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인공 관절 치환술 후 발생하는 뇌 혈전증은 매우 드문 합병증으로 아직 명확한 발생 원인이나 과정이 밝혀지지 않았다6,8). 문헌에 보고된 증례는 대부분 심장의 동-정맥 션트 (cardiac arterial -to-venous circulation shunt)에 의해 발생할 것으로 설명되고 있다9,13). 저자들은 심장의 동-정맥 션트가 없는 환자에서 인공 고관절 전치환술 후 뇌 색전증이 발생한 증례를 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증례보고
74세 남자 환자로 4년 전부터 시작된 좌측 고관절 동통 과 파행으로 내원하여 방사선 검사상 좌측 고관절에 Crowe5) 2형의 비구이형성증과 골관절염이 관찰되어 무 시멘트형 인공 삽입물을 이용한 인공 고관절 전치환술을 계획하였다. 고혈압과 당뇨 병력은 없었으며, 수술 전 시 행한 생화학 및 간 효소 검사는 정상이었다. 심전도 검사
결과는 정상이었으며 심초음파 검사에서도 동-정맥 션트 등의 이상 소견은 없었다. 흉부 방사선 사진에서 심비대 (cardiomegaly)외 특이 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 경막외 마취 하에 0.5% bupivacaine 11 mg과 fentanyl 15μg을 침윤(infiltration)하고 dormicum 2 mg을 정맥 주사 하였다. 마취 유도 후 혈압은 140/60 mmHg, 심박 동수는 70회/분 이었다. 측와위에서 후외측 도달법을 이 용하여 관절에 도달하여 후방 탈구시킨 후 소전자 1.5 cm 상방에서 경부 절골술을 시행하여 대퇴골두를 제거하였 다. 비구는 46 mm부터 시작하여 54 mm까지 확공 한 후 56 mm Trilogy� 비구컵 (Zimmer, Ins, USA)을 압박하 여 고정하였다. 대퇴골 삽입물은 5번부터 시작하여 11번 까지 rasp한 후 무시멘트형 Zimmer� M/L Taper 스템 (Zimmer, Ins, USA) 을 삽입하였다(Fig. 1). 수술 시간은 피부 절개부터 봉합까지 54분이 소요되었으며, 수술 중 출혈은 300 cc이었다. 수술 중 혈압과 맥박이 정상 범위를 벗어 나지 않았으며, 회복실에서도 활력징후는 정상 이었 다. 수술 후 6시간 동안 혈액 배액관에 540 cc의 혈액이 배액 되었으나 수혈은 하지 않았다. 일반 병동으로 옮긴 후 혈압은 100/60 mmHg이었으며 맥박은 72회/분 이었 다. 수술 다음 날 새벽 4시경 좌측 팔의 힘이 떨어진다는 보호자의 호소가 있었으며, 오전 7시경 좌측 상지와 하지 에 감각 이상과 운동력 감소 소견이 관찰되어 뇌 경색을 의심하고 뇌 컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상 촬영을 실
Submitted: March 13, 2009 1st revision: July 17, 2009 2nd revision: December 7, 2009 Final acceptance: December 7, 2009
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Cerebral Infraction after Cementless Total Hip Arthroplasty - A Case Report -
Sung-Chang Ki, MD, Young-Yool Chung, MD, Gwan-Woo Kim, MD Department of Orthopaedic Surgery, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea
A seventy-two year old male patient who had degenerative osteoarthritis due to acetabular dysplasia on the left hip joint was operated upon for cementless total hip arthroplasty. Sudden left hemiparesis developed on the day after the operation, so we immediately carried out brain computed tomography and magnetic resonance imaging. This showed multiple occlusions of the brain vessels at the right cerebral hemisphere. There was no arterial-venous shunt on the preoperative echocardiogram, yet the ultrasonogram of the right carotid artery showed over 70% postoperative stenosis. There was no evidence of pulmonary embolism on the chest computed tomography. We report here on a case of cerebral infarction that was caused by multiple microemboli after cementless total hip arthroplasty and we review the related medical literature.
Key Words: Total hip arthroplasty, Cerebral infraction, Complication
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시하였다. 뇌 컴퓨터 단층촬영에서 우측 뇌에 미세혈전에 의한 다발성 뇌 경색이 관찰되었다(Fig. 2). 즉시 헤파린 20,000U을 식염수 1ℓ에 희석하여 24시간 동안 주사하였 으며, 다음날 추적 뇌 자기공명영상 촬영상 또 다른 부위 에 혈전에 의한 뇌 경색이 발견되었다. 수술 후 2일째 촬 영한 폐 단층촬영에서는 폐색전증 소견은 관찰되지 않았 으나, 경동맥 초음파 검사에서 우측 경동맥에 약 70%이상 폐쇄 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 헤파린 투여 후 5일간 Clexane (enoxaparin sodium)을 투여하였으며, 그 이후 일 주일간 Coumadine 5 mg을 복용하였다. 환자는 재활 치료 중에 있으며 기립이 가능한 상태로 하지 및 상지의
감각과 운동력 회복 소견을 보이고 있다.
고 찰
인공 관절 치환술은 여러 가지 합병증이 발생할 수 있지 만 생명에 위험을 줄 수 있는 합병증은 매우 드물다10). 인 공 고관절 치환술 후 폐색전증은 2~16%에서 발생하며, 생명에 위험을 주는 치명적인 폐색전증은 약 2%이하에서 발생한 것으로 보고되고 있다. 국내의 한 보고에서 인공 고관절 치환술 후 폐색전증은 12.9%이며, 치명적인 폐색 전증은 0.6%에서 발생하였다고 한다15). 최근에는 인공 고
Fig. 1. 74 year old male with degenerative osteoarthritis of left hip. He underwent total hip arthroplasty with cementless prosthesis.
Fig. 2. Brain Magnetic resonance imaging after operation shows multiple emboli in the right brain vessels.
Fig. 3. Sonogram of right carotid artery shows intima thickening and narrowing about 70%.
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관절 치환술 후 심부정맥 혈전증과 폐색전증의 발생율이 서양과 비슷하게 증가하고 있을 것으로 추측하여 예방과 치료에 많은 관심을 기울이고 있다.
그러나 인공 고관절 치환술 후 아주 드물게 발생하는 뇌 경색에 대한 연구는 미미하며 현재까지 확실한 발생 기전 이나 예방법이 밝혀지지 않고 있다6). Giachino8)는 5년 동 안 2개의 대학 병원에서 시행한 인공 관절 치환술 (고관절 및 슬관절) 4,721예 중 23예에서 뇌 경색이 발생하여, 인 공 관절 치환술 후 뇌 경색의 발생율을 0.5%라고 보고 하 였다. 23예 모두에서 동-정맥 션트가 뇌 경색 발생의 원인 으로 밝혀졌다.
인공 고관절 전치환술은 비구와 대퇴골의 골수강의 확 공과 브로칭(Broaching)으로 인하여 골수와 지방 색전이 발생하나 심장의 동-정맥 션트가 없는 경우 순환에 의해 뇌 색전증을 일으킬 수 없다. Riding 등14)도 인공 고관절 전치환술 후 발생한 뇌 색전증은 심장에 난원공개존 (patent foramen ovale)이 있는 경우에서 발생하는 것으 로 보고하였다. 그러나 최근 Ammon1)은 션트가 없이 인 공 고관절 전치환술 후 뇌혈전증이 발생하였다고 보고하 였다. Koch 등12)은 인공 관절 치환술 환자에서 뇌에 많은 미세 색전이 발생하나 술 후에는 환자에게 영향이 없었다 고 하였다. 지금까지 인공 고관절 치환술 후 뇌 경색은 난 원공개존이 있는 환자에서 발생할 수 있다고 하였지만 Koch12)와 Ammon1)의 보고에 의하면 심장의 션트가 없는 경우에서도 뇌 색전증이 발생할 수 있는 것으로 추측이 된 다. 그러나 Ammon1)도 뇌 색전증의 정확한 발생 원인과 경로에 대한 설명은 하지 못하였다.
인공 고관절 치환술 후 난원공개존이 없이 뇌 색전증이 발생하는 두 가지 가설이 있다. 첫째 가설은 수술 중 발생 한 색전이 폐에서 oxygenation없이 말초 혈관을 통해 동 맥 순환으로 빠져 나와 뇌에 색전증을 일으키는 것이며3), 둘째 가설은 유리 지방산(free fatty acids)이 혈관에 직접 염증성 반응을 일으켜 뇌색전증을 일으키는 것이다7).
저자들의 증례에서는 수술 전 실시한 심초음파에서 난 원공개존은 없었다. 환자는 수술 후 정상적인 회복 상태에 있었으며 모든 활력징후도 정상이었다. 저자들은 수술 후 실시한 경동맥 초음파 검사에서 우측 경동맥에 70%이상 의 폐쇄 소견을 관찰하였다. 경동맥의 협착은 뇌 색전증의 중요한 발생 인자로 저자들의 증례에서도 경동맥의 협착 증에 의한 뇌 색전증이 아닌가 생각하고 있다10). 저자들은 고령의 환자나 혈관 폐쇄증 병력이 있는 환자처럼 고 위험 환자에서는 수술 전 경동맥 초음파를 실시하여 뇌 색전증 의 발생 위험도를 수술 전 인지하고 환자와 보호자에게 설 명하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
우리 나라는 고령화 사회로 진입하여 인공 관절 치환술 에서 고령 환자가 차지하는 비율이 점차 증가하는 추세다.
고령의 환자에서 인공 고관절 전치환술 후 발생한 뇌 경색
환자를 통해 수술 전 필요한 검사를 철저하게 시행하고 고 위험 환자에게는 수술 전 검사에서 이상 소견이 없더라도 뇌 경색 발생 가능성에 대해 충분한 설명이 반드시 필요할 것으로 생각된다.
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Sung-Chang Ki et al.: Cerebral Infraction after Cementless Total Hip Arthroplasty - A Case Report -
무시멘트형 인공 고관절 전치환술 후 발생한 뇌 경색 - 증례 보고 -
기성찬∙정영율∙김관우 광주기독병원 정형외과
72세 남자 환자로 좌측 고관절에 비구 이형성증으로 퇴행성 골관절염이 발생하여 무시멘트형 삽 입물을 이용하여 인공 고관절 전치환술을 시행하였다. 수술 다음날 좌측 상지와 하지에 마비가 발생하여 뇌 컴퓨터 단층 촬영과 자기공명 영상 촬영을 시행하여 우측 뇌에 다발성 뇌 혈관의 폐 쇄 소견이 관찰되었다. 수술 전 시행한 심초음파에서 동-정맥 션트(arterial-venous shunt)는 없었으며, 수술 후 경동맥의 초음파 검사에서 우측 경동맥에 70%이상의 협착 소견이 관찰되었 다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영에서 폐 색전증 소견은 없었다. 저자들은 무시멘트형 인공 고관절 전치 환술 후 다발성 미세 혈전에 의한 뇌 경색이 발생하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
색인단어: 인공 고관절 전치환술, 뇌 경색, 합병증
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