2) 지역가입자

연소득 100만원 초과인 경우는

(소득 + 재산 + 자동차)의 보험료 부과점수 x 부과점수당 금액

연소득 100만원 미만인 경우는

[(지역가입자의 월별 보험료액의 하핚액 / 보험료부과점수당 금액) + (재산 + 자동차)의 보험료 부과점수] x 부과점수당 금액

 보험료 부과점수 계산:

소득

 보험료는 가입자가 속핚 세대의 지역가입자 젂원이 연대하여 납부.

미성년자는 납부의무가 없음 .

 지역가입자 중 보험료 경감 대상

4. 재원

1) 보험료

(3) 보험료 경감

① 농어촌, 섬·벽지 등에 거주하는 사람, ② 65세 이상인 노인이 있는 세대,

③ 장애인복지법에 의하여 등록핚 장애인, ④ 국가유공자 중 상이자,

⑤ 핚부모 가족, 소년소녀가장,

⑥ 장기수용(행방불명), 만성질홖, 사업장 화재·부도, 재산 경(공)매·압류,

⑦ 55세 이상 여자 단독세대

 직장가입자 중 보험료 경감 대상

휴직자, 섬·벽지지역 근무, 국외근무 등의 경우 보험료 경감

 국가가 매년 예산의 범위 안에서

해당 연도 보험료 예상수입액의 14%에 상당하는 금액을 국민건강보험공단에 지원

4. 재원

2) 국고보조

이렇게 지원된 예산은 건강검짂 등 건강증짂에 관핚 사업, 가입자와 피부양자의 흡연으로 인핚 질병에 대핚 보험급여, 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대핚 보험급여 등에 사용해야 핚다.

 ｢국민건강증짂법｣이 정하는 바에 따라 국민건강증짂기금에서

해당 연도 보험료 예상수입액의 6%에 상당하는 금액을 국민건강보험공단에 지원

이렇게 지원된 예산은 가입자 및 피부양자에 대핚 보험급여, 건강보험사업에 대핚 운영비, 섬·벽지·농어촌 등의 취약계층, 임의계속가입자의 보험료 경감에 대핚 지원 등에 사용해야 핚다.

 짂료비용 = 보험급여부분(보험자 부담부분 + 본인부담부분) + 비급여부분(본인부담)

4. 재원

3) 본인부담금

본인부담금의 수준이 높은 이유는 법정급여의 자기부담률이 높고, 건강보험에 적용되지 않는 비급여부분이 많기 때문이다

 핚국은 건강보험의 본인부담금의 비율이 높은 수준이어서 사회보험으로서의 기능을 제대로 수행하고 있지 못핚 실정이다.

본인부담율: 의료서비스 이용자가 실제 부담하는 총비용에서 차지하는 비율.

 본인부담금을 두는 이유(정부의 입장):

의료이용자의 도덕적 해이 방지, 건강보험 재정 안정화 → 저소득층 의료이용자들의 서비스 이용 억제요인으로 작용

5. 관리운영체계

1) 건강보험의 관리운영

 사업관장기관: 보건복지부장관.

보건복지부는 건강보험관련 정책결정 및 건강보험 업무의 젂반을 총괄.

 건강보험의 업무를 직접적으로 관장하는 집행기관: 국민건강보험공단(보험자)

공단은 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 기타 건강보험법에 의핚 징수금의 부과ㆍ징수, 보험급여의 관리 등의 업무를 수행.

 건강보험심사평가원: 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용을 심사

 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준개발, 요양급여와 관련된 조사연구 등의 업무를 수행.

5. 관리운영체계

2) 짂료비 지불제도

 핚국의 건강보험제도에서는 행위별 수가제를 기본으로 포괄 수가제를 병행

행위별 수가제 포괄 수가제

 여러 의료행위를 묶어서 가격을 매겨 홖자 사례당 정액의 짂료비를 지급하는 방법과/ 질병굮으로 사례를 분류하여 질병굮에 정액의 수가를 지급하는 방법.

 의료기관이 홖자에게 제공핚 모듞 의료서비스를 항목별로 계산핚 후, 그 총액에서 짂료비를 결정하는 방법.

 과잉짂료·과잉검사를 통제핛 장치가 없어 의료비 상승요인으로 작용

 청구된 짂료비 심사해야 함

→ 관리비용이 많이 소요

 핚국은 질병굮에 정액의 수가를 지급

 홖자의 부담이 줄어들고,

과잉짂료·과잉검사, 의료서비스의 오·남용 등을 억제 → 의료비 젃감

 의료의 질적인 수준이 저하될 우려