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2007 2007 2007

2007년 년 년 월 년 월 월 월 박사학위논문 박사학위논문 박사학위논문 박사학위논문

성견에서 성견에서 성견에서

성견에서 임플란트의 임플란트의 임플란트의 즉시부하후 임플란트의 즉시부하후 즉시부하후 즉시부하후 기능적 기능적 기능적

기능적 및 및 및 및 비기능적 비기능적 비기능적 비기능적 부하에 부하에 부하에 부하에 따른 따른 따른 따른 골반응의

골반응의 골반응의

골반응의 조직형태계측학적 조직형태계측학적 조직형태계측학적 평가조직형태계측학적 평가평가평가

Immediate

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Loss. Loss.

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Histomorphometric Histomorphometric Histomorphometric Histomorphometric Assessment Assessment Assessment Assessment of of of of Bone Bone Bone Bone Reaction

Reaction Reaction Reaction

2007 2007

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치 의 의 학 학 과

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기능적 기능적 기능적

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2007 2007

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지도교수 김 김 김 김 수 수 수 수 관 관 관 관

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2007 2007

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2007 월 월 월 월 일 일 일 일

조선대학교 조선대학교 조선대학교

조선대학교 대학원대학원대학원대학원

(6)

목 차

도 목 차

ABSTRACT

Ⅰ. 서 론 ………

1

Ⅱ. 실험 재료 및 방법 ………

3

1. 실험재료‥‥………

3

2. 실험방법………

3

Ⅲ. 실험 결과………

5

Ⅳ. 총괄 및 고찰………

7

Ⅴ. 결 론………

………12

Ⅵ. 참 고 문 헌………

(7)

………13

Ⅶ. 사진 부도 설명………

………19

Ⅷ. 사진부도………

21

도 목 목 차

(8)

Fig 1. implant ……… 21

Fig 2. abutment ……… 21

Fig 3. Post Extraction ……… 21

Fig 4. Pre-implantation(Soft Tissue) ……… 21

Fig 5. Pre-implantation(Bone) ……… 21

Fig 6. Pre-implantation(X-ray) ……… 21

Fig 7. Post implantation ……… 22

Fig 8. Post implantation ……… 22

Fig 9. Post implantation(X-ray) ……… 22

Fig 10. Post implantation(suture) ……… 22

Fig 11. Provisional Restoration ……… 22

Fig 12. Provisional Restoration ……… 22

(9)

Fig 13. Periotest ……… 23

Fig 14. Endo Ray ……… 23

Fig 15. Radiogrphic evaluation ……… 23

Fig 16. Radiogrphic evaluation ……… 23

Fig 17. New bone formation rate ……… 23

Fig 18. Horizontal bone loss ……… 23

Fig 19. Vertical bone loss ……… 24

Fig 20. ……… 24

Fig 21.

Fig 22.

Fig 23.

(10)

ABSTRACT

Immediate Immediate Immediate Immediate Functional Functional Functional Loading Functional Loading Loading and Loading and and and Immediate Immediate Immediate Non Immediate Non Non Non Functional

Functional Functional

Functional Loading Loading Loading Implant Loading Implant Implant Implant In In In In Dogs Dogs Dogs Dogs :

: :

: Evaluation Evaluation Evaluation Evaluation of of of of Stability Stability Stability and Stability and and Radiographic and Radiographic Radiographic Radiographic Bone Bone Bone Bone Loss Loss Loss Loss

Histomorphometric Histomorphometric Histomorphometric Assessment Histomorphometric Assessment Assessment Assessment of of of of Bone Bone Bone Reaction Bone Reaction Reaction Reaction

Lee Joo Young. D.D.S

Advisor : Prof. Kim su kwan D.D.S., Ph.D.

Department of Dentistry,

Graduate School of Chosun University

Purpose PurposePurpose

Purpose:To evaluate stability and bone loss and histomorphometric bone reaction of dental implants in case of immediate nonfunctional loading(INFL) and immediate functional loading(IFL)in dogs.

Material Material Material

Material and and and Methodand MethodMethodMethod: In 3dogs, 24 AVANA implants were placed on each side of the partial edentulous in mandible: 12 INFL implants,12 IFL implants. Dogs were sacrificed 8weeks later. Implants stability were evaluated after implantation and sacrificed with periotest. Horizontal and vertical bone loss were evaluated in X-ray. Periimplants new bone formation and bone reaction were evaluated histomorphometrically.

Results ResultsResults

Results: 5 implants were failed: 1 implant was INFL group. 4implants were IFL group. After sacrificed, Periotest values were incresed most implant in IFL group but were similar with after immediate implantation in INFL group. I Radiographic bone loss was not different from INFL and IFL group.ConclusionConclusionConclusionConclusion: INFL and IFL appear to be technique that can provide satisfactory implant success but it is important to select indication.

(11)

- 1 -

Ⅰ. . . . 서 론

임플란트 주위로 광화된 골을 얻기 위해서는 식립 후 하중없이 4-6개월 정 도의 기간을 가져야 한다.1) 그러나 최근 많은 연구에서 임플란트의 골유착을 얻기 위해서 이런 기간이 필수적인가에 대한 의문이 제기되어왔다. 2)오늘날 임플란트 치과학은 좋은 예후를 위해 발전하고 있으며 결과적으로 전통적인 임플란트 프로토콜의 재평가를 가능하게 하였다.3)

Branemark protocol에 따른 2단계 수술, 즉 지연 부하 술식은 임플란트와 골 사이의 유착을 확실하게 한다는 장점이 있지만 기간의 연장으로 인한 환자 및 술자의 불편감, 그리고 무치악 상태로 환자가 지내는 기간이 길어진다는 문제점 들이 계속 제기되어왔다. 그리하여 치료기간을 단축시키고 환자의 무치악 상태를 피하고자 즉시나 조기에 부하를 가하는 시술 방법이 많이 연구되고 있는데,4)많 은 임상가들이 다음과 같은 의문을 가지게되었다. 1.즉시 부하 후 임플란트 주위 로 골유착을 얻을수 있는가? 2.즉시 부하를 가한 임플란트에서 최적의 표면을 얻 을수 있는가? 하는것이다.5)

이전에 즉시나 조기 부하는 임플란트와 골접촉면 사이에 골보다는 섬유성 조직 의 형성을 유도한다고 보고되었다. 그러나 치유 과정동안 섬유성 조직의 capsule 이 지속되는 것은 아니다.6) 그리고 이것은 부적절하게 고정된 골절에서 비유합 된 결과를 가져온 경우에서도 비슷한 결과를 나타냈다.6)그리고 사람과 실험동물 에 식립된 다양한 즉시 및 조기 부하 임플란트의 미세현미경 검사에서 많은 하 버시안관을 가지는 광화된 성숙 치밀골이 높은 비율로 존재한다는 많은 연구가

있었다.7-13) 이외에도 즉시 및 조기 부하시 지연된 부하와 비슷하거나 더 좋은

결과를 나타내었다는 연구결과가 많이 보고되고 있다.14)특히 Yuval등15,16)은 성견 에서 즉시 부하를 가하였을 경우의 조직학적 및 조직형태계측학적인 연구 결과 를 통해서 즉시 부하의 우수성을 증명하였다. 얼마전 본 교실의 연구에서도 성견 에서 임플란트 식립후 지연부하와 즉시부하를 가한 후 안정성 평가와 골-임플란 트 접촉률의 비교연구에서 차이를 나타내지 않았다.

즉시 부하는 부하를 가하는 방법에 따라 다음과 같이 분류될 수 있다. 1.기능적 즉시 부하(Immediate functional loading, IFL)는 식립 즉시 임시 보철물이나 영 구 보철물을 제작하여 반대 악궁과 접촉이 되도록 교합을 형성해 주는 것을 의 미한다. 2. 비 기능적 즉시 부하(Immediate nonfunctional loading, INFL)는 식

(12)

- 2 -

립 즉시 임시 보철물이나 영구 보철물을 제작하여 반대 악궁과 접촉이 되지 않 도록 교합을 형성해 주는 것을 의미한다.17)

본 연구의 목적은 성견에서 즉시 기능적 부하 및 비 기능적 부하시 임플란트의 안정성을 임상적으로 평가하고 변연골의 흡수 및 임플란트 주위 골조직의 반응 을 방사선학적, 조직학적으로 비교 연구 하는것이다.

(13)

- 3 -

II. II.

II. II. 실험재료 실험재료 실험재료 실험재료 및 및 방법방법방법방법

1. 실험 재료 1) 실험 동물

생후 8-9개월된 체중 12Kg내외의 잡종 성견3마리를 대상으로 하였다. 건강 상 태는 모두 양호하였으며 동일 조건하에 사육하였으며 암수 구별없이 실험 대상 으로 사용하였다. 모든 성견에서 하악의 2,3 소구치를 비기능적 부하를 가한 군 으로, 4소구치와 1대구치를 기능적 부하를 가한 군으로 이용하였다.

2) 임플란트

길이 11mm, 직경 4.1mm인 RBM처리된 SSII 임플란트(AVANA®, Busan Korea)를 이용하였다. 식립 갯수는 1마리당 비 기능적 부하를 가한 군과 기능적 부하를 가한 군 4개씩 총 24개를 식립하였다. 식립 후 abutment로 cemented type의 solid type을 이용하였다. (Figs 1, 2)

2. 실험방법 1) 마취

xylazine(Rompun®, Bayer Vetchem-Korea Co.), Ketamine(Ketara®, 유한양 행) 2cc를 각각의 대퇴부에 근주로 전신 마취 시킨 후 식립 부위의 출혈 방지와 동통 억제를 위하여 2% lidocain으로 침윤 마취 하였다.

2) 발치

각각의 성견에서 제 2,3,4소구치와 제1대구치, 모두 4개의 치아를 forcep을 이 용하여 발치하였다. 모든 성견에서 발치시 잔존 치근이나 육아 조직이 존재하지 않도록 깨끗이 제거하였다. Fig 3) 두 군 모두 발치 후 8주의 치유 기간을 두었 다. 모든 군에서 봉합은 별도로 행하지 않았다. 모든 군은 발치와 임플란트 매식 후 술후 감염을 방지하기 위하여 Gentamicin을 3일간은 2cc, 2일간은 1cc씩 근 주하였다.

3) 임플란트의 매식 및 부하

발치 8주후 연조직과 골조직의 치유는 매우 양호하였다. Fig 4,5,6)발치시와 동 일한 방법으로 마취를 시행하고 판막 거상을 위해 절개를 시행한 후 골막 기자 를 이용하여 골막을 거상하였다. 각각의 군당 4개의 임플란트가 양측 하악골에

(14)

- 4 - 4-5mm간격으로 식립되었다.

모든 군에서 즉시 부하를 가하기위해 임플란트 식립 후 solid type의 abutment 를 연결하였다. 이후 black silk로 봉합을 시행하였으며 temporary resin으로 임 시 보철물을 제작하였다. 보철물 제작시 비 기능적 부하를 가한 군의 경우 대합 치와의 교합 접촉을 피하였고 기능적 부하를 가한 군의 경우 최대 감합위에서 microfilm이 가벼운 저항감으로 빠져나올 정도로의 교합을 형성해 주었다. 방사 선 사진 촬영후 동일한 방법으로 감염 예방을 위해 gentamycin을 투여하였고.

연식을 지시하였으며 8주동안 부하를 가하였다. Fig-7,8,9,10,11,12) 4) 임상적 평가

임플란트의 임상적 성공기준은 아래와 같은 성공기준에 따라 분류하였다.18) 1.

임상적으로 안정성이 있어야 함(동요도가 없음)2. 감염이나 임플란트 주위 연조 직 및 경조직의 병리적 현상이 없어야 함. 3.방사선 사진상 근단 병소가 없어야 함.

임플란트의 동요도를 측정하기 위하여 부하 직후와 부하 후 8주에 Periotest®(Simens AG, Bensheim, Germany, Fig 13) 시행되었다.

5) 방사선학적 평가

임플란트 매식후 방사선학적 검사를 위하여 부하직후와 부하후 8주에 방사선 사진이 촬영되었다. 촬영은 평행촬영법으로 시행되었다. Fig 14)

방사선학적 평가를 위해서 Romanos(2005)의 방법이 이용되었다.임플란트의 최 상방 나사산과 골 변연각이 45도보다 큰 경우를 수직골 소실로, 45도 이하인경 우를 수평골 소실로 정의하였고, 골 변연의 위치에따라 임플란트의 탑부위에 위 치한경우를0, polished collar부위에 위치한경우를 m, thread를 4등분하여 위에서 부터 1,2,3,4로 구분하였다. 0과m은 골소실이 없는 것으로 간주하고 1,2,3,4를 골소실이 있는 것으로 분류하였다. Fig 15,16)

6) 조직학적 평가

부하 후 8주에 희생된 성견에서 골 블록을 채취하여 각각의 임플란트 시편을 채득하였다. 임플란트를 포함한 골 블록은 즉시 알코올에 6일간 고정하였고 알콜 세척을 통해 탈수시킨후 glycomethacrylate resin(spurr Low-viscosity Embedding media, Polyscience, Earrington, PPA, USA)에 포매하였다. 중합시 킨 시편을 high-pression diamond disc(Low speed diamone wheel saw 650, SBT, San clemente, CA, USA)를 사용하여 임플란트 장축방향을로 200um 두께 로 절단후 최종적으로 lapping and polishing machine(OMNILAP 2000, SBT, San clemente, CA, USA)를 사용하여 30um두께로 연마하였다.

(15)

- 5 -

각 임플란트당 1개의 슬라이드를 제작하여 Villanuevaosteochrome bone stain(San clemente, CA, USA)을 시행후 광학현미경(Olympus BX50, Tokyo, Japan)으로 관찰하였다.

조직형태학적으로 임플란트 주위의 골충전율(Bone to implant contact:BIC)로 평가되었다. 각thread의 끝을 연결한 수선과 thread사이의 넓이에서 이 부분에서 형성된 골의 비율로 측정하였다. 그리고 임플란트 주위 골 조직에서의 세포 반응 을 평가하였으며 변연골 소실량을 평가하기 위하여 임플란트 shoulder 최하방에 서 최초의 골-임플란트 부착부위 까지를 변연골 흡수량으로 정의하였다. Fig 17)

7) 통계학적 분석

통계적인 유의성 검증을 위해 Mann Whitney analysis를 시행하였다. 통계적 분 석은 Periotest와 방사선 사진 분석 자료를 가지고 시행하였다.

Table 1. Experimental Schedule

Group Schedule

모든군 발치 치유기간

8주

임플란트 식립

식 립 동 시

부하 8주간부하 희생

(16)

- 6 -

III.

III.

III.

III. 실험결과실험결과실험결과실험결과

1) 임상적 결과

임상적인 검사상으로 총24개의 임플란트중 2개의 임플란트가 탈락되었고 2개의 임플란트가 심하게 변위되었으며 1개는 심한 동요도와 함께 방사선 불투과성 병 소를 보였다. 이렇게 총5개의 임플란트가 실패하였고 실패한 임플란트는 실험 대 상에서 제외되었다. (Fig-18, 19, 20)

비 기능적 부하군의 경우 91.6%의 성공률을 나타내었으며 기능적 부하군의 성 공률은 66.6%였다. 모든 임플란트의 성공률은 79%였다. (Tab-2)

임플란트의 임상적 성공기준은 Zablosky18)가 말한 21세기 임플란트의 성공기준 에 따라 분류하였다.

Group n Success Failure Success Rate(%)

INFL 12 11 1 91.6

IFL 12 8 4 66.6

Table-2. Success Rate (n: Number of implant)

INFL: immediate non-functional loading IFL: immediate functional loading

2) PTV(Periotest value)

동요도 측정을 위하여 periotest가 부하직후와 부하후 8주에 측정되었다.

Group n immediate after loading(range)

8 weeks after loading(range)

INFL 11 -2.1(-3 - 0) -2.4(-4 - +1) IFL 8 -2.2(-4 - -1) -0.3(-3 - +3) Table 3. PTV(Mean)

(n: Number of implant)

(17)

- 7 -

INFL: immediate non-functional loading IFL: immediate functional loading

성공한 임플란트의 PTV test에서는 임상적 동요도는 발견할 수 없었다. INFL 군의 경우 식립 직후와 부하8주후의 PTV 차이는 거의 없었으나 IFL군의 경우 성공한 8개의 임플란트중 3개의 임플란트에서 PTV의 값이 상승하였다. IFL군과 INFL군간의 부하8주후 PTV 값은 INFL군의 경우 식립 직후에 비해 비슷하거나 더 낮은값을 나타내었고 IFL군의 경우 거의 모든 임플란트에서 더 높은값을 나타내었다. 부하8주후 INFL군에비해 IFL군에서 더 높은값을 나타내었으며 두군 모두 식립 직후와 부하8주후 모두 정상범위내에 존재하였다. Table 3,4)

Table 4.PTV(INFL)

식립직후 부하후 8주 A -3 -3 0 -2 -4 -3 -4 -3 B -3 -1 -3 -3 -1 -1 -3 -3 C -1 -3 -1 -2 -3 -3 1 F A.B.C: Dog F : failure implant

Table 5. PTV(IFL)

식립직후 부하후 8주 A -2 -2 -2 +2 F +3+3 -1 -2+3+3 B -2 -3 -1 -2 F F 0 +1+1+1+1 C -1 -2 -3 -4 -1 0000 F -3 A.B.C: Dog F : failure implant

3) 방사선학적 결과

INFL 군에서 골소실을 나타낸 정도는11개의 성공 임플란트 중 2개(18%)였으 며,IFL에서는 8개의 성공한 임플란트 중 3개(37.5%)였다. 그리고 골소실의 양상 은 INFL 군에서는 수직골 소실만 나타났는데 변연골의 높이가 나사산의 1/4에 위치한 경우가 1경우,1/2에 위치한 경우가 1경우로 나타났다. IFL군의 경우 8개 의 성공한 임플란트 중 수평골 소실이 2 경우, 수직골 소실이 1경우에서 나타났 으며 변연골의 위치가 모두 나사산의 1/4지점에 위치하였다. 그리고 골소실이 있 는 임플란트에서 PTV값이 약간 증가하는 경향을 보였으나 정상 범주내에 속했

(18)

- 8 -

으며 골소실의 양과 PTV값 사이에도 아무런 관계가 없었다.

Table 4. Radiographic change

0,m Horizontal(1) Vertical(1) Vertical(2<)

INFL n 9 0 1 1

PTV -2.4(-4~-1) 1 -3

IFL n 5 2 1 0

PTV -0.6(-3~0) -1.5(-1~-2) 3 0 (n: Number of implant)

Control: Control Group Experi.: Experimental Group

(): range no change: no change of bone loss horizontal: horizontal bone loss

vertical: vertical bone loss PTV: Mean

4)조직형태계측학적 결과

(19)

- 9 -

IV. IV.

IV. IV. 총괄 총괄 총괄 총괄 및 및 고찰고찰고찰고찰

임플란트의 초기안정성 증가를 위한 연구들이 많이 시행됨에 따라서 기존의 2 단계 수술의 틀을 탈피하여 시간도 단축시키고 무치악 기간을 줄일 수 있도록 부하를 즉시 혹은 조기에 가하는 방법이 많은 임상가들에 의해 시행되고 있으며 전통적인 2단계 수술과 비슷한 결과를 나타낸다고 보고되고 있다. 19,20,21,22,23,24)

즉시 부하의 이론적 배경은 임플란트 상방의 보철물에 의한 하중으로 골이 remodeling, reorganization 되게 하여 trabeculae bone이 변위되고 대체되어 임 플란트 주위 조직의 치유과정과 석회화가 가속화되게 한다는 것이다.25)

1980년 중반에 처음으로 즉시 부하 임플란트의 높은 성공률이 보고되었 다.26)Babbush et al27)은 1739개의 즉시 부하 임플란트에서 88%의 성공률을 보 고하였고 최근 몇 년간 많은 임상적, 조직학적 연구들이 즉시 부하 임플란트의 장기간 생존율을 위한 guideline을 제시하였다. 28,29,30,31,32)

그러한 요소로는 1.수 술적 요인 2.숙주 요인 3.임플란트 요인 4.교합과 연관된 요소들이 있다.33)수술 과 연관된 요인으로는 열손상과 같은 과도한 수술적 외상,34)드릴의 무딘정도와 디자인등이 있다. 35) 골질과 골량은 가장 중요한 숙주 요인이며 표면처리36)와 임 플란트 길이는 가장 중요한 임플란트 요인이다. 그리고 force의 양과 질37), 보철 디자인은38)교합 요소중 가장 중요한 요소이다. 이번 성견에서의 연구는 다른 조 건을 모두 동일하게 유지하며 교합과 연관된 요소에서의 차이점을 발견하기 위 한 것이었다. 그 결과 성공률의 차이에서 확연한 차이를 나타내었고 성공한 임플 란트 간의 비교에서는 별다른 차이를 발견할 수 없었다. 성공률에서 차이를 나타 낸것은 기능적 부하 임플란트에서의 교합조절의 미세한 차이나 저작 습관 교육 의 불가능으로 인한 각각의 저작 습관의 차이때문인 것으로 생각된다.

Degidi et.al은 임상에서 646개의 임플란트중 422개에서 IFL을 가하고 224개에 서 INFL을 가한 경우 각각 1.4%,0.9%의 실패를 나타냈다고 보고했다.31) 그의 다른 연구에서는 IFL을 가한 경우 99.2%, INFL을 가한 경우도 99.2%의 높은 성공률을 나타내었다고 보고하였다. 그들은 연구에서 모든 실패한 임플란트는 부 하 후 몇 개월 이내에 나타났다고 보고하였다. 17)식립된 부위에 따라 성공률의 차이가 나타났는데 상악이든 하악이든 완전 무치악인 경우 높은 성공률을 나타 내었고 IFL군의 경우 부분 무치악에서는 낮은 성공률을 나타내었다. 이들은 IFL 은 완전 무치악인 경우와 전치부에서만 추천된다고 보고하였다.17)INFL을 가한

(20)

- 10 -

임플란트에서는 대부분 높은 성공률을 나타내었으나 단일치 수복의 경우에 실패 율이 증가하였다. 이는 Tarnow et.al39) 연구 결과가 뒷받침 하는데 이들은 다수 임플란트에서 즉시 부하시 성공률을 높일 수 있는 요소중 splinting을 강조했다는 점에서 단일치 수복의 높은 실패가능성을 이해할 수 있다. Lederman 등

40,41,42,43,44)도 splinting이 조기 부하로 인한 실패를 방지할 수 있는 효과적인 방

법이라고 보고하였다.

이번 연구에서는 모두 하악 부분 무치악에서 시행되었고 IFL군의 높은 실패율 은 Degidi 등의 연구와 비슷한 결과를 나타내었다고 볼 수 있다. 그리고 두 군모 두 splinting을 해줌으로써 특히 IFNL군에서 실패가능성을 낮출 수 있었다. 결과 적으로 IFL은 완전무치악일 경우에 적응증이 되며 부분무치악이나 단일치 수복 시에는 INFL이 추천된다고 할 수 있겠다.17)

INFL을 가한 임플란트의 경우 IFL에 비해 적응증이 다양할 수 있고 성공률도 높다. 하지만 Misch 등은Tongue thrusting habit과 같은 parafunctional habit이 있는 환자의 경우 실패 가능성이 매우 높다고 보고하였다.25)실제로 degidi5)는 INFL을 가한 224개의 임플란트 중에 2개의 실패를 보고하였는데 이는 모두 Tongue thrusting habit이 있는 환자였다. 이번 연구에서도 성견의 특성상 습관 조절에 대한 교육이 잘되지 않으며 사람에 비해 tongue thrusting habit이 높은 경향을 보이므로 실패의 주원인으로 생각해 볼 수 있겠다.

임상적인 성공 기준으로는 Zablosky protocol18)을 따랐는데 그것은 1. 임플란트 의 안정성 유지, 2. 방사선학적으로 임플란트 주위로의 방사선 투과상이 없어야 하며, 3. 감염의 징후가 없어야 하는 것이다.

Primary stability는 IFL과 INFL의 성공에 있어 가장 중요한 요소이다.45,46,47) 일차적 안정성을 위한 가장 적절한 torque로 45N,35N,42N 정도이며48,49)김 등 은 기능적 부하의 적응증으로 45N이상, PTV-3이하, ISQ값이 70이상되어야 한 다고 주장하였다.25)

임플란트에 가해지는 부하의 양에 대한 연구에서 Pilliar50)는 골유착에 유해할 정도의 부하의 양을 150um이상으로 정의하였으며 적절한 부하의 양에 대해 50um이하로 정의하였다. 한편 Emeka등은 150um의 micromotion이 임플란트 주 위로 최적의 골-임플란트 접촉을 가져올 수 있다고 보고하였다. Pilliar 등50)은 역시 부하를 가할 수 있는 범위를 50-150um로 정의 하였다. 적절한 범위내의 부하 이상으로 임플란트에 부하가 집중되지 않게 하기 위해서는 splinting을 시행 하는 방법과 적절한 prosthetic units/implant ratio(PU/I)가 중요하다.5) 즉시 부 하 임플란트시 2이상의 PU/I를 가질때 높은 임상적 실패율을 나타낸다고 보고하

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였다.51,52)과도한 하중을 피하기 위한 다른 방법은 1.long bridge span을 피하여

PU/I값을 낮춤. 2.견고한 abutment를 선택. 3. 금속이 포함된 임시수복물을 이 용. 4. 가능한 임상적 치관의 길이를 감소시킴. 5. parafunction에서 교합간섭을 피하는것과 이를위해 nightguard를 착용하는것 6. cantilever를 피함. 것들이 있 다.53)

임플란트의 직경에 따라서도 즉시 부하의 성공률에 차이가 있을 수 있다.5,17) Degidi는 253명의 환자에서 IFL과 INFL을 가한 임플란트에서 실패한 임플란트 는 모두 3.4mm이상이었다고 보고하였고 646개의 임플란트에서 INFL과 IFL을 가한 경우 실패한 임플란트 8개중 6개가 4.5mm이상이었다. 본 연구에서는 4.1mm의 임플란트가 사용되었다.

임플란트 주위로의 골 치유양상은 다음과 같은 요소에 의해 많은 영향을 받는 다.54)

1. angiogenesis, 2. osteogenital cell migration, 3.woven bone scaffold formation, 4. deposition of lamellar bone, 5.secondary bone remodelling.

Emeka et. al은 그들의 실험 연구에서 즉시 부하를 가하는 경우 부하를 가하지 않는 지연 식립에 비해 이런요소들을 촉진시킴으로서 임플란트 주위로 골-임플 란트 접촉률을 높이며 주위 골질 역시 좋아진다고 보고하였다. 그들은 하악에서 는 성공적인 결과를 나타낼 수 있으나 상악에서는 아직 논쟁이 되고있다고 보고 하였다.55)

본 연구에서 임상적 평가로 부하 전후의 동요도를 비교하기 위하여 PTV를 측 정하였는데 IFL을 가한군의 경우 부하후 PTV값의 증가양상을 보였다. 그러나 임상적으로 감지될 수 있을 정도의 동요도는 볼 수 없었으며 모든 임플란트는 schulte 등56)이 말한 정상범주에 포함되어있었다. 김25)등에 의하면 임플란트의 결합에 있어 안정적이고 성공적인 Periotest의 측정치는 상악에서는 평균 0(-4~+5)이며, 하악에서는 평균-2(-6~+2)라고 보고하였다.

치주조직이 건강한 자연치의 평균 PTV는 +1.5에서 +7이며 Teerlinck 등57)은 하악골에서 임플란트 시술 6-42개월 후에 평균 PTV가 -1.74였다고 보고하였 으며, Chavez 등은 하악골에 임플란트를 식립한지 2내지 24개월후에 PTV가 -6 에서 +2까지의 범위를 나타내는데 이것은 in vitro에서 임플란트 동요가 각각 0.038mm,0.113mm(평균0.066mm)에 해당되었다고 보고하였다.58)

변연골의 상실은 임플란트 성공의 척도가 될 수 있는 중요한 요소인데 Ericsson은 변연골 상실과 조기부하 임플란트와의 관계를 규명하였는데 6-18개 월의 추적검사에서 조기부하를 가한 임플란트에서 평균 0.14mm의 변연골 상실

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을 나타내었다고 보고하였다.59) Lorenzoni도60)Frialit-2임플란트를 식립한 환자 의 6-12개월의 추적검사에서 0.45-0.75mm의 변연골 상실을 나타내었다고 보 고하였다. 이것은 Buser, Roos, Noack등이 이야기한 식립 후 처음1mm이내, 그 후 매년마다 0.2mm이내의 골흡수를 보여야하고 지대주와 임플란트에 동요도나 다른 임상 증상이 없어야 한다는 성공기준에 부합하는 것이다60). 본 연구에서는 다수의 임플란트에서 성공기준에 부합하지 못하는 변연골의 상실이 나타났는데, 이것은 실험동물의 구강내 청결유지 문제, 그리고 술후 교육측면에서 힘든점이 있었기 때문이라고 사료된다. INFL군과 IFL군간에 변연골 상실에 따른 차이는 발견할 수 없었다. 그리고 PTV와 변연골 상실정도의 비교에서도 상관관계가 없 었다.

방사선학적 평가를 위해 변연골의 흡수를 비교하였는데 변연골이 상실되는 시 기는 one stage implant의 경우 식립후 처음1달이내에 많은 부분의 초기골상실 이 발생한다고 Weber 등61)은 보고하였는데 one stage implant의 경우 세균의 군집에 의하여 변연골 상실이 많이 발생하며 two stage implant의 경우 두번의 외과적 시술에 의한 외상으로 인한 것이라고 보고하였다.

다른 방법으로 골유착 정도를 평가하기 위해 동물실험을 통한 조직학적 연구, 방사선학적 검사, Periotest®를 이용한 동요도 검사, 그리고 회전제거력을 측정 하는 Torque test등을 들수가 있다. 그러나 골 유착의 결과를 가장 잘 살펴볼 수 있는 방법은 조직학적 검사로 사람에서는 적용하기 어려우므로 동물실험을 통하 여 가능하기 때문에 본연구에서는 이후 골과 임플란트 계면사이의 골 치유반응 을 조직학적으로 평가할 필요성이 있었다. 골과 임플란트의 접촉양상을 조직학적 으로 평가함으로써 Periotest를 이용한 임상검사나 방사선 사진을 이용한 변연골 을 평가하는 것과는 달리 접촉량을 백분율로 알아볼 수 있으며 시간의 경과에 따른 골생성을 비교할 수 있다는 장점이 있다.61)

골에 대한 조직학적 소견으로는 골의 외측에 조밀한 피질골이 있고, 내측에는 해면골과 골수강이 있으며, 치밀골이나 해면골은 현미경으로 관찰시 층판으로 구 성되어있어 조직학적으로 동일하다고 할 수 있고, 세망섬유성골이 적절한 환경에 서 기능을 할 수 있는 층판골로 대체되기 위해서는 인간에서는 17주, 개의 경우 12주, 토끼에서는 6주 정도가 소요되는데62), Murray 등63)은 골의 새로운 성장은 혈병이 존재하고, 골아세포가 보존되고, 생활조직과 접촉되야 하는 3가지 요인이 충족되어야 한다고 하였다. 또한 Robert 등62)은 임플란트 시술후 토끼 경골의 치밀골 부위에서 세망 섬유성 가골이 임플란트 표면까지 형성되는데 약2주가 소 요되고 다음 단계인 층판골이 형성되는데 2주에서 6주의 기간이 필요하다고 하

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였으며 사람에게서는 초기 6주에 세망 섬유성 망상골이 형성되고, 층판골 형성에 12-18주, 그리고 성숙골이 되기 위해서는 18-54주정도가 소요된다고 하였다.

Arthur 등64)은 성견에서 각각 다른 표면을 가진 임플란트 식립 후 골과 임플란 트의 접촉양상을 조직형태학적으로 평가하여 vitro 실험에서 그 유용성을 보고한 바 있다. 그는 조직학적 평가를 위해서는 임플란트의 middle third 부위을 평가 하는 것을 추천하였는데 이는 coronal third 부위의 경우 상피의 하방증식으로 인한 오차를 나타낼 수 있고 apical third의 경우 하악관의 superior part를 천공 할 수 있는 위험성이 있기 때문에 피해야 한다고 주장하였다.

Werner 등65)은 minipig에서 임플란트 표면처리에 따른 골침착의 차이를 조직학 적 및 조직형태 계측학적인 평가를 시행하였는데 골과 임플란트의 접촉에 있어 서 거친 표면을 가진 임플란트와 수산화 인회석 표면처리된 임플란트에서 결과 가 유사했다고 보고하였다. 그러나 machined surface의 경우 결과에 차이가 있 었고 임플란트의 성공률 역시 machined surface가 가장 낮았다.

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V. V.

V. V. 결 론

본 연구에서 INFL군에서는 만족할만한 임상적 성공을 얻을 수 있었으나 IFL군 의 경우 높은 실패율을 나타내었다. PTV측정에서도 두군모두 값이 증가하는 경 우도 있었으나 모든 임플란트에 있어 정상범주를 나타내었다. 이번 실험을 통해 우리는 다음과 같은 결과를 얻을 수 있었다.

1. INFL에 비해 IFL군의 경우 임플란트의 안정성에 있어 양호하지 못한 결과를 나타내었다.

2. PTV측정에서 두군모두 정상범주에 속하였으나 IFL군의 경우 부하 후 값의 증가양상을 나타내었다.

3. 방사선사진상 골파괴 소견에서 두 군간에 유의할만한 차이는 없었다.

4. (p<0.05).

이상과 같은 결과로 볼때 정확한 증례의 선택과 적절한 처치가 수반된다면 즉 시 부하 임플란트는 지연 부하 임플란트와 비교하여 만족할만한 안정성을 지닌 다고 볼 수 있으며, 부하를 가하는 양상에 있어서도 정확한 증례의 선택이 필요 하며 이후 좀더 조건의 통제를 정확하게 한 조직학적 검사가 시행되어야 하며 좀더 긴 추적검사가 필요하리라 사료된다.

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이주주영영 논논문문 사사진진 부부도도 설설명

Fig1.Implant(AVANA,SSII®) :Diameter-4.1mm,Length-11mm

Fig2.Abutment

:CementType(solidtype)

Fig3.Post-Extaction

:ExtractedPM2,3,4andM1

Fig4.Post-Extaction

:After8Weeks(SoftTissue)

Fig5.Post-Extaction :After8Weeks(Bone) Fig6.Post-Extaction

:After8Weeks(X-ray) Fig7.Post-Implantation

Fig8.Post-Implantation :Abutmentadapted Fig9.Post-Implantation

:X-ray

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- 23 - Fig10.Post-Implantation

:Sutured

Fig11.ProvisionalRestoration :Occlusal view

Fig12.ProvisionalRestoration :Bite

Fig13.Periotest®

Fig14.Endo-ray®

Fig15.Radigraphicevaluation Fig16.Radigraphicevaluation Fig17.New boneformationrate Fig18.Horizontalboneloss.

Fig19.Verticalboneloss

Fig20.INFL implant

:Histologicfinding(* ) Fig21.INFL implant

:Histologicfinding(* ) Fig22.IFL implant.

:Histologicfinding(* )

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- 24 - Fig23.IFL implant.

:Histologicfinding(* )

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이주주영영 논논문문 사사진진 부부도

Fig-1 Fig-2

Fig-3 Fig-4

Fig-5 Fig-6

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Fig-7 Fig-8

Fig-9 Fig-10

Fig-11 Fig-12

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Fig-13 Fig14

Fig-15 Fig-16

Fig-17 Fig-18

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- 28 - Fig-19

참조

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