Vol. 12, No. 1, March, 2000
비구골절의 수술적 치료
김영민・성상철・김상림*・김희중・김성태・정회숙
서울대학교 의과대학 정형외과학교실, 제주의료원 정형외과*
목 적 : 수술적으로 정복 및 내고정하여 치료한 전위된 비구골절의 치료결과를 임상적 및 방사선학적으로 분석하였다.
대상 및 방법 : 1991년 3월부터 98년 8월까지 수술적으로 치료한 20례의 비구골절 환자를 대상으로 하 였다. 연령은 평균 4 1세였고, 남자가 1 6명 여자가 4명이었다. 골절의 분류는 술전 사진을 근거로 Judet과 Letournel의 방법에 따라 분류하였으며, 술후 결과 평가는 Matta의 평가방법을 이용하여 판정 하였다. 추시기간은 평균 2년 6개월이었다. 수술적 도달법은 후방 도달법이 9례, 광범위 삼각 도달법이 7례, 장골서혜 도달법 및 전후방 복합 도달법이 각각 2례였으며, 11례에서 대전자 절골술을 시행하였다.
결 과 : 평가결과는 임상적으로 우수가 5례, 양호가 14례였으며, 방사선학적으로 우수가 2례, 양호가 17례이었다. 술후 1례에서 대퇴골 두 골괴사증(osteonecrosis)이 발생하였으며, 좌골신경 마비가 1례, 증상 없는 이소성 골형성이 2례에서 발생하였다.
결 론 : 비구골절에 대한 수술적 치료의 단기적 추시결과는 임상적으로나 방사선학적으로 만족스러웠다.
색인 단어 : 비구골절, 정복 및 내고정
서 론
비구골절은 교통사고의 증가와 더불어 그 빈도가 증가하는 추세이며, 대부분 다른 부위의 다발성 골 절 및 중요 장기의 동반 손상에 의한 불안정한 환자 상태 등으로 인하여 치료에 있어서 많은 문제를 안 고 있다. 또한 복잡한 골반골의 구조, 수술적 도달의 어려움 등으로 인해 다른 골절에 비하여 정복과 내
고정이 쉽지 않아 전위의 허용범위가 넓고, 보존적 치료를 시행하는 경우가 상대적으로 많았었다. 최근 의료 전반에 걸친 질적 향상과 더불어 수술 수기의 발전으로 인하여 비구골절에 대한 수술적 정복 및 내고정이 점차 보편화되고 있는 추세로 중요한 체중 부하 관절로서 장기적인 기능 개선을 위한 정확한 해부학적 정복 및 조기 관절운동의 중요성이 강조되 면서 그 수술의 적용범위가 점차 넓어지고 있다.
저자들은 수술적 정복 및 내고정하여 치료한 비구 골절을 추시하여 그 결과를 임상적 및 방사선학적으 로 분석하였다.
연구대상 및 방법
1. 대상
1 9 9 1년 3월부터 1 9 9 8년 8월까지 본원 정형외과에 서 수술적으로 치료하고 1년 이상 추시가 된 2 0명의 비구골절 환자를 대상으로 하였다. 이들은 남자가
※ 통신저자 : 김 희 중
서울특별시 종로구 연건동 2 8번지 서울대학교 의과대학 정형외과학교실 T e l :8 2 - 2 -760-2970, Fax:8 2 - 2 -7 6 4 - 2 7 1 8 E - m a i l : o s k i m @ p l a z a . s n u . a c . k r 본 논문의 요지는 1 9 9 8년도 대한골절학회 추계학술대 회에서 발표되었음.
본 논문은 1 9 9 7년도 서울대학병원 지정 연구비 0 2 - 9 7 - 308 지원에 의해 이루어진 것임.
1 6명, 여자가 4명이었으며, 연령은 1 8세에서 6 1세로 평균 4 1세였다. 손상 부위는 총 2 0례 중 좌측이 1 4 례로 우측( 6례)보다 많았다. 손상의 원인은 교통사고 가 1 7례( 8 5 % )로 가장 많았고, 나머지 3례( 1 5 % )는 추락사고에 의한 경우였다. 수상시 총 1 5례( 7 5 % )에 서 다른 부위의 손상이 동반되었는데 사지 손상이 7 례(35%), 두부 및 흉부, 복부 손상이 각각 6례 ( 3 0 % )였고, 신경 손상이 3례(좌골신경 손상이 2례, 척골신경 손상이 1례 있었으며, 척추 손상이 3례, 비 뇨생식계 손상이 1례에서 있었다. 수상후 수술적 치 료까지의 기간은 평균 7일로 수상후 입원까지의 경과 시간 및 동반손상의 정도에 따라 최단 2일에서 최장 1 8일까지였다. 술후 추시기간은 최단 1년 1개월에서 최장 7년 4개월로 평균 3 0개월이었다.
2. 골절의 분류
술전 사진은 골반의 전후면 사진, 폐쇄공 상 (obturator foramen view), 장골익 상( i l i a c wing view) 및 전산화 단층촬영을 이용하여 J u d e t 와 L e t o u r n e l4 )의 분류에 따라 5가지의 기초골절(후 벽 골절, 후방 골주 골절, 전벽 골절, 전방 골주 골 절, 횡 골절)과 복합골절( T형 골절, 후방 골주와 후 벽 골절, 횡 골절과 후벽 골절, 전방 골주 골절과 반 횡 골절, 양측 골주 골절)로 구분하였다. 총 2 0례 중 기초골절이 8례(40%), 복합골절이 1 2례( 6 0 % ) 였으며, 그중 전방 골주 골절이 1례(5%), 후벽 골 절이 7례(35%), T형 골절이 4례(20%), 양측 골주 골절이 3례(15%), 후벽 및 횡 골절이 5례(25%) 있 었다(Table 1).
3. 수술의 적응증 및 도달법의 선택
수술의 적응증으로는 골절의 전위가 3㎜이상 된 Table 1.
No* Name Sex/Age Side Classification(J & L)† Approach
01 ASH M/40 Lt T-shape triradiate-extensile
02 BBH M/61 Lt posterior wall posterior
03 BMY F/23 Rt anterior column anterior ilioinguinal
04 JHJ F/28 Lt assoc. trans+post. wall triradiate-extensile
05 JKG M/37 Rt posterior wall posterior(K-L)
06 JPS F/36 Rt assoc. trans+post. wall combined
07 JSW M/52 Lt both column triradiate-extensile
08 KGJ M/54 Lt poserior wall posterior(K-L)‡
09 KHJ M/42 Lt posterior wall posterior(K-L)
10 KIJ M/34 Lt assoc. trans+post. wall§ triradiate-extensile
11 KWY M/18 Lt T-shape combined
12 KYD M/52 Rt posterior wall posterior
13 KYJ F/60 Lt T-shape posterior(K-L)
14 LA M/50 Rt both column triradiate-extensile
15 LDS M/60 Lt both column triradiate-extensile
16 LWY M/29 Lt posterior wall triradiate-extensile
17 PJS M/41 Lt assoc. trans+post. wall posterior(K-L)
18 SHY M/27 Lt posterior wall posterior
19 SSK M/37 Lt assoc. trans+post. wall posterior(K-L)
20 SYS M/34 Rt T-shape anterior ilioinguinal
*No Case Number
†J&LJudet and Letournel classification
‡K-LKocher - Langenbeck approach
§assoc. trans.+post.wall Associated transverse and posterior wall fracture
경우와 관절내 골편이 고관절의 운동을 방해하는 경 우, 대퇴골 두의 탈구 및 폐쇄정복 후 후방부 불안정 성이 동반된 경우, 다발성 손상이나 동측 하지 손상 으로 조기거동이 필요한 경우, 차후 고관절 치환술 을 위해 골 결손을 최소화 할 필요가 있는 경우 및 신경과 혈관 손상이 동반된 경우 등을 그 대상으로 하였다. 수술적 도달법은 골편의 전위방향 및 골편 의 크기에 따라 전방 도달법, 후방 도달법, 전후방 도달법 및 광범위 삼각 도달법(extensile tri-radi- ated approach) 중에서 선택하였다.
9례( 4 5 % )에서 후방 도달법을, 2례( 1 0 % )에서 전 방 도달법중 장골서혜 도달법을, 다른 2례( 1 0 % )에 서 전후방 복합 도달법을 이용하였고, 나머지 7례 ( 3 5 % )에서는 광범위 삼각도달법을 이용하였다. 수 술시 내고정 방법으로 나사만을 사용한 경우가 7례 (35%) 있었고, 나머지 1 3례( 6 5 % )에서 금속판과 나
사를 이용하여 고정하였다.
4. 술 후 처치
술후 1 2례( 6 0 % )에서 견인을 시행하였는데, 평균 견인기간은 5주( 5일~ 8주)였다. 술후 체중부하는 술 전 골편의 전위정도 및 상부 원개(superior dome) 의 침범여부, 내고정의 안정성 등을 고려하여 평균 1 0주(최단 5주~최장 1 4주)간 금지한 후 이환 부위 의 점진적인 체중부하 및 보행을 허용하였다.
5. 결과 평가
술후 결과 평가는 최종 추시시 Matta 등8 )에 의한 방사선학적 평가기준 및 임상적 평가기준을 이용하 여 방 사 선 학 적 및 임 상 적 으 로 각각 우수 (Excellent), 양호(Good), 보통(Fair), 불량 ( P o o r )으로 분류하였다.
Fig. 1A-D. Preoperative plain pelvic roentgenogram(A) and Computed tomography(B) of a 18-years-old man. T- shaped fracture is shown in left acetabulum. (C) Immediate postoperative antero-posterior roentgenogram. (D) Postoperative 3 years antero-posterior radiograph shows good joint congruency.
A B
D
C
결 과
1. 술후 결과 평가
술후 임상적인 평가상 우수가 5명(25%), 양호가 1 4명(70%), 불량이 1명( 5 % )이었고, 방사선학적 평 가에 있어서 우수가 2명(10%), 양호가 1 7명( 8 5 % ) , 불량이 1명( 5 % )으로 방사선학적으로나 임상적 평가 상 양호 이상의 평가를 받은 경우가 1 9명( 9 5 % )으로 좋은 술후 결과를 보였다. 임상적으로나 방사선학적 으로 모두 불량이었던 1명은 횡 골절과 후벽 골절이 혼합된 경우로 수상시 탈구가 동반되었으며, 광범위 삼각 도달법을 통하여 금속판 및 나사못을 사용하여 정복하였고, 수술 1년 후 이차적으로 발생한 대퇴골 두 골괴사 및 퇴행성 변화로 인하여 고관절 전 치환 술을 시술 받았다.
2. 합병증
술후 합병증으로 1례에서 상기한 바와 같이 대퇴 골 두 골괴사 및 퇴행성 골관절염이 발생하였고, 다 른 1례(Fig. 1)에서 좌골신경 손상이 있었다. 이 례 에서는 먼저 전방 도달법으로 전방 골주를 정복한 후 다시 후방 도달법으로 후방 골주를 노출하였을 때 좌골 신경이 앞에서 정복한 골편 사이에 끼어 있 은 것이 발견되었는데 정복을 할수록 좌골 신경 압 박이 증가하여 정복을 충분히 하지 못한 상태에서 고정한 후 신경 주위 골 조직을 제거하여 좌골 신경 을 감압하였던 경우이다. 술후 3년이 지난 현재 경 골 신경 마비는 완전히 회복되었고, 비골 신경의 경 우 족근관절 신전력이 4- 정도로 회복되었다. 그 외 2례( 1 0 % )에서 화골성 근염이 발생하였으나 이로 인 한 임상 증세는 없었다.
고 찰
수상시 동반 손상으로 Matta 등8 )은 사지 손상이 2 4례( 3 8 % )로 가장 많았으며, 두부 손상이 1 8례 (29%), 신경 마비가 1 2례(19%), 비뇨생식계 손상 이 9례(14%), 흉부 손상이 5례(8%), 복부 손상 및 척추 손상이 각각 1례(2%) 동반되었다고 보고하였 다. 본 연구에서도 총 1 5례( 7 5 % )에서 동반된 손상 이 있었고, 사지 손상이 가장 많이 동반되었고, 두
부, 흉부, 복부 및 척추 손상이 그 다음을 차지하였 다.
수술적 정복의 적응에 대하여도 여러 가지 주장이 있는데 R i d d e r1 1 )와 M a y o9 )는 골절 골편의 전위가 3
㎜ 이상인 경우, 관절내 골편이 고관절의 운동을 방 해하는 경우, 고관절의 후방 불안정성과 대퇴골 두 의 아탈구가 동반된 경우와 고관절 전 치환술을 시 행하기 위한 전 처치 등을 대상으로 하였다. 또한 Matta 등8 )은 그 외에 후방 골주 골절, 3㎜ 이상의 전위 골절, 전위된 후방 골주 골절을 동반한 양측 골 주 골절, 다발성 손상이나 동측 하지 손상으로 조기 관절운동이 필요한 경우, 차후 고관절 치환술을 위 해 골 결손을 최소화할 필요가 있는 경우, 신경 및 혈관 손상이 동반된 경우 등을 대상으로 하였다. 특 히 전위성 비구골절에서 역학적으로 가장 중요한 부 위는 체중부하 부위인 상부 원개와 후방 비구이며, 이 부위의 골절 치료시 관절의 안정성을 회복하고 외상성 관절염을 줄이기 위해서는 관혈적 정복에 의 한 적극적인 수술적 치료가 필요하다는 의견이 받아 들여지고 있다. 본 연구에서는 수술적 가료가 필요 한 경우로 R i d d e r와 M a t t a의 적응증을 광범위하게 선택하여 시행하였으며, 특히 체중부하 관절면인 상 부 원개와 후방 비구의 불안정성을 중요한 대상으로 선택하였다.
수술시기에 있어서는 Johnson 등3 )은 전신상태가 허락하는 한 조기에 시행하는 것이 좋다고 주장하고 있으며, 그 이유로 수상후 3주가 경과되면 골절주위 연부조직의 뚜렷한 변화가 일어나서 골절면 사이에 가골 및 반흔 조직이 형성되고, 급성 골절선이 흡수 되게 되어 골절선의 윤곽이 흐려지고 각각의 골절편 에 부착된 근육의 수축으로 말미암아 골절부의 노출 및 정확한 정복이 어려워지게 되어, 이소성 골형성, 좌골신경 마비, 감염, 폐혈관 전색 및 대퇴골 두 무 혈성 괴사 등의 합병증이 빈번해져 술후 임상결과가 수상후 3주 이전에 시행하였던 경우보다는 비교적 좋지 않았다고 보고하였다. 저자들의 경우 환자의 전신 상태가 허락하는 한 가능한 조기에 수술하는 것을 원칙으로 하고 있는데 본 연구에서 수상후 수 술까지의 시간이 평균 7일이었다. 수술이 지연되는 가장 큰 이유는 최초 진료 병원에서 전원되는 과정 에서 지연되는 것이었다.
골 절 의 분 류 방 법 에 있 어 서 는 S t e w a r t와
M i l f o r d1 3 ), Rowe와 L o w e l l1 2 ), Judet과 L e t o u r n e l4 ), Letournel5 ), Matta7 )등이 각각의 분 류 방법들을 발표하고 체계화하였고, 최근 A O분류 법이 시도되고 있으나, 저자들은 현재까지 가장 보 편적으로 사용되고 있는 L e t o u r n e l4 )의 분류법을 이 용하였다. Matta 등8 )에 의하면 전위된 골절에서 양 측 골주 골절이 4 1 . 9 %로 가장 많았고, Letournel5 ) 은 6 3 2례의 비구골절 환자 중 단순골절이 44%, 복 합골절이 5 6 %를 차지하며, 그중 후벽 골절이 2 6 . 8 %로 가장 많았다. 본 연구에서는 후벽 골절이 7례( 3 5 % )로 가장 많은 빈도를 차지하였고, 후벽 및 횡 골절이 5례(25%), T형 골절이 4례(20%), 양측 골주 골절이 3례( 1 5 % )였다.
수술적 도달법은 도달부위의 방향에 따라 크게 후 방, 측방, 전방 도달법 및 이들의 복합인 전후방 복 합 도달법으로 대별되고 있으며, 하나의 피부절개로 골반골에 광범위하게 도달하는 광범위 장골대퇴 도 달법 및 광범위 삼각 도달법1 0 )이 이용되고 있으며, 이러한 도달법시 손상 받기 쉬운 외측 대퇴피부 지 각신경과 서혜인대의 손상을 줄이기 위하여 전상방 장골극 또는 장골능의 절골술을 시행한 변형된 응용 도달법이 시행되고 있다. 수술적 도달법을 선택하는 데 있어 L e t o u r n e l5 )은 어떤 도달법으로도 전후방 골주를 용이하게 노출하기는 어려우며, 수술적 접근 법의 올바른 선택은 골절양상과 술자의 경험이 중요 하다고 하였다. 또한 비구와 대퇴골 두의 정복의 정 도가 도달법의 선택 및 술후 결과에 중요한 요소라 고 하여 수술적 도달법의 중요성을 강조하였고, Kocher-Langenbeck 도달법은 비구의 후벽 골절, 후방 골주 골절, 후벽과 후방골주가 동반된 경우에 선택하며, 장골대퇴 도달법은 전방골주 골절에서, 장골서혜 도달법은 전벽 골절, 전방 골주 골절, 반횡 형 골절을 동반한 전방골절에서 선택하는 것이 좋다 고 하였다.
우리 나라에서 연구된 바에 의하면 김 등1 6 )은 전위 된 비구골절에 대한 관혈적 정복 및 금속 내고정을 시행한 2 1명의 환자중 1년 이상 평균 2년 3개월간 추적 조사한 결과 골절을 정확하게 파악한 후 비광범 위 도달법인 장골서혜 또는 K o c h e r - L a n g e n b e c k 도달법 중의 한 가지를 선택하여 수술 도중 영상증폭 장치를 이용하여 골절을 확인하면서 직접 정복술 이 외에도 간접 정복술을 적절히 이용하면 우수한 결과
를 얻을 수 있다고 보고하였고, 김 등1 7 )은 전위성 비 구골절로 수술을 시행한 1 9명을 대상으로 장골 골절 이 동반된 경우 비구 관절면의 해부학적 정복을 위해 서는 장골 골절의 정복이 필수적으로 선행되어야 하 며, 전위된 비구골절의 치료는 수술적 적응증이 되는 경우 가능한 조기에 해부학적 정복으로 관절의 편평 성( c o n g r u i t y )을 얻고 견고한 내고정을 시행하여 조 기 관절운동을 가능하게 함으로써 만족할만한 결과를 얻을 수 있다고 보고하였다.
저자들의 경우 초기에는 술전 방사선 사진 상 전 위가 많은 쪽부터 우선 도달하여 정복하는 것을 원 칙으로 하였으나 최근에는 전방 골주의 전위가 더 심하더라도 후방 도달법 혹은 삼각 도달법으로 후방 골주를 먼저 정복하여 고정한 후 관절 안을 관찰하 여 전방 골주 쪽 골편의 정복의 필요성을 판단하여 추가로 전방 도달법을 시행할지를 결정하고 있다.
그 이유는 비구의 기능상 중요한 부위가 후방 비구 인데 전방 골주 골절부터 정복하여 내고정하는 경우 그 정복이 불완전하면 다시 후방 도달하더라도 후방 골주의 골절 정복이 힘들고 해부학적 정복이 불가능 해지는 것을 종종 경험하였으며, 또한 후방 골주 골 절을 해부학적 정복을 하고 난후 비구 관절면을 관 찰했을 때 전방 골주 골편의 정복이 불필요한 경우 가 자주 있었기 때문이다. Letournel5 )의 의견으로 도 횡형 및 T -형 골절, 양측 골주 골절의 경우 후방 도달법을 이용하여 후방 골주의 골절을 정복하면 좋 은 결과를 얻는다고 하였고, 가능한 여러 가지의 도 달법 중 우선적으로 후방 도달법을 선택한다고 하였 다. 이는 많은 학자들4 , 5 , 8 ) 동의하고 있는 바와 같이 생체학적으로 가장 중요한 부분으로 체중부하 부위 인 비구의 상부 원개와 후벽의 해부학적 정복의 중 요성을 재삼 강조하는 부분이라 할 수 있다.
수술적 정복의 합병증으로는 대퇴골 두의 무혈성 괴사, 외상성 관절염, 좌골신경 손상, 화골성 근염 등이 발생할 수 있다. Letournel6 )에 의하면 초기 합병증으로 1 2명( 2 . 9 5 % )이 사망하였는데 그중 1명 은 폐혈증으로, 1명은 장골동맥 혈전증으로, 10명은 수술과 연관되어 사망하였다. 23명( 5 . 6 % )에서 감염 이 생겼으며, 이중 1 6명은 표재성 감염이었다. 좌골 신경 마비는 8 . 6 %에서 발생하였다. 후기 합병증으 로는 불유합(0.7%), 대퇴골 두 무혈성 괴사 (5.6%), 골관절염(12%; 완전 정복된 경우에서
5.4%, 불완전 정복된 경우 30.7%), 이소성 골형성 (18%) 등이 발생하였다고 보고하였다. Matta7 )는 최근 장골서혜 도달법의 합병증으로 수술부위의 감 염( 3 % )과 수술로 인한 신경마비(2%), 의미있는 이 소성 골형성(1%) 및 폐전색으로 인한 사망( 1 % )이 있었다고 보고하였다. 저자들의 경우에는 총 4례 ( 2 0 % )에서 합병증이 발생하였으며, 1례에서 대퇴골 두 골괴사로 인하여 고관절 전 치환술을 시행하였 고, 1례에서 좌골신경 마비를 보였고, 2례에서는 증 상은 없으나 방사선학적으로 관찰되는 화골성 근염 을 보였다.
이소성 골형성의 경우는 광범위한 수술적 도달법 과 후방 도달법에서 많은 것으로 보고되고 있으며3 ), Johnson 등2 )은 이소성 골형성을 막기 위하여 광범 위 장골대퇴 도달법의 경우에서는 I n d o m e t h a c i n의 투여가 권장되나, 장골서혜 도달법의 경우는 필요 없다고 주장하였다. 저자들의 경우 수술 전후에 예 방적 치료를 시도하지 않았는데, 광범위 삼각 도달 법 및 장골서혜 도달법에서 각각 1례의 이소성 골형 성 소견을 보였으나 증상은 없었다.
수술적 정복 후 결과는 김 등1 6 )에 의하면 3㎜ 전위 이내의 양호한 정복을 했을 경우 총 1 6례 중 7례에 서 우수, 8례에서 양호한 결과를 보였고, 전위가 3
㎜ 이상으로 정복되었던 경우에는 총 5례 중 2례에 서만 양호의 결과를 얻었다고 한다. Matta7 )는 장골 서혜 도달법을 통한 최근의 연구결과에서 평균 3년 추시에서 우수가 37%, 양호가 4 7 %이었고, 보통이 14%, 불량이 2 %였으며, 2명의 환자는 외상성 골관 절염으로 대퇴골 두 전 치환술을 시행하였다고 보고 하였다. 저자들의 경우에는 술후 임상 및 방사선학 적 평가상 양호 이상이 1 9명( 9 5 % )으로 좋은 결과를 보였다.
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The Surgical Treatment of Acetabular Fractures
Young-Min Kim, M.D., Sang Cheol Seong, M.D., Sang-Rim Kim, M.D.*, Hee Joong Kim, M.D., Sung Tae Kim, M.D., Hoi Suk Jeong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea Cheju Medical Center*, Cheju, Korea
Purpose : The results of for acetabular fractures with significant displacement were analyzed clini- cally and radiologically.
Materials and Methods : This retrospective study reports the results of 20 acetabular fractures in 20 patients(16 men and 4 women) treated by open reduction and internal fixation from March 1991 to August 1998. All patients were followed up for more than 1 year(1~7 years : average 30 months).
According to Letournel’s classification, there were 8 elementary fractures(40%) and 12 associated fractures(60%). Applied surgical approaches were posterior approach in 9 cases, extensile tri-radiated approach in 7 cases, anterior ilioinguinal approach in 2 cases and combined anterior-posterior approach in 2 cases.
Results : The postoperative clinical and radiological results were graded by the Matta rating sys- tem. Clinical results were satisfactory in 19 cases(95%; excellent, 5 and good, 14). Radiological results were satisfactory in 19 cases(95%). As a complication, osteonecrosis of the femoral head occurred in one case, sciatic nerve palsy in one case and myositis ossificans in two cases.
C o n c l u s i o n : Results of the surgical treatment for acetabular fractures with significant displace- ment were satisfactory.
Key Words : Acetabular fracture, Open reduction and internal fixation ABSTRACT
