연세대학교 대학원간 호 학 과최 지 혜

특발성 척추측만증 청소년을 위한 계획된 행위이론 기반의

자세관리프로그램 개발 및 효과 평가

연세대학교 대학원

간 호 학 과

최 지 혜

특발성 척추측만증 청소년을 위한 계획된 행위이론 기반의

자세관리프로그램 개발 및 효과 평가

지도 김 희 순 교수

이 논문을 박사 학위논문으로 제출함

2012년 6월 일

_{연세대학교 대학원}

최지혜의 박사 학위논문을 인준함

심사위원 인

심사위원 ^인 심사위원 ^인 심사위원 ^인 심사위원 인

연세대학교 대학원

감사의 글

“내가 네게 명한 것이 아니냐 마음을 강하게 하고 담대히 하라 두려워 말며 놀라지 말 라 네가 어디로 가든지 네 하나님 여호와가 너와 함께 하느니라 하시니라(Joshua 1:9)”

갑작스럽게 한국으로 돌아와 힘들고 막막한 가운데 실족하지 않고 당신께서 예비하 신 축복의 길을 걷도록 인도하신 하나님! 논문을 진행하는 내내 경험하는 일이나 만 나는 사람들마저도 당신의 뜻 안에서 계획하시고 동행해 주신 주님께 감사와 영광을 올려드립니다.

논문을 완성할 수 있기까지 큰 배움의 기회를 허락해 주신 김희순 교수님, 김광숙 교수님, 이혜정 교수님, 전혜선 교수님, 정경미 교수님께 진심으로 감사드립니다. 특 히, 논문의 주제를 말씀드렸을 때 그 누구보다 연구의 필요성에 대한 무한한 찬성과 신뢰를 아끼지 않으시고 연구자로서의 통찰력과 리더십을 배울 수 있도록 지도해 주 신 김희순 교수님 마음 깊이 존경합니다. 문헌을 직접 찾아주시며 명확하지 못했던 논문의 특성을 정확하게 끌어내 주시고 재밌는 연구라고 격려해 주신 김광숙 교수님, 논문의 내용과 방법을 꼼꼼하게 살펴보아 주시며 논리적으로 정리할 수 있도록 도와 주신 이혜정 교수님, 동작을 몸소 시범보이시며 효과적이고 질적인 중재프로그램이 완성될 수 있도록 같이 고민해 주시고 격려해 주신 전혜선 교수님, 논문에 대한 신선 한 견해와 예리한 분석력으로 좋은 연구가 될 수 있도록 지도해 주신 정경미 교수님 다시 한 번 감사의 말씀을 드립니다.

논문을 진행하는 동안 기쁠 때나 힘들 때나 불쑥불쑥 찾아가 응석부려도 흔쾌히 들 어주시고 다독여 주신 허혜경 교수님, 논문을 끝낼 수 있도록 전심으로 응원해주시고 기도해주시고 배려해주신 신윤희 교수님, 좋은 주제라시며 격려해주신 안양희 교수님, 결과분석을 놓고 같이 고민해주시며 해답을 찾는데 도움을 주신 임영미 교수님, 논문 의 진행과정을 꼼꼼히 지켜보시며 조언해 주신 박소미 교수님, 친구같이 격려해주시 며 몸과 맘을 풍성하게 다질 수 있게 도와주신 김기연 교수님, 잘할 거라고 믿어주신

증 청소년 연구가 너무 필요하다시며 적극 지원해 주신 전나영 교수님께 진심으로 감 사드립니다.

불모지 같았던 박사과정 동안 함께 공부하며 기쁨과 슬픔을 나누고 협력하여 기도 해 주었던 윤현경 선생님과 홍세훈 선생님, 대학시절부터 좋은 선배이자 힘이 되는 선배로 작은 것 하나까지 바로 옆에서 아껴주고 도와준 미정 언니, 사소한 질문에도 시원시원 하게 답해준 친구 하나, 도움이 필요할 때 마다 자기 일처럼 흔쾌히 도와준 후배 재용이에게 고맙다는 인사전합니다. 그리고 논문 쓴다고 지친 모습으로 다닐 때 마다 힘내라고 응원해 준 정지수, 이근숙, 신동은, 문선영, 황윤정, 박정남 조교 선생님 과 힘쓸 일 있을 때 마다 신나게 도와준 연세대학교 원주의과대학 간호학부 학생들에 게 고마움을 전합니다.

그 누구보다도 눈물과 땀으로 기도하고 인내하신 내 인생의 보석인 엄마! 공부하며 힘들다는 이유만으로 무던히 짜증내고 투정부려도 ‘힘들지’ 하시며 안아주신 엄마에게 말로다 표현하지 못할 감사와 사랑을 전합니다. 누나에 대한 믿음과 사랑으로 따뜻하 게 힘이 되어준 동생 석열이와 ‘언니 멋져요’ 하며 맘껏 응원해준 올케 송희, 우울할 때 마다 보고만 있어도 기쁨이 되는 조카 예찬이, 새벽마다 손녀의 앞날과 행복을 위 해 기도의 재단을 쌓아 주신 할머니와 가족들에게 감사 또 감사의 마음을 전합니다.

마지막으로 밝고 자신감 있게 인생을 꾸려가도록 무한한 사랑을 부어주고 큰 산이 되 어준 아빠! 이 기쁜 순간을 함께하지는 못하지만 하나님 곁에서 ‘든든하고 자랑스러운 딸’이라며 같이 기뻐하고 계시리라 믿습니다.

새로운 시작이 될 이 논문을 하나님께 올려드리며 당신의 축복의 통로로 사용하시 기를 기도드립니다. 감사합니다.

2012년 6월

최 지 혜 올림

차 례

그림차례 ··· ⅲ 표 차례 ··· ⅳ 부록차례 ··· ⅴ 국문 요약 ··· ⅵ

제 1 장 서론··· 1

1.1 연구 필요성 ··· 1

1.2 연구 목적 ··· 4

1.3 연구 가설 ··· 5

1.4 용어 정의 ··· 6

제 2 장 문헌고찰··· 8

2.1 청소년기 특발성 척추측만증 ··· 8

2.2 특발성 척추측만증 청소년 대상의 중재프로그램 ··· 10

2.3 계획된 행위이론 ··· 12

제 3 장 개념적 기틀··· 15

3.1 연구의 개념적 기틀 ··· 15

제 4 장 연구 방법··· 17

4.1 연구 설계 ··· 17

4.2 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발 ··· 18

제 5 장 연구 결과··· 31

5.1 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발 ··· 31

5.2 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 효과 평가 ··· 41

제 6 장 논의··· 55

6.1 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발 ··· 55

6.2 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 효과 평가 ··· 58

6.3 연구 의의 ··· 63

제 7 장 결론 및 제언··· 64

7.1 결론 ··· 64

7.2 제언 ··· 67

참고문헌 ··· 68

부 록 ··· 78

영문요약 ··· 95

그 림 차 례

그림 1. 계획된 행위이론 ··· 12

그림 2. 연구의 개념적 기틀 ··· 16

그림 3. 연구 설계 ··· 17

그림 4. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발 절차 ··· 18

그림 5. 연구 대상자 모집 과정 흐름도 ··· 23

그림 6. 실험군의 자세관리 행위 실천 빈도 변화 ··· 50

표 차 례

표 1. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 목표 및 하위목표 ··· 32

표 2. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 최종안 ··· 36

표 3. 자세관리 동작 최종안 ··· 38

표 4. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 회기별 내용 ··· 39

표 5. 실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증 ··· 42

표 6. 실험군과 대조군의 종속변수 동질성 검증 ··· 44

표 7. 자세관리 행위결정요인 효과 ··· 49

표 8. 실험군의 자세관리 행위결정요인 효과 사후 분석 결과 ··· 49

표 9. 자세관리 행위 효과 ··· 51

표 10. 실험군의 자세관리 행위 효과 사후 분석 결과 ··· 51

표 11. 자세관리 신체특성(유연성, 근력) 효과 ··· 53

표 12. 실험군의 자세관리 신체특성(유연성, 근력) 효과 사후 분석 결과 ··· 53

표 13. 자세관리 신체특성(Cobb's 각도) 효과 ··· 54

부 록 차 례

부록 1. 연구 설명문 및 연구 참여 동의서 ··· 78

부록 2. 설문지 ··· 80

부록 3. 청소년의 지속적인 신체활동 증진을 위한 계획된 행위이론 기반의 중재연구 분석 ··· 84

부록 4. 특발성 척추측만증 청소년 대상의 중재연구 분석 ··· 85

부록 5. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 초안 내용타당도 결과 ··· 89

부록 6. 자세관리 동작 초안 내용타당도 결과 ··· 90

부록 7. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 운영 책자 내용(예시) ··· 91

부록 8. 자세관리 동작(예시) ··· 93

국 문 요 약

특발성 척추측만증 청소년을 위한 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발 및 효과 평가

본 연구는 특발성 척추측만증 청소년의 척추건강 증진을 위해 계획된 행위이론 기 반의 자세관리프로그램을 개발하고 그 효과를 평가하고자 시도되었다.

계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램은 특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위결정요인과 자세관리 동작 강화를 중재내용으로 보건교사가 효율적으로 사용할 수 있도록 개발된 프로그램이다. 개발된 중재프로그램의 효과 평가는 2011년 10월부 터 2012년 6월까지 W시와 J시의 경증 특발성 척추측만증 여자 중학생 35명을 대상으 로 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조 군 간의 시간의 경과에 따른 차이를 비교하기 위한 단절적 시계열 비교집단설계의 유 사실험연구로 이루어졌다. 자료의 수집은 중재 전, 중재 직후 및 중재 2주후, 총 3회에 걸쳐 이루어졌으며 자세관리 행위결정요인(자세관리행위에 대한 태도·주관적 규범·지 각된 행위통제·행위의도), 자세관리 행위(자세관리 행위 실천빈도) 및 자세관리 신체 특성(유연성, 근력, Cobb's 각도)을 묻는 질문지 조사와 신체 측정으로 이루어졌다. 수 집된 자료는 PASW/WIN 18.0을 이용하여 χ²-test, Repeated measure ANOVA 및 Independent t-test로 분석하였다.

연구의 결과는 다음과 같다. 첫째, 계획된 행위이론기반의 자세관리프로그램은 문헌 고찰, 중재프로그램 초안 개발, 전문가 집단 타당도 확인, 중재프로그램 가상 구현, 수 정·보완 및 최종안 구성의 단계를 거쳐 개발되었다. 둘째, 개발된 프로그램의 효과 평 가를 위한 연구가설 검증 결과, 자세관리 행위결정요인 효과는 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램을 제공받은 실험군이 대조군보다 시간의 경과에 따라 자세관리행위 에 대한 태도(F=11.56, p<0.001), 지각된 행위통제(F=8.07, p=0.001) 및 행위의도(F=6.73,

은 유의한 차이를 보이지 않아 연구가설이 기각되었다. 자세관리 행위효과는 실험군 의 자세관리 행위의 실천빈도가 시간의 경과에 따라 유의하게 증가하여 연구가설이 지지되었다(F=2.24, p=0.035). 자세관리 신체특성 효과는 실험군이 대조군보다 시간의 경과에 따라 유연성(F=16.56, p<0.001)과 근력(F=24.24, p<0.001)이 유의하게 증가하여 연구가설이 지지되었고, Cobb's 각도(t=-5.65, p<0.001)의 감소량도 실험군이 대조군 보다 유의하게 커 연구가설이 지지되었다.

따라서 본 연구에서 개발된 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램은 특발성 척 추측만증 청소년의 자세관리 행위결정요인과 자세관리 행위 및 신체특성에 지속적인 효과가 있음을 알 수 있다. 본 연구의 결과를 바탕으로 보건교사가 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램을 효율적으로 활용하여 특발성 척추측만증 청소년의 척추건 강 증진에 일차적인 건강관리자로서의 역할이 확대되고 질환 청소년이 속해있는 가 정, 학교 및 지역사회에까지 그 역할이 확장되기를 기대한다.

제 1 장 서 론

1.1 연구 필요성

척추측만증은 하나 혹은 둘 이상의 척추가 측방으로 편위되거나 회전이 일어나는 질 환으로, 내적 요인에 의한 구조적 측만증과 외적 요인에 의한 기능적 측만증으로 구분 된다(Burns, Dunn, Brady, Starr, & Blosser, 2009). 구조적 측만증의 80% 이상은 원 인을 알 수 없는 특발성 척추측만증인데(Wick, Konze, Alexander & Sweeney, 2009), 일반적으로 X-ray검사 상 Cobb's 각이 10° 이상인 경우에 진단된다(Hockenberry &

Wilson, 2007).

국내 청소년의 척추측만증 유병률을 살펴보면, 10∼14세 청소년을 대상으로 Cobb’s 각도가 10° 이상인 청소년이 2002년 1.3%에서 2008년 6.2%로 6년 만에 유병률이 약 4배 이상 증가하였다(Suh, Modi, Yang, & Hong, 2011). 질환의 위험군까지 고려한다 면 앞으로 척추측만증의 유병률은 더욱 증가할 것으로 예측되어 간과할 수 없는 청소 년기 질환이다(문형훈, 장경태, 2007).

특발성 척추측만증은 청소년에게 신체·심리·사회적 측면의 다양한 문제를 유발시킬 수 있다. 신체적 영향으로는 신체 외형의 변형 및 이로 인한 신체활동의 제한, 신체기 능의 저하, 그리고 상부 근·골격계의 통증 등을 문제로 들 수 있고(이명숙, 2008;

Hockenberry & Wilson, 2007), 심리적 측면으로는 청소년의 긍정적인 신체상 확립의 방해, 삶의 의욕저하나 흥미결여, 자기비하, 우울, 대인관계 장애와 같은 문제를 들 수 있다(김미예, 2010; 박우철, 2009; 최지혜, 오의금, 이혜정, 2011; Sapountzi-Krepia, Valavanis, Panteleakis, Zangana, Vlachojiannis & Sapkas, 2001). 또한, 사회적 측면 으로는 청소년의 학교생활 부적응 및 또래관계 장애와 같은 문제도 유발시킬 수 있다 (이찬희, 정연택, 김한철, 류호상, 2006).

국내 보건의료 환경에서 청소년의 척추측만증 발견 및 진단은 학교보건법에서 정하 는 학교건강검사 시에 촬영한 흉부 X-ray검사나 청소년 자신이나 보호자의 신체적 증

상 발견으로 인한 의료기관 방문에 의해 이루어진다(정국진, 2007). 질환의 치료는 대 상자의 연령과 질환의 심각성에 따라 지속적인 관찰, 자세관리 및 운동요법, 보조기 착 용, 수술 등의 치료가 제공되는데(Wick et al., 2009), 특히 Cobb's 각이 20°미만인 경 증 특발성 척추측만증의 경우에는 추후 관찰만이 권장될 뿐 척추건강을 위한 관리 및 책임은 전적으로 가정에 맡겨지고 있는 실정이다(박미정, 박정숙, 2003). 그러나 경증 특발성 척추측만증 청소년의 경우에는 척추 만곡의 경감을 위한 4주 이상의 적극적인 중재가 척추 측만 감소에 효과적임이 다수의 선행연구를 통해 검증되었다(강선영, 2002;

구광수, 유부호, 2005; 김미숙, 양점홍, 2004; Nowotny, Brzek, Nowotny-Czupryna, Czupryna, & Plaszewski, 2012).

특발성 척추측만증 청소년 대상의 선행연구를 살펴보면 다수의 연구가 질환 청소년 에게 의료제공자 중심의 중재를 치료클리닉에서 제공하도록 개발된 프로그램을 적용 한 실험 중재 연구들이다(박종희, 2010; 전영남, 양점홍, 김미숙, 박원익, 김형태, 2005;

조지훈, 이운용, 김경태, 최은수, 이태택., 2004; McIntire, Asher, Burton, & Lui, 2008;

Negrini et al., 2008; Otman, Kose, & Yakut, 2005). 그러나 질환의 특성상 대다수의 특발성 척추측만증 청소년이 학교건강 검진을 통해 질환을 진단받는 국내 보건의료 환경의 특성과(우정헌, 2006; 이명숙, 2008) 적극적인 의학적 처치보다는 청소년 스스 로의 지속적인 운동실천이 요구되는 경증 특발성 척추측만증의 특성(Wick et al., 2009) 및 학업에 대한 부담으로 오랜 시간을 책걸상에 앉아있어야 하는 국내 청소년 의 사회적 특성(최지혜 등, 2011)을 고려한다면, 학교라는 환경에서 청소년의 건강관 리를 담당하고 있는 보건교사가 그들의 척추건강 증진을 목적으로 효율적으로 적용할 수 있는 중재프로그램을 개발하는 일은 매우 중요하다. 이는 질환 청소년의 척추만곡 을 초기에 경감시킴으로써 개인의 건강 향상뿐 아니라 질환의 심각성으로 인해 발생 가능 한 의료비 소비 절감에 의한 비용효과 측면의 이점도 기대할 수 있을 것이다.

또한 질환 청소년의 척추만곡 감소를 위한 중재프로그램을 개발하고 효과를 평가하 는 대다수의 선행 중재연구들은 중재를 제공하기 직전과 직후에만 질환 청소년의 척

장경태, 2007; 양점홍 등, 2003; Fusco et al., 2011). 그러나 성장기 동안 척추의 만곡 정도가 지속적으로 악화될 수 있는 청소년기 특발성 척추측만증의 특성을 고려할 때 (Negrini et al., 2008), 효과가 입증된 중재를 지속적이고 반복적으로 실천한 후 척추 측만 정도에 미치는 효과를 검증하는 것이 바람직하다. 특히, 신체활동 참여도가 크게 감소하는 청소년기의 특성과(Hagger, Chatzisarantis, Biddle, & Orbell, 2001) 규칙적 인 운동수준이 약 30%에 불과한 국내 청소년의 특성(유웅상 등, 2011) 및 운동시간이 적은 질환 청소년의 특성은(최지혜 등, 2011) 국내 특발성 척추측만증 청소년을 대상 으로 척추건강 행위의 지속적인 이행을 목표로 하는 중재프로그램의 개발이 절실함을 보여준다.

Ajen과 Madden (1986)의 계획된 행위이론은(Theory of Planned Behavior: TPB) 인간의 태도-의도-행위 간의 관계를 설명하는 이론으로 인간의 목표지향적인 행위의 실천을 예측하고 유도하는데 효과가 입증된 이론이다. 특히, 이 이론은 행위 수행에 있어 어려움이 따르는 청소년의 목표지향적인 행위의 지속적인 실천에 대해 큰 설명 력을 갖는데(Hagger, Chatzisarantis, & Biddle, 2002), 특발성 척추측만증 청소년 대상 의 연구는 아니지만 청소년을 대상으로 지속적인 신체활동을 증진시키고자 하는 연구 나(Darker, French, Eves & Sniehotta, 2010; Hill, Abraham & Wright, 2007;

Murnaghan et al., 2010; Plotnikoff et al., 2011) 청소년기 암 생존자의 운동행위 증진 효과 연구에서 그 효과성이 증명된 바 있다(Keats, Culos-Reed, Courneya, &

McBride, 2007). 그러므로 계획된 행위이론은 척추 건강증진을 목표로 자세관리 행위 의 지속적인 실천이 필요한 특발성 척추측만증 청소년 대상의 중재프로그램 개발에 적합한 이론적 기틀을 제공할 것으로 기대할 수 있다.

따라서 본 연구는 최근 유병률이 증가하고 있으며 올바른 자세습관이나 자세관리 등의 지속적인 척추 건강행위의 실천으로 척추만곡이 개선될 수 있는 특발성 척추측 만증 청소년을 대상으로, 청소년의 능동적이고 지속적인 척추건강 증진행위를 도모하 도록 돕는 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하고 자 시도되었다.

1.2 연구 목적

본 연구의 목적은 경증 특발성 척추측만증 청소년의 지속적인 자세관리 행위의 실 천을 도모하기 위한 계획된 행위이론(Theory of Planned Behavior) 기반의 자세관리 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하는 것으로 구체적 목적은 다음과 같다.

첫째, 특발성 척추측만증 청소년을 위한 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 을 개발한다.

둘째, 특발성 척추측만증 청소년을 위한 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 의 효과를 평가한다.

1.3 연구 가설

특발성 척추측만증 청소년 대상의 계획된 행위이론 기반 자세관리프로그램의 효과 를 평가하기 위한 본 연구의 가설은 다음과 같다.

1.3.1 자세관리 행위결정요인 효과

연구가설 1. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램에 참여한 실험군은 참여하 지 않은 대조군보다 시간의 경과에 따라 자세관리행위에 대한 태도가 증가할 것이다.

연구가설 2. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 자세관리행위에 대한 주관적 규범이 증가할 것이다.

연구가설 3. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 자세관리행위에 대한 지각된 행위통제가 증가할 것이다.

연구가설 4. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 자세관리 행위의도가 증가할 것이다.

1.3.2 자세관리 행위 효과

연구가설 5. 실험군은 시간의 경과에 따라 자세관리 행위의 실천빈도가 증가할 것 이다.

1.3.3 자세관리 신체 특성 효과

연구가설 6. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 유연성이 증가할 것이다.

연구가설 7. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 근력이 증가할 것이다.

1.4 용어 정의

1.4.1 특발성 척추측만증 청소년

이론적 정의: 척추 X-ray검사 상 Cobb's 각도가 10° 이상(Hockenberry & Wilson, 2007)으로 질환의 원인이 규명되지 않아 특발성 척추측만증으로 진단을 받은 청소년을 의미한다.

조작적 정의: 본 연구에서는 흉요추 기립 전후방 단순 X-ray검사 상 Cobb's 각도가 10° 이상부터 20° 이하인 경증 특발성 척추측만증 청소년 가운데 질환 의 유병률이 상대적으로 높은 여자 중학생을 의미한다.

1.4.2 자세관리 행위결정요인

이론적 정의: 특정 행위(자세관리 행위)의 수행을 결정하는 요인으로 특정 행위에 대 한 태도, 주관적 규범, 지각된 행위통제 및 의도를 의미한다(Ajzen &

Madden, 1986).

조작적 정의: 본 연구에서는 특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위의 수행을 결 정하는 요인으로 자세관리행위에 대한 태도, 자세관리행위에 대한 주관 적 규범, 자세관리행위에 대한 지각된 행위통제, 자세관리 행위의도로 Ajzen (1991)이 제시하는 직접 측정 방법(direct measure)에 따라 Terry 와 O'Leary (1995)가 개발한 “태도 측정도구, 주관적 규범 측정도구, 지 각된 행위통제 측정도구, 의도 측정도구”를 본 연구에 맞게 수정·보완한

1.4.3 자세관리 행위

이론적 정의: 목표로 하는 특정 행위(자세관리 행위)의 실천 정도를 의미한다(Ajzen &

Madden, 1986).

조작적 정의: 본 연구에서는 특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위의 실천빈도 로 연구 대상자의 주별 자세관리 행위 실천횟수를 의미한다.

1.4.4 자세관리 신체특성

이론적 정의: 목표로 하는 특정 행위(자세관리 행위)의 실천(Ajzen & Madden, 1986)에 의한 신체적 특성을 의미한다.

조작적 정의: 본 연구에서는 특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위 실천에 의한 신체적 특성으로 유연성, 근력 및 Cobb's 각도의 측정결과를 의미한다.

제 2 장 문헌고찰

2.1 청소년기 특발성 척추측만증

척추측만증(Scoliosis)은 척추의 몸 전체가 회전하여 척추측면의 만곡, 늑골의 비대 칭을 일으키는 척추의 회전 및 흉부의 척추후만증을 포함하는 복잡한 척추 변형으로 특히, 원인을 알 수 없는 특발성 척추측만증이 전체 척추측만증 가운데 약 80%를 차 지한다(Wick et al., 2009). 특발성 척추측만증이 진행될 위험성이 가장 높은 시기는 성장이 가장 빠른 만 10세를 전후한 청소년기인데, 특히 여아가 남아보다 3∼5배 높 은 유병률을 보인다. 이는 청소년기의 성장 특성상 근육량의 증가보다 골격이 더 빠 르게 성장하여 외부로부터의 손상이나 자세 이상 등과 같은 다양한 요인들에 의해 척 추가 쉽게 영향을 받기 때문으로 여겨진다(김덕곤 등, 2002).

미국의 척추측만증 유병률을 살펴보면 X-ray검사 상 Cobb's 각도가 10° 이상인 청 소년이 약 1∼3%를 차지하였다(National Scoliosis Foundation and DePuy Spine, 2009). 국내 청소년의 척추측만증 유병률은 2008년에 10∼14세 청소년의 약 6%가 Cobb's 각도가 10° 이상으로(Suh et al., 2011) 미국 청소년의 척추측만증 유병률보다 높은 비율을 보여 국내 청소년의 체형성장이나 운동부족 및 부적절한 학습 환경 등을 고려할 때 질환의 유병률이 더욱 증가할 것으로 예측된다(문형훈, 장경태, 2007). 이러 한 결과는 국내 청소년의 척추측만증 관련 건강문제의 심각성을 제시할 뿐만 아니라 그들의 건강증진을 위한 의료계의 관심이 필요함을 확인시킨다.

특발성 척추측만증은 질환의 원인이 규명되지는 않았으나, 질환을 유발시킨다고 의심되는 요인들에 대한 연구는 꾸준히 이루어지고 있다. 특히, 질환 청소년의 유전적 소인(Gurnett et al., 2009; Miller et al., 2005), 충추신경계 이상(Dretakis, 2002; Lowe et al., 2000), 성장호르몬, 성호르몬 및 멜라토닌 대사 장애(Brodner et al., 2000;

인(Lee et al., 2005; Pitarque, 2009) 등을 들 수 있다. 특히, 생활 습관적 요인 가운데 자세습관은 질환을 유발하는 행위적 요인으로서 가역적일 뿐만 아니라 예방을 가능하 도록 하는 원인이라 할 수 있다. 특히, 척추측만증에 영향을 준다고 밝혀진 자세습관 으로는 무거운 물건을 한쪽으로 들고 다니는 것, 물건을 매는 방향이 늘 한곳인 경우, 다리를 꼬고 앉는 자세, 한쪽으로만 무게중심을 두고 서는 자세 및 운동부족 등을 들 수 있다(제갈부범, 2009; Mooney, Gulick & Pozos, 2000).

다양한 원인에 의해 발생된 척추측만증의 증상으로는 비대칭적인 골반·흉곽·어깨·

가슴의 높이, 비대칭적인 팔과 몸 사이의 거리 등의 신체 외형 변화, 신체기능 저하 및 상부 근·골격계 통증 등의 신체적 증상을 들 수 있다(Hockenberry & Wilson, 2007). 이와 같은 신체적 증상은 청소년의 올바른 신체상 확립을 방해하여 신체상 저 하, 흥미결여, 자기비하 및 우울 등과 같은 부정적인 심리적 영향을 미치고(김미예, 2010; Sapountzi-Krepia et al., 2001), 더 나아가 질환 청소년의 또래관계 장애 및 학 교생활 부적응 등을 유발시킬 수 있다는 위험성도 보고되고 있다(이찬희 등, 2006).

경미한 척추측만증의 경우에 청소년이 경험하는 신체적 증상은 거의 없을 수 있으 나 성장에 따라 척추만곡 정도가 악화될 가능성은 여전히 남아있다. 척추만곡 정도가 심해지면 신체 외관상의 문제뿐 아니라 일상생활 적응도가 낮아져 요통과 잦은 피로 감으로 작업능률의 저하, 우울, 또래관계 장애 등과 같은 신체·심리·사회적 문제가 발 생할 수 있는 가능성이 높다. 특히 척추측만증이 있는 여자 청소년의 경우에는 성인 이 되었을 때 정상 성인 여성에 비해 건강에 대한 전반적인 인식이 저하되어 있는 것 으로 보고되어, 여자 청소년을 대상으로 조기에 질환을 규명하고 증상을 예방하고 조 절하도록 하는 건강증진 방안의 마련이 필요하다(Mirtz, Thompson, Greene, Wyatt,

& Akagi, 2005). 따라서 본 연구에서는 특발성 척추측만증 청소년의 척추건강 증진을 위한 효과적인 중재프로그램을 개발하고자 한다.

2.2 특발성 척추측만증 청소년 대상의 중재프로그램

척추측만증의 치료방법으로는 운동요법, 전기자극요법, 보조기 사용 등의 물리적 요법과 수술방법이 있다(Cassella & Hall, 1991). 효과적인 치료방법은 척추 만곡의 심 각성에 따라 달라지는데, Cobb's 각이 20°미만으로 경증인 경우는 올바른 자세습관이 나 근력 및 유연성을 증가하도록 돕는 운동요법이 효과적이고, Cobb's 각이 20° 이상 인 중등증의 경우는 전기자극 요법과 보조기 사용이 효과적이며, Cobb's 각이 45° 이 상인 중증인 경우에는 수술방법이 효과적이다(Hockenberry & Wilson, 2007). 특히, 경증 특발성 척추측만증 청소년의 경우에는 적극적인 중재의 제공보다는 척추측만 정 도의 심각성만을 주기적으로 관찰만 하도록 권하고 있는 실정으로(박미정, 박정숙, 2003), 질병의 악화를 예방하기 위한 국내외 의료계의 적극적인 중재가 미비한 실정이 다. 그러나 청소년기 척추측만증이 치료되지 않은 경우에 질환 청소년이 성인으로 성 장하였을 때 근골격계 장애를 유발할 수 있고 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있 으므로(Fowles et al., 1978), 질환의 발현기인 청소년기부터 척추 만곡의 경감을 위한 중재 방안이 고안되어야 할 것이다.

특발성 척추측만증 청소년을 대상으로 척추측만 정도를 감소시키고자 수행되었던 다수의 선행연구는 복부 및 척추주변의 근력을 강화시키거나 신체선열이 좌우대칭이 되도록 돕는 동작을 제공한 후에 척추측만 각도(Cobb’s 각도)가 감소하였음을 보여준 다(이강옥, 정성국, 김영국, 전준석, 2005; 이명숙, 2008; Grivas, 2008; Negrini, Atanasi, Zaina, & Romano, 2008). 또한 만곡되어 있는 상체의 유연성을 증가시키고 일상생활 가운데 올바른 자세를 유지하도록 자세를 교정해주는 중재도 효과가 있음을 확인할 수 있다(김경, 한진태, 이해정, 2007; 문형훈, 장경태, 2007; 박미정, 박정숙, 2003; 전대중, 2010, Fusco et al., 2011; Grivas, 2008). 그러므로 특발성 척추측만증 청소년의 척추만곡 감소를 위하여 척추를 지지해주는 근육의 근력강화와 유연성 강화 및 올바른 자세습관의 유지가 효과적인 중재 내용이라 할 수 있다.

시키며, 기립근의 근력을 강화시키거나 척추의 유연성 증가를 목표로 하는 척추교정 운동(이명숙, 2008), 근력강화 및 유동성의 증가에 효과가 있는 스위스 볼운동(김미숙, 2007), 척추에서 시작하는 원형과 나선형의 움직임과 함께 호흡을 통하여 몸 전체의 율동과 움직임을 점차 증가시키는 Gyrotonic Expansion System 운동(윤숙향, 2003), 능동적인 근력 강화와 일상생활에서의 의식적인 올바른 자세 유지를 하도록 하는 Schroth method (Otman et al., 2005) 및 척추주변의 심부근육을 사용하여 척추의 배 열을 올바르게 하는 Scientific Exercise Approach to Scoliosis (SEAS) 등을 들 수 있다(Negrini, Negrini, Romano, Verzini, & Parzini, 2006; Negrini et al., 2008). 그 외 에도 요가나 필라테스, Barre 운동, Side Shift Exercise 및 Dobosiewicz 운동 등도 척 추측만 교정을 위하여 다양하게 적용되었다(김미숙, 양점홍, 2004; 전영남 등, 2005;

이상황, 김영준, 최진관, 2007; Dobosiewicz, Durmala, & Kotwicki, 2008; Maruyama, Miura, Sasaki, & Kitagawa, 2002).

근력과 유연성의 증가뿐만 아니라 지속적으로 올바른 자세를 유지하도록 하는 중 재 또한 특발성 척추측만증 청소년의 척추만곡 감소에 효과적이었다(강선영, 2002; 전 대중, 2010; Nowotny et al., 2012). 특히, 특발성 척추측만증 청소년과 정상 청소년간 의 자세 습관에 대해 조사한 연구들을 살펴보면 편향된 팔의 사용, 편향된 하지의 무 게중심 및 앉는 동안의 곧지 않은 자세 등에서 유의한 차이가 있음을 확인할 수 있었 는데(제갈부범, 2009; 최지혜 등, 2011), 이는 특발성 척추측만증 청소년의 일상생활 속에 습관적으로 취해지고 있는 자세를 관리해야 하는 필요성을 보여준다 할 수 있다.

따라서 특발성 척추측만증 청소년의 척추만곡의 감소를 위하여 선행연구에서 효과 가 입증된 척추 주변 근육의 근력 증가와 유연성 증가 및 올바른 자세 습관의 유지를 주목적으로 하는 중재프로그램의 개발이 필요하다.

2.3 계획된 행위이론

Ajzen과 Madden(1986)의 계획된 행위이론(Theory of Planned Behavior: TPB)은 인간의 행위가 의도에 의해 결정되고 의도는 행위에 대한 태도와 주관적인 규범에 의 해 영향을 받는다는 Fishbein (1967)의 합리적 행위이론(Theory of Reasoned Action:

TRA)에서 확장된 이론으로, 인간의 행위가 완전히 의지의 통제 하에 있다는 합리적 행위이론의 제한점을 극복하기 위해 지각된 행위통제 변인을 추가함으로써 목표지향 적인 인간의 행위를 더 잘 설명하고 있는 이론이다. 특히, 계획된 행위이론은 행위의 직접적인 결정인자를 행위의도로 제시하고 있으며 (그림 1) 과 같이 인간의 태도-의 도-행위간의 관계를 측정 가능한 개념들로 단순 명확하게 설명하여 일반화 가능성이 높은 이론으로 평가되고 있다(Ajzen, 1991).

계획된 행위이론에 의하면 인간의 행위는 행위의 결과에 대해 갖는 행위신념 및 결과에 대한 개인의 가치인 결과평가에 따라 결정되는 행위에 대한 태도(attitude toward behavior), 개인이 특정 행위의 수행여부에 대해 의미 있는 사람들로부터 느끼 는 사회적 압력의 정도인 규범적 신념과 의미 있는 사람을 따르려는 정도인 순응동기 에 따라 결정되는 주관적 규범(subjective norm), 행위 수행의 용이성 및 행위 관련 자원과 장애에 대한 신념인 통제 신념에 따라 결정되는 지각된 행위통제(perceived behavioral control)의 세 가지 개념들의 결합에 의해 결정되는 행위의도(behavioral control)에 의해 발생된다(Ajzen & Madden, 1986).

계획된 행위이론을 구성하고 있는 각각의 개념들을 좀 더 자세히 살펴보자면 첫 째, 행위에 대한 태도는 특정행위에 대한 좋거나 싫은 감정의 정도를 의미하는 것으 로 어떤 대상이나 표적에 대한 태도가 아니라 행위에 대한 태도를 의미하며, 행위의 수행 시 나타나는 결과나 대가에 대한 행위 신념에 의해 영향을 받는다. 둘째, 주관적 규범은 행위의 수행 여부에 대해 느끼는 사회적 압력을 뜻하는 것으로 개인에게 영향 력이 있는 사람들로부터 느끼는 사회적 압력 정도를 의미하며, 규범적 신념에 의해 결정된다. 셋째, 지각된 행위통제는 행위수행의 용이성 또는 어려움에 대한 지각을 의 미하는 것으로, 행위를 수행하는데 필요한 기회나 자원 및 행위 수행에 방해나 장애 가 되는 요인의 존재유무에 대한 통제 신념에 의해 결정된다.

계획된 행위이론은 신체활동 및 식이 관련 행위를 예측하고 설명하는데 특히 유용 한 이론으로 실증적인 지지(McEachan, Conner, Tayloer, & Lawton, 2011)를 받고 있 다. 특히, 흡연(Hassandra et al., 2011; Jee, 1994; McMillan & Conner, 2003;

McMillan, Higgins, & Conner, 2005; 박선애, 2006), 운동(Bebetsos, Chroni, &

Theodorakis, 2002; Boudreau & Godin, 2007; Lee, 2011; Raudsepp, Vira, & Hannus, 2010), 음주(Kam, Mastunaga, Hecht, & Ndiaye, 2008), 체중관리(Rhoades, Kridli, &

Prnprase, 2011) 및 의사로부터 처방받은 행위의 실천(Sirur, Rhichardson, Wishart, &

Hanna, 2009) 등과 같은 건강과 관련된 목표지향적인 인간의 행위를 설명하고 예측하 는데 유용성이 검증되었다.

계획된 행위이론은 청소년의 운동 행위를 예측하는데도 유용한 이론으로 입증되었 는데, Plotnikoff 등(2011)이 캐나다 청소년들을 대상으로 실시한 연구에 의하면 태도, 주관적 규범, 지각된 행위통제가 청소년의 운동 의도 및 운동 행위에 높은 설명력을 보임을 밝혔다. 그의 연구에서는 의도가 청소년의 행위 이행에 가장 큰 설명변수이고, 태도와 지각된 행위통제가 의도에 가장 큰 설명력을 갖는 변수이었음을 확인할 수 있 다. Murnaghan 등(2010)의 연구에서도 유사한 결과를 확인할 수 있는데 청소년의 운 동 실천에 운동에 대한 의도가 가장 높은 영향력을 보였고, 운동 의도에는 지각된 행 위통제와 태도가 높은 영향력을 미쳤다. Horst, Oenema, Velde과 Brug (2010)의 연구 또한, 행위에 대한 태도와 의도가 청소년의 운동참여 행위에 높은 영향을 미침을 보

였으며 특히, 가족의 지지가 청소년의 운동참여에 도움이 됨을 확인하였다. Keats 등 (2007)은 건강한 청소년뿐만 아니라 청소년기 암 생존자의 운동행위에도 태도, 주관적 규범 및 지각된 행위통제가 암 생존 청소년의 운동행위와 운동의도에 높은 설명력을 보여 질환 경험이 있는 청소년의 운동행위 실천에 대한 설명에서도 계획된 행위이론 이 실증적인 지지를 받고 있음을 확인할 수 있다.

그러나 이명숙(2008)은 Bandura (1986)의 자기효능감 이론을 적용하여 본 연구의 대상자와 동일한 특발성 척추측만증 청소년의 신체적·심리적 변수의 강화를 도모하는 중재프로그램을 개발하였다. 이명숙(2008)의 자기효능증진법을 병용한 중재프로그램은 질환 청소년의 지속적인 척추교정운동의 실천을 위하여 언어적 설득, 성취경험 및 대 리경험을 통해 질환 청소년의 자기효능감 증진을 도모하고자 하였다. 그러나 청소년 대상의 중재프로그램 개발 시에 청소년의 사회·심리적 발달 및 인간관계의 확장 등의 청소년기의 특성을 고려해야 중재가 효과적이라는 선행연구의 결과(Horst et al., 2010; Plotnikoff et al., 2011)를 토대로 특발성 척추측만증 청소년의 목표행위에 대한 자기효능감의 증진을 비롯하여 태도, 주관적 규범 및 행위의도를 동시에 강화시키는 것이 질환 청소년의 지속적인 행위 이행에 더욱 적절하겠다.

계획된 행위이론 기반의 중재 프로그램의 목적을 달성하기 위해 사용된 중재방법 으로는 시청각교육, 강의, 그룹 토론, 집단상담, 포스터 제작, 전화상담, 체크리스트 작 성, 질의/응답, 교육자료 활용 등이 있다(문인숙, 2002; 박선애, 2006; 황애란, 유지수, 김춘자, 2001). 중재프로그램은 주로 교사나 간호사 및 심리상담사에 의해 운영되었는 데 특히, 청소년 대상의 연구에는 또래친구나 부모 및 교사가 청소년의 행위 이행에 큰 영향력을 주는 것을 확인할 수 있다(Murnaghan et al., 2010; Tsorbatzoudis, 2005).

따라서 본 연구에서는 청소년의 목표지향적인 행위의 지속적인 실천을 예측·설명 하며 중재를 위한 유용한 방안으로 사용되는 계획된 행위이론을 기반으로 특발성 척 추측만증에 효과가 입증된 자세관리 동작을 지속적으로 실천하도록 하는 자세관리프

제 3 장 개념적 기틀

3.1 연구의 개념적 기틀

본 연구는 지속적인 자세관리 행위의 실천이 요구되는 특발성 척추측만증 청소년을 대상으로 Ajzen과 Madden (1986)의 계획된 행위이론(Theory of Planned Behavior:

TPB)을 기반으로 자세관리프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하는 연구이다.

인간의 목표지향적인 행위의 이행은 특정행위를 수행하고자 하는 개인의 의도에 영향을 받고, 행위 의도는 행위에 대한 좋거나 싫은 감정의 정도인 행위에 대한 태도 와 행위의 수행 여부에 대해 느끼는 사회적 압력인 주관적 규범 및 행위 수행에 대한 자기효능감인 지각된 행위통제에 영향을 받는다.

이상의 이론적 개념을 기반으로 본 연구에서 개발하고자 하는 계획된 행위이론 기 반의 자세관리프로그램은 특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위의 지속적인 실 천을 도모하고자 자세관리 행위의 결정요인인 태도, 주관적 규범, 지각된 행위통제 및 행위의도를 강화시키고 이와 더불어 척추만곡 감소에 효과적인 자세관리 동작을 강화 시키는 것을 중재의 목표로 개발된 중재프로그램이다. 개발된 중재프로그램을 제공받 은 특발성 척추측만증 청소년은 본 중재프로그램의 목표 행위인 자세관리 행위를 지 속적으로 실천할 것이고 이는 최종적으로 질환 청소년의 척추 주변 근육의 근력과 유 연성을 증가시키고 척추측만 각도(Cobb's 각도)를 감소시키는 신체적 효과를 제공할 것이다. 이를 정리하여 특발성 척추측만증 청소년을 위한 계획된 행위이론 기반 자세 관리프로그램의 개발 및 효과 평가를 위한 연구의 개념적 기틀을 제시하면 (그림 2) 와 같다.

자세관리행위에 대한 태도

자세관리 행위

자세관리 신체특성 자세관리행위에 대한

주관적 규범

자세관리

행위의도 자세관리

실천빈도

유연성 근력 Cobb's 각도 자세관리행위에 대한

지각된 행위통제

계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램

⦁ 자세관리 행위결정요인 강화

⦁ 자세관리 동작 강화

그림 2. 연구의 개념적 기틀

제 4 장 연구 방법

4.1 연구 설계

본 연구는 특발성 척추측만증 청소년의 지속적인 척추건강 행위의 실천을 도모하기 위해 개발된 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램을 실험군에게 제공하고, 대조 군에게는 프로그램의 일부인 자세관리 동작 사진만을 서면으로 제공하여 계획된 행위 이론 기반의 자세관리프로그램이 특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위 결정요 인과 자세관리 행위 및 신체특성에 미치는 효과를 검증하는 단절적 시계열 비교집단 설계(interrupted time-series design with a nonequivalent comparison group time series)의 유사실험연구이다. 본 연구의 실험 설계를 도식화 하면 다음과 같다(그림 3).

중재 전 (사전검사)

중 재 (총 6주)

중재 직후 (사후검사 1)

중재 2주후 (사후검사 2)

선 별 검 사

실 험 군

M1

계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램

M2 M3

대 조 군

자세관리 동작 서면자료제공

그림 3. 연구 설계

z M1 : 일반적 특성, 자세관리 행위결정요인, 자세관리 신체특성 z M2 : 자세관리 행위결정요인, 자세관리 신체특성

z M3 : 자세관리 행위결정요인, 자세관리 행위, 자세관리 신체특성

4.2 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발

문헌 고찰과 전문가 타당도 검증을 통해 실험군에게 제공될 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램을 개발하였다. 구체적인 중재 프로그램 개발 절차는 (그림 4) 와 같다.

국·내외 문헌고찰

· 청소년의 신체활동 증가를 위한 계획된 행위이론 기반의 중재 연구 분석

· 특발성 척추측만증 청소년 대상의 중재연구 분석

중재프로그램 초안 개발

· 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램에 포함될 내용 초안 작성 (중재 프로그램에 사용될 책자 및 동영상 DVD 개발)

전문가 집단 타당도 확인

· 전문가 집단 대상의 내용타당도 평가지수 (Content Validity Index: CVI) 값 분석 및 프로그램에 대한 제언 확인

가상 구현 · 중재프로그램의 가상 구현으로 프로그램 초안의 적용 가능성 확인

중재프로그램 수정·보완 및 최종안 개발

· 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 최종안 개발

그림 4. 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 개발 절차

4.2.1 국내외 문헌고찰

본 연구에서는 특발성 척추측만증 청소년의 척추건강 증진을 목적으로 계획된 행위 이론 기반의 자세관리프로그램을 개발하기 위하여 첫째, 청소년의 지속적인 신체활동 도모를 위한 계획된 행위이론 기반의 선행문헌을 분석하였고 둘째, 특발성 척추측만 증 청소년 대상의 중재프로그램 개발 선행문헌을 분석하였다.

이를 위해 국외 문헌의 검색은 Pubmed, Cochrane Library 및 CINAHL을 이용하여 검색하였고, 국내 문헌은 한국의학논문데이터베이스(KMbase), KoreaMed 및 RISS의 데이터베이스를 이용하여 검색하였다. 문헌의 선택 기준은 동료 심사를 거쳐 게재된 문헌 가운데 중재연구 및 메타분석연구와 체계적 문헌고찰 연구이었고, 문헌의 선정 기준은 한국어와 영어 문헌, 연구 대상자가 13∼18세 청소년인 문헌이었으며, 제외기 준은 동물실험, 수술요법 및 치료기기 개발 문헌이었다.

첫째, 특발성 척추측만증 청소년의 척추 건강 행위의 지속적인 실천 도모를 위해, 청소년의 목표 지향적인 행위 실천을 설명하고 예측하는데 임상에서 실증적 지지를 받고 있는 계획된 행위이론을 기반으로 청소년의 지속적인 신체활동을 도모하기 위해 실시된 중재연구 분석을 위하여 청소년(adolescent), 계획된 행위이론(theory of planned behavior), 신체활동(physical activity), 운동(exercise), 중재(intervention) 및 간호중재(nursing intervention)를 검색어로 문헌을 검색하여 최종 선택된 4편의 문헌 을 분석하였다.

둘째, 특발성 척추측만증 청소년의 척추만곡 개선을 목적으로 하는 중재프로그램의 전략 및 내용을 확인하기 위해 청소년기 특발성 척추측만증(adolescent idiopathic scoliosis), 자세(posture), 자세관리(posture management), 신체활동(physical activity), 운동(exercise)을 검색어로 문헌을 검색하여 최종 선택된 17편의 문헌을 분석하였다.

4.2.2 중재프로그램 초안 개발

계획된 행위이론과 문헌고찰의 결과를 기반으로 개발될 중재프로그램의 목표와 하 위목표를 정하고 각 하위목표를 달성하기 위한 중재내용, 중재활동, 중재전략 및 시기 등을 결정하여 중재프로그램의 초안 목록을 작성하였다.

4.2.3 전문가 집단 타당도 확인

중재프로그램의 내용평가를 위하여 자세관리 행위결정요인 강화를 위한 프로그램 초안은 간호학과 교수 3인, 보건교사 2인에게, 자세관리 동작 초안은 정형외과 의사 1 인, 물리치료학과 교수 2인, 간호학과 교수 2인에게 각각 책자와 동영상을 제공하여 항목별 내용타당도 평가를 의뢰하였고, 평가 질문지에 프로그램에 대한 전문가의 기 타 제언을 적도록 하여 전문가 집단의 의견을 추가로 수렴하였다.

4.2.4 가상 구현

중재 프로그램 적용에 걸리는 시간이나 동영상 상영으로 인해 발생 가능한 기술적 문제, 프로그램 운영상의 용이성 및 프로그램 적용가능성을 탐색하기 위하여 1, 2회기 에 속하는 중재프로그램의 진행을 가상으로 구현하였다.

4.2.5 중재프로그램 수정·보완 및 최종안 개발

전문가 집단 타당도 결과와 제언 및 중재프로그램 가상 구현 결과를 기반으로 중재 내용의 전달 시기, 개발될 책자의 언어적 표현, 동영상 DVD에 포함될 자세관리 동작 및 전체 프로그램의 시간 계획 등을 수정·보완하여 중재프로그램의 최종안을 개발하였다.

4.3 계획된 행위이론 기반의 자세관리프로그램 효과 평가

4.3.1 연구 대상자

2011년 10월부터 2012년 6월까지 지리적으로 접근해 있고, 중소도시로서의 지역적 특성이 유사한 W시와 J시에 소재한 중학교 가운데, 연구의 취지와 목적을 학교장과 보건교사에게 설명하고 연구의 진행을 허락하는 7개 중학교(W시 5개 중학교, J시 2개 중학교)의 보건교사를 통해 학생 건강검진 결과를 확보한 후, 척추측만증을 진단 받은 여자 중학생들을 근접모집단으로 하여 각 학교별로 점심시간에 해당 학생들을 보건실 에 모이게 한 후 본 연구의 목적과 방법, 기간 등을 설명하고 연구 참여에 자발적으 로 동의하는 학생에게만 연구 설명문과 연구 동의서를 배부하였다.

연구 동의서는 학생과 부모가 모두 연구 참여에 동의하고 자필로 서명을 한 후에 각 학교의 보건교사에게 제출하도록 하였고, 연구 동의서를 제출한 학생에 한하여 연 구 대상자 선별검사를 위해 각 시에 지정된 1개의 정형외과 병원에서 흉요추 기립 전 후방 단순 X-ray를 촬영하도록 하여 X-ray 결과에서 Cobb's 각도가 10° 이상, 20°

이하에 속하는 학생들만 연구에 포함시켰다.

총 75명의 학생이 연구 대상자 선별검사를 받았으나 대상자 선별검사에서 Cobb's 각도가 10° 미만으로 척추측만증을 진단할 수 없는 23명과 Cobb's 각도가 20°를 초과 하여 재활치료 및 보조기 착용 등의 전문의의 검진 및 의학적 치료가 필요한 8명을 제외하고 선별된 44명만이 연구 대상자로 선정되었다.

대상자 선정기준에 적합한 총 44명 가운데, 실험군은 W시에 위치한 3개 중학교에 서 각 학교별로 1차 실험에 12명, 2차 실험에 12명, 3차 실험에 4명 총 28명이 편의 추출되어 연구에 참여하였으며, 프로그램에 4회 이상 결석(결석률이 20% 이상)한 6명 과 2차 X-ray 측정을 거부한 2명, 총 8명이 탈락하여 최종 20명만이 자료분석에 사용 되었다. 실험군 대상자의 탈락 이유는 ‘하교 후 학원시간 때문에’라고 응답하였다.

대조군은 W시의 2개 중학교에서 8명과 J시의 2개 중학교에서 8명 총 16명이 편의

이 분석에 사용되었다.

따라서 최종 연구결과 분석에 사용된 연구 대상자의 수는 총 35명으로, 표본크기 산출 프로그램인 G-power 3.1.2 프로그램을 이용하여 실험군과 대조군 간 시간의 경 과에 따른 중재의 효과 평가를 위한 Repeated measure ANOVA, within factors에서 유의수준=0.05, 검정력=0.80∼0.95, 중간 유효크기=0.25, 집단 수=2, 측정 횟수=3, 측정 변수간 상관관계=0.5로 설정했을 때 산출되는 각 군당 14∼22명을 충족시켰다.

본 연구의 대상자 선정 기준은 아래와 같다.

① 중학교에 재학 중인 여학생

② 흉요추 기립 전후방 단순 X-ray검사 상 Cobb's 각이 10° 이상 혹은 20° 이하인 자

③ 현재 특발성 척추측만증 치료를 받고 있지 않는 자

④ 특발성 척추측만증 이외의 근골격계 질환이 없는 자

⑤ 연구의 목적을 이해하고 청소년과 보호자의 연구동의가 있는 자

연구대상자 모집 과정을 도식화한 흐름도는 (그림 7)과 같다.

대상자 선별검사 총 75명

대상자 선정기준 부적합자 Cobb's<10° = 23명 Cobb's>20° = 8명

대상자 선정기준 적합자 총 44명

실 험 군 28명 대 조 군 16명

W시 3개 중학교 W시 2개 중학교

J시 2개 중학교

8명 탈락 1명 탈락

6명 (4회 이상 결석)

2명 (2차 X-ray 측정거부) 1명 (2차 X-ray 측정거부)

총 20명 총 15명

그림 5. 연구 대상자 모집 과정 흐름도

4.3.2 연구의 윤리적 고려

연구의 윤리적 측면을 고려하기 위하여 Y 대학교 간호대학의 연구윤리심사위원회 로부터 연구 진행 승인을 받은 후(IRB 승인번호: IRB 2011-1013) 연구를 진행하였다.

연구의 진행을 위해 학교장과 보건교사의 협조 하에 점심시간을 이용하여 연구의 목 적과 방법, 그리고 응답한 자료는 연구에만 쓰일 것과 연구 참여는 언제든지 거부할 수 있으며 수집된 자료는 익명성이 보장됨을 설명한 후 동의서를 배부하여 청소년과 보호자가 동시에 연구 참여 동의서에 서약을 한 대상자에 한하여 자료를 수집하였다 (부록 1).

연구 대상자 선별 과정에서 연구 참여에 동의하나 흉요추 기립 전후방 단순 X-ray 결과 상 (1) Cobb's 각 10° 미만으로 특발성 척추측만증 진단(Hockenberry & Wilson, 2007)에 부합하지 않는 대상자에게는 척추측만증 진단 기준에 대해 설명하고 질환의 변화 상태에 대한 지속적인 관찰이 필요함을 교육한 후 연구 대상자에서 제외시켰다.

(2) Cobb's 각 20° 이상으로 특발성 척추측만증의 중증도 분류상 중등증 이상에 속하 는 대상자에게는 진단 기준에 따라 재활치료 및 보조기 착용 등의 의학적 치료가 필 요함을 청소년과 보호자에게 설명하고 전문의를 방문하도록 권장하였다.

연구 도중에 탈락하여 충분한 중재를 제공받지 못한 청소년을 위하여 해당 청소년 과 보호자에게 지속적인 자세관리 행위 실천의 필요성과 척추건강 상태에 대한 관찰 의 중요성을 전화로 구두 설명하였다. 또한 연구 대상자 선별과정에서 제외되었거나 실험에서 탈락한 청소년의 질환 관련 특성에 대한 정보는 각 학교의 보건교사에게 서 면보고와 전화로 구두 보고하였으며 척추건강 상태에 대한 계속 관찰을 요청하였다.

특히, 대조군 대상자에 대한 윤리적 고려를 위하여 대조군은 연구 종료 후에 실험군 에 제공된 중재와 동일한 중재를 제공하였다.

실험군과 대조군 모두 사전 및 사후조사 시에 발생되는 외래 진료비와 방사선 촬영 비용을 연구자가 지불하여 연구 대상자의 비용 지불이 발생하지 않도록 하였으며, 연

4.3.3 연구 도구

1) 자세관리 행위결정요인

① 자세관리행위에 대한 태도

특발성 척추측만증 청소년의 자세관리행위에 대한 태도는 질환 청소년이 8주 이상 하루에 30분씩 매일 자세관리 행위를 실천하는데 대한 긍정적인 태도와 부정적인 태 도를 묻는 총 4개 문항으로 구성된 “직접 태도 측정도구(Direct attitude scales)”를 본 연구에 맞게 수정·보완하여 측정하였다.

각 질문 문항은 Likert 7점 척도(1=매우 그렇지 않다, 7=매우 그렇다)로 점수가 높을 수록 자세관리행위에 대한 태도가 긍정적인 것으로, 평균 점수의 범위는 1∼7점이다.

자세관리 행위에 대한 긍정적인 태도는 좋음(good), 즐거움(pleasant), 재미(interesting) 를 묻는 문항으로 사정하였고 부정적인 태도는 해로움(harmful)을 묻는 문항으로 사 정하였다. 이때, 부정적인 태도에 대한 질문문항의 값은 역문항 처리하였다. Terry와 O'Leary (1995) 연구에서의 도구 신뢰도는 Cronbach's alpha=.81이었으며, 본 연구에 서는 Cronbach's alpha=.75이었다.

② 자세관리행위에 대한 주관적 규범

특발성 척추측만증 청소년의 자세관리행위에 대한 주관적 규범은 질환 청소년이 8주 이상 하루에 30분씩 매일 자세관리 행위를 실천하는데 대해 느끼는 사회적 압력의 정 도를 묻는 총 4개 문항으로 구성된 “직접 주관적 규범 측정도구(Direct subjective norm scales)”를 본 연구에 맞게 수정·보완하여 측정하였다. 각 질문 문항은 Likert 7 점 척도(1=매우 그렇지 않다, 7=매우 그렇다)로 점수가 높을수록 자세관리행위에 대한 사회적 압력이 높은 것으로, 평균 점수의 범위는 1∼7점이다. 질문 문항은 부모나 친구 및 대부분의 사람들이 질환 청소년의 자세관리 행위 실천에 대한 규범적 신념과 순응

동기를 각각 사정하였다. Terry와 O'Leary (1995) 연구에서 도구 신뢰도는 Cronbach's alpha=.73이었고, 본 연구에서는 Cronbach's alpha=.75이었다.

③ 자세관리행위에 대한 지각된 행위통제

특발성 척추측만증 청소년의 자세관리행위에 대한 지각된 행위통제는 질환 청소년 이 8주 이상 하루에 30분씩 매일 자세관리 행위를 실천하는데 어려움이나 용이성에 대한 지각 정도를 묻는 총 4개 문항으로 구성된 “직접 지각된 행위통제 측정도구 (Direct perceived control scales)”를 본 연구에 맞게 수정·보완하여 측정하였다. 각 질문 문항은 Likert 7점 척도(1=매우 그렇지 않다, 7=매우 그렇다)로 점수가 높을수록 자세관리행위에 대한 지각된 행위통제가 높은 것으로, 평균 점수의 범위는 1∼7점이 다. 질문 문항은 질환 청소년의 자세관리 행위 실천에 대한 자신감(confidence), 책임 감(responsibility), 가능성(possibility), 통제성(control)을 묻는 문항으로 구성되어 있으 며, Terry와 O'Leary (1995) 연구에서 도구 신뢰도는 Cronbach's alpha=.85이었고, 본 연구에서는 Cronbach's alpha=.73이었다.

④ 자세관리 행위의도

특발성 척추측만증 청소년의 자세관리 행위의도는 질환 청소년이 8주 이상 하루에 30분씩 매일 자세관리 행위를 실천하고자 하는 의사를 묻는 총 4개 문항으로 구성된

“행위의도 측정도구(Behavioral intention scales)”를 사용하여 측정하였다. 각 질문 문 항은 Likert 7점 척도(1=매우 그렇지 않다, 7=매우 그렇다)로 점수가 높을수록 자세관 리행위에 대한 행위의도가 높은 것으로, 평균 점수의 범위는 1∼7점이다. 질문 문항은 질환 청소년의 자세관리 행위 실천에 대한 의도(intention), 의지(will), 자발성 (willingness), 계획성(plan)을 묻는 문항들로, Terry와 O'Leary (1995) 연구에서 도구

2) 자세관리 행위

특발성 척추측만증 청소년의 주별 자세관리 동작의 실천 빈도로 중재 시작 첫날에 제 공된 자세관리 일기장에 중재 시작일로부터 마지막 사후 측정일 까지 총 8주 동안 자세 관리 동작을 실천한 날을 스스로 표시하도록 하여 표시된 자세관리 동작의 실천빈도 수를 주별로 합산하였다. 자세관리 일기장은 중재가 종료되고 2주 후인 두 번째 사후 측정 시에 제출하도록 하였다. 자세관리 동작은 1회에 30분씩 매일 실천하도록 권장하 였으며, 일주일에 최소 0회에서 최대 7회로 측정값이 증가할수록 자세관리 행위가 증가 함을 의미한다.

3) 자세관리 신체특성

① 유연성

유연성은 척추측만증의 해부학적 특성 상 근육이 수축되어 있는 척추 오목면의 유연 한 정도를 의미하며, 본 연구에서는 Mellin (1986)의 체간측방굴곡 측정방법에 의해 측 정한 값이다. 체간측방굴곡 측정 방법은 양발을 20cm 벌리고 허리와 가슴과 어깨를 펴 곧게 선 자세에서, 손바닥을 펴 허벅지에 붙인 상태로 상체만을 측면으로 최대한 굽히 게 한 후 바닥으로부터 중지까지의 거리를 줄자로 측정한 값이다. 본 연구에서는 질환 의 특성상 유연성이 감소되어 있는 척추 오목면의 유연성을 평가하기 위하여, 대상자를 척추의 볼록면 방향으로 측방 굴곡 시켜 바닥으로부터 중지까지의 거리를 측정하였으 며, 측정값이 감소할수록 척추 오목면의 유연성이 증가함을 의미한다. 측정은 훈련된 한 명의 연구 보조원에 의해 측정되었으며, 대상자가 상체만 굴곡하도록 하기 위해 연구 보조원이 대상자의 양쪽 골반을 지지하고, 시선은 전면을 보도록 하여 상체가 앞으로 기울어 지지 않도록 하였다. Mellin (1986)은 체간의 측방굴곡 유연성 평가를 위해 줄자 로 측정한 측정값(tape measure)과 경사측정계(Uni-Level Inclinometer, ISOMED)를 사 용하여 측정한 값 간에 유의한 상관관계가 있음을 검증함으로써 줄자 측정에 의해 얻

② 근력

근력은 근육의 힘을 의미하며, 본 연구에서는 2회의 배근력 검사(back strength test) 의 실시 결과로 측정된 값들의 산술 평균값을 사용하였다. 배근력계(Back D T.K.K.

5102, Japan)는 전신의 근력(배부, 상지, 하지 및 요부의 근력)을 측정하기 위해 고안된 측정도구로 근력의 정도를 Kg으로 측정하며, 측정값이 클수록 배근력이 좋음을 의미한 다. 척추측만증 청소년의 근력 측정을 위하여 많은 선행연구에서 배근력계의 측정값을 사용하였다(김미숙, 양점홍, 2004; 양영모, 김영준, 최진관, 2007; 이상황 등, 2007).

③ Cobb's 각도

Cobb's 각도는 척추의 측만 정도를 의미하며, 본 연구에서는 흉요추 기립 전후방 단순 X-ray의 촬영 결과를 바탕으로 정형외과 전문의가 측정한 척추측만 각도의 값 을 의미한다. Cobb's 각도를 측정하는 방법은 측정하려는 척추의 오목면 방향에서 가 장 기울어진 척추를 만곡의 상단부와 하단부에서 각각 결정한 후, 한 선은 상단부 끝 척추의 상단에 긋고 다른 한 선은 하단부 끝 척추의 하단에 그은 뒤 각각의 선에서 직각으로 교차되는 선을 그어 생기는 각도로 측정한다(Hockenberry & Wilson, 2007).

4) 일반적 특성

연구 대상자의 일반적 특성으로 인구사회학적 특성과 특발성 척추측만증 특성을 조 사하였다. 인구사회학적 특성으로 연령과 지각된 건강상태를 질문지로 조사하였고, 특 발성 척추측만증 특성으로 하루 총 앉는 시간, 초경연령, 척추측만증 진단연령, 진단 경로 및 치료경험을 질문지로 조사하였다. 특발성 척추측만증 특성 가운데 신장, 체 중, 척추측만부위는 대상자 선별검사 시 정형외과에서 실시한 신체 계측과 흉요추 기