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서 론
대장암은 서구에서 소화기암 중 가장 흔하고, 국내에서 도 식생활이 점차 서구화됨에 따라 점차 증가하고 있으며, 원발 부위별 발생 빈도가 11.2%로 4위를 차지하고 있다.(1) 대장 폐쇄는 악성질환에 의한 경우가 가장 많으며, 대장암 의 10∼20%에서 부분 폐쇄가 발생하고, 8∼29%에서 완전 폐쇄가 발생한다.(2) 폐쇄성 대장암은 90% 이상에서 비장 굴곡부의 원위부에 발생하게 되는데,(3) 장루술 혹은 하트 만 술식과 같은 단계적 수술이나, 아전결장절제술과 같은 단일 수술이 이용되어 왔다.
그러나 폐쇄성 대장암은 진단 당시에 원격전이나 국소부 위의 광범위 침윤 등이 있어 근처적 절제술은 50%에서만 이루어지고 있으며,(4) 고령이나 전신상태가 불량한 환자에 서 응급수술을 시행할 경우 유병률과 사망률이 증가하게 된다.(5) 이러한 문제를 극복하기 위하여 최근 폐쇄성 대장 암 환자에서 스텐트 삽입을 하고 감압을 한 후 정규 수술을 시행하여 단계적 수술과 장루를 피하고 응급수술로 인한 유병률을 줄일 수 있다고 보고하였다.(9,10)
근치적 절제가 불가능한 폐쇄성 대장암의 고식적 치료로 결장루 조성술이 선택되어 왔으나 대안으로 전기응고술,(6) 광동력적 치료술(photodynamic therapy),(7) 레이저 광응고술 (laser photocoagulation),(8) 등이 제시되고 있으며, 최근에는 자가팽창형 금속스텐트의 이용이 증가하고 있다.(9-12) 결장루 조성술에 비해 스텐트 삽입술이 수술에 대한 고 위험군 환자나 장루에 대한 거부감을 가진 환자에게 시행 할 수 있는 시술이며, 환자의 회복과 삶의 질 향상에 기여한 다고 보고되고 있다.(9,11,12) 그러나 폐쇄성 대장암의 고식 Key Words: Colonic obstruction, Colorectal cancer, Colos-
tomy, Stent
중심 단어: 대장 폐쇄, 대장암, 결장루, 스텐트 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and 1Internal Medicine, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea
폐쇄성 대장암의 고식적 치료: 결장루 조성술과 내시경하 스텐트 삽입술의 비교
가천의과학대학교 길병원 외과학교실, 1내과학교실
권한석․권광안1․오재환․백정흠
Comparison between Colostomy and Endo- scopic Stent for Obstructive Colorectal Cancer as Palliative Treatment
Han Seok Kwon, M.D., Kwang An Kwon, M.D.1, Jae Hwan Oh, M.D. and Jeong-Heum Baek, M.D.
Purpose: This study compared efficacy and safety of a colostomy and stent placement as a palliative management in obstructive colorectal cancer.
Methods: The patients underwent either a colostomy (16 patients) or endoscopic stent placement (14 patients). Pa- tients with metastatic cancer and those who rejected surgery due to their advanced age and poor systemic state were enrolled in this study.
Results: The mean age of patients in the colostomy group (CG) and in the stent group (SG) was 61 and 66, res- pectively. The mean APACHE II score in the CG and SG was 4.5 and 6.9, respectively (P=0.026). The time to the first meal after the procedure was 3.8±1.7 days and 1.9±
0.8 days in the CG and the SG, respectively (P=0.002). The frequency of analgesic injections after the procedure in the CG and SG was 3.7±2.8 and 0.2±0.4, respectively (P=
0.001). The mean hospital stay in the CG and the SG was 15.8±13.9 days and 7.0±3.5 days, respectively (P=0.026).
The mean healthcare cost in the CG and SG was 6,085,000
±3,959,683 won and 4,041,000±2,487,857 won, respec- tively (P=0.212).
Conclusion: No serious complications occurred in the endo- scopic stent group. There was a statistically significant difference between the two groups in the time to the first meal, the pain control frequency, and hospital stay after the procedure. Therefore, endoscopic stent placement might be a preferable option for the palliative treatment of patients with obstructive colorectal cancer. (J Korean Surg Soc 2006;71:344-348)
책임저자：백정흠, 인천광역시 남동구 구월동 1198
ꂕ 405-760, 가천의과학대학교 길병원 외과학교실 Tel: 032-460-3241, Fax: 032-460-3247
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 5월 22일, 게재승인일：2006년 9월 14일
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연구는 부족한 상태이다.
이에 저자들은 폐쇄성 대장암의 고식적인 치료로서 과거 의 장루 조성술을 해오던 것과 내시경적 스텐트 삽입술과 비교하여 어느 방법이 효과적인지 조사하고자 하였다.
방 법
2004년 1월부터 2006년 4월까지 외과 및 내과에서 폐쇄 성 대장암에서 시행한 결장루 조성술 16명의 환자(결장루 군)와 내시경하 스텐트 삽입술 14명의 환자(스텐트군)를 대 상으로 하여 의무 기록을 조사하여 후향적 연구를 하였다.
두 군 모두 폐쇄성 대장암에 의해 대장이 천공이 된 경우는 대상에서 제외하였으며, 스텐트군은 환자가 수술을 거부하 거나 전신상태가 불량한 경우에 우선 선정이 되었다. 각 군 별로 성별, 연령, ASA, APACHE II 점수, 동반질환, 종양위 치, 술 전 CEA, 고식적 치료 이유, 이환율, 식사시작까지의 기간, 통증조절 횟수, 재원기간, 의료비용, 사망률(시술 후 한달 이내)에 대해 조사하였다.
식사 시작까지의 기간은 환자가 시술 후 유동식을 먹는 기간으로 정의하였고 통증 조절 횟수는 시술 후 일주일 내 진통제인 fenacaⓇ를 근주한 횟수를 조사하였다. 대장폐쇄는 복부팽만 및 복통, 배변 불능, 단순 복부 촬영 및 복부 단층 촬영에서 대장의 팽대를 보이는 경우로 정의하였다.
스텐트는 자가확장형 니티놀 스텐트(Taewoong Medical Co., Seoul, Korea)를 측정된 병변의 길이보다 4 cm 긴 것을 선택하여 사용하였다. 모든 경우에서 스텐트 삽입은 엑스 선 투시 하에 2채널 내시경(GIF-2T 240, Olympus Optical Co.
Ltd., Tokyo, Japan)을 사용하여 TTS (through-the- scope)법으 로 시술을 하였다. 우선 엑스선 투시 하에 통상 대장내시경 검사와 동일하게 패쇄 부위까지 내시경을 삽입시킨 후 대 장암 병변을 충분히 관찰하였다.
겸자구를 통해 0.035 inch 유도선(Zebra, Microvasive, USA)을 삽입하여 협착부위 상방으로 통과시키고, 유도선 을 따라 주입관을 협착부위까지 삽입한 후 유도선을 제거 하고 조영제를 주입하여 협착의 길이와 병변 상방의 대장 상태를 확인하였다. 이후 주입관을 유도선으로 교체한 뒤 유도선을 따라 엑스선 투시 하에 스텐트 삽입기구를 내시 경 겸자구로 삽입시켜 협착부위에 잘 위치시킨 후 스텐트 삽입기구의 외측 집(outer sheath)을 시술자 방향으로 당겨 벗기면서 스텐트가 스스로 확장되어 병변에 고정되도록 하 였다.
통계적 분석은 Window SPSS (v. 11.5)를 이용하여 inde- pendent T test, Chi-square test로 유의성을 검정하였고, P값 이 0.05 이하인 것을 통계적으로 의미가 있는 것으로 보았 다.
결 과
1) 임상병리학적 특성
환자의 남녀비는 결장루군에서 각각 12명, 4명으로 3：1, 스텐트군에서 각각 6명, 8명으로 3：4였고, 평균 나이는 결 장루군에서는 61세, 스텐트군에서는 66세였다. 환자의 전신 상태를 ASA, APACHE II score를 이용하여 평가하였을 때 결장루군보다 스텐트군에서 환자의 진단 당시 전신 상태가 좋지 않았다(ASA; P=0.024, APACHE II score; P=0.026). 그 러나 CEA 수치, 동반된 질환(고혈압, 당뇨, 결핵), 종양위치 를 비교하였을 때 두 군 간에 통계적으로 차이를 보이지 않았다. 결장루군에서 15명은 전이가 동반된 폐쇄성 대장 암 환자였으며, 1명은 전신상태 불량으로 척수 마취 하에 고식적인 결장루술을 받았으며, 스텐트군에서는 9명에서 전이가 있었고, 5명의 환자는 전이가 없는 상태지만 고령이 나 전신상태 불량에 따른 환자 및 보호자의 수술거부로 고 식적인 치료를 선택했다(Table 1).
2) 결장루 및 스텐트 삽입 후 비교
시술 후 식사시작까지의 기간은 결장루군에서는 3.8±1.7 일, 스텐트군에서는 1.9±0.8일로 두 군 간에 통계적으로 유 의한 차이를 보였다(P=0.002). 통증조절 횟수는 시술 후 일 주일까지의 기간으로 설정했으며 결장루군에서는 3.7±2.8
Table 1. Clinicopathological characteristics of colostomy group and stent group
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Colostomy Stent
group group P value
(n=16) (n=14)
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Sex M 12 (75%) 6 (43%) 0.135
F 4 (25%) 8 (57%)
Mean age (year) 61 (44∼87) 66 (37∼90) 0.298
ASA I 12 (75%) 5 (36%) 0.024
II 4 (25%) 8 (57%)
III 0 1 (7%)
APACHE II score 4.5 (0∼9) 6.9 (2∼13) 0.026
CEA 31.5 78.5 0.196
Associated disease 10 (63%) 7 (50%) 0.713 (HTN, DM, tuberculosis)
Tumor location- Sigmoid 3 (19%) 8 (57%) 0.057 Rectum 13 (81%) 6 (43%)
Cause of palliation
Metastasis 15 (94%) 9 (64%)
Poor general condition 1 (6%) 3 (22%) Patients who refused operation 2 (14%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
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회, 스텐트군에서는 0.2±0.4회로 통계적으로 유의한 차이 를 보였다(P=0.001). 재원일수는 결장루군에서는 15.8±13.9 일, 스텐트군에서는 7.0±3.5일로 약 9일간의 차이를 보였 다(P=0.026). 또한 두 군 간의 의료비용을 비교했을 때 유의 한 차이는 없었다(P=0.212).
합병증으로 결장루군에서 2명이 장루주위 탈장, 1명이 접촉성 피부질환, 3명이 장폐쇄증을 보였다. 접촉성 피부염 및 장폐쇄증 환자는 보존적 치료로 증상이 좋아져 퇴원하 였다. 스텐트군에서의 합병증을 살펴보면 스텐트 위치 이 동(3명) 및 스텐트 협착(3명: 급성 2명, 지연성 1명)이 발생 하였으며, 장 천공은 1명에서 발생하였다. 16명의 결장루군 은 모두 성공적인 시술을 받았으며, 14명의 스텐트군은 11 명이 성공적인 시술을 받아 78.6%의 성공률을 보였다. 급성 으로 스텐트 협착이 발생한 2명과 장 천공 1명의 환자는 응 급으로 장루술을 시행하였다. 시술 후 1달 이내 사망자는 양 군에서 발생하지 않았다(Table 2).
고 찰
폐쇄성 대장암 환자는 응급 수술을 필요로 하며 동반된 질환, 탈수 및 전해질 불균형, 영양 불균형 등으로 인하여 정규 수술과 비교하여 15%에서 20%의 사망률과 50%까지 의 이환율을 보이고 있다.(13-15) 또한 응급 수술로 결장루 를 조성한 경우 환자는 정신적, 신체적 충격을 받게 된다.
이렇게 수술 후 높은 이환율과 사망률 및 신체적, 정신적 부담에도 불구하고 진행된 폐쇄성 대장암의 표준 술식으로 고식적인 결장루술이 선택되어 왔다.(11) 그러나 담도 내 스텐트 삽입술 및 식도 내 스텐트 삽입술의 발전과 더불어 스텐트를 장관에 적용하여 최근에는 내시경하 스텐트 삽입 술이 폐쇄성 대장암의 고식적인 치료로서 증가하고 있
다.(16-18)
폐쇄성 대장암 환자에서 절제할 수 없는 전이가 동반된 경우나 전신상태가 불량하여 수술을 견딜 수 없는 경우, 또 한 환자나 보호자가 결장루술을 거부한 경우에는 내시경하 스텐트 삽입술이 고식적인 치료로서 고려할 수 있다.
Dohmoto(19)가 처음으로 폐쇄성 대장암의 고식적 치료로서 스텐트를 적용한 이후 최근 폐쇄성 대장암의 고식적인 치 료로서 내시경하 스텐트 삽입술이 안전하고 경제성이며 삶 의 질 향상에 기여한다고 보고되어 오고 있으나,(11,12) 장 루술과 내시경하 스텐트 삽입술을 비교한 연구는 많지 않 다.
Tomiki 등(11)과 Binkert 등(20)은 내시경하 스텐트 삽입 술의 경제성에 대해 재원 일수 및 의료비용을 비교하여 재 원일수 및 의료비용의 감소 효과를 보고하였는데, 저자들 의 경우에는 두 군 간의 의료비용은 차이를 보이지 않으나, 재원 일수는 결장루군이 스텐트군보다 약 9일 적어 유의한 차이를 보였다. 수술 전에 결장루군이 스텐트군보다 전신 상태가 양호하였음에도 불구하고, 전신마취 하에 수술을 받은 결장루군에서 중환자실 등 집중치료가 필요한 경우가 상대적으로 많아 입원기간이 길어지는 등 환자의 치료 후 경과에 영향을 주었음을 알 수 있었다. 또한 결장루군보다 스텐트군에서 시술 후 식사 시작까지의 시간의 단축 및 통 증 조절 횟수의 감소를 보여 환자에게 만족도를 높일 수 있었다.
내시경하 스텐트 삽입술의 성공률은 75∼100%로 보고되 고 있으며(21) 주요 합병증으로 장 천공, 스텐트 위치 이동 및 협착, 기타 합병증으로는 소량의 출혈, 후중감, 변비 등 이 보고되고 있다.(11,17,18,22) 또한 장 천공은 내시경하 스 텐트 삽입술의 가장 심각한 합병증으로 5%까지 보고되고 있다.(23) 저자들의 경우에는 스텐트 삽입 후 대장 폐쇄 증 Table 2. Comparison of endoscopic stent insertion and colostomy with respect to outcome after procedure
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Colostomy group (n=16) Stent group (n=14) P value
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Time of oral intake (day) 3.8±1.7 1.9±0.8 0.002
Frequency of pain control 3.7±2.8 0.2±0.4 0.001
Hospital stay (day) 15.8±13.9 7.0±3.5 0.026
Cost (Won) 6,085,440±3,959,683 4,040,557±2,487,857 0.212
Complication 6/16 (38%) 7/14 (50%)
Stoma prolapse 2
Skin problem 1 0.713
Ileus 3
Bowel perforation 1
Stent narrowing acute 2
delay 1
Stent migration 3
Mortality 0 0
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 상이 즉시 사라지는 기술적인 성공률은 78.6%였고, 이후에
스텐트 위치이동 및 협착을 제외한 최종적인 성공률은 50%
를 보였다. 스텐트 삽입 후 24시간 내 장 천공은 1예에서 발생하였으나 스텐트의 대장벽 압박으로 인한 괴사로 올 수 있는 지연성 천공은 발생하지 않아 기존의 연구와 큰 차이를 보이지 않았다.
스텐트 삽입은 항문연 상부 5 cm 이내의 직장암에서는 항문 및 항문 거근을 자극할 수 있기 때문에 시행하지 않는 다. 저자들의 경우 5 cm 상부의 폐쇄성 대장암 환자에서 스 텐트 삽입 후 후중감을 호소하는 환자가 없었다.
스텐트 삽입술의 중요한 후기 합병증은 종양의 증식으로 인한 스텐트의 폐쇄 및 협착, 스텐트 위치이동 등이 있다.
본 연구에서는 지연성 스텐트 협착은 없었으나 3명의 환자 에서 스텐트 위치 이동을 보여 결국은 고식적인 결장루술 을 시행하였다. 막미부착형 스텐트(bare stent)의 위치이동은 10%에 20%까지 보고되고 있으며(23) 이러한 합병증은 적 절치 못한 스텐트의 선택, 잘못된 위치 선정, 장 운동을 원 인으로 볼 수 있는데 숙련된 기술과 적절한 구경의 스텐트 를 사용함으로써 이러한 합병증을 줄일 수 있다.(11,24,25) 이상의 비교에서 내시경하 스텐트 삽입술은 고식적인 결 장루술과 비교하여 최소 침습적 시술이며 배변을 위한 장 루술을 피할 수 있어 정신적, 신체적 부담을 경감시키고 결 국에는 삶의 질 향상에 기여한다고 생각하며, 고식적인 장 루술을 영구적인 장루술로 이를 스텐트 삽입술로 대치한다 면 환자가 감당해야 할 육체적, 정신적 고통을 줄여줄 수 있어서 삶의 질 향상에 기여할 수 있다고 생각한다.
폐쇄성 대장암의 고식적 치료로서 장루술과 내시경하 스 텐트 삽입술을 받은 환자들의 생존율을 비교한 기존의 연 구들에서는 대부분 생존율에서는 두 군 간에 차이가 없다 고 보고하고 있다.(11,24,26)
그러나 본 연구는 대상의 수가 적고 추적기간이 충분히 길지 않은 한계를 갖고 있다. 향후 전향적인 연구 및 보다 많은 증례의 축적과 충분한 기간의 추적조사가 필요할 것 으로 생각된다.
결 론
고위험군 환자에서 내시경하 스텐트 삽입술이 결장루 조 성술보다 우선적으로 선택되어 시술되었음에도 심각한 합 병증과 사망자는 없었다. 또한 식사시작까지의 시간, 입원 기간, 통증조절 횟수에서 두 군 간에 통계적으로 유의한 차 이를 보여 내시경하 스텐트 삽입술이 폐쇄성 대장암의 고 식적인 치료로서 선호될 수 있는 술식으로 여겨진다. 그러 나 스텐트 삽입술 후 장 천공, 스텐트 위치 이동 및 협착 등 장 폐쇄 증상이 다시 일어날 수 있어 환자의 상태, 예후 등을 고려하여 스텐트 삽입을 고려해야 할 것이다.
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