주요용어 : 대장내시경, 환자 안전, 재검률, 합병증, 예약 부도율
대장내시경 환자의 재검률, 합병증 감소, 예약부도율 감소를 통한 환자안전과 만족도 증진 및 수익증대
순천향대학교서울병원
안유미
서론
대장질환 증가와 대장암 검진 사업 활성화로 대장내시경 수요는 해마다 증가하고 있다. 대부 분의 병원에서는 장정결제 복용의 불편함과 검사 중 통증 유발 등 환자의 안전과 편의를 위해 대장내시경 시 사전 정확한 전처치를 통해 대장용종절제술을 동시에 시행하고 있다. 안전하고 정확한 검사 및 시술을 위해서는 장정결제 복용과 식이제한, 항혈전제 일시적 중단, 치료내시 경과 관련한 주의사항 등을 포함한 사전 설명과 교육에 많은 시간과 노력이 소요된다. 그러나 대장내시경 검사 준비와 관련하여 장정결 불량과 용종절제술 후 당일 귀가하는 환자로 인하여 다음의 문제가 발생하게 된다.
첫 번째, 대장내시경은 적절한 장정결이 성공적인 검사를 위해선 매우 중요하다. 그러나 장정 결제 복용 순응도가 떨어져 장정결이 완벽하지 않으면 용종 및 선종의 간과율이 증가하여 적 절한 치료 및 진단을 받을 수 없어 당일 검사시간 변경이나 재검이 필요한 경우가 생기기도 한다. 이러한 장정결 불량으로 인한 검사 일정 조정과 잦은 검사예약일 연기는 반복적 설명과 검사 예약인원 조정 등이 필요하게 되어 의료진의 업무 효율 저하 및 검사실 운영에 지장을 초래하고 있다.
두 번째, 대장용종절제술 후에는 출혈과 천공, 고열 등 합병증 예방을 위해 금식과 무리한 운 동 제한, 항혈전제 재복용 시점 등 의료인의 관리가 필요하지만 입원하지 않고 당일 귀가한 경우 추후관리가 제대로 이루어지지 않아 합병증 발생 등 환자안전에 문제가 생길 수 있다.
세 번째, 대장은 길이가 길고 점막층이 매우 얇은 해부학적 구조와 장정결 상태, 용종 유무, 동반 질환 등 여러 요인들로 인해 검사시간이 길어지게 되면 다음 검사를 기다리는 예약환자 들의 대기시간이 덩달아 지연되어 불만이 발생하게 된다. 또한 검사 중 통증으로 인해 적절한 진정이 이루어지지 않으면 비급여 진정비용에 대한 불만과 환불요청 등 민원으로 환자만족도 가 하락하게 될 뿐 아니라 환자 및 보호자 관리를 위한 정신적, 경제적 비용이 발생하여 의사, 간호사의 업무 만족도도 떨어지게 된다.
네 번째, 단순 검진목적의 대장내시경은 검사시행에 대한 절대적인 필요성 인지 부족, 간편하 고 다양한 예약 방법(콜센터, 진료협력센터, 소화기내과, 직원 대리 예약 등) 등으로 단순 변심 에 의한 예약부도와 검사연기, 검사취소가 종종 나타나 일정 변경 및 취소와 관련된 전산 입 력과 처방반납, 최종 예약부도인지 확인하기 위한 전화연락 등 추가적인 간호업무가 발생하고 병원 수익에도 영향을 미치게 된다.
이에 효과적인 장정결제 복용법 교육과 대장내시경검사의 필요성과 중요도 설명, 항혈전제 중단 및 복용설명, 적정 진정상태 유지, 통증관리, 용종절제 후 출혈예방법 교육 등 검사 전, 중, 후 프로세스 개선을 통해 재검률과 합병증 감소, 예약부도율 감소를 통해 환자안전과 만족 도 증진, 수익증대에 기여하고자 한다.
본론
1) 대상 및 문제 분석
장정결제 복용하는 경우는 입원하여 병동에서 교육받아 복용하는 경우와 외래진료 시 교육 받아 집에서 복용하고 오는 경우가 있어 설명 받는 시기와 설명자가 달라 나누어 조사하였 다.
대장내시경 수검자 100명 중 입원환자 50명, 외래환자 50명로 구분하여 조사하고 소화기병센
터에서 근무하는 의료진을 대상으로 자체 제작한 설문지를 이용하여 장정결제 복용수행도, 장 정결도, 대장내시경 소요시간 및 환자, 소화기내과 의사, 내시경검사실 간호사에 대한 만족도를 조사하였으며 재검 건수 및 검사 취소 건수, 합병증 발생 건수를 통계 처리하였다.
장정결제 복용 수행도를 보면 총점 20점 만점에서 입원 환자는 15.8점, 외래환자는 17.2점으 로 입원환자에게서 낮게 나왔으며 장정결도를 측정하는 BBPS 점수(Boston Bowel Preparation Scale, 9점 만점) 역시 병동환자가 6.2점으로 외래환자 6.8점보다 낮게 나왔다. 본 병원 입원환자는 병실 사정으로 대부분 오후시간에 입원하게 되어 식이제한을 할 수 없고 실 제 장정결제 복용시점이 외래 환자보다 많이 늦어지게 된다. 또한 병동에 많은 신규간호사의 입사와 부서이동, 소화기전문병동 이외에 전 병동에 대장내시경환자가 입원하게 되어 외래처 럼 표준화된 장정결제 복용법 설명이 이루어지지 않아 병동에 근무하는 간호사에 대한 교육 과 표준화된 안내문 사용이 필요할 것으로 보인다.
시술시간을 제외한 대장내시경 소요시간은 입원환자는 18.6분, 외래환자는 17.8분, 평균 18.2분 으로 나와 입원환자에서 더 오래 걸리는 것으로 보아 장정결 정도가 검사 소요시간에 영향을 끼치는 것을 알 수 있다.
진정내시경 관련 환자 불만은 총 5건으로 입원환자 3건, 외래환자 2건으로 이 역시 검사지연 과 관련하여 나타났다.
또한 장정결제를 복용한 후 대장내시경검사 전 대변상태는 21%에서 찌꺼기나 덩어리가 있 는 양상을 보여 대장내시경검사를 시행하기 위해 적절한 장정결이 이루어지지 않았으며 장정 결 불량으로 인한 검사지연은 37%로 이에 대한 개선이 필요할 것으로 보인다.
대장내시경검사 후 합병증 발생은 3건, 불량한 장정결로 인한 short term f/u 및 재검 건수 는 총 12건이며 그 중 재검은 4건으로 나왔다. 대장내시경검사 연기 및 취소는 16건이며 이 중 단순 변심에 의한 사유가 12건으로 대부분을 차지하고 있어 이에 대한 관리가 필요할 것 으로 나왔다.
환자 만족도 부분에서는 내시경 시 통증 관련 만족도는 5점 만점에 3.4점, 대장내시경의 전 반적 만족도는 3.6점으로 나왔으며 의료진 만족도 부분에서는 장정결 만족도는 5점 만점에 3 점, 대장내시경 전반적 만족도는 3.4점으로 보통수준에 그쳐 이에 대한 관리가 필요할 것으로 보인다.
2) 핵심지표 및 목표
대장내시경 프로세스를 개선하여 장정결도를 높이고(BBPS 7점 이상), 합병증 발생 월 1건 이 하, 불량한 장정결로 인한 재검 및 검사 연기는 월 1건 이하, 적정한 진정유지로(MOAA/S 3 점 이하) 진정불만 월 2건 이하, 검사 연기 및 취소 월 5건 이하, 의료진 및 환자 만족도 4점 이상(5점 만점)을 목표로 한다.
3) 개선 전략 및 활동
문제가 되는 부분에 따라 장정결 개선활동, 대장내시경 검사 필요성 인지 및 수행률 향상 활 동, 시술 후 적절한 추후 관리 도모 활동, 예약부도 줄이는 활동으로 개선활동을 시행하였다.
첫 번째, 장정결 개선활동으로는 입원환자의 장정결 수행도를 높이기 위해 외래 진료 후 입원 이 예정된 환자들에게 당일 전담간호사가 사전 설명과 교육을 시행하였다. 전 병동 간호사를 대상으로 대장내시경(검사 및 시술, 장정결의 중요성, 장정결제 복용법)에 대한 직무교육을 시 행하였으며 표준화된 설명을 위해 EMR 프로그램 서식에 장정결제 복용법 안내문을 삽입하였 고 사용할 수 있도록 전체 공람을 하였다. 외래 환자는 장정결제 복용방법 동영상을 제작하여 검사 2~3일전 SMS 발송하여 반복적으로 시청을 통해 장정결 수행도를 높이고자 하였다. 2016 년 3월, 본원 소화기병센터에서 시행한 장정결 연구 결과를 근거로 식이제한이 장정결에 도움 이 되는 것으로 나타나 식이제한을 강조하는 교육을 시행하였으며 입원해서 검사하는 환자에게 도 외래 진료일 당일에 금해야 하는 음식 안내 및 검사 전날 식이를 미리 알려주어 장정결도를 높이고자 하였다. 또한 장정결이 잘 되지 않아 재검 및 short term f/u을 해야 하는 경우 장정 결이 잘 되지 않은 원인을 파악하여 EMR 프로그램 환자메모를 남겨두어 다음 대장내시경 검 사 시 장정결하는데 참고하여 더 나은 장정결이 될 수 있도록 하였다.
두 번째로 조기 대장암 발견을 위한 대장내시경 검사 필요성 인지 및 수행률 향상 활동으로는 검사 예약 안내문에 검사 중요성과 관련된 문구를 삽입하여 예약 시 검사 중요성을 강조하여 설명하고 기존에 있던 대장용종절제술 리플렛에 검사 중요성 및 대장내시경이 필요한 대상자를 추가 삽입하고 크기를 크게 변경하여 잘 볼 수 있도록 리뉴얼하였다.
세 번째 활동은 시술 후 합병증 예방을 위한 적절한 추후 관리를 위해 대장용종절제술 시행환
자 상담프로그램을 전산 개발하여 입원하지 않고 당일 귀가한 환자를 대상으로 happy call과 welcome call 상담을 시행하였다. 검사예약실 및 검사실 간호사는 다양한 항혈전제 정보공유를 위해 원내 혈전간호 보수교육 프로그램을 이수하도록 독려하였고 자체적인 컨퍼런스와 연 2회 내시경학회 내시경세미나에 참석하여 내시경환자의 항혈전제 복용에 대한 최신지견을 습득하였 다. 대장용종절제술 환자에게는 자체 제작한 동영상을 발송하여 적절하고 지속적인 추후관리를 할 수 있도록 하였다.
또한 EMR 프로그램의 검사예약 창에 본원에서 항혈전제 처방력을 확인할 수 있는 항목을 추 가 개발하여 삽입함으로써 항혈전제 복용력 확인에 누락이 없도록 하였다.
네 번째로 예약부도를 줄이기 위해 검사 전 알림문자 발송을 1회에서 2회로 증가하였고 검사 예약증에 검사 취소나 변경 자제 문구 및 불가피한 변경 시 반드시 사전에 연락달라는 문구를 추가하고 강조하여 설명하였다. 또한 “검사 당일 가셔야할 곳 안내문”을 기존 시간대 중심에서 시간과 장소, 컬러 이미지 삽입 등 가독성을 향상시킨 안내문으로 수정하였다.
예약 부도 근절 캠페인을 시행하여 자제 제작한 포스터를 검사 예약실 및 교육 상담실에 부착 하여 검사 대한 환자들의 인식을 변화시키고자 하였다.
4) 개선활동의 효과
장정결제 복용 수행도는 입원환자는 18점으로 개선 전 15.8점보다 높게 나왔으며 BBPS 점수 역시 6.2점에서 7.0으로 개선전보다 장정결이 잘된 것으로 나타나 입원 전 사전 교육과 병동 간 호사 대상 교육과 표준화된 복용 안내문 제공이 효과가 있었음을 알 수 있다. 외래 환자의 경 우 장정결제 복용 수행도는 17.2점에서 18.2점, BBPS점수는 6.8점에서 7.1점으로 개선전보다 높 아졌다.
장정결제 복용 수행도가 올라간 만큼 장정결제 복용 후 찌꺼기나 덩어리가 보이는 대변양상도 21%에서 10%로 적게 나타났으며 장정결 불량으로 인한 지연은 총 100명 중 37명에서 15명으 로 감소했다.
대장내시경검사 소요시간도 입원환자 18.6분에서 17.2분, 외래 환자 17.8분에서 17분으로 평균 17.1분으로 개선 전 평균 18.2분보다 단축하였다.
대장내시경검사 후 합병증 발생은 1건으로, 시술 후 추후관리를 맞춤상담 및 교육 동영상 발 송이 효과가 있었음을 알 수 있다.
진정불만은 5건에서 2건으로 줄었으며 불량한 장정결로 인한 short term f/u 및 재검 건수는 총 6건이며 그 중 재검은 1건으로 개선 전 4건에 비해 많이 줄어들었다.
대장내시경검사 연기 및 취소는 9건으로 목표했던 5건을 달성하지 못했지만 단순 변심에 의한 사유가 12건에서 6건으로 50%가 줄어든 것은 매우 의미있다고 볼 수 있다.
환자 만족도 부분에서는 내시경 시 통증 관련 만족도는 개선 전 3.4점에서 4.2점, 대장내시경 의 전반적 만족도는 3.6점에서 4.5점으로 나왔으며 의료진 만족도 부분에서는 장정결 만족도는 개선 전 3점에서 4.3점, 대장내시경 전반적 만족도는 3.4점에서 4.2점으로 높아졌으며 이는 대장 내시경을 위해 시행하는 검사 설명, 장정결 준비, 검사 및 시술 후 추후관리의 전반적인 대장내 시경 프로세스 개선의 효과라고 볼 수 있다.
결론
대장암 조기 검진에 매우 중요한 역할을 하고 있는 대장내시경에 대한 프로세스 개선으로 장정 결도가 좋아지고 합병증 발생 건수가 감소하고 검사 소요시간은 단축, 검사 연기 및 취소, 불량 한 장정결로 인한 short term f/u 및 재검 건수가 줄어들고 환자 및 의료진의 전반적인 만족도 가 상승하였다.
이러한 만족도 상승은 정기적으로 검사를 해야 하는 환자들의 다음 검사 시행 병원으로 본원 을 선택하는데 영향을 미쳐 병원 이미지 상승과 병원 수익창출에 도움을 줄 수 있다.
입원 전 사전 교육과 병동간호사를 대상으로 한 교육이 효과가 큰 만큼 이를 지속하기 위해서 는 신규 입사 및 부서 이동자를 대상으로 한 교육이 계속적으로 이루어져야 할 것이다.
대장내시경의 필요성 및 중요성에 대한 강조 교육으로 대장내시경을 취소하지 않고 시행하는 환자들이 많아짐에 따라 조기 검진이 많이 이루어져 대장암 조기 발견으로 국민건강증진에도 이바지 할 수 있다.
용종절제술 후 입원하지 않고 귀가하는 경우, 대부분 진정(수면)내시경 시행으로 인하여 시술 후 설명 받은 내용을 기억하지 못하는 경우가 있어 적절한 추후관리가 이루어지지 않은 경우가 많았으나 맞춤상담프로그램을 통한 happy call 및 welcome call, 교육 동영상 전달 교육으로 진
정이 깨고 난 뒤 반복 시청이 가능하여 보다 적절한 추후관리가 이루어질 수 있었다.
앞의 내용을 미루어보아 대장내시경 검사와 관련하여 사전 설명과 추후 관리에 대한 교육, 환 자 눈높이에 맞는 교육자료 개발에 많은 시간과 지원이 필요하겠다.
참고문헌
1. 내시경 간호를 위한 핵신 매뉴얼, 순천향대학교 서울병원 소화기병센터 2. 소화기병센터 매뉴얼 개정판, 순천향대학교 서울병원 소화기병센터
3. 안유미, 김효남, 김영선, 이명애, 서수정, 정유정, 전하늬, 임희혁, 김현건 (2015). 단문메시지 서비스(short message service)를 활용한 장정결제 복용법 동영상 정보제공이 대상자의 장정 결 수행도, 장정결도 및 환자의 교육 만족도에 미치는 효과. 순천향대학교 서울병원 간호부 임상간호 학술대회, 3-25
