접수일 : 2009년 2월 20일, 수정일 : 2009년 4월 8일, 채택일 : 2009년 4월 10일
† Corresponding author : MyeongJi Jung, Department of Nutrition, St. Mary's Hospital, 62, Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea
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조혈모세포이식 시 조기생착에 영향을 주는 요인 분석
- 경구섭취 저해인자 및 영양지원 시기를 중심으로 -
김혜진·노민영·정명지†·홍정임·정연선
가톨릭대학교 성모병원 영양팀
A Study of the Factors Affecting the Term of Engraftment During Hematopoietic Stem Cell Transplantation with a
Focus on the Inhibitors of Oral Intake and the Period of Nutritional Support
HyeJin Kim·MinYoung Noh·MyeongJi Jung†·JeongIm Hong·YeonSun Jung
Dept. of Nutrition, St. Mary's Hospital, Catholic University, Seoul, Korea
ABSTRACT
Hematopoietic stem cell transplantation is being widely used in an attempt to treat many hematological dis- eases such as leukemia, anemia, and lymphoma. To evaluate the success of hematopoietic stem cell trans- plantation, it is very important to determine how rapidly engraftment occurs. Therefore, this retrospective study was conducted to determine which factors affected the term of engraftment during hematopoietic stem cell transplantation, while focusing on the oral intake status. To accomplish this, 416 patients who underwent transplant operations at St. Mary’s hospital from May 2006 to April 2008 were evaluated. The long-term en- graftment group was characterized as having longer fasting days and more frequent vomiting, diarrhea, and or- al mucositis incidences than the short-term engraftment group. In addition, the inhibitors of oral intake such as vomiting, diarrhea, and oral mucositis developed frequently between the pre-transplantation and 2 weeks af- ter transplantation. A significantly negative correlation was observed between the oral intake volume and the duration of the oral intake inhibitors. A multiple regression analysis revealed that the frequency of vomiting and oral mucositis during hematopoietic stem cell transplantation, the length of hospitalization, and the hema- tocrit level in the 2 weeks after hematopoietic stem cell transplantation were significant predictors of engraftment. The results of this study could be used to establish a guideline for nutritional assessment, nutri- tional goals, and nutritional support for patients during hematopoietic stem cell transplantation.
Key words : hematopoietic stem cell transplantation, engraftment term, oral intake status, nutritional status,
nutritional support protocol서 론
조혈모세포이식이란 골수 기능이 손상되었거나 저하된 환자들에게 고용량 화학 ․ 방사선치료를 통 해 악성세포를 제거하고 대신 정상적인 조혈모세포 를 주입하여 정상적인 혈구세포 생성을 유도하는 최첨단 치료법으로, 현재 다양한 혈액질환에서 완치 를 위한 유일한 대안으로 여겨지고 있다(Min 2001).
조혈모세포이식 과정은 고용량의 항암제 투여나 전 신방사선 조사를 통해 잔존하는 종양세포를 파괴하 는 전처치(conditioning) 단계, 조혈모세포를 주입하는 이식 단계, 이식된 조혈모세포가 생착되어 회복되는 생착 및 회복 단계로 구분할 수 있다(김 등 2000).
전처치 단계에서의 화학 ․ 방사선치료는 종양 세포 뿐 아니라 비종양 세포 중에서도 특히 재생이 빠른 상 피 세포에 영향을 미쳐 위장관 기관에 중요한 기능적 변화를 야기하여 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 구내염 및 입맛 변화가 일어나고, 더불어 ‘병원식’에 대한 적 응도가 낮아져 경구섭취가 감소하여 영양불량 발생 위험이 증가할 수 있다(Song 등 1998; Pedrón 등 2000;
Horsley 등 2005). 또한 이식 시에 발열, 감염, 출혈 및 이식편대숙주반응 등의 면역 반응으로 인해 이화율이 급격이 증가하여 환자의 영양소 요구량은 증가하게 된다(Duggan 등 2003; Martin-Salces 등 2008). 이로 인 한 이식기간 동안의 영양상태 저하는 조혈모세포이식 의 결과에 부정적인 영향을 미쳐 사망률, 재발률 및 합병증 발생률을 높일 수 있다고 보고되고 있으며, 반 대로 영양상태가 좋을수록 생착일수가 짧아지는 것으 로 알려져 있다(Weisdorf 등 1984; Hong & Chang 2002; Horsley 등 2005; Mattsson 등 2006).
따라서 심각한 영양불량의 발생을 방지하기 위한 적절한 영양지원이 전처치 과정 이후에 이루어지도 록 권장되고 있는데, 영양지원의 방편으로 전처치 단 계부터 이식 후 2주간은 반드시 중심정맥영양을 시 도할 것이 제안되기도 하였으며, 이로 인해 체중 유 지와 혈청 알부민 농도 유지에 긍정적 결과가 나타 났다고 보고된 바 있다(Weisdorf 등 1984; Martin-Salces
등 2008). 그러나 중심정맥영양이 체액 과부하 상태 와 간 부전시에 사용이 제한되며, 혈소판 생착의 지 연, 쇄골하정맥 혈전증과 카테터 관련 감염의 증가, 그리고 입맛의 저하를 야기한다는 문제점이 제기되기 도 하였다(Alverdy 등 1988; Cetin 등 2002; Arfons &
Lazarus 2005). 반면에 경장영양은 위장관 기능 유지, 박테리아 전위 가능성 감소, 합병증 최소화 등의 장 점이 있어 조혈모세포이식기간의 영양지원 방법으로 써 경장영양을 이용한 연구가 현재 많이 보고되고 있는 상황이다(Szeluga 등 1987; Ringwald-Smith 등 1995; Muscaritoli 등 2002; Raynard 등 2003).
이처럼 조혈모세포이식의 결과와 영양상태 간에 밀접한 연관관계가 있다고 알려져 있으나, 국내에서 는 조혈모세포이식 환자의 섭취 실태에 대한 연구가 부족하며 대부분의 연구에서 소규모의 환자를 대상 으로 진행했다는 제한점이 있었다. 이에 본 연구에서 는 조혈모세포이식 환자의 조기생착에 영향을 미치 는 요인을 분석하기 위하여 이식기간 동안의 경구섭 취량, 섭취 저해요인 발생, 영양상태 변화를 조사하 고 이를 바탕으로 집중적인 영양지원 시기를 분석하 여 추후 조혈모세포이식 환자를 위한 영양지원 프로 토콜의 기초자료를 제시하고자 하였다.
연구방법 1. 조사대상 및 기간
본 연구는 2006년 5월에서 2008년 4월까지 가톨릭대 학교 성모병원에서 조혈모세포 이식을 받은 476명 중 소아청소년과와 이식 도중 사망한 환자를 제외한 416 명을 연구대상자로 선정하여 의무기록(EMR)을 후향적 으로 분석하였다. 모든 환자들은 종양세포 제거 및 이 식받은 조혈모세포의 정착을 위해 항암화학요법이나 전신 방사선 조사 치료를 받았으며 장 무균화(gut de- contamination)를 위한 항생제 및 항 진균제, 이식편대 숙주반응 예방을 위한 면역억제제를 투여받았다.
2. 조사내용 및 방법
1) 조혈모세포이식 단계
본 연구에서는 조혈모세포 이식 단계를 입원 시 (Admission), 이식 전일(D-1 day), 조혈모세포이식 후 1주(D＋1 wk), 조혈모세포이식 후 2주(D＋2 wk), 퇴 원 시(Discharge)의 5단계로 구분하였다.
2) 조혈모세포이식 유형
조혈모세포이식의 유형은 조혈모세포의 공여자 및 채집 출처에 따라 결정되는데, 본 연구에서는 채집 방 법이 아닌 조혈모세포의 공여자만을 기준으로 환자 자신이 제공자가 되는 자가조혈모세포이식, 형제로부 터 제공받는 동종조혈모세포이식, 형제 외의 타인으로 제공받는 비혈연간 조혈모세포이식으로 구분하였다.
3) 생착일수
절대호중구수 500/mm3 이상이 3일 동안 유지됐을 때의 첫 번째 날을 생착일로 기준하여 조혈모세포 이식일부터 생착일까지를 생착일수로 계산하였으며, 조혈모세포이식의 성공 여부에 중요한 요인인 생착 일수에 따른 분석을 진행하고자 생착일수의 50분위 를 임의의 기준으로 설정하여 50분위수 미만을 ‘조 기생착군’으로 정의하였다.
4) 급성 이식편대숙주반응
조혈모세포이식으로 인한 중증 합병증 중 하나로 림프구를 함유한 조직 혈액이 조직적합성을 달리하 는 숙주에 이식될 때 숙주 세포의 항체가 상해되는 반응이며 주로 피부, 위장관, 간에 영향을 미친다.
본 연구에서 급성 이식편대숙주반응은 Glucksberg 기준에 따라 0단계에서 4단계까지 나누어 발생 유 무 및 진행 단계를 판단하였다.
5) 경구섭취량
경구섭취량은 환자가 1일간 식사, 간식, 음료 및 음용수 등의 형태로 경구를 통해 섭취한 모든 것들
을 부피(ml)로 기록한 것으로, ‘섭취량 및 배설량 기 록지’에 기입된 데이터를 분석하였다.
6) 섭취 저해요인
설사는 발생 유무와 횟수를 기록하여 묽은 변이 3회 이상 발생했을 경우 설사가 발생한 것으로 판 단하였고, 구토 또한 발생 유무와 횟수를 기록하였 다. 구내염의 발생 및 진행 단계는 National Cancer Institute의 Common Toxicity Criteria, Version 2 중에 서 ‘Toxicity, Stomatitis for BMT’에 근거하여 판단하 였다(0단계=증상 없음, 1단계=무통의 염증이나 홍반 발생, 또는 병변 없는 경미한 구강 통증, 2단계=홍 반, 부종 혹은 염증으로 통증은 있으나 삼킬 수 있 는 정도, 3단계=홍반, 부종 혹은 염증으로 인한 통 증 때문에 삼킴이 곤란한 정도, 4단계=심각한 염증 으로 인해 예방적인 삽관이 요구되는 정도).
3. 자료처리 및 분석
모든 자료의 통계분석은 SAS(Statistical Analysis System ver 8.01, SAS Institute, Cary, NC, USA)를 이 용하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차의 기술통계로 나타냈다. 생착일수 에 따른 대상자의 특성은 카이제곱검정(chi-square test)과 윌콕슨 순위합 검정(Wilcoxon rank sum test), 피어슨 상관분석을 이용하였으며, 생착일수에 대해 설명력 있는 변수를 알아보기 위해서 다중회귀분석 을 실시하였다.
결 과 1. 일반적 특성
연구대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같았다.
조혈모세포이식의 성공을 대변하는 생착일수를 기 준으로 성별 분포를 살펴본 결과, 조기생착군에서
Variable
Below of 50th percentile (short-term engraftment group, n=203)
Above of 50th percentile (long-term engraftment group, n=213) Gender (%)
Male 58.1 55.2
Female 41.9 46.2
Age group (%)**1)
＜20 yrs old 7.9 11.3
20∼29 yrs old 11.3 18.8
30∼39 yrs old 18.2 23.5
40∼49 yrs old 23.6 26.8
50∼59 yrs old 27.1 12.7
≥60 yrs old 11.8 7.0
PIBW (%)**2) 113.9±17.13) 109.6±16.5
BMI (kg/m2)**2) 24.6±3.6 23.6±3.5
Wt. loss (%)4) 6.4±5.5 6.9±4.4
Fasting during engraftment (day)**2) 2.3±2.93) 3.8±4.5 Vomiting during engraftment (day)**2) 2.6±2.9 4.0±4.5 Diarrhea during engraftment (day)**2) 4.7±3.2 6.9±4.5 Oral mucositis during engraftment
(day)**2) 6.3±5.4 9.4±6.2
1) Significantly different between short-term engraftment group and long-term engraftment group by Chi-square test (** p＜0.01)
2) Significantly different between short-term engraftment group and long-term engraftment group by Wilcoxon-rank sum test (** p
＜0.01)
3) Mean±S.D
4) Weight loss from admission to discharge
Table 1. General characteristics of subjects by the term of engraftment.
Variable
Below of 50th percentile (short-term engraftment group, n=203)
Above of 50th percentile (long-term engraftment group, n=213) Diagnosis (%)***1)
Acute lymphoblastic leukemia 12.3 23.5 Acute myeloblastic leukemia 31.5 43.2
Myelodysplastic syndrome 5.3 6.1
Multiple myeloma 33.5 6.6
Severe aplastic anemia 4.5 14.1
Non-Hodgkin's lymphoma 5.6 3.9
Others2) 7.3 1.6
Engraftment type (%)***1)
Autolougous 51.3 17.8
Allogenic 24.1 51.2
Unrelated 24.6 31.0
Conditioning period (day)**3) 4.1±4.24) 4.7±1.9 Engraftment period (day)***3) 11.2±1.1 15.6±3.8 Hospitalization period (day)***3) 34.1±10.4 43.1±12.9 Graft-versus-host-disease (%)**1)
Yes 15.5 25.9
No 84.5 74.1
1) Significantly different between short-term engraftment group and long-term engraftment group by Chi-square test (** p＜ 0.01, ***
p＜0.001)
2) Chronic myeloblastic leukemia (n=8), lymphoma (n=8), POEMS (n=5), DLBCL (n=5), Fanconi (n=3), ABL (n=3), APL (n=1), chronic idiopathic myelofibrosis (n=1), acute myelofibrosis (n=1), acute undifferentiated leukemia (n=1), amyloido (n=1)
3) Significantly different between short-term engraftment group and long-term engraftment group by Wilcoxon-rank sum test (** p＜
0.01, *** p＜0.001)
4) Mean±S.D
Table 2. Hematological characteristics of subjects by the term of engraftment.
남성 58.1%, 여성 41.9%로 나타났다. 연령 분포는 조기생착군의 경우 50대가 전체의 27.1%를 차지한 반면, 50분위수 이상군은 40대가 전체의 26.8%를 차 지하였다. 이는 연령과 생착일수 간에 음의 상관관 계가 있어서가 아니라 조혈모세포이식 대상자의 연 령이 이식 방법의 결정에 영향을 미치는 요소이며, 이식 방법에 따라 생착일수가 다르게 나타날 수 있 기 때문으로 보인다. 이상체중백분율은 조기생착군 에서 평균 113.9%로 50분위수 이상군의 평균 109.6%
보다 유의적으로 높게 나타난 반면, 입원일 동안의 체중 감소율은 조기생착군에서 낮은 경향을 보였다.
생착일수가 짧을수록 이식 당일에서 생착일까지의
금식일수(조기생착군 2.3±2.9일, 50분위수 이상군 3.8±
4.5일), 구토 발생일수(조기생착군 2.6±2.9일, 50분위 수 이상군 4.0±4.5일), 설사 발생일수(조기생착군 4.7±
3.2일, 50분위수 이상군 6.9±4.5일), 구내염 발생일수 (조기생착군 6.3±5.4일, 50분위수 이상군 9.4± 6.2일) 가 유의적으로 짧게 나타났다. 이로써 이식의 성공 여부와 밀접한 관계가 있는 생착일수가 짧을수록 금식일수와 경구섭취 저해요인이 적게 나타남을 알 수 있었다.
Below of 50th percentile (short-term engraftment group)
Admission (n=203) Pre－1 day (n=203) Post＋1 wk (n=203) Post＋2 wk (n=173) Discharge (n=203)
Albumin (g/dl) 3.91±0.311) 3.71±0.29 3.56±0.30 3.49±0.30 3.68±0.31
Total protein (g/dl) 6.69±0.70 6.26±0.77 6.01±0.70 6.27±0.65 6.76±0.76
ANC (/mm3)2) 2,505.5±1,448.1 2,968.9±2,517.2 65.7±151.6 4,297.8±4,297.4 4,502.1±4,963.6
TLC (/mm3)4) 1,229.8±698.5 129.4±252.6 101.3±143.3 571.4±563.9 1,987.2±1,692.5
Hemoglobin (g/dl) 11.09±1.70 10.60±1.43 9.58±1.21 9.85±1.16 10.35±1.08
Hematocrit (%) 32.57±5.54 30.80±4.26 27.25±3.53 28.44±3.62 30.13±3.65
SGOT (U/L)5) 26.67±17.44 27.04±23.11 20.05±16.68 31.82±22.21 32.45±18.25
SGPT (U/L)6) 38.44±46.23 40.39±42.01 42.15±51.29 46.82±58.88 46.45±39.59
Blood urea nitrogen (mg/dl) 13.29±6.15 12.96±7.93 12.95±8.36 11.52±8.35 13.23±13.68
Creatinine (mg/dl) 0.90±0.60 0.93±0.99 0.79±0.54 0.86±0.33 0.92±0.29
Above of 50th percentile (long-term engraftment group)
Admission (n=213) Pre－1 day (n=213) Post＋1 wk (n=213) Post＋2 wk (n=208) Discharge (n=213) Albumin (g/dl) 3.93±0.26 3.69±0.30 3.54±0.28 3.49±0.28 3.63±0.31 Total protein (g/dl) 6.67±0.59 6.21±0.82 5.98±0.58 6.35±0.61 6.97±0.70**
ANC (/mm3)2) 2,295.6±2,556.0**3) 1,676.4±1,704.6*** 71.5±227.5 1,672.7±2,124.2*** 3,836.8±4,089.7 TLC (/mm3)4) 1,143.3±642.3 61.9±138.3*** 62.2±135.5*** 241.9±410.9*** 2,104.6±2,440.3 Hemoglobin (g/dl) 10.40±2.03** 9.98±1.33*** 9.17±1.06*** 9.31±0.92*** 9.74±1.12***
Hematocrit (%) 30.64±6.06** 28.81±4.02*** 26.08±3.07** 26.45±2.84*** 28.13±3.39***
SGOT (IU/L)5) 28.62±23.24 27.02±22.80 20.29±15.63 21.17±14.93*** 33.24±21.45 SGPT (IU/L)6) 40.05±40.04* 46.37±44.36* 48.07±47.38 40.81±48.92* 53.56±52.76 Blood urea nitrogen (mg/dl) 13.04±4.62 11.46±5.26* 13.45±7.97 13.31±10.00** 15.28±9.10***
Creatinine (mg/dl) 0.85±0.21 0.78±0.22* 0.76±0.30 0.79±0.32** 0.91±0.29
1) Mean±S.D
2) Absolute neutrophil count
3) Significantly different between short-term engraftment group and long-term engraftment group by Wilcoxon-rank sum test (* p＜0.05, ** p＜
0.01, *** p＜0.001)
4) Total lymphocyte count
5) Serum glutamic oxaloacetic transaminase
6) Serum glutamic pyruvic transaminase
Table 3. Clinical variables by the term of engraftment.
2. 질병적 특성
질병적 특성은 Table 2와 같았다. 진단명은 조기 생착군에서 다발성 골수종 33.5%, 50분위수 이상군 에서 급성 골수성 백혈병 43.2%로 나타났다. 이식 유형에서는 조기생착군의 경우 자가이식이 51.3%를 차지하였으나, 50분위수 이상군의 경우 자가이식이 17.8%인 반면 동종이식이 51.2%를 차지하였다. 전처 치 소요일수(조기생착군 4.1±4.2일, 50분위수 이상군 4.7±1.9일), 생착일수(조기생착군 11.2±1.1일, 50분위
수 이상군 15.6±3.8일), 재원일수(조기생착군 34.1±
10.4일, 50분위수 이상군 43.1±12.9일)는 조기생착군 에서 유의적으로 짧게 나타났다. 이식편대숙주반응 의 발생률은 조기생착군에서 15.5%로 50분위수 이 상군의 25.9%에 비해 유의적으로 낮은 것을 알 수 있었다.
3. 혈액 생화학적 상태
연구대상자의 조혈모세포이식기간 동안의 혈액
Below of 50th percentile (short-term engraftment group)
Admission (n=203) Pre－1 day (n=213) Post＋1 wk (n=213) Post＋2 wk (n=183) Discharge (n=203)
Oral intake (ml) 1373.3±877.51) 1097.1±637.4 810.1±617.5 1075.1±774.3 1453.2±898.5
Inhibition incidence (%)
Vomiting 1.00 33.33 16.42 21.05 8.64
Diarrhea 1.99 29.50 50.00 38.81 5.97
Oral mucositis 0.00 3.13 52.82 28.68 3.65
Food type (%)
Solid diet 84.77 67.00 29.56 42.20 60.59
Soft diet 2.54 16.26 22.17 26.59 29.06
Liquid diet 0.00 2.96 10.34 10.40 8.37
Beverage3) 0.00 2.96 7.88 5.20 0.00
N.P.O4) 5.58 10.84 30.05 15.03 2.96
Private food 7.11 0.00 0.00 0.58 0.49
Above of 50th percentile (long-term engraftment group)
Admission (n=213) Pre－1 day (n=213) Post＋1 wk (n=213) Post＋2 wk (n=201) Discharge (n=213)
Oral intake (ml) 1555.0±808.8* 1053.2±675.0 765.7±663.0 893.3±637.9* 1432.6±762.3
Inhibition incidence (%)
Vomiting 3.77 37.56 20.19 22.17 5.23
Diarrhea 2.83 44.13**2) 50.70 34.43 11.79*2)
Oral mucositis 0.00 3.03 66.67**2) 41.92***2) 1.02
Food type (%)
Solid diet 83.17 61.50 32.86 39.44 63.38
Soft diet 0.50 15.02 18.78 23.00 23.94
Liquid diet 0.00 1.88 3.76 9.86 5.63
Beverage3) 0.00 5.16 8.92 8.45 0.00
N.P.O4) 6.44 16.43 35.68 19.24 5.16
Private food 9.90 0.00 0.00 0.00 1.88
1) Mean±S.D
2) Significantly different between short-term engraftment group and long-term engraftment group by Chi-square test (* p＜0.05, ** p＜0.01,
*** p＜0.001)
3) Sterilized beverage
4) Nothing by mouth (Latin: non per os)
Table 4. Oral intake status by the term of engraftment.
성분의 변화는 질병 고유의 특성 및 치료 과정에서 의료진의 개입에 의해 영향을 받을 수 있으며, Table 3에 혈액 생화학적 상태의 변화를 제시하였다. 알부 민과 총단백질은 조혈모세포이식기간 동안 서서히 감소하다가 퇴원 시에 수치가 회복되는 것으로 나 타났으며, 이식기간 전반에 걸쳐 조기생착군에서 높 은 경향을 보였다. 절대호중구수는 이식 전일부터 급격히 감소하였다가 조혈모세포의 생착이 일반적
으로 이루어지는 시기인 조혈모세포이식 후 2주째 에 본 연구의 생착 기준인 500/mm3 이상까지 회복 되었으며, 총림프구수도 이와 유사한 경향을 보였다.
조혈모세포의 생착이 혈액 중의 혈구수에 의해 결 정되는 만큼 절대호중구수는 이식 전일과 조혈모세 포이식 후 2주째에, 그리고 총림프구수는 이식 전일 에서 조혈모세포이식 후 2주 시기에 걸쳐 조기생착 군에서 유의적으로 높았다. 헤모글로빈과 헤마토크
Oral intake inhibitor Stage Coefficient p value1)
Vomiting Post＋1 wk －0.20841
＜0.001 Post＋2 wk －0.24224
Diarrhea Post＋1 wk －0.24246
Post＋2 wk －0.20278 Oral mucositis Post＋1 wk －0.23870 Post＋2 wk －0.24308
1) Significance determined by Pearson correlation analysis
Table 5. Correlation between oral intake volume and the du- ration of oral intake inhibitors.
릿 수치는 조혈모세포이식 후 1주까지 감소하다가 이식 후 2주째부터 다시 증가하는 경향을 보였으며, 조기생착군에서 이식기간 전반에 걸쳐 유의적으로 높게 나타났다.
4. 경구섭취 상태
경구섭취 상태는 Table 4에서와 같이, 입원 시에 는 조기생착군의 경구섭취량이 유의적으로 낮게 나 타났으나, 이후 이식을 진행하면서 이식 전일, 조혈 모세포이식 후 1주, 조혈모세포이식 후 2주, 퇴원 시의 모든 단계에서 조기생착군의 경구섭취량이 높 은 것을 알 수 있었다.
조혈모세포이식을 위한 고용량의 항암제 투여와 전신방사선 조사 등의 전처치로 인해 구토, 설사, 구내염이 발생하여 경구섭취 저하가 야기될 수 있 다. 구토 발생은 전처치가 종료된 이식 전일(조기생 착군 33.33%, 50분위수 이상군 37.56%), 조혈모세포 이식 후 1주(조기생착군 16.42%, 50분위수 이상군 20.19%), 조혈모세포이식 후 2주(조기생착군 21.05%, 50분위수 이상군 22.17%)에 조기생착군에서 낮은 경 향을 보였다. 설사의 경우 이식 전일(조기생착군 29.50%, 50분위수 이상군 44.13%)과 퇴원 시(조기생 착군 5.97%, 50분위수 이상군 11.79%)에, 구내염은 조혈모세포이식 후 1주(조기생착군 52.82%, 50분위 수 이상군 66.67%)와 2주째(조기생착군 28.68%, 50 분위수 이상군 41.92%)에 조기생착군에서 유의적으 로 낮게 나타났다. 따라서, 구토, 설사 및 구내염의 발생이 조혈모세포 이식의 성공에 영향을 미치는 것으로 보여진다.
이러한 조혈모세포이식기간 동안의 경구섭취의 변화는 식사처방 분포와 연관성을 보여, 입원 시부 터 조혈모세포이식 후 1주까지 고형식인 상식 처방 비율이 조기생착군에서는 84.77%에서 29.56%로, 50 분위수 이상군에서는 83.17%에서 32.86%로 감소한 반면, 금식률은 조기생착군에서는 5.58%에서 30.05%
로, 50분위수 이상군에서는 6.44%에서 35.68%로 증
가하였다.
5. 경구섭취량과 구토, 설사, 구내염 발생기간과의 상관관계
조혈모세포이식 당일부터 생착일까지의 구토, 설 사, 구내염 발생기간과 조혈모세포이식 후 1주와 2 주째의 경구섭취량과의 상관관계를 Table 5에 제시 하였다. 이식 후 1주와 2주째에 구토, 설사, 구내염 발생기간과 경구섭취량이 음의 상관관계(p＜0.001)를 보였는데, 이로써 조혈모세포이식 동안 구토, 설사, 구내염이 경구섭취 저해요인으로 작용하여 이들의 발생기간이 길수록 경구섭취량이 감소함을 알 수 있었다.
6. 다중회귀분석
다중회귀분석을 통해 연구 대상자들의 생착일수 에 대한 설명력 있는 변수를 알아본 결과(Table 6 참조), 이식일에서 생착일 동안에 발생한 구토 및 구내염 발생일수, 재원일, 그리고 조혈모세포이식 후 2주째 헤마토크릿 수치로 나타났으며, 이 인자들 의 설명력은 43.3%였다. 구토 및 구내염 발생일수가 길수록(p＜0.001), 재원일이 길수록(p＜0.001) 생착일 수가 길었고, 이식 후 2주째 헤마토크릿 수치가 높 을수록(p＜0.001) 생착일수가 짧았다.
Variable Adjusted R2 F Parameter estimate p value1) Vomiting
incidence period
0.4330 21.3
0.28212 ＜.001
Oral mucositis incidence period
0.25796 ＜.001
Hospitalization period 0.11610 ＜.001
Hematocrit level on the post＋2 wk
－0.24564 ＜.001
Hematocrit level on the discharge
－0.10436 0.027
1) Significance determined by Multiple regression analysis
Table 6. Multiple regression model for variables affecting the term of engraftment.
고 찰
본 연구는 조혈모세포이식 환자의 조기생착에 영 향을 미치는 요인을 분석하여 이식기간 동안 영양 상태 평가 및 영양지원 프로토콜의 기초자료를 제 시하고자 하였다. Mattsson 등(2006)은 이식 초기에 경구섭취량이 불량할수록 중증의 급성 이식편대숙 주반응 발생 위험이 증가한다고 하였으며, Hadjiba- baie 등(2008)은 이식 전 BMI와 생착기간 간에 음의 상관관계가 있고, 저체중 시의 생착일수가 정상체중 시에 비하여 3일, 비만 시에 비하여 4일 정도 유의 적으로 길었다고 보고하였다. 본 연구 결과도 선행 연구들과 일치하여 조기생착군의 이식 전 BMI가 유 의적으로 높은 것으로 나타났으며, 혈액 생화학적 지표에서는 절대호중구수, 총림프구수, 그리고 헤모 글로빈과 헤마토크릿 농도가 조기생착군에서 전반 적으로 높은 경향을 보였다. 또한, 이식일에서 생착 일 동안의 금식일수가 조기생착군에서 유의적으로 짧은 것으로 나타났는데, Stuart & Sensenbrenner (1979)의 연구에서도 금식시보다 경구섭취를 지속적 으로 유지했을 때에 생착이 더 잘 이루어졌다고 보 고하였다. 따라서, 생착일수가 짧을수록 경구섭취 상태가 양호했으며 영양상태를 반영하는 신체계측, 혈액 생화학적 지표들의 수치도 높게 나타난 것으 로 보아, 조혈모세포이식의 성공을 위해서는 이식기
간 동안의 적절한 영양상태 평가 및 영양지원이 반 드시 필요하다는 것을 알 수 있었다.
조혈모세포이식기간 동안의 영양상태 평가 및 영 양지원에 대한 연구는 현재까지 꾸준히 진행되어 왔다. Rzepecki 등(2007)은 레티놀 결합 단백질과 트 랜스페린의 측정치가 조혈모세포이식 동안 영양판 정에 유용한 지표라고 보고하였고, Hadjibabaie 등 (2008)은 질소 평형값보다 BMI가 이식 환자의 영양 상태를 더 명확히 반영한다고 하였다. 반면에 Vincent (1998)는 영양상태 판정 지표로 사용되는 혈청 알부 민이 이식 초기의 영양상태를 민감하게 반영하지 못한다고 하였고, Muscaritoli 등(1995)은 더 나아가 혈액 생화학적 지표들이 이식기간 동안의 영양상태 변화를 정확히 반영하지 못한다고 보고하였다. 이와 같이 조혈모세포이식기간 동안의 영양상태 평가 및 영양지원 기준에 대해 상반된 연구 결과가 나타나 는 것은 질병 특이적 요인으로서 조혈모세포이식의 대부분이 혈액질환을 대상으로 하고 있으며, 이식기 간 동안 환자의 혈액 생화학적 상태에 대해 의료진 의 적극적 중재가 이루어지기 때문으로, 영양지원 프로토콜 설정 시 생화학적 지표들의 효용성 및 정 확성에 대한 재고가 필요하리라 사료된다.
조혈모세포이식 전처치 단계의 고용량 화학 ․ 방 사선 치료는 위장관 기능에 부정적 영향을 주어 경 구섭취량의 저하를 야기하며, 본 연구 결과에서도 조기생착군에서 구토, 설사 및 구내염 발생률이 낮 게 나타난 반면, 경구섭취량이 높은 경향을 보였다.
이식 단계에 따른 구토와 설사 발생률은 이식 전일 부터 조혈모세포이식 후 2주까지 높게 나타났으며, 구내염의 발생률은 조혈모세포이식 후 1주부터 2주 까지 높았고, 식사처방의 분포는 상식의 경우 입원 시부터 지속적으로 감소하여 이식 후 1주째에 가장 낮게 나타난 반면, 금식 처방률은 계속 증가하여 이 식 후 1주째에 가장 높게 나타났다. 또한 이식일에 서 생착일 동안의 구토, 설사, 구내염 발생일수와 경구섭취량 사이에 유의한 상관관계가 있음을 알 수 있었다. 따라서 조혈모세포이식 시 섭취 저해요
인 발생으로 인해 경구섭취가 저하되는 문제점에 대하여 집중적인 영양관리가 요구되는 시기는 이식 전일에서 조혈모세포이식 후 2주까지이며, 이식 환 자의 영양상태 평가 및 영양지원 기준 설정 시 섭 취 저해요인인 구토, 설사, 구내염 등의 발생 유무 와 정도를 적극적으로 반영할 필요가 있다고 사료 된다.
요약 및 결론
본 연구는 2006년 5월에서 2008년 4월까지 가톨 릭대학교 성모병원에서 조혈모세포이식을 받은 416 명의 의무기록(EMR)을 후향적으로 조사하여, 조혈 모세포이식 환자의 조기생착에 영향을 미치는 요인 을 분석하기 위하여 이식기간 동안의 경구섭취량, 섭취 저해요인 발생, 영양상태 변화를 조사하고 이 를 바탕으로 집중적인 영양지원 시기를 분석하여 추후 조혈모세포이식 환자를 위한 영양지원 프로토 콜의 기초자료를 제시하고자 하였다. 이에 본 연구 의 결과를 요약하면 다음과 같다.
1. 일반적 특성에서, 생착일수에 따른 연령 분포는 조기생착군에서 50대가 전체의 27.1%, 50분위수 이상군에서 40대가 전체의 26.8%로 나타났다. 이 상체중백분율, BMI는 조기생착군에서 유의적으 로 높게 나타났으며, 이식일에서 생착일 동안의 금식일수와 구토, 설사 및 구내염 발생일수는 조 기생착군에서 유의적으로 짧게 나타났다.
2. 질병적 특성에서, 진단 분포는 조기생착군에서 다발성 골수종 33.5%, 50분위수 이상군에서 급성 골수성 백혈병 43.2%로 나타났다. 이식 유형에서 는 조기생착군의 경우 자가이식 51.3%, 50분위수 이상군은 동종이식 51.2%로 과반 이상을 차지하 였다. 전처치 소요 기간 및 재원 기간은 조기생 착군에서 유의적으로 짧게 나타났으며, 급성 이 식편대숙주반응의 발생율 또한 조기생착군에서 유의적으로 낮았다.
3. 혈액 생화학적 상태는, 알부민 및 총단백질은 이 식기간 동안 조기생착군에서 전반적으로 높은 경 향을 보였고, 이식 전일부터 조혈모세포 이식 후 2주까지의 절대호중구수, 총림프구수, 헤모글로빈 및 헤마토크릿 수치는 이식 후 1주째의 절대호중 구수를 제외하고는 조기생착군에서 유의적으로 높게 나타났다.
4. 경구섭취량은, 이식기간 전반에 걸쳐 조기생착군 에서 높은 추세를 보였고, 섭취 저해요인 중 구 토는 이식 전일 단계에서, 설사와 구내염은 조혈 모세포이식 후 1주째에서 가장 높은 발생률을 보 였으며, 전처치가 종료된 이식 전일의 설사 발생 률, 이식 후 1주와 2주째의 구내염 발생률은 조 기생착군에서 유의적으로 낮은 것으로 나타났다. 식사처방 분포는 이식 전일에서 조혈모세포이식 후 2주까지를 기준으로 상식 처방률은 감소한 반 면, 연식, 유동식, 무균음료 및 금식 처방률은 증 가하는 추세를 보였다.
5. 조혈모세포이식 후 1주와 2주째에서 구토, 설사, 구내염 발생기간과 경구섭취량 간에 음의 상관관 계(p＜0.001)가 나타났다.
6. 생착일수에 대한 설명력 있는 변수를 다중회귀분 석을 통해 파악한 결과, 구토 및 구내염 발생일 수, 재원일, 그리고 조혈모세포이식 후 2주째 헤 마토크릿 수치로 나타났으며, 이 인자들의 설명 력은 43.3%였다. 구토 및 구내염 발생일수가 길 수록, 재원일이 길수록 생착일수가 길었고, 이식 후 2주째 헤마토크릿 수치가 높을수록 생착일수 가 짧게 나타났다.
본 연구 결과 조혈모세포이식 시 조기생착에 영 향을 미치는 요인은 섭취 저해요인인 구토, 설사, 구내염 등의 발생 유무와 정도이며, 이식 전일에서 조혈모세포이식 후 2주에 걸쳐 섭취 저해요인이 주 로 발생한 결과와 이식 단계의 식사유형 처방률의 변화 추세에서 미루어 볼 때 이 시기의 집중적인 영양지원이 고려되어야 할 것으로 나타났다.
본 연구의 제한점은 실제적인 중재 행위를 통한 상대적인 비교 평가가 아닌 후향적으로 의무 기록 분석을 진행하였던 점이라고 여겨지며, 향후 섭취 저해요인을 고려한 영양지원 프로토콜을 설정하고 이를 바탕으로 한 전향적 중재를 시도하여 실제적 효과를 판정하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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