Vol. 12, No. 2, June, 2005
서 론
류마티스 관절염은 관절의 활액막을 포함하여 전
신을 침범하는 자가면역성 염증성 질환으로 다양한 임상상을 보일 수 있으며 피부를 침범하기도 한다1). 피부 증상 중 흔하게 알려진 것으로는 류마티스 결 절과 류마티스 혈관염 등이 있으며, 드물게는 괴저
류마티스 관절염 환자에 병발한 혈관내 조직구증 1예
서울대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
신동우․최효진․기주영․강병수․이은영․이윤종․이은봉․이혜승*․송영욱
= Abstract =
Intravascular Histiocytosis in a Patient with Rheumatoid Arthritis
Dong Woo Shin, M.D., Hyo Jin Choi, M.D., Joo Young Kee, M.D., Byoung Soo Kang, M.D., Eun Young Lee, M.D., Yun Jong Lee, M.D., Eun Bong Lee, M.D.,
Hye Seong Lee, M.D.*, Yeong Wook Song, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Intravascular histiocytosis is an unusual cutaneous lesion with massive aggregates mainly composed of histiocytes in markedly dilated dermal vessel and previously reported in associations with rheumatoid arthritis (RA). We report a case of intravascular histiocytosis in RA patient. A 58-year-old woman having 20-year history of RA presented with the right elbow pain and poorly demarcated, indurated erythema in the right forearm. Biopsy revealed vascular proliferation and mononuclear cellular aggregates in the dilated vessels of dermis. Immu- nohistochemical findings of the intravascular cells were consistent with a histiocytic dif- ferentiation. She underwent synovectomy in the right elbow joint and had rapid resolution of cutaneous lesion.
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＜접수일：2004년 12월 24일, 심사통과일：2005년 4월 8일＞
※통신저자：송 영 욱
서울시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 내과학교실
Tel：02) 2072-2234, Fax：02) 762-9662, E-mail：[email protected]
농피증, palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis 등도 있다2,3).
혈관내 조직구증(intravascular histiocytosis)은 1994 년 O'Grady 등4)이 처음 그 존재를 발표하였는데 진 피 내 확장된 혈관이나 림프관에 조직구의 응집을 보이는 병리학적 특징이 있다. MEDLINE 검색을 통 하여 확인한 결과 현재까지 동일한 조직 소견을 보 이는 혈관내 조직구증은 9예가 발표되었는데, 이 중 7예가 류마티스 관절염 환자에서 병발되었다. 하지 만 아직 국내에서는 혈관내 조직구증이 보고된 바가 없다. 저자들은 류마티스 관절염 환자에서 발생한 혈관내 조직구증을 경험하여 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 58세 여자
주 소: 우측 팔꿈치 관절통과 우측 아래팔의 피부 병변
현병력: 다발성 관절염으로 1980년에 미국에서 류 마티스 관절염으로 진단받은 후 점차 다발성 관절변 형이 발생하였으며 내원 5년 전에 우측 팔꿈치머리 부위에 연성 결절이 발생하고 서서히 크기가 증가되 었다. 4년 전부터 외부 병원에서 prednisolone 2.5∼
7.5 mg/일, hydroxychloroquine 300 mg/일, methotre- xate 10∼17.5 mg/주 등으로 치료 중이었다. 3년 전 에 우측 아래팔 피부에 무증상의 자색의 판이 나타 났고, 3개월 전부터 피부병변의 크기가 갑자기 증가 하였다. 환자는 팔꿈치 관절의 운동 시 통증 및 운 동범위 제한과 우측 아래팔 피부병변의 정확한 평가 를 위해 내원하였다. 반복된 구강 궤양, 성기 부위 궤양, 레이노 현상, 탈모증, 광과민증, 눈 마름이나 입 마름 증상, 체중 감소는 없었다.
과거력: 골다공증으로 alendronate를 복용하였으나 고혈압, 당뇨, 만성 간염 등의 병력은 없었다.
사회력 및 가족력: 특이 사항은 없었다.
신체 검사: 내원 당시 활력징후는 정상이었다. 목 및 겨드랑이의 림프절 비대는 관찰되지 않았고 흉부 및 복부진찰에서 특이소견은 없었다. 양측 어깨관절 의 운동범위 제한이 있었으며 우측 팔꿈치 관절에 경한 종창과 관절 운동 시 통증이 있었고 팔꿈치 폄
쪽에 3.5×2.5 cm 및 0.5×0.5 cm 크기의 연성 결절 이 있었다. 양측 손목관절에 경한 종창이 있었으며 양측 손가락에 백조목 변형이 있었다. 좌측 무릎에 경한 종창과 압통이 관찰되었다. 우측 아래팔 피부 에 경계가 불명확한 경결성 홍반이 산재되거나 서로 연결된 형태로 보였으며, 아래팔의 전반적인 종창이 있었으나 압통은 없었다(그림 1).
검사소견: 전혈구계산에서 백혈구 3,930/mm3 (호중 구 59.5%, 림프구 30.8%), 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 268,000/mm3이었으며 적혈구 침강속도는 69 mm/hr, C-반응 단백은 4.79 mg/dL이었다. 간기능검사, BUN, creatinine 및 소변검사는 정상이었다. 류마티스 인자 는 49.6 IU/mL로 양성이었고 항핵항체는 음성이었다.
방사선소견: 관절의 단순 방사선 사진에서 양측 팔꿈치관절에서 류마티스 관절염에 의한 골파괴성 변화가 관찰되었다. 우측 아래팔 및 팔꿈치관절의 자기공명영상에서 위팔뼈의 원위부, 요골의 근위부, 팔꿈치머리 등에 걸쳐 침윤성의 넓은 연부조직 병변 이 있었으며 이 병변은 T1 및 T2 강조영상에서 낮은 신호강도를 보이고 강하게 조영이 증가되었다. 관절 부위에서 관찰되는 병변은 전완의 피하조직과 연결 되어 있는 양상을 보였다(그림 2).
병리조직학적 소견: 카포시육종을 배제하기 위하 Fig. 1. Photographs of the right forearm showing indurat- ed erythema with grouped and livedo-like pattern.
여 시행한 피부 조직 검사에서 사구체성 혈관종이 의심되었으나8) 활막절제술 당시 시행한 아래팔의 심 부 조직 검사에서 사구체성 혈관종과 유사한 소견과 함께 혈관 내에 존재하는 세포응집괴가 관찰되었다.
이러한 세포응집괴를 평가하기 위하여 시행한 면역 조직화학염색에서 CD68에 강한 양성, factor 8에 음 성을 보여 조직구에 합당한 소견을 보였다9). 피부 조직 슬라이드를 재검한 결과 일부 혈관에서 혈관 내 세포응집괴가 관찰되었으며 동일한 면역조직화학 염색 결과를 보여 병리학적으로 혈관내 조직구증으 로 진단되었다(그림 3).
경과: 환자의 아래팔 피부 병변은 활막절제술 후 급격히 호전되는 소견을 보였으며 수술 2주 후 좌측 과 동일한 정도로 아래팔의 종창이 감소하였다.
고 찰
혈관내 조직구증은 1994년 O'Grady 등이 혈관내 림프종증(intravascular lymphomatosis)이 B 세포 혹은 T 세포의 성질을 보이는 세포가 증식된 것에 반하 여, 혈관 내에 증식한 세포가 조직구인 증례를 발표 하면서 처음 기술한 용어로, 치료 후 재발하는 경과 를 보여 혈관내 림프종증의 변이형으로 간주되었
다4,10). 혈관내 조직구증의 2번째 보고는 1999년
Rieger 등이 2명의 환자에서 소개하였는데, 이 중 한 명에서 류마티스 관절염과 유방암의 과거력이 있었 고 팔꿈치관절 부위에 피부 변화를 보였다5). 이후 Pruim 등은 팔꿈치관절과 손목관절 주위 피부에 피 반양의 병변을 보인 2명의 류마티스 관절염 환자를 류마티스 관절염의 피부양상으로 발표했고6), 최근에
Fig. 2. MRI imaging of the right forearm and elbow joint reveals hypervascular soft tissue lesion extending from joint to the subcuat- neous area of the right forearm.
Fig. 3. (A) Microscopic findings of the forearm lesion shows irregularly dilated vessels with intraluminal cellular aggregates (H&E stain, ×40). (B) Immu- nohistochemical stain for CD68 positive cells in the aggregate (×200).
A B
는 Takiwaki 등이 4명의 류마티스 관절염 환자들에 서 같은 임상양상과 조직학적 병변을 보고하였다7). 현재까지 발표된 류마티스 관절염 환자에서 발생한 혈관내 조직구증 증례를 정리하면 표 1과 같다. 혈 관내 조직구증이 류마티스 관절염의 병태생리와 어 떤 관련성이 있는지는 아직 불확실하지만, 본 증례 까지 포함하여 현재까지 보고된 혈관내 조직구증 10 예 중 8예가 류마티스 관절염 환자에서 발생한 것을 고려할 때 혈관내 조직구증은 류마티스 관절염의 피 부 증상의 하나로 고려하여야 할 것이다.
기존 증례와 함께 분석할 때, 환자의 평균 나이는 66세(범위 58∼77)이고 남녀비는 1：3으로 여자가 많았다. 류마티스 관절염에 이환된 후 평균 9.9년(범 위 2∼20)이 지나서 발생하여 대부분 오랜 기간 류 마티스 관절염을 앓고 있는 환자에서 발생하였다.
진단 당시 관절염 활동도에 대한 정보는 알 수 없는 경우가 많아 관절염 활동도와의 관계는 평가할 수 없었다. 지금까지 제시된 피부병변의 임상양상은 류 마티스 관절염이 이환된 관절부위 혹은 그 주위에 그물 같은 발진을 갖는 빨갛거나 자주색의 반점이나 판으로 나타나며 류마티스 관절염을 가진 혈관내 조 직구증의 7예 중 손목관절 부위에 있는 1예를 제외
하고는 모두 팔꿈치관절 주위에 있었다. 본 증례의 환자에서도 팔꿈치 주위 및 전완에서 관찰되었다.
이러한 피부 병변은 거의 대부분 증상이 없으나, 압 통이 있을 수도 있다4-7).
혈관내 조직구증은 조직병리학적으로, 진피의 크 게 이완된 혈관이나 림프관 내강에 주로 조직구로 구성된 세포 응집과 림프구, 혈장세포, 호중구, 또는 이 세포들의 혼합이 진피층으로 침윤하는 양상이 특 징으로 알려져 있다. 주로 단핵세포로 이루어진 세 포응집이 불규칙한 모양의 이완된 진피 혈관 내에 존재하는데, 그 모양이 떠다니는 섬이나 콩팥의 사 구체와 유사한 모습을 보인다. 세포응집의 구성 세 포는 조직구가 대부분이며 소수의 림프구와 호중구 가 관찰되기도 한다. 조직구는 CD68에 강하게 양성 이고 감별을 위한 CD31, CD34, factor 8에는 음성을 보이므로 이를 면역조직화학염색에서 확인할 수 있 다7). 본 증례의 피부병리소견에서 사구체성 혈관종 으로 진단되었지만, 최근 3개월 사이에 급격한 증가 를 보인 점과 팔꿈치 관절까지 연결된 피하조직의 혈관성 조직이 자기공명영상에서 관찰되어 심부에서 조직검사를 재시행하였으며 이 조직에서 전형적인 혈관내 조직구증의 소견을 관찰할 수 있었다.
Table 1. Clinical features of rheumatoid arthritis with intravascular histiocytosis
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Duration Medications Locations
Author Age/Sex Course
of RA (year) for RA* of lesions
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over 1 year
Pruim et al.6) 63/M 15 MTX Left elbow Improved
over 3 months
59/F 13 None Left wrist ND
69/F 2 None Right forearm Improved over several months Takiwaki et al.7) 74/M 3∼4 Gold Elbows & ND
forearms
66/F 11 MTX, Elbows & Improve over bucillamine forearms several months
62/F 5 Pd, MTX Elbows ND
Shin et al. 58/F 20 Pd, MTX, Right forearm Improved
HCQ over 2 weeks
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*Medications except nonsteroidal antiinflammatory drugs, **not described. MTX: methotrexate, Pd: prednisone or prednisolone, HCQ: hydroxychloroquine
기존의 증례에서 혈관내 조직구증은 피부에 대한 국소적인 치료에 잘 반응하지는 않았지만 예후는 좋 은 편으로 진행하지 않거나 자연 소실되는 경과를 보였다. 그런데 류마티스 관절염의 질병 활동도와 평행한 경과를 보이는 증례가 있었고6), 본 증례의 환자에서도 우측 팔꿈치 관절의 활막절제술이 시행 된 후 피부병변이 바로 호전된 것을 고려할 때 피부 병변에 국한된 치료보다는 적극적인 류마티스 관절 염 치료가 도움이 될 가능성이 있다고 생각한다.
요 약
혈관내 조직구증은 주로 팔꿈치관절 주위 피부에 확장된 혈관 혹은 림프관 내 조직구 증식을 특징으 로 하는 피부 발진으로 류마티스 관절염의 새로운 피부 임상상으로 제안되고 있다. 저자들은 활동성 류마티스 관절염 환자에서 발생한 혈관내 조직구증의 증례를 경험하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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