분류체계 측면에서 본

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분류체계 측면에서 본 KDRG

김석일ㆍ김수정

가톨릭대학교 의과대학

집중분석

Korean DRG – Classification Point of View

Sukil Kim, Soojeong Kim

Collage of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

The purpose of the study is to investigate the current status of Korean DRG system from classification point of view. Classification is defined as an arrangement of objects or concepts bases on their essential characteristics. DRG is a joint classification of diagnosis classification, usually International Classification of Disease from WHO, and intervention classification. However, the essential characteristics of classification include clinical homogeneity, economical homogeneity and statistical stability. These characteristics are totally different from those of usual classifications in the other medical domain. That means, the DRG classification is subject to differentiate by the healthcare systems of adopting countries. Hence, the Korean DRG was reviewed in specific issues such as (1) clinical homogeneity related issues: inclusion of doctors’ payment separating from hospital payment together with publicity of the institutions and the role of private health insurances and baseline coverage of DRG and (2) economical homogeneity related issues: use of claims data not cost-accounting data. The Korean DRG is probably biased from usual DRG principles, and more scientific studies on policies and healthcare system related to DRG are needed. For the full introduction of DRG as payment system, consensus on future systemic changes is desperately needed among the government, citizen, and doctors.

Keywords: Classification, DRG, Clinical homogeneity, Economical homogeneity

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국가 진단 분류 의료행위 분류 오스트리아(LKF-System) ICD-10-BMSG-2001 Leistungskatalog

영국(HRG) ICD-10 OPCS

에스토니아(NordDRG) ICD-10 NCSP

핀란드(NordDRG Classic/

NordDRG Full system)

ICD-10-FI NCSP-FI

프랑스(GHM) CIM-10 CCAM (Classification Commune des

Actes Médicaux)

독일(G-DRG) ICD-10-GM OPS (Operationen- und

Prozedurenschlüssel)

아일랜드(AR-DRG) ICD-10-AM ACHI (Australian Classification of Health Interventions)

네덜란드(DBC) ICD-10 Elektronische DBC Typeringslijst

폴란드(JGP) ICD-10 ICD-9-CM

포르투갈(AP-DRG) ICD-9-CM ICD-9-CM

스페인(AP-DRG) ICD-9-CM ICD-9-CM

스웨덴(NordDRG) ICD-10-SE KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) (Svedish adaption of NCSP)

노르딕국가(NordDRG) 노르웨이, 덴마크, 스웨덴, 핀란드, 아이슬란드

ICD-10 NCSP (Nomesco Classification of Surgical Procedures)

자료: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M. Diagnosis-related groups in Europe: Open University Press; 2011.

Table 1. DRG사용 국가별로 사용하는 진단분류와 의료행위분류 교신 및 책임저자: 김석일

주소: 서울시 서초구 반포동 505번지 E-mail: [email protected] Tel: 02-2258-7367

Fax: 02-532-3820

서론

분류체계는 특정 분야의 개념들을 이들이 갖고 있는 주요 특성에 따라 정리한 것이다. DRG도 일 종의 분류체계로 미국, 유럽, 호주 등에서 주로 병원사용료에 대한 보험급여를 하는데 사용하고 있다.

분류체계로서 DRG는 진단분류와 의료행위분류 두 가지의 조합에 의한 상위분류로 표현할 수 있다.

DRG를 활용하고 있는 대부분의 나라에서는 세계보건기구의 ICD-9이나 ICD-10 혹은 이들의 자국 내

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수정판을 사용하고, 의료행위분류는 각 나라별로 고유한 분류체계를 쓰고 있다(Table 1).

한편, DRG의 기저를 이루는 주요한 분류 기준은 임상적 유사성과 경제적 유사성이다^1,2). 임상적 유사성은 한 군으로 묶인 환자군은 해부학적 계통이 비슷하고, 하나의 질병군에 포함되어야 한다는 것이다¹⁾. 이와 같은 분류는 의학적인 관점에서 합리적이어야 하고, 임상 의사이 이해할 수 있어야 한 다. DRG에서 경제적 유사성은 자원소모가 비슷한 군으로 묶이는 것을 말한다.

이 연구에서는 분류체계로서 우리 나라 KDRG를 검토해 보고, 향후 KDRG 개발 또는 확대에 있어 서 필요한 부분을 고찰해 보았다. 연구는 인터넷과 국내에서 구할 수 있는 문헌을 조사하고, 문헌상 명확하지 않은 부분은 주요 국가별로 DRG에 관여하고 있는 전문가들과의 전자우편 및 추가적인 문 헌조사를 통해 보완하였다.

본론

DRG는 관찰 및 측정이 가능한 환자의 특성, 특히 진단과 치료방법을 활용하여 한 환자를 치료하 는데 소요되는 비용을 정확하게 평가하는 것이 초기 목적이었다. 최근에는 서비스 제공자에 대한 급 여기전 보다는, 치료받는 서로 다른 환자군들에게 서비스를 제공하는 제공자들의 효율을 향상시키려 는 목적으로 개발되었다¹⁾. 국가별로 보았을 때 DRG의 최초 도입 목적은 다소 다르지만, 대부분의 나 라에서 DRG는 병원 사용료에 대한 지불 목적으로 귀결된다³⁾. 따라서, 결국 DRG는 지불제도와 함께 논의될 수 밖에 없다.

다음은 DRG분류의 기준으로 이용되는 임상적 유사성과 경제적 유사성에 따라 영향을 미치는 요 인을 찾아보았다.

1. 임상적 유사성

1) 의사 비용의 영향

미국 DRG에서는 의사의 행위를 CPT (Current Procedural Terminology)를 이용하여 별도로 지불 하는 반면(Fig. 1), 우리나라에서는 의사의 행위에 대해 별도로 지불하지 않기 때문에 DRG를 도입하 기 어려운 측면이 있다^4,5). 한편, 호주나 유럽의 경우 DRG분류체계의 수정을 통해 의사의 행위를 포 함(Fig. 2)한 상태에서 DRG를 사용하고 있으며⁶⁾, 실제로 연구 결과를 발표하기도 하였다⁷⁾.

그런데, 미국의 경우 외래와 입원에서 의사비용을 CPT에 의한 행위별 수가제로 보상해 주고, 병원 에 대해서는 환자의 병원 사용료¹를 DRG를 이용하여 포괄수가제로 보상해 주고 있다. 즉, 병원 이용

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Fig. 1. 미국의 분류체계와 지불제도.

Fig. 2. 호주의 분류체계와 지불제도.

1 지금까지 나온 자료에서는 입원환자에 대한 지불제도라는 표현을 많이 사용한다. 우리나라에서 입원환자는 병원이용에 따른 비용과 의사의 지적ㆍ물리적 행위가 모두 포함되어있지만, DRG를 시행하고 있는 나라에서 는 어떤 형태로든 의사행위에 대한 보상이 별도로 이루어지고 있으므로 개념의 혼란을 막기 위해 병원 사용료 라는 표현을 사용하였다. 이는 호텔에 투숙할 때 숙박비와 같은 개념이며, 숙박비에 포함되지 않은 서비스를 이용할 때, 별도의 비용을 지불하는 것을 염두에 둔 표현이다.

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료에 대한 부분은 의사들이 특별히 관심을 가질 이유가 없고, 병원의 자원 소모에서 의사가 직접 수행 한 행위에 대한 보상을 뺐기 때문에, 임상적 유사성은 각 군을 크기를 크게 묶는다 하더라도 의사들 입장에서 이의를 제기할 필요가 없다. 반면, 자원소모의 유사성은 상대적으로 크게 묶는 것이 가능하 므로 전체적인 DRG의 개수가 698임에도 불구하고 지불체계로서 큰 문제가 되지 않을 수 있다.

한편, 의사에 대한 비용이 포함되어 있는 유럽과 호주의 DRG에서 관심 있게 보아야 할 것은 서비 스의 범위, 지불제도의 개편 방향과 병원의 설립주체 등이 있다.

(1) 서비스의 범위

의사 비용이 포함되어 있는 호주, 독일, 프랑스, 스위스 등의 제도에서 보면, DRG는 환자의 진료 에 필요한 기본적인 최선의 서비스를 제공하는 것으로, 최상의 서비스를 염두에 둔 것은 아니다. 독일 에서는 90%의 국민이 건강보험을 강제가입하고, 수입이 일정 금액 이상 되는 사람은 민간보험에 가 입할 자격이 생긴다⁸⁾. 또, 한 번 민간보험을 가입한 사람은 연봉이 기준 금액 이하로 떨어지기 전에는 건강보험 가입이 안 된다고 한다. 경험이 많은 의사나 과장급 의료진에게 진료를 받으려면, 환자가 개 인적으로 비용을 지불해야 하는데, 한 번의 입원에서 외과의사, 영상의학과 의사, 병리과 의사가 모두 가 지불대상인 경우 환자는 총3장의 청구서를 받게 된다⁹⁾. 이 때, 개인이 부담해야 하는 비용은 상당 히 부담스러운 수준이라고 하며, 일반적으로는 민간보험을 이용한다고 한다.

이와 같은 제도는 호주, 스위스¹⁰⁾에서도 볼 수 있다. 특히 호주에서는 국민들에게 민간보험 가입 을 권하고, 정부 지원도 함께 해 줌으로써 DRG에서 문제가 되고 있는 긴 대기시간과 서비스에 대한 제한을 일부 해소하고 있다.

(2) 지불제도 개편 방향

미국에서는 처음부터 의사비용이 제외되어 있었기 때문에 DRG 분류체계에도 영향이 없었다. 한 편, 총액계약제하에서 예산편성(프랑스)을 하거나, 기존 총액계약제에서 지불제도를 바꾸기 위한 방 법(호주¹¹⁾, 독일¹⁾ 등)으로 DRG를 도입한 경우가 더 많다. 이 경우 DRG 이전에 병원에 근무하는 의사 들에 대한 비용이 이미 포함되어 있었고, 국가 혹은 공공에서 의사들에게 급여를 주는 지불제도를 갖 고 있었기 때문에, 의사의 비용에 의한 변동이 DRG 분류체계에 큰 영향을 미치지 않았을 것으로 예상 할 수 있다.

그런데, 우리나라에서는 임상적 유사성을 판단하는 과정에서 의사들의 행위에 대한 고려가 포함 된다. 의사 행위가 포함됨으로써 주관적인 판단이 많이 작용하여 임상적 유사성에 이와 관련된 많은 변동(variance)이 반영된다. 우리나라 DRG의 개수가 다른 나라보다도 현저히 많은 이유(Table 2)에는 지불제도의 개편 방향이 큰 영향을 미치고 있다고 할 수 있으며, 의사들이 이를 검토하는 과정에서 의 사행위에 대한 부분을 고려하게 되면서 분류의 세분화 요구도 끊임없이 제기될 수 밖에 없다.

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MDC KDRG AR-DRG CMG G-DRG Nord-DRG TW-DRG

Error 6 6 4 9 5 10

MDC 01 241 61 36 102 50 87

MDC 02 72 19 11 33 24 32

··· 중 략 ···

MDC 23 14 13 14 9 44 12

Pre MDC 10 17 59 - 12

총합계 1,924 698 573 1,148 793 969

자료: 환자분류체계 개정을 위한 기초연구. 충북대학교 산학협력단. 강길원. 2012.10.

Table 2. 각 나라의 DRG별 DRG 수

국가 공공병원(%) 민간비영리병원(%) 민간영리병원(%)

오스트리아 73 19 9

핀란드 89 0 11

프랑스 66 9 25

독일 49 36 15

아일랜드 88 0 12

네덜란드 0 100 0

폴란드 95 0 5

포르투갈 86 7 8

스페인 74 17 9

스웨덴 98 0 2

영국 96 4 0

미국* 22 57 21

호주^† 70 14 16

한국^† 10 65^‡ 25

자료: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M. Diagnosis-related groups in Europe: Open University Press; 2011.

*Fraze T, Elixhauser A, Holmquist L, Johann J. Public Hospitals in the United States, 2008.

2010.

†한국, 호주 OECD Health Data 2012; 2012.06.

‡우리나라에서 민간비영리 병원은 유럽과 호주의 민간영리병원과 같다. Table 3. 국가별 병원 주체의 분포

(3) 병원의 설립주체

대부분의 나라에서 설립 주체에 따른 병원 종류를 공공병원(Public hospital), 민간 비영리병원 (Private not-for-profit hospital), 민간 영리병원(Private for-profit hospital)로 나눈다⁹⁾. 일반적으로

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Fig. 3. 공공병원 특성을 감안한 DRG내에서의 의사비용 효과.

공공병원은 주정부나 지방정부에서 운영하고, 민간 비영리병원은 종교단체나 적십자 등에서 운영하 는 것을 말한다. 호주나 유럽 대부분의 나라에서는 공공병원이나 민간 비영리병원이 대다수를 차지 하고 있다. 의사에 대한 비용을 DRG에 포함시키는 나라들의 공통점은 대부분의 의료서비스를 공공 부문에서 맡고 있다는 점이다(Table 3). 즉, Fig. 2에서 의사 비용을 중앙 또는 지방정부에서 받으므로 의사들의 월급이 DRG수가 내에서 자치하게 되는 변동이 크지 않다. 즉, 의사에 대한 지불을 별도로 하는 것과 큰 차이를 논하기 어렵다(Fig. 3).

우리나라는 90%의 의료서비스를 민간부문에서 제공하고 있다. Table 3을 살펴보면, 민간 비영리 병원이 65%를 차지하고 있지만, 이는 법적인 측면에서 보았을 때 비영리로 명시가 되어있을 뿐 사실 상 다른 국가의 민간영리병원과 같은 형태이다.

즉, DRG에 의사비용을 포함시키는 나라들은 대부분의 의료서비스를 공공부문에서 제공하는 환 경이지만 현재 우리나라는 90% 이상의 의료서비스를 민간부문에서 제공하는 정반대의 상황임에도 불구하고 DRG에 의사비용을 포함하고 있는 것이다. 이는 DRG 초기 도입 당시 나라마다 상이한 보건 의료시스템 구조의 이해와 DRG에 대한 정확한 분석없이 외국의 DRG를 수정없이 그대로 받아들임으 로써 DRG의 근본원리와 우리나라 보건의료체계에 맞지 않는 형태의 DRG가 만들어져 사용되고 있다 는 것을 의미한다.

또, DRG를 통해 효율성이 떨어지는 병원이나 진료과는 폐쇄할 수 있는 기전이 필요하다. 유럽과 호주에서는 총액계약제를 기본으로 하고 있기 때문에, 운영을 방만하게 하는 병원은 폐쇄하고, 비용

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효율적으로 운영하는 병원에게 더 많은 보상을 해 주는 것이 DRG 지불제도의 운영 목적 중 하나이다²⁾. 최근 진주의료원 사태¹²⁾와 같은 문제는 DRG를 도입할 경우 당연히 기대할 수 있는 사건이다. 그러나 90%이상의 병상을 민간이 운영하고 있는 우리나라의 실정에서 병원폐쇄는 개인 재산의 막대한 손실 을 가져오고, 의료법에 의해 중요 진료과는 병원이 손실을 보더라도 폐쇄할 수 없으므로 이에 대한 대 책으로서 대안이 필요하다.

독일의 경우 과거 총액계약제를 시행할 때에는 예산 초과분에 대해서 병원의 손실을 막기 위해 국 가가 보전을 해 주었지만, DRG 지불제도를 시행하면서부터 손실을 보전해주는 대신 서비스 질을 확 보하고, 경영의 효율화를 강조하고 있다. 프랑스의 경우 공공병원의 손실은 정부에서 보전해 주고, 종 교재단이 세운 병원도 공공병원에 준하여 손실을 정부에서 보전해 준다고 한다. 하지만, 민간병원은 DRG 급여 외에 행위별 수가를 받을 수 있어서 손실을 막을 수 있다고 한다. 호주나 스위스도 비슷한 기전을 갖고 있어서, 환자가 의사를 선택해서 수술을 받고 싶거나, 진료나 수술을 빨리 받고 싶은 환 자는 자비 또는 민간보험 가입과 민간병원 이용으로 이를 해결하고 있다. 즉, 분류체계와 지불제도를 보험제도와 함께 고려해야 한다는 것이다.

2. 경제적 유사성

DRG에서 경제적 유사성은 자원소모가 유사한 군으로 묶이는 것을 말한다. 자원 소모라 함은 원가 로 계산하는 것이 기본²⁾이지만, 우리나라에서는 행위별수가제에 의한 건강보험 청구자료를 도입 초 기 연구⁷⁾부터 최근 연구¹³⁾까지 활용하고 있다. 의료기관에서 원가자료를 공개하려 하지 않기 때문에 청구자료를 활용하는 것 밖에는 대안이 없다는 것이 이유로 거론된다. 그러나, DRG에 대한 도입 준비 를 시작한 지 20년이 지났음에도 불구하고, 원가자료가 없이 행위별수가제에 의한 청구자료를 이용 하는 것은 어떤 논리로도 합리화 할 수 없다.

DRG는 공공 건강보험(미국의 Medicare 경우)에서의 병원지불제도나 병원과의 (총액)계약을 위한 것(유럽, 호주 등)이므로 도입 초기에는 원가 자료가 부진했더라도 시스템 도입과 동시에 병원의 원가 자료 확보를 위한 방안과 시스템도 함께 고려되고 구축이 이루어졌어야 한다. 특히, DRG를 지불제도 로 활용하게 될 경우 비용에 대한 위험부담을 정부나 환자가 아닌 병원이 지게 되는 만큼 민간병원의 비협조적인 태도는 당연히 예상할 수 있는 결과이므로 이에 대한 대안을 DRG를 도입을 추진하는 측 에서 미리 마련했어야 한다.

또, 우리나라의 행위분류에 사용하는 상대가치가 실제로 원가보다는 다른 요인에 의해 결정되고 있는 만큼, 이를 활용한 분류체계의 의미는 크게 손상된다. 경제적 유사성이 DRG분류의 한 축을 이루 는 중요한 특성임에도 불구하고, 자원소모를 대신할 수 없는 자료를 활용하여 분류함으로써 분류체

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계의 타당성이 손상 받게 된다.

한편, 임상적 유사성과 자원소모의 유사성이 다를 경우, 다른 군으로 분리 할 것인가와 같은 기술 적인 문제는 학술적으로 다룬 내용이 거의 없으므로¹⁾ 다른 나라의 경험을 구하는데 많은 노력을 해야 한다.

결론

호주의 AR-DRG는 전 세계 20여개국에서, 말레이시아의 DRG는 몽골, 케냐를 비롯한 4개국에서 사용하고 있다. 한편, 미국에 오바마 정부가 들어선 후 우리 나라의 보건의료시스템이 상당히 좋은 제 도라는 것이 국제적으로 더 잘 알려지게 되었다. 일본¹⁴⁾, 베트남¹⁵⁾, 필리핀¹⁶⁾, 카타르¹⁷⁾ 등에서는 우리 나라의 건강보험제도나 관련 전산시스템에 대한 관심도는 상당히 높으며, 이는 제도의 수출과도 깊 은 관련이 있다. 그러나, 현재 행위별 수가체제와 DRG체제 모두 분류체계의 완성도가 전반적인 의료 서비스 및 전산시스템의 수준에 비해 많이 뒤쳐져 있는 실정이다. 많이 늦었지만 이제는 국격에 맞는 분류체계를 갖추어야 할 시점이고, 이를 위해 의사들의 적극적인 참여는 필수불가결한 요소이다.

DRG를 지불제도로 사용하기 위해서는 의료계, 정부 및 시민대표 모두의 합의가 반드시 필요하다.

제도의 장단점을 분명히 인지하고, 관련된 제도와 정책에 대해서도 제도 시행 이전에 철저한 준비가 요구된다.

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