류마티스 관절염 환자에서 Antifilaggrin Antibody 검사의 진단적 유용성

류마티스 관절염 환자에서 Antifilaggrin Antibody 검사의 진단적 유용성

최석우・임미경*・신동혁*・임춘화・심승철*

을지대학교 의과대학 진단검사의학교실, 내과학교실*

Diagnostic Performance of the Antifilaggrin Antibody in Rheumatoid Arthritis

Suk Woo Choi, Mi Kyoung Lim*, Dong Hyuk Sheen*, Chun Hwa Ihm, and Seung Cheol Shim*

Department of Laboratory Medicine and Internal Medicine*, Eulji University, School of Medicine, Daejeon, Korea

Backgrounds：Rheumatoid factor (RF) is common serological marker for the diagnosis of rheumatoid arthritis (RA), but its sensitivity and specificity are not satisfactory for the diagnosis of RA. Therefore, we investigated the diagnostic performance of a new antifilaggrin antibody test by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) in RA.

Methods：Recombinant human filaggrin was deiminated in vitro by peptidylarginine deiminase and used as the coating antigen for ELISA. We performed the RF and the antifilaggrin antibody for 324 RA patients, 251 non-RA patients (rheumatic diseases other than RA), and 286 normal individuals and evaluated the sensitivities and specificities of RF and antifilaggrin antibody. Optimal cut off values were calculated as mean+2SD in 95% confidence interval except 3SD for 286 normal individuals. Optimal cut off values of antifilaggrin antibody and RF were 9.6 U/ml and 12 U/ml, respectively.

Results：The sensitivities and specificities of antifilaggrin antibody were 44.8% and 89.2% at optimal cut off values. The sensitivity and specificity of RF were 75.0% and 83.3%. Combination of "antifilaggrin antibody and RF" showed significantly high specificity of 95.2% and that of

"antifilaggrin antibody or RF" showed slightly high sensitivity of 79.3% at optimal cut off values.

Antifilaggrin antibody was positive in 17.3% among 81 sero-negative RA patients.

Conclusion：We considered that antifilaggrin antibody could be used a supplementary test of RF for the diagnosis of RA, because "antifilaggrin antibody and RF" had higher diagnostic specificity than RF alone and antifilaggrin antibody test was easy, convenient ELISA method in performance.

Key Words：Rheumatoid arthritis, Antifilaggrin antibody, Rheumatoid factor

* 이 논문은 2002년도 범석학술장학재단 연구비 지원에 의한 것임 교신저자：최석우

우) 301-726 대전시 중구 목동 24-14 을지대학병원 진단검사의학과 전화：042-259-1481, FAX：042-259-1495 E-mail：drcsw@eulji.ac.kr

서 론

류마티스 관절염은 만성 전신성 염증성 질환이며 일차적

으로 임상증상에 의해 진단되어지고 일반적인 혈청학적 검 사로는 류마티스 인자(rheumatoid factor, RF)에 제한되 어 있었다. 그러나 RF는 류마티스 관절염 환자의 50-80%

에서 증가되어 있고[1], 특이도가 87%로 높지 않아 다른

자가 면역 질환이나 만성 염증, 악성종양, 건강한 노인에게

서도 나타나는 단점이 있다[2]. 류마티스 관절염에서 발견

되는 그 외의 자가 항체들로는 RA33 및 Sa, p68, calpa-

statin, perinuclear factor 등에 대한 자가 항체가 존재

한다[2].

Table 1. Characteristics of studied subjects

Group of Studies N Age

Mean Range

Reumatoid arthritis 324 50 4-83

Non-rheumatoid arthritis 251 55 22-90

Ankylosing spondylitis 6 26 22-47

Behcet's disease 16 44 22-61

Carpal tunnel syndrome 1 69

Fibromyalgia 24 45.5 23-63

Gout 12 52.5 40-72

Juvenile rheumatoid arthritis 15 22 13-60 Mixed connective tissue disease 1 65

Myofascial syndrome 1 55

Osteoarthritis 142 61 32-90

Reactive arthritis 3 43 29-59

Spondyloarthritis 7 48 42-55

Systemic lupus erythematosus 20 47 26-70

Systemic sclerosis 3 63 38-73

Healthy controls 286 50.4 16-72

류마티스 관절염에서 발견되는 자가항체중 인체 buccal keratinocytes내 perinuclear granules와 반응하는 an- tiperinuclear factor (APF)[3]와 쥐의 식도상피의 stra- tum corneum에 대한 항체인 antikeratin antibodies (AKA)[4]가 가장 특이적인 표식자로 알려져 있다. APF는 1964년 Nienhuis[3]에 의해 AKA는 1979년 Young[4]

에 의해 처음으로 기술되었다. AKA는 인체 상피세포내에 있는 filaggrin의 neutral-acidic isoform을 인지하며[5], APF는 epidermal (pro)filaggrin과 밀접한 단백질을 인 지하는 것[6]으로 비교적 특이도가 높은 것으로 알려져 있 다. 최근, APF와 AKA가 filaggrin에 반응하는 동일한 자 가항체임이 밝혀져 이 두 자가항체를 antifilaggrin auto- antibodies라 부르기도 한다[5, 6].

Vincent 등은 검사 방법에 따라 차이를 보이지만 AKA 와 APF의 민감도와 특이도를 각각 52%와 97%, 67%와 93%로 보고하기도 하였다[7]. 그러나 APF가 류마티스 관 절염 환자에서 특이도가 높은 검사임에도 제한되어 사용되 어 왔는데 그 이유는 주관적이고 간접 면역형광법으로 검사 가 이루어지며, 미리 선별된 구강 세포 공여자가 있어야 되 며, 검사실간 표준화가 문제가 되기 때문이다[8].

최근 peptidylarginine deiminase (PAD)에 의한 ar- ginines의 deimination에 의해 생성된 citrulline resi- dues를 포함하는 항원 결정기와 반응하는 자가항체가 류마 티스 관절염에 특이적으로 발견되었으며, 이 citrullinated residues에 대한 항체가 APF나 AKA와 동일한 항체라는 것이 증명되었고, 류마티스 관절염의 80% 이상에서 검출된

다고 보고되었다[9, 10]. 즉, citrulline이 류마티스 관절 염 환자들에서 특이적으로 가지는 자가항체가 인지하는 fi- laggrin epitope에 필수적인 물질임이 증명되었다[9].

이에 저자는 최근 유전자 재조합 기술에 의해 human filaggrin을 생성한 후 PAD에 의해 in vitro deimina- tion으로 제조된 citrullinated filaggrin 항원을 이용한 antifilaggrin antibody enzyme linked immunosor- bent assay (ELISA) 검사 방법이 개발됨에 따라 류마티 스 관절염 환자에서 새로운 혈청학적 검사로서 antifilag- grin antibody 검사의 진단적 유용성을 알아보고자 RF 함 께 antifilaggrin antibody 검사의 민감도, 특이도 등을 평가하고자 한다.

대상 및 방법 1. 연구 대상

2002년 1월부터 5월까지 류마티스 내과에 내원하는 환 자를 대상으로 검체를 수집하고 환자기록부를 조사하였다.

환자군은 American College of Rheumatology (ACR) 의 기준에[11] 맞는 류마티스 관절염 환자 324명과 대조 환자군으로 다른 류마티스 질환자 251명, 그리고 종합 건 강검진을 받는 일반인 중 다른 검사 소견상 이상이 없었던 286명을 건강대조군으로 하여 RF와 antifilaggrin anti- body 검사를 시행하였다. 류마티스 관절염 환자는 총 324 명(4-83세)으로 56.3%이었고, 남자는 49명, 여자는 275 명 이었으며 disease modifying antirheumatic drug (DMARD)으로 치료중인 환자이었다. 대조환자군은 총 251명(13-90세)이었고, 남자는 41명, 여자는 210명이었 다. 대조환자군의 질환에는 골관절염 환자가 142명으로 대 조환자군 중 56.2%이었고 섬유근육염증 24명, 루푸스 20 명, 베제씨 질환 16명, 소아성 류마티스 관절염 15명, 통 풍 12명, 척추관절염 7명, 강직성 척추염 6명, 전신 경화 증 3명, 반응성 관절염 3명, 그 외 수근 터널 증후군, 복합 성교원조직질환, 근육막동통증후군 각각 1명이었다(Table 1).

2. 연구 방법

2002년 1월부터 5월까지 을지대학병원 류마티스 내과에 내원한 환자의 모든 검체를 수집한 후 RF 및 antifila- ggrin antibody 검사를 위해 -70℃에 보관하였다. RF 정 량검사는 latex fixation test 원리로 Hitachi 7170 (Hi- tachi Co, Tokyo, Japan)으로 검사하였고, antifilagg- rin antibody 검사는 anti-citrullinated filaggrin ELI- SA kit (MBL Co., Nagoya, Japan)을 사용하였으며 microplate ELISA방법에 의한 효소면역 분석기기 MPR- A4iⅡ (Tosoh, Tokyo, Japan)를 이용하여 시행하였다.

Antifilaggrin antibody 검사의 원리는 혈청 중의 fila-

ggrin 항체를 검출하는 것으로 recombinant human cit-

rullinated filaggrin이 코팅된 microwell에 검체를 분주

한 후 고정된 anti-citrullinated filaggrin antibody를

Table 2. Results of rheumatoid factor and antifilaggrin antibodies among the patients with or without rheumatoid arthritis and healthy controls

N RF (U/㎖) Antifilaggrin antibody (U/㎖)

Mean±2SD Range Mean±2SD Range

Rheumatoid arthritis 324 59.1±125.6 3-247 28.4±100.0 0.6-300.0

Male 49 95.7±163.6 3-214 27.0±79.4 0.6-169.3

Female 275 52.6±113.2 3-247 28.6±103.4 0.8-300.0

Non-RA 251 11.3±38.6 2-188 5.8±19.8 0.7-104.5

Healthy Controls 286 6.1±6.6 1-19 4.9±11.6 1.0-47.0

Male 132 6.3±7.4 1-19 5.5±14.0 1.2-47.0

Female 154 6.0±5.8 1-17 4.5±8.8 1.0-40.5

Abbreviations: Non-RA, disease other than rheumatoid arthritis;RF, rheumatoid factor;

SD, standard deviation.

효소표지된 항체와 반응시켜 발색시킨 후 450nm에서 흡광 도를 측정하는 것이다. 본 연구는 류마티스 관절염 환자와 대조환자군을 대상으로 antifilaggrin antibody 및 RF 검 사를 시행하여 남여에서의 분포 및 분별한계치에 따른 진단 적 민감도 및 특이도를 평가하였다. 분별한계치 설정은 286명의 건강대조군을 대상으로 3SD를 벗어나는 경우는 제외하고 95% 신뢰구간에서 얻은 평균+2SD를 적용하여 구하였다. 진단 정확도의 비교는 receiver operator cha- racteristics (ROC) curve를 이용하여 분석하였다. Anti- filaggrin antibody 검사는 microwell마다 음성 및 양성 대조 물질을 같이 검사하여 허용 범위 내에 있는 것을 확인 후 모든 결과를 얻었다.

3. 통계

통계처리는 SPSS version 11.0 (SPSS, Chicago, USA) 프로그램을 사용하였다. 환자군에서 평균값의 비교 는 Mann Whitney U test로 분석하였고, antifilaggrin antibody와 RF 검사의 비율 비교는 chi-square test로, ROC curve는 MedCalc software (Mariakerke, Bel- gium)로 처리하였다. 모든 분석 결과는 P value가 0.05 이하인 경우 유의하다고 판정하였다.

결 과

1. 건강 대조군에서의 antifilaggrin antibody 및 RF 검사 결과

건강 대조군은 총 286명으로 남자는 132명, 여자는 154명이었고, 연령은 평균 50.4 (16-72)세 이었고, anti- filaggrin antibody는 1.0-47.0 U/ml (평균±2SD, 4.9±

11.6 U/ml)의 값을 보였고, RF는 1-19 U/ml (6.1±6.6 U/ml)의 값을 보였다(Table 2). 건강대조군 중 antifi-

laggrin antibody 검사 양성은 21예로 7.3%로 나타났다.

2. 환자군에서 antifilaggrin antibody 및 RF 검사의 측정 결과

류마티스 관절염 환자 324명 중 남자는 49명, 여자는

275명으로 남, 여 비율은 1:5.6 이었으며, antifilaggrin

antibody는 0.6-300 U/ml (28.4±100.0 U/ml)의 값을

보였고 남(27.0±79.4 U/ml) 여(28.6±103.4 U/ml)간의

평균값의 차이는 없었다(P=0.723) (Table 2). 대조환자

군에서는 0.7-104.5 U/ml (5.8±19.8 U/ml)의 값을 보

였다. 류마티스 관절염 환자에서 RF는 3-247 U/ml

(59.1±125.6 U/ml)의 값을 보였고 남자에서 평균값

(95.7±163.6 U/ml)이 여자(52.6±113.2 U/ml)보다 높

아 남여 간 평균값의 유의한 차이가 있었다(P=0.009). 대

조환자군에서는 2-188 U/ml (11.3±38.6 U/ml)의 결과

를 나타냈다. 324예의 류마티스 관절염 환자중 131예가

antifilaggrin antibody 양성/RF 양성이었고, antifila-

ggrin antibody 양성/RF 음성이 14예, antifilaggrin

antibody 음성/RF 양성이 112예, antifilaggrin antibo-

dy 음성/RF 음성이 67예 이었다(Table 3). 류마티스 관

절염 환자에서 RF 음성 환자 중 antifilaggrin antibody

검사의 양성율은 분별한계치 9.6 U/ml에서 대상 환자 81

예중 14예가 antifilaggrin antibody 검사 양성을 보여

17.3% 양성율을 보였다(Table 3). 251예의 대조환자군중

13예가 antifilaggrin antibody 양성/RF 양성이었고,

antifilaggrin antibody 양성/RF 음성이 14예, antifila-

ggrin antibody 음성/RF 양성이 29예, antifilaggrin

antibody 음성/RF 음성이 195예 이었다(Table 3). An-

tifilaggrin antibody 위양성을 보인 예는 27예로 각각 베

제씨 질환 1예, 섬유근육염증 3예, 통풍 1예, 소아기 류마

티스 관절염 4예, 골관절염 10예, 척추관절염 1예, 루푸스

Table 3. Test results at optimal cut off values for the antifilaggrin antibody and rheumatoid factor in patients with or without rheumatoid arthritis

Antifilaggrin antibody(%)

(+) (-)

RA (N=324)

RF (+) 131(40.4) 112(34.6)

RF (-) 14(4.4) 67(20.6)

Non-RA (N=251)

RF (+) 13(5.2)* 29(11.6)

RF (-) 14(5.6)* 195(77.6)

Abbreviations: See Table 2.

*Diseases of antifilaggrin antibody (+) : Behcet's disease(N=1), fibromyalgia(N=3), gout(N=1), juvenile rheu- matoid arthritis(N=4), osteoarthritis(N=10), spondyloarthritis(N=1), systemic lupus erythematosus(N=6), and systemic sclerosis(N=1).

Table 4. Sensitivities and specificities of the antifilaggrin antibody and rheumatoid factor at optimal cut off values in the diagnosis for rheumatoid arthritis

Sensitivity(%) Specificity(%)

Antifilaggrin antibody 44.8 89.2

RF 75.0 83.3

Antifilaggrin antibody and RF 40.4 94.8

Antifilaggrin antibody or RF 79.3 77.6

Fig. 1. Receiver operator characteristics (ROC) curves of antifilaggrin antibody by ELISA and RF latex fixation test in patients with and without rheumatoid arthritis (P=0.000).

RF(Area=0.833)

Antifilaggrin antibody(Area=0.750)

0 20 40 60 80 100

100-Specificity 100

80

60

40

20

0

Sensitivity

6예, 전신 경화증 1예 이었다(Table 3). 또한 RF 위양성 을 보인 예는 42예로 16.8% 이었다.

3. Antifilaggrin antibody 및 RF 검사의 민감도 특 이도 비교

류마티스 관절염 환자에서 antifilaggrin antibody 검 사의 분별한계치는 9.6 U/ml 이었고 특이도는 89.2%로 RF 검사의 분별한계치 12 U/ml에서 특이도 83.3% 보다 의미있게 높았다(Table 4)(P=0.000). Antifilaggrin anti-

body 검사의 민감도는 44.8%로 RF의 민감도 75.0%보다 낮았다. Antifilaggrin antibody와 RF의 조합에서 "anti- filaggrin antibody and RF"는 두 검사 모두 양성일 경 우 양성으로 판정하여 민감도 40.4%, 특이도 95.2%로 아 주 높은 특이도를 얻을 수가 있었고, "antifilaggrin an- tibody or RF"는 두 검사중 하나에서 양성일 경우 모두 양성으로 판정하여 민감도 79.3%, 특이도 77.6%의 결과 를 얻었다(Table 4). ROC curve를 통한 진단 정확도 평 가에서는 antifilaggrin antibody의 경우 곡선하 면적은 0.750, RF의 경우 0.833으로 두 검사간에 통계학적 유의 한 차이가 있었다(P=0.000) (Fig. 1).

고 찰

류마티스 관절염은 대칭적인 다관절 염증 및 파괴와 류

마티스성 결절, 혈관염, 장막염과 같은 관절외 증상을 특징

으로 갖는 자가 면역 질환이다[2]. 이 질환에서는 RF,

APF, AKA등의 자가항체들이 체내에서 발견되나 가장 보

편적으로 많이 사용되는 혈청학적인 검사는 RF이었다. 그

러나 AKA, APF 두 자가항체가 유용한 진단적, 예후적 표

식자로 알려져 있음에도 이들 검사는 기술적인 어려움 때문

에 특정 검사실에서 한정되어 사용되어 왔고[12], RF는

민감도와 특이도가 다소 낮은 것으로 알려져 특이도가 높으

면서 표준화하고 수행하기 쉬운 혈청학적 검사방법이 필요

하게 되었다. 또한 류마티스 관절염 환자의 최근 치료법이 질병 초기에 적극적인 방법으로 변하고 있고, 강력하고 독 성이 있는 이차적 약물이 심한 부작용을 보이고 있어 류마 티스 관절염 환자에서 특이도가 높은 검사방법이 요구되고 있는 실정이다[8].

최근 류마티스 관절염 환자에서 ELISA 방법에 의한 antifilaggrin antibody 검사에 대한 보고들이 나오면서 antifilaggrin antibody가 APF나 AKA 검사와 유사한 결 과를 보여 자동화된 기기에 의해 쉽고 빠르게 검사할 수 있 으며 표준화 방법도 가능해져 이에 대한 평가가 필요하게 되었다. Filaggrin의 arginine residues는 peptidylar- ginine deiminase에 의해 citrulline residues로 변화가 일어나는데 native recombinant filaggrins은 antifila- ggrin antibody와 반응을 하지 못하나 in vitro deimi- nation 후에 면역학적 반응성을 얻게 됨[13]으로서 fila- ggrin의 citrulline residues가 antifilaggrin antibody 와 반응하게 되어 이를 인지하는 peptide epitopes의 개발 에 기여하게 되었다[14]. 결국 류마티스 관절염 환자에서 인체 (pro)filaggrin이 antifilaggrin antibody의 targets 이라는 발견은 immunoblotting이나 최근에 개발된 ELISA 방법을 통해 antifilaggrin antibody 검출을 가능 하게 하였다[14]. 본 연구는 in vitro deimination에 의 해 만들어진 recombinant human citrullinated filagg- rin을 이용한 microplate ELISA 방법에 의해 류마티스 관절염 환자에서 antifilaggrin antibody 검사의 진단적 유용성을 알아보고자 하였다.

건강대조군은 총 286명으로 남여 비율은 0.9:1 이었고 연령은 평균 50.4세, antifilaggrin antibody 검사의 평 균값은 4.9 U/ml이었으며, 분별한계치는 9.6 U/ml의 값 을 얻었다. 반면 RF 검사의 분별한계치는 12 U/ml 이었 고 평균값은 6.1 U/ml이었다(Table 2). 건강대조군중 antifilaggrin antibody 검사 양성은 21명으로 7.3%의 양성율을 보여 주고 있었다.

Antifilaggrine antibody 위양성을 보인 예는 27예로 각각 베제씨 질환 1예, 섬유근육염증 3예, 통풍 1예, 소아 기 류마티스 관절염 4예, 골관절염 10예, 척추관절염 1예, 루푸스 6예, 전신 경화증 1예 이었고, RF 위양성을 보인 예는 42예로 16.8% 이었다(Table 3).

본 연구에서 antifilaggrin antibody 검사의 민감도는 44.8%, 특이도는 89.2%로 Nogueira 등[12]의 recom- binant human filaggrin을 이용한 ELISA 방법 (Ah- FA-ELISA-rec)으로 검사하여 얻은 민감도 및 특이도 52%, 95%와 비교해 보면 antifilaggrin antibody 검사 의 민감도와 특이도가 약간 낮은 결과를 보여주었다. 한편, Nogueira 등은 241명의 류마티스 관절염 환자와 473명의 대조환자군을 대상으로 순수 filaggrin 항체를 이용한 ELISA 방법 (AhFA-ELISA-pur)으로 검사했을 경우

48%의 민감도 및 95%의 특이도를 보여 AhFA-ELI- SA-rec와 AKA 검사(민감도 51%, 특이도 95%), hu- man epidermis filaggrin에 대한 immunoblotting방법 (AhFA-IB) (민감도 59%, 특이도 95%)와 유사한 결과를 얻었다고 하였다[12]. 그러나 AhFA-ELISA-rec 방법이 AhFA-ELISA-pur 방법보다는 AhFA-IB와의 상관관계가 좋지 않았는데 그 이유는 AhFA-IB와 AhFA-ELISA- pur은 target 항원이 human epidermis filaggrin의 같 은 neutral-acid variants를 사용하는 반면 AhFA- ELI- SA-rec은 recombinant 단백질을 사용하기 때문이라고 보 고하고 있다[12]. 실제로 recombinant filaggrin은 염기 배열이나 전하가 다양한 몇 개의 filaggrin polypeptides 중에 단지 한 개의 filaggrin polypeptide에 해당하기 때 문이다[15]. 또한 Palosuo 등은 AFA 검출을 하기 위해 ELISA 방법을 개발해 민감도 71%, 특이도 95%의 결과 를 보고하였는데, 이들은 류마티스 관절염 환자 55명을 대 상으로 하였고 분별한계치를 정상인 100명을 대상으로 하 여 설정하였으며 민감도 및 특이도 산출을 non-RA 환자를 포함시키지 않고 얻은 결과이었다[16]. Vincent 등은 279 명의 류마티스 관절염 환자와 213명의 대조환자군을 대상 으로 한 연구에서 APF의 민감도와 특이도를 각각 67%, 93%로 보고하며, 같은 93%의 특이도에서 AKA (57%)나 AFA-IB (57%)보다 좋은 민감도를 보였다고 하였다[7].

본 연구에서는 324명의 류마티스 관절염 환자와 251명의 대조환자군을 대상으로 민감도 및 특이도가 각각 44.8%, 89.2%를 보였으나 특이도 94.8%에서 민감도 31.5%로 만족할만한 특이도를 얻을 수 있었으며 이 결과는 간접 면 역형광법에 의한 APF나 AKA와 유사한 결과이었다. 정 등 은 94명의 류마티스 관절염 환자와 37명의 대조환자군을 대상으로 APF와 antifilaggrin antibody 검사의 비교에 서 민감도와 특이도를 각각 89%, 73%와 80%, 73%로 보고하며 APF의 민감도가 더 좋았다고 하였으나[17], 전 체 대상환자 및 대조환자군이 적고 대상 환자군이 류마티스 관절염이 의심된 환자들이어서 민감도가 높고 특이도가 낮 은 것을 보여주었다. 본 연구에서는 일정기간 류마티스 내 과 외래를 방문하는 모든 환자를 대상으로 하였고 소아성 류마티스 관절염은 류마티스 관절염 환자에 포함시키지 않 았다.

최근 Schellekens 등은 citrullinated peptide를 cyc- lic form으로 바꾼 anti-CCP antibody 검사의 민감도와 특이도를 적절한 분별한계치에서 각각 48%와 96%로 보고 하였는데[8] antifilaggrin antibody 검사의 특이도가 다 소 낮은 것을 알 수 있었다.

류마티스 관절염 환자에서 RF 검사의 민감도는 75.0%,

특이도는 83.3%를 보여주었는데, 이는 Visser 등의 latex

fixation test를 이용해 얻은 민감도 65.6%, 특이도

90.9%와 비교시 민감도는 높으나 특이도가 낮은 결과였다

[18]. 현재 국내에서 가장 많이 사용되는 RF 검사는 주로 latex fixation test 방법이나 RF isotypes을 정량적으로 검출하는 ELISA 방법에 의한 검사법도 있다. ACR 기준에 는 응집 반응에 의한 RF 검사만을 인정하고 있으나 Vit- tecoq 등은 류마티스 관절염 초기에 ELISA 법에 의한 IgM RF 측정을 추가하면 RF 양성수를 증가시킬 수 있다 고 하였으므로[19], IgG나 IgA RF-ELISA 방법은 민감 도가 좋지 않으며 IgM RF-ELISA 방법과 latex fixation test가 훨씬 더 좋은 방법이라고 할 수 있다[13]. Schel- lekens 등은 IgM-RF ELISA 방법의 민감도와 특이도를 각각 54%, 91%로 보고하였고[8], Visser 등은 IgM-RF ELISA 방법의 특이도 86.0% 보다 latex fixation test 의 특이도가 90.9%로 더 높은 결과 이었다고 보고하였다[13].

그리고 RF 검사의 분별한계치를 설정하는데 건강인을 대상으로 하여 12 U/ml의 값을 얻었으나 일반적으로 국내 검사실에서 적용하고 있는 분별한계치 20 U/ml와는 차이 가 있었다. 본원 검사실에서도 분별한계치를 20 U/ml을 사용하고 있는데 이 경우의 민감도 및 특이도는 63.3%와 90.0%로 민감도는 낮아지지만 특이도가 높아지는 것을 알 수 있었다. 이 결과는 antifilaggrin antibody의 민감도 및 특이도 44.8%, 89.2%와 비교시 민감도는 높은 반면 특이도가 비슷해지는 결과였다.

류마티스 관절염 환자에서 RF 검사의 남여간의 평균값 은 각각 95.7 U/ml과 52.6 U/ml로 통계학적 차이를 보 여주고 있어(P=0.009) antifilaggrin antibody 검사와는 다른 결과를 보여주고 있다.

ROC curve를 통한 진단 정확도 평가에서는 antifila- ggrin antibody의 경우 곡선하 면적은 0.750, RF의 경우 0.833으로 두 검사 간에 통계학적 유의한 차이가 있었다 (P=0.000) (Fig. 1).

류마티스 관절염 환자에서 RF와 antifilaggrin anti- body 검사를 같이 이용할 경우를 보면 "antifilaggrin an- tibody and RF"의 경우 특이도는 94.8%로 아주 높은 반 면 민감도가 40.4%로 낮았고, "antifilaggrin antibody or RF"의 경우 민감도가 79.3%로 높아지고 특이도가 77.6%로 낮아짐을 알 수 있었다(Table 4). 결국, an- tifilaggrin antibody 검사는 낮은 민감도와 건강 대조군 에서 7.3%의 높은 양성율을 보이는 단점이 있고, RF 검사 는 낮은 특이도를 보여 두 검사를 병행할 경우 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.

RF 음성 류마티스 관절염 환자에서 antifilaggrin an- tibody 검사 양성율은 81명중 14명으로 17.3%로 No- gueira 등의 29%보다는 낮았다[12]. Paimela 등은 연구 초기에 단지 소수의 RF 음성 류마티스 관절염 환자가 an- tifilaggrin antibody 검사에 양성이 나왔지만 disease modifying antirheumatic drug (DMARD) 치료 후에는 다수에서 양성을 보여 antifilaggrin antibody 검사와 RF

검사가 류마티스 관절염 환자에서 근본적으로 같은 면역학 적 진행 과정의 표식자이나[20] 이 둘은 서로 상호 보완적 인 관계이며 질병 진행 과정의 다른 면을 반영할 것이라고 하였고, 또한 antifilaggrin antibody 정량이 질병 활성도 와 상관성이 있으나 방사선 소견과는 상관성이 없었다고 하 였다[21].

Nogueira 등은 류마티스 관절염에서 검사들 간 진단 정 확도의 차이는 연구하는 대상 환자의 구성과 검사를 시행하 는 검사실간의 미묘한 기술적 차이로 일반적인 표준검사 방 법이 없는 현실에서 객관적으로 서로의 결과를 비교하는데 어려움이 있다고 하였다[12]. 본 연구에서 antifilaggrin antibody 검사와 기존의 APF나 AKA, AhFA-IB 검사와 의 진단 정확도 및 상관성에 대한 분석이 없었던 점이 아쉬 우며 향후 이들간 비교 연구가 필요할 것으로 사료된다. 그 러나 antifilaggrin antibody 검사는 낮은 민감도를 보이 지만 특이도가 높으며 객관적으로 쉽게 검사할 수 있는 장 점이 있어 RF와 같이 검사를 시행하면 류마티스 관절염 환 자에서 보조적인 혈청학적 표식자로 사용될 수 있을 것으로 보인다.

최근에 fibrin의 deiminated α 및 β chain이 류마티스 성 활막내에 antifilaggrin antibody의 주요한 target 항 원이라는 사실이 밝혀졌다[22]. 따라서 이 항원을 이용한 새로운 면역분석법이 개발된다면 류마티스 관절염 환자에서 다른 특이도를 갖는 antifilaggrin antibody의 검사가 가 능하게 되어 많은 도움을 줄 수 있고[12], antifilaggrin antibody 검사보다 높은 민감도를 얻을 수 있을 것으로 사 료된다.

결론적으로 류마티스 관절염 환자에서 recombinant citrullinated filaggrin을 이용한 ELISA방법에 의한 an- tifilaggrin antibody 검사는 쉽고 자동화된 기기에 의해 검사가 가능하여 유용하지만 낮은 민감도와 일반 건강인에 서 7.3%의 양성율을 보이는 단점이 있다. 그러나 RF와 병 용하여 사용하게 되면 높은 특이도를 얻을 수 있어 임상에 유용한 정보를 제공할 수 있는 혈청학적 검사로 사료된다.

요 약

배경：류마티스 관절염에 유용한 혈청학적 검사로 RF가 있으나 민감도 및 특이도면에서 보다 우수한 혈청학적 검사 방법이 필요하다. 최근 recombinant human citrullina- ted filaggrin을 이용한 ELISA 방법이 개발되어 저자는 류마티스 관절염 환자에서 antifilaggrin antibody 검사의 진단적 유용성을 평가하고자 하였다.

방법：Recombinant human filaggrin은 in vitro에서 peptidylarginine deiminase에 의해 deimination 시킨 후 ELISA 검사를 위한 coating 항원으로 사용하였다.

2002년 1월부터 5월까지 류마티스 내과를 내원하는 류마

티스 관절염 환자 324명과 대조환자군 251명, 건강대조군 286명을 대상으로 RF와 antifilaggrin antibody 검사를 시행하여 분별한계치에 따른 민감도와 특이도를 평가하였 다. 분별한계치는 건강대조군을 대상으로 하여 3SD를 벗어 나는 경우는 제외하고 다시 95% 신뢰구간에서 평균+2SD 로 계산하였다. Antifilaggrin antibody와 RF 검사의 분 별한계치는 각각 9.6 U/ml, 12 U/ml 이었다.

결과：Antifilaggrin antibody 검사의 분별한계치 9.6 U/ml에서 민감도 및 특이도는 44.8%, 89.2%이었으며, RF의 분별한계치 12 U/ml에서 민감도 및 특이도는 75.0%, 83.3% 이었다. 그러나 "antifilaggrin antibody and RF" 조합의 경우 민감도 및 특이도는 40.4%, 95.2%를 보였고, “antifilaggrin antibody or RF” 조합 의 경우 민감도 79.3%, 특이도 77.6%의 값을 보여주었 다. RF 음성 류마티스 관절염 환자에서 antifilaggrin antibody 양성율은 81명중 14명으로 17.3% 이었다.

결론：류마티스 관절염 환자에서 antifilaggrin antibo- dy 검사는 쉽고 자동화된 기기에 의한 검사가 가능하며, RF와 병용하여 사용할 경우 높은 특이도를 얻을 수 있어 류마티스 관절염 진단을 위한 RF 검사의 보조적 검사로 사 용할 수 있을 것으로 사료된다.

감 사

본 연구의 실험에 도움을 주신 아산제약 및 일본 MBL 사 관계자 분들께 깊은 감사를 드립니다.

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