갑상선 수술 후 연하장애

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ARTICLE J Korean Thyroid Assoc Vol. 3, No. 1, May 2010

논문접수일: 2010년 4월 5일 / 심사완료일: 2010년 5월 7일

교신저자: 박영학, 서울시 영등포구 여의도동 62, 󰂕 150-713, 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 이비인후과 Tel: 02-3779-1054, Fax: 02-786-1108, E-mail: yhpark7@catholic.ac.kr

갑상선 수술 후 연하장애

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

박영학, 최지영

Dysphagia after Thyroid Surgery

Young-Hak Park, MD and Ji-Young Choi, MD

Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Understanding the pathophysiology and management of dysphagia after thyroidectomy is important, because patients often complain of swallowing problem in their postoperative course. The etiologies range from mild dysphagia caused by pain or swelling at the wound to more serious or permanent causes such as vocal fold paralysis. Diagnosis of dysphagia in thyroidectomy patient should begin with clinical evaluation and confirmed by videfluorocsopy or videoendoscopy. Dysphagia after thyroidectomy can be best managed with application of conservative treatment, compensatory maneuvers and surgical treatment depending on the cause of dysphagia.

Key Words: Dsphagia, Thyroid surgery

서 론

갑상선 수술 후 많은 환자에서 다양한 정도의 연하 장애를 호소하게 된다. 갑상선 수술 후 첫 일주간은 약 73%의 환자에서 연하장애를 호소하고 시간이 지나면 서 회복이 되긴 하나 약 47%의 환자에서는 3개월이 지 나도록 연하장애를 호소하기도 한다. 연하장애의 원인 으로는 수술부위의 부종 및 통증 등 시간이 지나면서 완화되는 원인도 있지만, 성대 마비와 같이 영구적인 장애를 초래하여 치료가 필요한 원인이 있을 수 있다.¹⁾ 갑상선 수술 후 발생하는 연하장애를 치료하기 위해서 는 정상 연하의 과정을 이해하고 갑상선 수술로 인해 정상연하과정이 어떻게 달라지는지를 알고 있어야 하며 진단적 평가 방법과 치료법 등을 숙지하여야 하겠다.

연하생리

연하의 단계는 수의적 조절이 가능한 구강준비기

(oral preparatory stage), 구강기(oral stage)와 불수의적 반사에 의한 인두기(pharyngeal stage), 식도기(esopha- geal stage)로 분류된다.²⁾ 구강준비기는 연하를 위해 준 비하는 단계로 구순의 폐쇄, 구순 및 협부 근육의 수축, 하악 및 혀의 외회전 운동, 연구개에 의한 구강후부 폐 쇄가 조화를 이루어 일어난다. 특히 혀의 외회전 운동 (lateral rolling motion)은 음식물의 저작 및 조절을 위 해 구강준비기에서 가장 중요한 기능이다.

구강기는 식괴를 구강에서 인두로 보내는 과정으로 혀의 움직임이 가장 중요한 역할을 담당한다. 수축의 방향은 설첨부에서 시작하여 후방으로 진행되며 혀의 측면부는 상악의 치조제(alveolar ridge)에 밀착되어 혀 의 중앙부가 식괴를 밀어 넣을 수 있도록 지지하는 역 할을 한다. 정상인에서 구강기는 1∼1.5초 걸리지만 나 이가 많거나 음식물의 점도가 높을 때 연장될 수 있다. 식괴가 혀의 기저부를 지날 때 설인신경에 의해 인두 연하반사(pharyngeal swallow reflex)가 촉발되며 후두 입구부의 상후두신경에 의해서도 촉발될 수 있다. 인 두연하의 촉발이 늦어지게 되면 음식물이 기도로 흡인

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인두기는 연하 반사에 의하여 시작되는데 전구협궁 (anterior faucial arch)과 혀의 기저부에서 제 9,10번 뇌 신경의 자극에 의해 일어나며 이는 뇌간의 reticular formation을 통하여 여러 근육을 자극하여 인두 연하운 동이 일어나게 된다. 인두기는 연구개인두 폐쇄(vel- opharyngeal closure), 설근부 수축(tongue base retrac- tion), 인두 수축(pharyngeal contraction), 후두의 거상과 폐쇄(laryngeal elevation and closure)와 상부식도괄약근 의 개방(upper esophageal sphinctier opening)의 과정으 로 이루어진다. 인두연하가 촉발되면 구개인두의 폐쇄 와 전상부로 후두의 거상이 먼저 일어나며, 후두구가 폐쇄되고 윤상인두근이 이완되어 경부식도가 열리게 되며 이러한 인두기는 1초 이내의 짧은 시간에 이루어 진다. 후두구의 폐쇄는 3단계로 이루어지며 첫째 진성 대, 둘째 가성대와 피열연골, 셋째 후두개와 피열후두 개주름 순서로 폐쇄가 되며 성대의 폐쇄는 후두의 거 상이 50% 정도 이루어진 후에 일어나게 된다. 윤상인 두근은 상부식도괄약근으로 하인두와 식도를 분리하 고 있는데 호흡시 수축하여 공기가 식도로 유입되는 것을 방지하고, 식도나 위 내용물이 역류되는 것을 방 지하며 연하시 이완되어 음식물이 통과한다. 괄약근이 열리는 기전은 윤상인두근의 이완이 먼저 일어나고 약 0.1초 후 후두의 전상방으로의 상승이 일어나 괄약근이 열리기 시작하며 식괴가 윤상인두근에 도달하게 되면 식괴의 압력을 통해 넓혀지게 된다.

병태생리

갑상선 수술 후 연하장애는 수술 후 통증과 상처부 위의 부종, 성대마비에 의한 흡인, 윤상인두연하 장애, 식도손상, 기관과 피부의 유착 등 여러 가지 원인에 의 해 나타날 수 있다.³⁾

갑상선 수술 후 가장 흔한 연하장애 중 하나는 동통 과 동반된 연하장애이다. 환자들은 기능적이나 해부학 적 이상 소견 없이도 연하시 통증을 호소할 수 있으며 이는 연하시 후두가 상방으로 올라가면서 갑상선의 수 술부위인 상부기관의 이동에 의한 통증으로 첫 2∼5일 간은 연하곤란을 호소할 수 있다. 혈종이나 혈청종 (seroma)이 생길 경우 기관을 후방으로 압박하게 되고 식도 내강이 폐쇄되면서 연하장애가 생길 수 있다. 대 부분의 환자들은 수술 2주 정도부터는 연하시 목이 조 이는 듯한 느낌을 호소하기도 하는데 이는 상처부위 심부 조직의 반흔조직형성(scarring)으로 인한 것으로

보통 4∼6주 정도 지속될 수 있다. 피대근(strap muscle) 과 피부 또는 경부기관과의 유착으로 인한 후두의 상 방운동 제한도 연하장애의 원인이 된다.

수술 중 상부갑상선혈관을 결찰하는 도중 상후두신 경의 손상을 가져올 수 있는데 상후두신경은 윤상인두 근(cricothyroideus muscle)의 운동신경이며 이의 손상 은 진성대의 내전(adduction)의 장애를 가져오고 후두 감각을 감소시켜 연하장애를 유발할 수 있다. 특히 양 측성 손상이 일어날 경우 흡인이 일어날 수도 있다. 반 회후두신경의 손상은 성대마비를 가져와 성대의 완벽 한 내전이 불가능하므로 흡인을 유발할 수 있다. 반회 후두신경을 수술 시 확인하고 보존하는 것이 중요하며 수술 시 반회후두신경을 찾는 지표를 숙지하고 있어야 한다. 반회후두신경에서 분지되는 부교감신경은 윤상 인두근의 이완작용에 관여하고 있어 손상 시 연하과정 중 윤상인두근이 지속적인 긴장상태를 유지하여 음식 물이 식도 입구를 통과할 수 없게 되는 윤상인두 연하 장애를 초래할 수도 있다.

수술 중 반회후두신경을 찾기 위한 기관식도구 (tracheoesophageal groove)의 과도한 박리 또는 식도로 침습한 갑상선 암의 절제로 인한 식도 손상도 수술 후 연하장애의 원인이 될 수 있다.

또한 수술 중 갑상선과 기관을 내측으로 회전시켜 당기는 중에도 경부 식도 근육(vertical fiber)의 손상을 가져올 수 있으므로 주의하여야 한다.

진 단

연하장애에 대한 평가는 구강과 인두에서 연하장애 를 초래하는 해부학적 혹은 생리학적 이상을 규명하고, 시도된 치료법에 대한 효과를 검사하여 환자의 질환에 대한 올바른 치료 계획을 세우는 것이다.

먼저 임상적 검사로써 환자의 정확한 병력과 현재 병의 상태 및 연하장애에 대한 자세한 증상들을 알아 보고 이학적 검사를 시행하게 된다. 이학적 검사는 먼 저 구강에 대한 해부학적 검사를 시행한 후 구순 및 혀의 기능, 저작기능, 구개 반사 및 구역 반사, 구강의 감각 기능에 대한 검사를 시행한다. 후두 및 인두의 기 능 검사로는 인두의 운동성이나 결손 유무, 성대 및 후 두의 운동성, 하인두의 대칭성이나 타액 저류 등을 살 펴야 하며, 그 외 폐 기능에 대한 평가를 통하여 연하의 구조적 그리고 생리적인 변화를 관찰한다.⁴⁾

오연(aspiration)은 섭취한 음식물이나 타액이 후두 의 진성대 아래로 유입되는 현상으로 연하과정과 연관

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하여 다음과 같이 분류한다. 연하 전 오연(aspiration before swallow)은 식괴에 대한 혀의 조절이 감소되어 있거나, 인두 연하 반사의 소실이나 저하시 발생하며 유동식에서 심하다. 연하 중 오연(aspiration during swallow)은 인두 연하시에 기도폐쇄가 적절히 이루어 지지 않아서 발생한다. 연하 후 오연(aspiration after swallow)은 설근부 수축력 감소, 인두 수축력 감소나 상인두괄약근의 기능 부전 등에 의해 연하 후 음식 잔 유물이 후두계곡 및 이상와에 남아서 오연이 발생한다. 또한 기침반사의 소실이나 상후두신경 등 감각신경의 마비나 감각 소실로 인하여 잠복 오연(silent aspiration) 이 있을 수 있다.⁴⁾

흔히 사용되는 진단적 검사법으로 비디오투시검사 (videofluoroscopy), 비디오내시경검사(videoendoscopy) 등이 있다.

Modified barium swallow (MBS)은 비디오투시검사 를 통하여 앉은 자세에서 측면과 정면 영상을 모두 취 할 수 있으며 다양한 성상과 양의 식괴를 사용하여 구 강 및 인두의 해부학적 구조 및 연하 과정의 생리 현상 을 관찰한다. 연하 중 발생하는 구강이나 인두의 운동 장애를 평가할 수 있고, 섭취한 음식물에 의해 오연이 발생하는지 유무와 오연의 원인이 되는 음식이나 구강, 인두 운동장애와 그 기전을 알아내어 치료에 이용할 수 있다.⁴⁾

비디오내시경검사(videoendoscopy)는 굴곡형 경비강 후두 내시경을 이용하여 검사를 시행하며 연하 전과 연하 후에 인두와 후두를 관찰하면서 영상을 녹화해서 분석한다.⁵⁾ 방사선에 대한 노출이 없고 성대의 움직임 과 인두의 구조를 직접 관찰할 수 있으며 후두의 감각 을 검사할 수 있고,⁶⁾ 또한 기도 폐쇄 운동(airway closure maneuver)에 대한 biofeedback에 활용할 수 있 는 장점이 있다. 반면 구강기 및 식도기의 연하 과정을 관찰할 수 없으며 연하 과정 중에 영상이 차단되고 연 하 장애의 치료에 대한 효과를 평가하는데 제약이 따 른다.

갑상선 수술 후 연하장애에 대한 진단은 일반적인 연하장애의 평가와 크게 다르지 않다. 수술 후 이학적 검사를 시행하고 후두내시경을 시행하여 성대의 움직 임, 후두감각, 분비물의 정체 여부 등을 파악해보아야 한다. 또한 후두내시경을 후두개에 가볍게 접촉 (touching)시켜 상후두신경에 의해 매개되는 기침반사 가 정상적으로 일어나는지 확인한다. 발성시 음조가 올라갈 때 전교련(anterior commissure)이 일측으로 회 전하는 경우 동측의 상후두신경 외분지(external

branch) 손상을 의미한다. 또한 성대에 마비가 있는지, 이상와(Pyriform sinus)에 타액의 정체가 있는지 등을 검사한 후 필요에 따라 비디오투시검사나 비디오내시 경검사를 통하여 연하장애 유무, 정도 및 치료의 필요 성에 대한 정확한 진단을 하여야 한다.

치 료

연하장애를 효과적으로 치료하기 위해서는 각각의 환자의 질환 및 질환의 예후에 근거하여 연하의 해부 학적, 생리학적 특성을 이해하여야 한다. 구 인두 연하 장애의 치료에는 자세 변화, 감각 자극의 증강, 연하 운동(swallow maneuver), 식이 조절(diet change), 근육 운동, 그리고 수술적 접근이 활용될 수 있으며, 연하장 애의 종류 및 심한 정도에 따라 상기 치료법을 적용할 수 있다. 이상의 치료법 중 자세 변화, 감각 자극의 증 강, 연하 운동, 식이 조절은 비디오투시검사를 시행하 여 연하장애에 대한 평가를 하면서 동시에 4가지 치료 법을 시행함으로써 치료법에 대한 평가를 동시에 할 수가 있다.

갑상선수술 후 상처부위의 통증이나 피대근의 박리 등으로 발생한 연하장애의 경우는 얼음찜질이나 진통 제, 연동식(soft diet) 등의 보존적 치료를 시행한다. 반 회후두신경 손상에 의한 성대 마비로 발생하는 흡인에 대해서는 액체성분의 음식물을 피하게 하고 환자의 머 리를 마비된 쪽으로 돌린 상태에서 음식물을 삼키게 하는 자세변환을 통하여 흡인을 예방할 수 있고,⁷⁾ 연하 훈련을 시킴으로써 반대측 성대의 보상성 운동으로 어 느 정도의 기능적인 회복을 기대할 수 있다.

흡인의 증상이 심한 경우, 6∼12개월간의 충분한 경 과 관찰 후에도 성대 운동이 회복되지 않는 경우, 빠른 음성회복이 필요한 경우에는 편측 성대 내전에 대한 수술을 시행한다.

편측 성대 내전에 대한 수술은 마비된 성대를 정중 위로 이동시켜 반대 측 성대와 비슷한 높이나 긴장도 를 유지시켜 성문사이의 틈을 없애 쉰 목소리나 흡인 등의 증상을 없애주는 것이다. 수술의 종류에는 성대 주입술(injection thyroplasty), 제1형 갑상성형술(type 1 thyroplasty), 피열연골내전술(arytenoids adduction), 후 두신경재식술(laryngeal reinnervation surgery) 등이 있 다. 이중 성대주입술과 제1형 갑상연골성형술이 가장 흔히 시행되고 있는 술식이다. 성대주입술은 국소마취 혹은 전신마취 하에 시행할 수 있으며 주입경로도 경 구강 혹은 경피적으로 주입할 수 있다. 주입물질로는

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calcium hydroxyapatite,¹²⁾ Artecoll 등이 있다.

일측성 성대마비의 가장 보편적인 수술방법인 제1 형 갑상연골 성형술은 1970년대에 Isshiki 등¹³⁾에 의해 완성되었으며 현재에도 널리 이용되고 있다. 사용물질 은 Silastic, VoCom (hydroxyapatite),¹⁴⁾ Titinium,¹⁵⁾ Gore- Tex (polytetrafluoroethylene)¹⁶⁾ 등을 이용해서 국소마취 하에 성대를 내전시킬 수 있다.

일반적으로 성대의 전방 및 중앙부의 틈새가 큰 경 우에는 제1형 갑상성형술이나 성대 주입술을 시행하고 성대후방부의 틈새가 크거나 성대높이의 차이가 있는 경우에는 피열연골내전술을 동시에 시행하여 흡인을 치료할 수 있다.

윤상인두근의 손상 및 신경장애로 윤상인두연하장 애가 발생한 경우에는 풍선을 이용한 물리적확장법, 윤상인두근 절개술, 보톡스 주입법을 시행할 수 있 다.¹⁷⁾ 특히 수술적 치료 이외에도 자세변화 연하운동의 교육 등을 통한 보존적 치료도 효과적인 호전을 가져 올 수 있다. 수술 중 식도 파열이 발생한 경우 점막을 흡수사로 봉합하고 식도 협착으로 연하장애가 발생한 경우에는 식도 부지법이나 심한 경우 Gastric pull-up이 나 jejunum 등을 이용한 유리 피판을 사용하여 협착부 위를 넓혀 주는 수술을 시행할 수 있다.

결 론

연하 과정은 상부 소화호흡기의 여러 부위가 짧은 시간 내에 적절한 시간적 과정과 일련의 복잡한 과정 을 거치면서 진행한다. 이러한 연하 기능의 평가는 정 상 연하 과정의 단계별 과정에 기초를 둔 다양한 검사 법을 적절히 활용하여 그 원인을 밝혀낼 수 있고 치료 계획을 수립함으로써 연하 장애를 갖는 환자의 문제점 을 해결할 수 있다. 갑상선 절제술 후 연하장애는 회복 이 가능한 원인뿐만 아니라 반회후두신경, 윤상인두근, 식도 손상 등의 심각한 장애로도 유발할 수 있으므로 수술 후 후두내시경 및 연하장애에 대한 방사선학적인 검사 등을 통해 원인을 파악하고 조기에 이에 대한 적 절한 치료를 시행할 수 있어야 하겠다.

중심 단어: 갑상선 수술, 연하장애.

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