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선천성 심질환의 치료적 심도자술 현황
-심방 중격 결손의 비수술적 폐쇄술을 중심으로-
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아과학교실
이 흥 재
Transcatheter Interventional of Congenital Heart Disease：：： ： Current Status in Korea
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-With Special Comment on the Device Clsure of Atrial Septal Defect--- -
Heung Jae Lee, MD
Department of Pediatrics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
최근 들어 급속히 발달하기 시작한‘치료적 심도자술’
은 일부 선천성 심질환의 치료 양태를 혁신적으로 바꾸 기 시작하였으며, 태아 심장병 진단, 성인 선천성 심장병 클리닉 등 그간 있어온 몇 가지 중요한 소아 심장학 분 야의 발달과 함께 통상적인 소아심장 전문의의 역할을 크게 바꾸는 계기가 되었고, 이러한 변화는 필연적으로 새로운 형태의 전문가 양성을 필요로 하는 시점에 이르 게 되었다.
선천성 심질환에서의‘치료적 심도자술’(interven-
tional catheterization)은 풍선도자나 stent를 이용하여 좁은 부분을 넓혀주거나, 불필요한 혈관이나 동맥관 개 존, 심방 중격 결손 등 이상 연결을 특수 기구로 막아주 는 새로운 치료 방식으로, 이미 많은 경우 수술을 대신하 거나 수술의 보조 수단으로 정착되고 있다. 특히 폐동맥 협착(PS)의 경우에는 수술치료 대신 풍선 판막성형술이 기본적인 치료법으로 자리잡은 지 오래 되었으며, 수술
의 상흔이 없다는 매력 때문에 동맥관 개존(PDA)이나 심방 중격 결손(ASD)을 갖고 있는 여아에서는 retri- evable coil이나 Cardio-Seal, Amplatzer Septal Oc- cluder 등 특수 기구를 이용하여 이를 치료하는 경우가 늘어나고 있다.
우리나라에서 본격적으로 선천성 심질환에서 수술을 대신하여 심도자 시술이 시작된 것은 1985년으로 윤 등1) 과 이 등2)에 의한 폐동맥 협착에서의 풍선 판막성형술 로, 지금은 필자의 병원을 포함하여 주요 심장센터 소아 과에서 시행되는 심도자술의 약 50% 정도가 치료 목적 의 심도자 시술로 심도자 치료의 대상 영역이 점차 넓어 지고 있다. 이러한 측면에서 조 등의‘Amplatzer se- ptal occluder를 이용한 이차공 심방 중격 결손증의 폐 쇄’는 우리나라 선천성 심장병의 심도자술 현황을 보여 주는 시의적절한 논문이라 할 수 있다.
심방 중격 결손의 비수술적 폐쇄는 King 등3)이 처음 시도한 이후 다양한 종류의 기구가 개발되고 있으나, fe- nestrated Fontan 수술후 환자 등 일부 환자를 제외하 고는 아직도 해결하여야 할 부분이 많이 남아있다. 국내 에서의 심방 중격 결손의 심도자 치료는 1993년 세종병 원에서 필자와 본 논문의 교신 저자인 김 등이 Sideris buttoned device를 이용하여 폐쇄한 것이 첫 시도로 알 p17
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교신저자：이흥재, 135-710 서울 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아과학교실 전화：(02) 3410-3520・전송：(02) 3410-0043 E-mail：hjlsmc@samsung.co.kr
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려져 있으나, 이 기구를 이용한 치료는 여러 논문에서 지 적된 바와 같이 unbuttoning 등의 문제점 때문에 크게 활성화되지 못하였다. 그러나 보다 안전하고 시술 성적 이 향상된 Cardio-Seal, Amplatzer septal occluder 등이 개발되면서 국내에서도 1997년부터 심방 중격 결 손의 심도자 치료가 다시 활성화되기 시작하여,4) 필자 가 한국심장재단을 통하여 파악한 바로는 1997년 이후 2000년까지 93례가 시술되었으나,6) 그 후 새로운 의료 기술의 임상 적용에 관한 식약청 및 관계 당국의 규제가 더욱 강화된 이후에는 시술 건수가 오히려 줄어든 형편 이다.
심방 중격 결손은 비교적 흔한 선천성 심질환이면서 여자가 남자보다 많은 특성상 비수술적 폐쇄에 대한 요 구가 비교적 높은 질환이다. 심방 중격 결손에서의 비수 술적 심도자 치료는 수술에 따른 흉터나 통증이 없고, 입 원 기간이 짧다는 장점에도 불구하고, 결손의 위치나 크 기, 환자 연령 등에 따라 시술 대상에 제약이 있고, 아직 까지는 성공률이 수술에 비해 다소 떨어지며 기술적인 문 제 및 장기적인 예후에 대한 불확실성으로 인해 아직까 지는 널리 적용되지는 못하고 있는 형편이다. 특히 우리 나라에서는 보험 적용이 아직 허락되지 않아 환자는 수 술보다 2배 이상의 의료비를 부담하여야 하는 문제점 과 임상 적용에 관한 법적 허락이 아직 미비하여 그 시 술 대상 선정에 신중을 기하여야 하는 현실이다.
시술에 관련된 필자의 경험에 의하면 일부 환자 특히 성인에서는 경흉부 심초음파로 측정한 결손의 크기가 경 식도 심초음파로 측정한 결과와 차이가 나는 경우가 있 고, 시술 시 측정한 심방 중격 결손의 balloon stretc- hed diameter는 경식도 심초음파로 측정한 직경보다 대 략 5 mm 전후 큰 것을 확인할 수 있었다.4) 따라서 경 흉부 영상이 좋지 않고 심초음파나 흉부 사진상 뚜렷한 심비대가 있다면 심도자 검사 전에 경식도 심초음파를 시 행하여 시술 대상이 되는지를 확인하는 것이 좋다고 생 각된다.
또한 시술 경험이 많지 않은 경우, 어떠한 기구를 사 용하건 시술 시 가장 신경을 써야 할 부분은 sheath의 dilator와 유도 wire를 빼낼 때, 그리고 폐쇄 기구를 장 착한 delivery system을 sheath에 넣을 때 공기가 들 어가는 것을 막아 공기 색전이 생기지 않도록 하는 점이 다. 공기 색전은 충분한 주의를 기울이면 예방할 수 있는
합병증으로 필자들의 경우나 본 논문 저자들의 경우 모 두 초기 경험에서도 이러한 경우가 한 건도 없었던 점 은 매우 고무적인 일이다. 참고로 필자들의 경우 기구 종 류 별 적정 기구 크기는 CardioSEALTM은 결손 크기의 1.7～2.0배, STARFlexTM은 결손 크기의 1.5～2.0배, Amplatzer Septal Occluder는 stretched diameter 보 다 1～2 mm 큰 기구를 사용하였다.
그간 보고된 여러 국내외 문헌을 종합하여 보면 심방 중격 결손에서의 비수술적 심도자 치료는 일부 환자에 서 수술을 대신할 수 있는 효과적이고 안전한 또 다른 치 료법이 틀림없다. 따라서 이 새로운 치료법에 관한 의료 계 및 당국의 보다 전향적인 검토가 필요하다고 하겠다.
그러나 interventionest들 또한 모든 것을 interve- ntion으로 해결하려는 유혹에서 벗어나야 하겠다. 너무 큰 기구를 삽입하여 후일 승모판에 천공이 생긴다거나 폐정맥이 좁아지는 일은 없어야 하겠으며, 보다 장기적 인 치료 효과를 제대로 평가 발표하여 일반인이나 의료 인들의 판단을 왜곡되지 않고 바르게 이끌어야 할 책무 도 있는 것이다. 무엇보다도 임상의의 가장 중요한 임무 는 개개 환자에게 가장 합리적인 치료법이 무엇인지 결 정하는 것이라 하겠다.
어떠한 경우에도 우리가 선택할 수 있는 진단 방법과 치료 방법이 늘어난다는 것은 의사나 환자 모두에게 매 우 유쾌한 일이다.
REFERENCES
1) Yun YS, Hong CY. Percutaneous balloon angioplasty in children with pulmonary valve stenosis. J Korean Ped Ass 1987;30:1355-62.
2) Lee HJ, Ko JK, Kim WH, Kim NS, Hong CY. Percuta- neous transluminal balloon valvuloplasty for congenital pulmonary valve stenosis. J Korean Ped Ass 1988;31:
822-32.
3) King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization. J Am Med Ass 1976;235:2506-9.
4) Kang IS, Kim SY, Jang KY, Lee HJ, Park SW, Jun TG, Park PW, Youn SW, Min JY. Transcatheter closure of at- rial septal defect. Korean Circ J 2001;31:576-83.
5) Hellenbrand WE, Fahey JT, McGowan FX, Weltin GG, Kleinman CS. Transesophageal echocardiographic guid- ance of transcatheter closure of atrial septal defect. Am J Cardiol 1990;66:207-13.
6) Lee HJ. Current status of pediatric interventional cardio- logy in Korea, presented at the the 8th Asia Pacific Cong- ress of Pediatric Cardiology, Manila;2001.
