슬관절 치환술 후 슬개골의 합병증 발생 빈도가 1-50%로 다 양하게 보고 되어 있다. 이러한 합병증으로는 골 괴사23,30,33), 골 절11,15,17-19,33,35), 탈구6), 부정 정렬26), 인공 삽입물 실패20,25,32), 동 통 등이 있을 수 있다. 이에 대한 원인 규명과 치료에 대하여 많 은 연구가 있으며 슬개골에 대한 치환술 여부에 대한 논란도 많
다1,3,10,27). 이에 저자는 슬관절 인공 관절 치환술시 슬개골 표면
대치술을 시행하지 않은 89예(51명)에 대하여 평균 52개월(36- 70개월)간 추시한 결과를 분석하였다.
연구대상 및 방법
1995년 2월부터 1999년 9월까지 슬관절 인공 관절 치환술을 시행한 환자 중 슬개골 표면 대치술을 시행하지 않은 108예 가운
695 J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 695-9
목 적 : 인공 슬관절 치환술시 슬개골 표면 대치술을 시행하지 않은 예에 대하여 결과를 분석하고자 한다.
대상 및 방법 : 1995년 2월부터 1999년 9월까지 슬개골 표면 대치술을 시행하지 않은 인공 슬관절 치환술을 시행 받은 108예 중 36개월 이상 추시가 가능 하였던 89예(51명)에 대하여 Knee Society Clinical Rating System에 의하여 평가하였다. 평균 추시 기간은 52개월(36-70개월)이었다.
결 과 : 슬개골 표면 대치술을 시행하지 않아도 정상적인 슬개골 tracking과 연부 조직 균형을 갖추었으며 수술 전 평균 knee score는 34점(5-63점), 수술 전 평균 functional score 38점(10-61점)이었으며 수술 후 평균 knee score는 91점(65-98점), 수술 후 평균 functional score는 89점(63-100점)이었다. 슬개 골 표면 대치술 후 발생할 수 있는 슬개골 골절 또는 슬개골 탈구 및 아탈구와 슬개건 파열 등의 합병증은 없었다. 수술 후 슬개골 동통을 호소하는 2예가 있었으나 보존적 치료로 6개월 이후에는 동통의 소실이 된 것으로 보아 슬개건염으로 인한 동통으로 사료되었다.
결 론 : 슬관절 치환술시 슬개골 표면 대치술을 시행하지 않을 경우 임상적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있었으며 또한 슬개골 표면 대치술을 시행하여 발생할 수 있는 여러 가지 합병증을 예방할 수 있을 것으로 사료되었다.
색인 단어 : 슬개골 표면 대치술, 슬개골, 인공 슬관절 치환술
Total Knee Arthroplasty Without Patellar Resurfacing
In Suk Oh, M.D., Myung-Ku Kim, M.D., Kwan-Hee Lee, M.D., Sang-Hyeong Lee, M.D., Kang-Yun Lee, M.D., and Sae Rom Jung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inha University College of Medicine, Inchon, Korea
Purpose:To Analyze the Clinical Results of the Total Knee Arthroplasty without Patellar Resurfacing.
Materials and Methods:One hundred and eight Total Knee Arthroplasties (Nexgen�, Zimmer, USA) without resurfacing of the patella, were performed between February 1995 and September 1999, and 89 cases followed up for more than 36 months were analyzed in this study.
The follow up period ranged from 36 to 70 months (average 52 months). The diagnosis was degenerative joint disease in 83 cases (93%), rheumatoid arthritis in 5 cases (6%) and avascular necrosis of medial femoral condyle in 1 case (1%). The clinical results were evaluated according to Knee Society Clinical Rating System.
Results: The mean preoperative knee score was 34 points (range 5-63 points) according to the Knee Society Clinical Rating System, and the mean preoperative functional score was 38 points (range, 10-61 points). The mean postoperative knee score was 91 points (range 65- 98 points) and the mean postoperative functional score 89 points (range, 63-100 points). The current study shows that patellar complica- tions associated with unresurfacing did not occur, with the exception of 2 cases of persistent peripatellar pain, which resolved by a postop- erative 6 months with conservative treatment. The patellofemoral joint space was also well preserved even at the 3 and 5 year follow-ups.
Conclusion:Complications of total knee arthroplasty, such as patellar dislocation or subluxation, rupture of the patellar tendon, and frac- ture of the patella, can be avoided by not resurfacing the patella. On the basis of our results, there is little evidence to support routine patel- lar resurfacing in total knee arthroplasty.
Key Words:Total knee arthroplasty without patellar resurfacing
695
슬개골 표면 대치않은 슬관절 인공 관절 치환술
오인석∙김명구∙이관희∙이상형∙이강윤∙정새롬
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
695 695 통신저자 : 오 인 석
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 032-890-2380∙FAX: 032-890-3047
E-mail: [email protected]
Address reprint requests to In Suk Oh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Inha University Hospital 7-206, 3-Ga Shinheung-dong, Jung-gu, Inchon 400-103, Korea Tel: +82.32-890-2380, Fax: +82.32-890-3047
E-mail: [email protected]
데 36개월 이상 추시가 가능하였던 89예(51명)에 대하여 그 결과 를 분석하였다. 사용한 인공 삽입물은 전례에서 Nexgen�(Zim- mer, USA)이었다. 남자가 6명 여자가 45명이었으며 우측이 38 예, 좌측이 51예이었으며 이중에서 양측이 32예였다. 원인 질환 으로는 퇴행성 관절염이 83예(93%), 류마토이드 관절염 5예 (6%), 대퇴골 내과의 무혈성 괴사 1예(1%)이었으며 수술 당시 의 평균 연령은 68세(59-79세)이었다. 전례에서 슬개골의 표면 대치술을 시행하지 않았으며 평균 추시 기간은 52개월(36-70개 월)이었으며 Knee Society Clinical Rating System14,21)에 의하 여 수술 전, 수술 후 평가를 시행하였다. Knee Society Clinical Rating System의 경우 결과는 슬관절 자체에 대한 점수(knee score)와 보행과 계단을 오를 수 있는 능력에 대한 점수, 즉 기능 에 대한 점수(functional score)로 구분하였다.
즉 동통, 안정성, 운동 범위 등 3가지 판단 기준에 따라 결정 되었으며 굴곡 구축, 신전 결손 및 부정 정열은 감점요인이었다.
100점은 잘 정열되어 있고 동통은 없으며 굴곡 125°의 운동 범위 와 전후방과 내외측의 불안정성이 없는 경우이었다. 기능은 보조 기구 사용시 감점 하였으며 기능 점수 100은 거리 제한없이 보행 할 수 있으며 정상적으로 계단을 오르내릴 수 있는 경우에 해당 한다.
수술 시 슬개골 연골의 퇴행성 변화의 정도를 정상, 경도, 중 등도, 중증으로 구분하였으며 경도는 연골 상태가 정상 혹은 연
성 변화가 있는 경우, 중등도는 섬유상 수축과 침식이 25% 이 하, 중증은 골극형성 및 연골이 소실되어 연골하 골의 노출 25%
이상인 경우로 분류하였다. 89예 중 슬개골이 정상 내지 경도 18 예, 중등도 26예, 중증 45예이었으며 수술 시 중증인 경우 골극 제거 및 연골의 연마술을 시행하였으며 연골이 소실된 부위에 대 하여 특별한 조작은 시행하지 않았으며 중등도인 경우 연골의 연 마술만 시행하였다.
결 과
슬개골의 표면 대치술을 시행하지 않은 89예에서 수술 후 추 시상 슬개건 파열, 슬개골 탈구, 혹은 아탈구, 슬개골 골절 등은 없었다. 수술 후 전체적인 합병증은 슬개골 주위 동통 2예, 감염 1예, 대퇴골 과상부 골절 2예 등 5예(6%)에서 있었다. 슬개골 주위 동통은 슬개건염의 증상으로 보존적 치료에 의하여 수술 후 6개월에 동통이 소실되었으며 수술 후 1년에 포도상 구균에 의한 감염이 1예 있었으나 대퇴 삽입물 주위의 소파와 연부 조
Mean Knee Score
Preop. Postop. Preop. Postop.
Mean Knee Score
34 91 38 89
Table 1.Results according to The Knee Society Clinical Rating System criteria
C
A B
Fig. 1. Sixty eight year old female patient’s follow-up Merchant views of right knee after TKA without patellar resurfacing at post-opera- tive 1, 3 and 5 years, show a well preserved patellofemoral joint space without maltracking or subluxation.
F/U 1 yr F/U 3 yr
F/U 5 yr
직 변연 절제술 후 항생제 투여로 치유되었다. 낙상으로 인한 대 퇴 과상부 골절이 2예 있었으나 역행성 골수강내 고정술을 시행 후 4개월 내 골유합을 얻을 수 있었다.
Knee Society Clinical Rating System에 의한 판정 결과 수술 전 knee score의 경우 60-69점 2예(2.3%), 50-59점 8예(9.0%), 40-49점 18예(20.2%), 30-39점 25예(28.1%), 20-29점 22예 (24.7%), 10-19점 9예(10.1%), 0-9점 5예(5.6%)로 수술 전 평 균 knee score는 34점(5-63점)이었으며, 수술 후 knee score는 90-100점이 39예(43.8%), 80-89점 41예(46.0%), 70-79점 7예 (7.9%), 60-69점 2예(2.3%)로 수술 후 평균 knee score는 91점 (65-98점)이었다.
수술 전 기능점수는 60-69점 2예(2.3%), 50-59점 3예(3.3%), 40-49점 42예(47.2%), 30-39점 35예(39.3%), 20-29점 5예 (5.6%), 10-19점 2예(2.3%)이었으며 수술 전 평균 기능점수는 38점(10-61점)이었으며 수술 후 기능점수는 90-100점 45예 (50.5%), 80-89점 37예(41.6%), 70-79점 6예(6.7%), 60-69점 1예(1.2%)이었으며 수술 후 평균 기능점수는 89점(63-100점)이 었다(Table 1). 슬개-대퇴 관절을 Merchant 촬영에 의하여 관 찰하였으며 슬개골의 이상 위치나 탈구 혹은 아탈구의 소견은 없 었으며 수술 후 1년과 3년 그리고 5년의 Merchant 촬영 결과 대 부분에서 특별한 슬개골의 골 변화는 발견할 수 없었다(Fig. 1).
1
. 동통수술 전 Knee Society Clinical Rating System에 의하면 동 통 점수가 50점 만점에서 수술 전 0점이었으나 수술 후 47점이었 으며 73예(82%)에서 동통이 없었으며, 13예(15%)에서 경도의 동통, 3예(3%)에서 중등도이었으며 2예(2%)에서 심한 동통을 호소하였으나 6개월간의 보존적 치료 후 동통이 소실되었다.
2
. 운동 범위수술 전 평균 굴곡 구축은 10°(0-35°)이었으며 평균 굴곡 범 위는 120°(100-140°)이었다. 수술 후 평균 굴곡 구축은 2°(0-5°) 이었으며 평균 굴곡 범위는 118°(95-135°)이었다.
3
. 보행수술 전 12예(13.5%)는 보행이 불가능하였으며 45예(50.6%) 는 1 block 이하 보행 가능, 18예(20.2%)는 1-5 block의 보행 이 가능하였고, 14예(15.7%)에서는 5-10 block의 보행이 가능 하였다.
수술 후 보행이 불가한 경우는 없었으며, 1-5 block의 보행이 가능한 경우가 2예(2.3%), 5-10 block의 보행이 가능한 경우가 3예(3.3%)이었으며 84예(94.4%)에서는 10 block 이상의 보행이 가능하였다.
고 찰
슬관절 인공 관절 치환술 후 슬개골의 합병증으로는 골절15,17-
19,31,33-35), 슬개-대퇴 관절 불안정성6,8,16), 슬개-대퇴 관절 동통
9,11,24,27), 신전 기전 파열13,28), 슬개골 인공 삽입물 파단20,25,32), 연
부 조직 충돌5) 등이 있다. 슬개골의 두께가 너무 두껍거나 얇을 경우 골절의 가능성이 있으며 Reuben 등29)은 슬개골 두께가 15 mm 이하인 경우 골절의 위험성이 있다고 보고하였다. 또한 수 술 중 슬개골의 혈액 공급의 차단이나 외측 지지대 해리술로 인 한 무혈성 괴사로 슬개골 골절의 빈도가 증가할 수 있다23,30). 슬 관절 인공 관절 치환술 후 발생한 합병증으로 슬개골의 기능이 없을 경우 슬개골 제거술도 고려할 수 있으나 그 결과는 만족스 럽지 않다4). 또한 올바른 슬개골 tracking이 중요하며 maltrack- ing으로 인한 전단형의 슬개골 골절이 올 수 있다. 슬개골 인공 삽입물의 중앙 돌기가 슬개골 골절에 기여할 수 있으므로 근래에 는 골절을 줄이기 위하여 작은 주변부 고정 돌기를 사용한다. 슬 관절의 인공 관절 치환술 후 슬개-대퇴 관절 불안정성은 1-20%
가 발생하는 것으로 보고 되고 있으며9,16) 대부분 술기 상의 오 류에 의한다고 하였다. 대부분 슬개골 탈구보다는 아탈구가 많으 며 수술적 치료를 요하는 것이 대부분이다. 인공 삽입물의 이상 이 없는 경우에 증상이 있는 슬개골 아탈구의 경우는 외측 지지 대 해리술로 충분할 수 있다. 사두 고근의 불균형으로 인한 재발 성 슬개골 아탈구-탈구에 대하여는 근위 슬개 재정열이 좋다고 보고하였으나9), Anouchi2)는 슬개건 내측 전이와 함께 원위 재 정열을 선호하였으며, 원위 재정열 후 수술 부위 감염의 증가와 슬개건의 파열이 보고 되었다13,28). 슬개-대퇴 관절 불안정성이 인 공 삽입물 부정 정열에 의한 경우 인공 삽입물 재치환술이 좋은 해결 방법이다9,16). 슬관절 인공 관절 치환술 후 합병증으로 신 전 기전의 파열이 가능하며 이때 슬개건 파열이 사두 고근 파열 보다는 흔하다. 한편 슬개건 파열시 시행한 봉합술이 불량한 임 상 결과와 지속적인 신전지연을 유발하며, 만성 슬개골 파열이 있는 경우엔 동종 이식으로 치료할 수 있다13). 그러나 슬개골 표 면 대치술을 시행하지 않은 경우 이러한 합병증의 빈도를 감소 시킬 수 있을 것으로 사료되며 슬개골 인공 삽입물 파단은3,10,18,25)
삽입물이 큰 경우, 슬개골 삽입물의 두께 증가, 슬관절 굴곡의 증 가, 환자의 활동 정도 및 비만 등이 요인으로 생각되며 슬개골 인공 삽입물의 이완이 있을 경우, 슬개골 양이 충분할 경우, 이 완된 슬개골 삽입물의 재치환술이 가능하나 남아있는 골 양이 충 분치 못할 경우 슬개골 성형술이나 슬개골 절제술을 시행하여야 하며 그 결과는 예측할 수 없다. 슬개골 표면 대치술을 시행하지 않을 경우 이러한 단점을 피할 수 있다.
Barrack 등7)은 슬개골 표면 대치술을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우 특별한 Knee Society Score 및 동통에 차이가 없었으 며 특히 슬관절 동통은 슬개골 표면 대치술의 시행 여부보다는 인공 삽입물의 구조나 술기에 의한다고 보고하였고, Jung 등22)에 의하면 슬관절 골관절염 환자에 있어서 슬관절 전치환술시 슬개 골 보존군과 슬개골 치환군의 추시 관찰에서 임상적 및 방사선학 적 결과에서 모두 만족할만한 결과를 얻었다고 보고하였다.
슬개골 주위 동통은 슬개골 연골 파괴에서 유래된다고 하나12),
연골 파괴 정도와 동통과는 상관 관계가 없다는 보고도 있다16). 저자의 경우 연골 파괴 정도와 동통의 상관 관계를 찾을 수 없었 으나 보다 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
슬개골 표면 대치술을 시행하지 않은 경우, 슬개-대퇴 관절의 지속적인 동통의 해결 방법으로 슬개골 표면 대치술이 필요하다 고 하나24) 슬개골 표면 대치술을 시행하였다고 반드시 슬개-대 퇴관절의 동통이 해결될 수 있다고 예측할 수는 없다고 보고하 였다1,8).
이와 같은 합병증이 슬개 표면 대치를 시행하지 않은 경우 자 연히 해결될 수 있으며 저자의 경우 슬개골과 연관된 합병증은 없었으며, 특히 슬개골 표면 대치술 후 슬개골 골절시에는 골절 치유를 위한 충분한 골 양의 부족과 혈관 손상으로 예후가 불량 하며, 표면 대치를 시행하지 않은 경우 이러한 합병증을 예방할 수 있을 것으로 판단되었으며 슬개-대퇴 관절 동통이 일과성으로 임상적 추시 결과 호전되었다.
결 론
인공 슬관절 치환술시 슬개골의 표면 대치술을 시행하지 않은 경우에 임상적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있을 뿐만 아니라, 슬개골 표면 대치술을 시행할 때 발생할 수 있는 여러 합병증들 을 예방할 수 있을 것으로 사료된다.
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