급성 심근경색증의 임상 양상과 치료에 있어서 남성과 여성의 차이

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Original Article

Korean Circulation J 2007;37:49-50

ISSN1738-5520

ⓒ 2007, The Korean Society of Circulation EDITORIAL

급성 심근경색증의 임상 양상과 치료에 있어서 남성과 여성의 차이

이화여자대학교 의과대학 동대문병원 내과학교실

편 욱 범

The Differences of Acute Myocardial Infarction in Women in Clinical Characteristics and Treatment

Wook Bum Pyun, MD

Department of Internal Medicine, Medical College of Ewha Womans University, Dongdaemoon Hospital, Seoul, Korea

Coronary heart disease in women is under-diagnosed, under-treated, and under-researched.¹⁾

Ghada W Mikhail

허혈성 심장질환은 전 세계적으로 가장 중요한 사망원인이 며 우리나라도 단일 질환으로는 암이 가장 많지만 뇌혈관질 환과 심장혈관질환 그리고 고혈압, 당뇨병 관련 질환을 모두 합치면 신생물 질환보다 많은 사망원인이다. 게다가 선진국 을 중심으로 허혈성 심장질환의 사망률과 유병률이 줄고 있 지만 우리나라의 경우 그 감소세가 나타나지 않고 오히려 늘 고 있는 실정이다.

지금까지 허혈성 심장질환은 남성의 질환으로 인식되어 많 은 연구가 남성 혹은 적은 수의 여성을 포함한 남성을 대상

으로 시행되었으며 그 결과를 증거가 부족한 상태에서 여성 에게 그대로 적용하는 것이 대부분의 심장 관련 의사들이 여 성 환자를 진료하는 실정이다. 그리고 질환의 감소추세도 여 성과 흑인에서의 그 감소율이 미약하고 점차로 인구가 고령 화되면서 여성의 허혈성 심장질환이 중요하게 부각되기 시작 하였다.

이런 가운데 미국의 연례보고에 의하면 1984년 이후부터 허혈성 심장질환으로 남성 환자보다 여성 환자의 사망이 더

욱 많아져 기존의 허혈성 심장질환이 더 이상‘남성의 병’

이 아니며, 여성의 질환으로 재인식되기 시작하였다.²⁾ 여성 환자에서는 전형적인 흉통이 상대적으로 적고 수면 장애나, 호흡곤란, 피로 등의 다양한 증상으로 나타나므로 초기 진단에 어려움이 있으며, 주로 남성 환자를 대상으로 한 연구에서 밟혀진 기존의 전통적인 심근경색증의 위험인 자는 여성에서는 남성에 비해 허혈성 심장질환의 예측도가 낮다. 이 등³⁾의 보고에서도 여성에서 고혈압과 당뇨병이 더 욱 많았고, 남성에선 흡연이 더욱 많았으며 이는 외국의 여 러 보고와도 일치한다.

이런 이유로 미국의 심근경색증 등록연구에서 경피적 시술 이 여성에서 늦게 시행되고 나이의 영향을 고려하여 분석하 더라도 여성에서 적게 시술되고 있다. 이는 시술 전에 시행 하는 검사에서 관상동맥질환의 가능성이 적게 나오기 때문이 라는 분석이 있다.⁴⁾

뉴욕의 심근경색증 환자(93,978명, 43.7% 여성)를 1995년 부터 2002년까지 관찰한 결과 여성의 경우 경피적 재관류요 법이 가능한 병원으로의 전원이 적고, 실제 재관류요법이 가 능하더라고 그 병원에서 남성에 비해 적게 시술을 받는다. 또 한 여성에서 재관류요법의 시행이 증가하더라도 심근경색증 으로 인한 사망률은 여전히 높다.⁵⁾

우리나라에서도 문 등(1,758명)⁶⁾과 정 등(513명)⁷⁾이 단일 병원에서의 급성 심근경색증에서 성별에 따른 임상 양상을 보고하였는데 여성에서 재관류요법의 치료가 적게 시행되고 사망률이 높으며, 나이가 많은 여성일수록 예후가 더 나쁘다 고 보고하였다.

이 등의 연구에 의하면 여성이 11.8세 더 나이가 많음에도 심혈관계 사고율은 양 군간에 차이가 없지만 일본을 포함한 P64-71 참조

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대부분의 연구에서 여성에서의 사망률이 높다. 외국의 보고 에서도 여성환자가 7세 정도 나이가 많아 이를 보정하면 두 군 사이에 사망률에 차이가 없다. 이런 결과는 단기적인 예 후뿐만 아니라 2.7년의 장기적인 예후도 나이를 보정하면 사 망률에 있어서 양군 사이에 차이가 없다.⁸⁾

심근경색증 환자에서 그 예후에 영향을 미치는 요소에서 성 별과 나이는 매우 밀접한 관계가 있어서 Berger 등⁹⁾이 경피 적 재관류요법으로 치료한 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 보고에서 나이를 보정하지 않으면 여성에서 두 배 이상 의 사망률을 보이지만 이를 6.8세의 나이 차이를 보정하면 사 망률에 차이가 없는 것으로 나타났다(odds ratio 1.21. 95%

CI 0.69 to 2.10, p=0.51). 이런 결과는 16,817명의 급성 관 상동맥 증후군 환자를 대상으로 한 Heer 등¹⁰⁾의 연구에서 도 마찬가지이다. 즉 전체적으로 보면 여성 환자가 나이가 많아 동반 질환도 많고, 사망률이 높은 결과를 낳는다.

몇몇 연구에서 나이와 성별을 모두 고려하여 분석한 연구 에서는 68세 미만의 여성에서 심근 경색증이 나타나면 같은 나이 군의 남성에 비해 1년 내의 사망률이 높은데 68세 이상 에서는 양 군 사이에 비슷하다.¹¹⁾

그러므로 비교적 젊은 여성에서의 높은 심혈관계 사고율을 낮추는 일이 시급하며 이를 위해서 최근 10년 사이에 미국의 WISE(Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) 연구를 비롯하여 많은 연구에서 여성에서의 심혈관계 질환의 특성 및 병태생리에 관한 연구가 진행되고 있으며 점점 남녀 사이의 장단기적 심혈관계 유병률과 사망률의 간격이 좁아지고 있다.

조직학적인 남녀의 차이가 Burke 등¹²⁾에 의해 보고되었는 데 여성의 동맥경화증 병변이 남성에 비해 체표 면적에 무 관하게 혈관의 크기가 작으며, 섬유화와 재형성으로 혈관의 경화도가 증가되어 있고, 남성의 혈관 병변이 주로 동맥경화 반의 파열에 의한 반면에 여성에서는 미만성의 동맥경화반 에 미란이 자주 발견되고, 미세혈전증이 많이 관찰된다.

급성 심근경색증에서 나라마다 혈중 콜레스테롤과 흡연율, 당뇨병과 고혈압 그리고 비만도와 식생활 습관에 차이가 있 어 그 임상양상에 차이가 있는 것으로 알려져 있다. 특히 아 시아 지역에서 그러한데 인도에서는 고지혈증이 심근경색증 의 위험인자가 아니고, 중국에서는 고혈압이 더욱 중요한 위 험인자이고, 일본의 경우 세계에서 가장 낮은 허혈성 심장 질환의 유병률 및 사망률을 보인다. 우리나라의 경우 지금까 지 몇몇 연구를 통해 임상적 특징이 보고되었지만 대규모 연구가 없어 서양과 주위나라의 연구결과에 의존하여 미루어

짐작하고 있는 실정이었다.

늦게나마 순환기학회 주관으로 전국적인 대규모 급성심근 경색증 환자 등록 프로그램의 시작은 우리나라 환자들의 임 상양상을 이해하고 그에 맞는 치료방침을 결정하는데 매우 중 요한 연구라 사료된다. 게다가 우리나라의 여성의 심장 질 환의 특성을 이해하는 데에도 매우 큰 도움이 될 것이다. 이 를 계기로 다른 질환에서도 우리나라의 고유의 자료가 모아 지고 분석되어 외국의 자료에 의한 치료가 아니라 우리나라 환자에 적합한 치료지침이 만들어지길 기대한다.

REFERENCES

1) Mikhail GW. Coronary heart disease in women. BMJ 2005;331:

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2) Shaw LJ, Bairey Merz CN, Pepine CJ, et al. Insights from the NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study: part I. gender differences in traditional and novel risk factors, symptom evaluation, and gender-optimized diagnostic strategies. J Am Coll Cardiol 2006;47:S4-20.

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4) Chandra NC, Ziegelstein RC, Rogers WJ, et al. Observations of the treatment of women in the United States with myocardial infarction: a report from the National Registry of Myocardial Infarction-I. Arch Intern Med 1998;158:981-8.

5) Fang J, Alderman MH. Gender difference of revascularization in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;

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8) Bonarjee VV, Rosengren A, Snapinn SM, James MK, Dickstein K. Sex-based short- and long-term survival in patients following complicated myocardial infarction. Eur Heart J 2006;27:2177-83.

9) Berger JS, Brown DL. Gender-age interaction in early mortality following primary angioplasty for acute myocardial infarction.

Am J Cardiol 2006;98:1140-3.

10) Heer T, Gitt AK, Juenger C, et al. Gender difference in acute non- ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;

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11) Simon T, Mary-Krause M, Cambou JP, et al. Impact of age and gender on in-hospital and late mortality after acute myocardial infarction: increased early risk in younger women. Eur Heart J 2006;27:1282-8.

12) Burke AP, farb A, Malcom G , Virmani R. Effect of menopause on plaque morphologic characteristics in coronary atheroscl- erosis. Am Heart J 2001;141:S58-62.