대한비과학회

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서 론

편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행하는 수 술이나 현재까지도 수술 후 통증이 심하며 술후출혈, 미각이 상 등의 합병증이 자주 발생하고 있다. 따라서 여러 연구자들 이 통증을 줄이고 다른 합병증의 발생도 줄이고자 지금도 많 은 수술술기와 방법을 고안해내고 있는 실정이다. 만성 편도 선염의 치료 방법중 하나인 편도적출술은 1827년 Physicks 가 Guillotine법을 소개한 이후 19세기 말부터 박리계제가 보

편화되었고 편도적출술에 전기소작을 사용한 것은 1970년대 말이며 레이저를 편도적출술에 사용하기 시작한 것은 1980 년대 초반이다.

수술 후 통증으로 인해 입원기간이 연장되며 조기에 일상생활로의 정상적인 복귀가 어려워져 환자들이 불 편해하며 복귀 후에도 식이섭취의 불편과 통증으로 정상적 인 생활이 어려워 지기도 한다. 많은 인자들이 편도적출술 후 합병증에 영향을 미치는 데 환자의 연령, 성별, 출혈량, 수술 시간, 지혈방법, 사용마취, 약제 종류, 술자의 수술 숙련도, 수술 전 염증 여부, 편도주위 농양의 과거력, 혈액학적 인자 등 여러 요인들과의 연관성이 알려져있다.

본 연구에서는 tonsil snare를 이용한 고식적인 편도적출 술과 전기소작술을 이용한 편도적출술의 수술 후 통증양상 을 비교하여 만성편도염 환자에서 수술적 치료 및 수술 후

교신저자：김보형, 380-704 충북 충주시 교현2동 620-5 건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실

전 화：(043) 840-8280·전 송：(043) 843-6165 E-mail：[email protected]

편도선 절제술후 통증비교연구 : Snare를 이용한 박리편도절제술과 전기소작을 이용한 편도절제술 비교

건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실

이형준 · ^김영현 · ^최정석 · ^김보형 · ^강성호 · ^임대준

Clinical Comparison of Post-Tonsillectomy Pain : Tonsillectomy Using Cold Instrument Versus Tonsillectomy Using Electrocautery

Hyung-Jun Lee, MD, Young-Hyun Kim, MD, Jeong-Suk Choi, MD Bo-Hyung Kim, MD, Sung-Ho Kang, MD and Dae-Jun Lim, MD

Department of Otorhinorlaryngology, University of Konkuk, School of Medicine, Chungju, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Tonsillectomy is one of the most common operations in otolaryngology and is performed

and Methods：Between June 2009 and Jan 2010, 80 cases of tonsillectomy were performed. In Group A (age : 10-15 years,

KEY WORDS

관리에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

대 상

2009년 6월부터 2010년 6월까지 본원에 내원하여 만성 편 도염을 진단받고 편도절제술을 시행 받은 환자 80명을 대상 으로 전향적인 연구를 진행하였다. 연령에 따라 10~15세에 해당하는 환자 40명을 A군, 25~40세에 해당하는 환자 40명 을 B군으로 나누었다. A-1군과 B-1군에서는 수술 방법을 달리하여 20명에게 Tydings씨 계제를(snare)를 이용하여 편 도를 박리 후 봉합사(Vicryl 4/0)를 이용 결찰하여 지혈하는 방법을 사용하였고, A-2, B-2군의 20명은 편도를 박리하면 서 전기소작기(VallyLab Bipolar

,USA)로 15 watt 소작후 수 술가위로 절개하는 방법을 사용하였다. 그 이후 2주간 통증의 양상을 경과 관찰하였다. 수술 후 통증 조절은 모든 환자에서 비스테로이드성 소염진통제를 사용하였다. 수술 중 편도 농양 이 확인 되었던 환자, 수술 이후 전신마취합병증으로 무기폐나 폐렴에 의한 발열이 관찰되었던 환자, 구강 내 수술부위를 제 외한 부위에 궤양이 발생한 환자, 수술 부위의 부종으로 스테 로이드를 사용한 환자는 대상군에서 제외하였으며 편도 조직 생검 결과가 만성편도염이 아닌 다른 질환은 배제하였다.

수술방법

모든 수술은 전신마취 하에서 동일 의사에 의해 시행되었 다. 환자는 머리를 30도가량 뒤로 젖힌상태에서 Davis씨 개 구기를 이용하여 입을 벌린 다음 혀를 누르고 1 : 200,000 epi- nephrine과 1% lidocaine 혼합액을 사용하여 전후구개궁과 편도직상방, 연구개, 인두벽에 국소마취를 시행하였다. 12번 편도선도를 이용하여 전구개궁을 따라 절개를 넣고 편도겸 자(tenaculum)로 피막을 포함하여 편도를 잡은 후 내측으로 당기며 Hurd씨 편도박리자로 박리를 시행한다. 고식적 편도 절제술은 편도하극까지 편도를 박리한 이후 Tydings씨 계제 를(snare)를 사용하여 때어내고 출혈부위를 찾아 봉합사(Vi- cryl 4/0)를 이용하여 tonsil forcep으로 잡은 뒤 결찰 하거나 봉합하였고 마른거즈로 압박지혈후 마쳤다. 전기소작술을 이용하여 지혈을 할 경우 12번 편도선도를 이용하여 전구개 궁을 따라 절개를 넣고 편도겸자(tenaculum)로 피막을 포함 하여 편도를 잡은 후 내측으로 당기며 전기소작기(VallyLab Bipolar

, USA)로 15 watt 소작후 수술가위로 절개하였고 편 도하극부위는 충분히 전기소작을 한 후 수술 가위나 수술도 를 사용하여 편도를 편도와로부터 박리하였다. 이후 마른거 즈로 압박지혈후 마쳤다. 수술 이후 첫째날부터 3일까지 모

든 환자는 찬 연식과 우유, 아이스크림 섭취를 하였고 항생 제 주사를 투여 받았으며, 진통해열제, 진해거담제, 소화제 를 복용하였다. 진통해열제의 경우 소아의 경우 수술 후 당 일만 디펙신(디클로페낙)을 kg당 1.5 mg씩 2회 근육주사하 였고 이후 맥시부펜(dexibuprofen)을 하루 3회 2주간 경구 로 투여하였다. 성인의 경우 수술 후 3일간 디펙신(디클로페 낙)을 하루 1앰플(90 mg)씩 2회 근육주사하였고 이후 마이 폴(ibprofen 200 mg,codeine phoshate 10 mg, acetoamino- phen 250 mg) 2캡슐을 하루 3회씩 2주간 경구로 복용하였 다. 정맥으로 수액을 보충받았고, 가습기를 사용하였다. 모 든 환자는 4일동안 입원하였으며, 이후 2주간의 외래 통원 치료 하였다.

통계학적 분석

편도선 수술 후 통증 정도는 주관적 통증 평가방법의 대표 적인 방법인 간편맥길통증평가질문지(short form McGILL Pain Questionnaire)를 이용하였다. 이 방법은 통증어휘군에 서 선택한 어휘 및 통증강도로 통증을 분석한다(Fig. 1). 통

Fig. 1. Short form McGILL Pain Questionnaire.

증점수 3점 이상을 유의성이 있다고 간주하여 수술후 통증 지속기간으로 판단하였다. 수술법과 통증기간의 통계적 유 의성은 student t test를 이용하였다.

결 과

A군의 남녀비는 11 : 9, 평균 연령은 12.5세였고 B군의 남 녀비는 12 : 8, 평균연령은 32.5세였다(Table 1).

A군에서 고식적 박리 편도 절제술을 시행받은 20명(A-1 군)의 술후 통증 기간은 평균 5.2±2.1일, 전기소작술을 이용 한 편도 절제술을 시행받은 20명(A-2군)의 술 후 통증기간 은 6.7±3.7일로 전기 소작술을 이용시 평균 통증기간이 1.5 일 더 지속 되었고(p＞0.05), B군에서는 고식적 편도절제술 을 받은 20명(B-1군)의 술 후 통증기간은 평균 7.4±1.4일, 전기소작술을 이용한 편도 절제술을 받은 20명(B-2군)의 술 후 통증기간은 10.8±3.2일로 전기소작술을 이용한 편도 절 제술시 통증기간이 3.4일 더 지속되었다(p＜0.05)(Table 2).

A군은 통계학적으로 유의하지 않았지만 B군에서는 통계 학적으로 유의하게 고식적 편도 절제술을 받은 환자에서 전 기소작술을 이용한 경우보다 수술 후 통증기간이 짧은 경향 을 보였다.

또한 각 군별 수술일 대비 통증과 일상생활의 장애 정도를 간편맥길통증평가 질문지를 이용하여 비교 하였는데 수술 당일의 A군 고식적 편도 절제술은 평균 14.1±3.2점으로 가 장 낮았고, B군 전기소작술을 이용한 편도절제술은 평균 28

±2.4점으로 가장 높았다(Table 2).

대상 환자들에서 술후 합병증 중 미각이상은 없었으며 이 물감 등은 A군은 2명, B군의 경우 6명으로 전기소작술을 이 용한 편도절제술시에 더 많이 발생하였다(

술후 출혈의 경우는 A군은 1명, B군은 2명에서 발생하였다.

고 찰

편도적출술은 반복되는 편도염이나 편도주위 농양이 있 을 때, 호흡곤란이나 연하곤란을 일으킬 정도로 비후된 경우, 반복되는 중이염, 구호흡, 코골음, 무호흡증상이 있을 때, 편 도염에 기인했다고 생각되는 신장염, 심장염, 관절염 등의 증 상이 있을 때 시행하게 되며 이비인후과 영역에서 가장많이 시행되는 수술 중의 하나이다. 일반적으로 편도적출술은 간 단한 수술로 가볍게 생각하기 쉬우나 술후 통증으로 인해 조 기에 일상 생활로의 복귀가 매우 힘들어 술후 통증이 큰 수 술 중의 하나로 인식되고 있다.

편도선 절제술에 대한 여러 비교 논문연구가 있어왔지만 어떤 방법이 가장 적당한 지에 대해 결정된 것은 없었고 현 재까지 tonsil snare를 이용한 고식적 수술방법(snare), 전기 소작술(elelectrocautery), 레이저 절제술 등의 장단점이 각 각 논의되어 왔다. 고식적 박리 절제술을 주장하는 의사들은 열적 효과를 이용한 수술법 보다 점막의 손상이 적고, 회복 이 빠른 점, 그리고 수술 후 통증이 적은 점을 강조하고 있다.

수술 후 통증에 대하여 Weimert 등

은 106례의 환자에서 술 후 1일내는 박리계제와 전기소작간에 술후 인후통은 차이가 없고 술후 1, 2주에서 전기소작이 통증이 더 심하며, 술후 이 통도 전기소작이 술 후 1, 2주에서 더 심하다고 하였다. 전 기소작이 박리계제보다 통증이 오랫동안 더 심한 이유는 전 기소작에 의한 주위조직의 열성손상으로 조직치유가 지연 되기 때문으로 알려져 있고, Mann 등

은 통증의 정도와 기 간은 수술중 전기소작의 정도와 깊이와 관계가 있다고 보고 하였다. Robert 등

은 2003년 체계적인 문헌조사를 통하여

Table 1. Study group

Group A-1 Group A-2 Group B-1 Group B-2

Dissection & snare (n=20) Electrocautary (n=20) Dissection & snare (n=20) Electrocautary (n=20)

Age (year) 12.1 12.9 32.8 32.2

Sex (M : F) 13 : 7 9 : 11 11 : 6 13 : 10

Post op bleeding 0 1 0 2

Globus sensation 0 2 0 6

Taste disturbance 0 0 0 0

Table 2. Postoperative mean VAS pain scores after tonsillectomy

POD#1 #3 #5 #7 #10

Group A-1 dissection & snare 14.1±3.2* 6.4±2.0* 3.2±2.0* 2.1±3.3* 0

Group A-2 electrocautary 18.9±2.7* 8.9±2.2* 4.9±2.1* 2.7±2.1* 0

Group B-1 dissection & snare 23±3.0* 9±2.2* 6.5±3.2* 3.2±2.5* 0.2±2.1

Group B-2 electrocautary 28±2.4* 16.3±2.4* 8.4±2.7* 5.7±2.0* 3.2±3.1

* : significantly increased pain scores compaired with group B dissection & snare (p＜0.05). VAS : visual analog scale, mean±SD

tonsil snare를 이용한 고식적수술방법(snare), 전기소작술 (elelectrocautery)을 이용한 편도절제술을 비교연구 하였고 그결과 51%에서 전기소작을 하는 경우 더 통증을 느꼈으며 (p=0.001) 통증기간도 더 오래가며 그로 인해 진통소염제를 더 많이 사용하였다고 보고하였다.

본 연구에서는 술 후 통증의 정도가 나이가 중요한 변수가 될 것으로 생각되어 군간내 비교를 위해 Group을 나이에 따 라 10~15세는 A군, 25~40세는 B군으로 분류하였다. 수술방 법에 따른 술후 통증차이는 A군(10~15세)에서 고식적 편도 절제술을 시행받은 20명의 수술 후 통증 기간은 평균 5.2±

2.1일, 전기소작술을 이용한 편도 절제술을 시행 받은 20명 의 수술 후 통증기간은 6.7±3.7일로 전기 소작술을 이용시 평 균 통증기간이 1.5일 더 지속 되었고, B군(25~40세)에서는 고 식적 편도 절제술을 받은 20명의 수술 후 통증기간은 평균 7.4±1.4일, 전기소작술을 이용한 편도 절제술을 받은 20명 의 수술 후 통증기간은 10.8±3.2일로 전기 소작술을 이용한 편도 절제술시 통증기간이 3.4일 더 지속되었다는 점에서 고 식적 편도절제술이 술후 통증이 더 적은 것으로 알 수 있었다.

그러나 본연구 A군에서 통계적으로 유의하지 않게 결과 가 나왔던 점은 적은 증례가 한 이유될 것으로 생각된다. 다 른 것으로 통증척도부문인데 본 연구는 간편맥길통증평가 질문지(short form McGILL Pain Questionnaire)를 이용하 였고 이 방법은 통증어휘군에서 선택한 어휘 및 통증강도로 통증수치로 환산하나 문항에 정확하게 표현하지 못 한 부분 도 있을 것으로 사료된다.

편도 수술후 통증에 대한 수술방법에 다른 다양한 연구에 서는 Richard 등

는 32례의 환자에서 수술 직후 박리계제가 통증이 더 심하고 술 후 1주에는 KTP-532 레이저박리가 통 증이 더 심하다고 하였으며, Choi 등

은 레이저박리가 술 후 조기동통을 유의하게 줄일 수 있다고 보고하였다. Strunk 등

은 83례의 환자에서 박리계제와 레이저박리간에 통증의 차 이가 없다고 하였으며, Martinez 등

은 CO2 레이저박리가 박리계제에 비해 인후통이 적다고 하였고 이는 레이저가 작 은 혈관을 응고 시킬뿐 아니라 말초신경을 봉합하는 역할을 하기 때문이라고 보고된바 있다.

Linden 등

은 80례의 환 자에서 술 후 인후통에 대하여 전기소작과 레이저박리가 박 리계제보다 유의하게 증가하였으나 전기소작과 레이저박리 간의 유의한 차이는 없다고 하였고, 수술 후 이통은 전기소 작과 레이저박리가 박리계제보다 유의하게 증가하였으며 전기소작이 레이저박리보다 컸다고 하였다. 본 연구의 수술 후 통증비교와 같은 결과로 생각되어 진다.

수술 후의 통증은 수술 전 염증 여부와 수술 방법, 진통제 의 사용 등에 영향을 받는다고 보고되어 있다.

본 연구

에서는 진통제 사용 등 동일했으며 수술 후 관리 또한 동일 한 방법으로 시행 되었다.

Murphy 등

은 16세 이상의 성인 환자 126명을 대상으로 편도적출술 후 2주간에 걸쳐 환자가 느끼는 통증을 0점(통 증 없음)에서 5점(매우 심한 통증)까지 기록하게 하였고 정상 사회생활로의 복귀와 정상 식사로의 복귀에 걸린 기간을 조 사하였다. 그 결과 술후 1일째 평균 3.4점으로 기록되었고 술 후 5일째까지 3점 이상으로 유지되다가 점점 감소하여, 술 후 14일째 0.8점으로 감소하였다고 보고하였으며 정상 사회생 활로의 복귀는 9일 이내가 22%, 10에서 14일이 56 %, 15일 이 상이 23% 걸렸으며 정상식사로의 복귀는 5일 미만이 10%, 5 에서 9일이 65%, 10일 이상이 25%였으며 2주까지 97% 이상 이 정상 식사가 가능하였다고 보고하였다. 1996년 Wexler

는 101명의 환자를 대상으로 전기소작기를 이용한 수술(el- ectrodissection)과 tonsil scissors와 tonsil snare를 이용한 수 술(sharp dissection) 방법 사이에 수술 후 통증의 차이가 있 는가에 대한 연구 논문에서 13세 이상의 그룹에서 16점 만점 에 술후 1일째 평균 12점, 술후 14일째 2점의 통증이 기록되 었고 정상 생활로의 복귀는 8~10일, 정상 식사로의 복귀는 9~

11일이 걸렸다고 보고하였으며 Tay,

Toma 등

도 이와 비 슷한 결과를 보고하고 있다. 그러나 평균 7.9점이라는 점수와 9, 10점을 선택한 사람이 39명(42%)이나 된다는 점은 환자들 에게 ‘무척 아픈 수술’로 인식되었다는 것을 말해 준다. 또한 정상 식사로의 복귀가 2주 이상, 정상적인 생활로의 복귀도 3주 이상의 시간이 걸렸다고 대답하여 편도적출술이 환자들 에게 큰 부담을 주는 시술이라는 것을 알 수 있었다.

본원의 경우도 수술 당일의 A군 고식적 편도 절제술은 평 균 14.1±3.2점, B군 전기소작술을 이용한 편도절제술은 평 균 28±2.4점으로 매우 높은 수치를 보였던 것으로 나타났고 이는 상당히 통증이 심한 수술이며 환자들에게 부담을 주었 던 것으로 사료된다.

결 론

본 연구 결과에서는 성인환자에서 전기소작술을 이용한 편도절제술이 올가미를 이용한 고식적 편도절제술보다 술후 통증기간이 길고 통증정도가 더 심하였고 GroupB에서 군간 통계적 유의성이 있었다. 향후 좀 더 많은 증례를 대상으로 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

중심 단어：고식적수술법·전기소작·편도수술후 통증.

저자역할(Author Contributions)

김보형, 임대준, 최정석, 이형준, 김영현, 강성호는 본 연구에서 모든

자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획：김보형. 자료 해석 및 분석：

임대준, 최정석. 논문초안：이형준, 김영현. 논문수정：강성호. 연 구 총괄：김보형.

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