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년 월 2017 2 석사학위 논문

동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 자기 양가감과 사고 실재 융합의 -

차이 : 비임상 집단을 중심으로

조선대학교 대학원

상담심리학과

강 수 현

동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 자기 양가감과 사고 실재 융합의 -

차이 : 비임상 집단을 중심으로

Difference of Self-Ambivalence and Thought-Reality Fusion according to Obsessive-compulsive symptom type

on motivative dimension : using nonclinical group

년 월 일

2017 2 24

조선대학교 대학원

상담심리학과

강 수 현

동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 자기 양가감과 사고 실재 융합의 -

차이 : 비임상 집단을 중심으로

지도교수 정 승 아

이 논문을 심리학석사학위신청 논문으로 제출함

년 월

2016 10

조선대학교 대학원

상담심리학과

강 수 현

강수현의 석사학위논문을 인준함

위원장 조선대학교 교 수 김 택 호 ( ) 인 위 원 조선대학교 교 수 정 승 아 ( ) 인 위 원 조선대학교 교 수 권 해 수 ( ) 인

년 월

2016 11

조선대학교 대학원

목 차

제 장 1 . 연구의 필요성 및 목적 ···1

제 장 2 . 이론적 배경 ···5

제 1 절 . 강박장애와 불완전감 ···5

제 2 절 . 자기 양가감과 강박증상 ···9

자기 지각과 강박증상 1. ···10

자기 양가감 2. (self ambivalence) ···11

자기 양가감과 불완전감 3. ···12

제 3 절 . 침투적 강박사고에 대한 인지평가 ···13

사고 실재 융합의 정의 1. - ···14

사고 실재 융합과 위험회피 2. - ···16

제 4 절 . 문제제기 ···18

제 5 절 . 연구가설 ···20

제 장 3 . 연구 방법 ···21

제 1 절 . 연구 대상 ···21

제 2 절 . 측정 도구 ···21

제 장 4 . 연구 결과 ···25

제 1 절 . 참여자 인구통계학적 특징 ···25

제 2 절 . 척도의 평균 표준편차 과 상관관계 ( ) ···25

제 3 절 . 동기적 차원에 따른 강박증상 집단 구분 ···27

제 4 절 . 동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 자기양가 감 차이 ···29

제 5 절 . 동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 사고 실재 - 융합의 차이 ···30

동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 사고 실재 융합 1. - 의 하위요인 차이 ···31

제 장 5 . 결론 및 논의 ···32

참고문헌 ···38

부 록 ···44

표 목 차

<

표 1> 강박장애의 차원 모델 2 ···8

표 사고 실재 융합척도의 개념정의

< 2> - ···15

표 참여자 일반특성

< 3> ···25

표 척도의 평균과 표준편차

< 4> ···26

표 변인들 간 상관관계

< 5> ···26

표 집단 간 동기적 차원의 강박증상 평균 차이

< 6> ···28

표 동기적 차원의 강박증상 집단 내의 성별차이

< 7> ···28

표 집단 간 우울 불안의 차이

< 8> , ···28

표 동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 자기양가감 비교

< 9> ···29

표 동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 사고 실재 융합의 비교

< 10> - ···30

표 동기적 차원의 강박증상 유형에 따른 사고 실재 융합의 하위요인 차이

< 11> - ···32

ABSTRACT

Difference of Self- Ambivalence and Thought-Reality Fusion according to Obsessive-compulsive symptom type on

motivative dimension: using nonclinical group

Kang Soo Hyun

Advisor : Prof. Jung Seung Ah, Ph.D.

Dept. of Counseling Psychology Graduate School of Chosun University

This study was to categorize obsessive-compulsive symptom into two subtypes based on motivational dimension. One of the two subtypes is 'incompleteness' group which is characterized by sense of incompleteness, not just right thinking and sens. The other subtype is 'harm avoidance' group. The most prominent motivation of this group is harm avoidance.

Among 311 20's, 15 subjects were selected from the top 5% of the each dimension of OC-TCDQ and 30 control group subjects were selected from the bottom 10% of the two dimension of OC-TCDQ. This study focused on the differences of self-ambivalence and thought-reality fusion according to obsessive-compulsive symptom subtype on motivational dimension. The degree of Self-ambivalence and thought-reality fusion were compared between in completeness group and harm avoidance group.

Results showed that incompleteness group scored significantly higher than both harm avoidance and control group on the self-ambivalence score. And harm avoidance group scored significantly higher than control group on the

self-ambivalence score.

In addition, thought-reality fusion was compared across three groups.

Harm avoidance group showed higher scores on thought-reality fusion measures compared to both completeness group and control group. Moreover, sub factors of thought-reality fusion were also compared across three groups. In this analysis, harm avoidance group showed higher scores only on thought-event fusion measures compared to both incompleteness group and control group. But there were no differences on the scores of thought-event fusion.

In summary, incompleteness group and harm avoidance group showed different pattern on the measures of self-ambivalence and thought-reality fusion. The results of this study support the two-dimensional model of OCD and suggested that more valid classifying criterion of OCD could be based on motivational dimensions. Therefore, Implications of this study for treatment is that in treating OCD patients clinicians should consider the motivational trait and be included in cognitive therapy. Finally, the significance and limitations of this study were discussed.

Key words : incompleteness, harm avoidance, motivative dimension, self-ambivalence, thought-reality fusion

제1장 . 연구의 필요성 및 목적

강박장애(Obsessive-Compulsive disorder, OCD)는 강박사고나 강박행동 또는 두 가지를 포함한 강박증상을 나타낸다(DSM-5; APA, 2013). 강박사고는 반복적 으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각·충동 또는 심상을 말하며, 강박행동은 불안을 감소시키기 위해 반복적으로 나타내는 외현적인 행동 예( , 씻기, 청소하 기, 정돈하기, 확인하기) 또는 내현적인 행동 예( , 숫자세기, 기도하기, 속으로 단어 반복하기 을 말한다 권석만) ( , 2013). 강박장애는 DSM-IV까지 ‘불안장애’ 범주로 분류되었으나, DSM-5에서는 ‘강박 및 관련 장애들 이라는 독립된 범주’ 의 한 장애로 분류되었다. 이는 강박장애가 불안장애와 다른 차별적인 특성을 가지고 있는 것으로 이해할 수 있다.

진단기준에서도 보이듯이, 강박장애는 다양한 증상을 통해 나타난다. 그렇기 때문에 강박증상을 강박사고의 다양한 형태의 내용으로 구분하려는 시도가 있었 다. 그 결과, 강박사고의 형태가 의심(doubts), 생각(thinking), 두려움

충동 이미지 등으로 분류되었고 강박사고의 내용은

(fears), (impulses), (image)

더러움 및 오염(dirt and contamination), 공격(aggression), 성(sex), 재난

등으로 분류되었다 등 이종인 에서 재인용

(harm) .(Akhtar , 1975, , 1992 ).

이와 같이 McKay 등(2004)도 강박장애가 이질적인 증상들을 포함하는 장애라 고 기술한다. 강박장애에서 사고나 행동이 의지와 무관하게 지속되며 반복된다 는 특성은 유사하지만 나타나는 증상들에서 다양한 차이를 보인다. 강박사고의 촉발요인, 내용, 형태측면 뿐만 아니라 강박행동에서도 여러 가지 모습으로 발 생한다. 더해서, 강박사고와 강박행동이 나타나는 과정에서도 차이를 보이는데, 강박사고에 의한 불안감을 감소시키기 위해 외현적인 강박행동을 보이는가 하면 어떤 경우에는 외현적인 강박행동 없이 순수 강박사고만을 지니는 내현적인 강 박증상이 나타난다. 또는, 뚜렷한 강박사고를 보이지 않으면서 숫자세기나, 단 어 반복하기, 미신적인 행동의 반복 등과 같은 강박 증상만 나타내기도 한다 이( 한주 외, 2002).

후속연구에서는 강박사고의 내용이나 속성에 따라 그 유형을 나누려는 시도들이 있었는데, 이한주(1999)는 최초로 강박사고를 촉발되는 요인에 따라 분류하였 다. 연구자가 제안한 사고유형은 자생성 강박사고‘ (autogenous obsessions)’와

반응성 강박사고(reactive obsessions)로 구분된다. 먼저, 자생성 강박사고는 생각을 유발하는 단서나 자극이 잘 포착되지 않고 갑작스럽게 의식에 침투하는 것으로 경험되어, 사고 내용의 자아이질적인(ego-dystonic) 속성이 강한 (예, 대체로 성적인 내용, 공격적인 내용, 혐오스러운 장면이나 상황에 대한 내용, 도적 관념에 위배되는 신성 모독적) 생각 이미지 혹은 충동 등이 포함· 되는 사 고를 말한다. 또한, 반응성 강박사고는 구체적으로 탐지되는 외부 현실의 자극 으로부터 유발되는 경향이 있고, 사고의 내용 자체는 자아이질성이 약하며 (예, 오염과 병균 및 감염에 대한 걱정, 실수나 사고에 대한 의심과 걱정, 중요시하 는 대상이나 정보 상실에 대한 생각 또는, 비대칭과 무질서한 상태에 대한 생각 등) 대체적으로 어떤 외부 현실 상황과 관련된 걱정과 의심 그리고 집착적인 생 각을 말한다.

이에 더해서, Rachman과 de Silva(1978)가 연구한 강박사고 내용을 살펴보면, 성적으로 희생당하는 생각 예 성폭행 성추행 성희롱 등 을 해본 적이 있

(A) ( : , , )

다, (B) 누군가를 성적으로 공격하는 생각을 해본 적이 있다와 같은 강박사고의 내용을 분류하였다 최은영( , 2014에서 재인용). 이 연구를 바탕으로 최은영 은 위험소재에 따라 강박사고를 구분하여 피해강박사고 집단과 가해강박 (2014)

사고 집단을 명명했다. 피해 강박사고를 갖는 사람들은 위험의 소재가 외부에 있다고 느끼며 외부의 위험에 대해 예방하기 위한 노력을 하며, 가해 강박사고 를 갖는 사람들은 위험의 소재가 내부에 있다고 느끼고 자신의 행위로 인해 타 인을 위험한 상황에 빠뜨릴 수 있다는 사고를 통해 죄책감과 부정적인 정서를 갖는다고 제안하였다.

강박장애를 인지행동적인 모델로 이해하려 시도했을 때, Salkovskis(1985,

와 은 침투적 사고에 대한 오해석이 나타나면서 이를

1999) Rachman(1997, 1998)

중재하기 위한 시도가 발생하고 이러한 시도가 강박행동으로 나타난다고 주장했 다. 이러한 강박장애의 인지모델은 확인·오염과 같은 강박사고 및 행동을 설명 하는데 용이하며(Rachman, 2002), 치료 효과 또한 있는 것으로 보이지만, 정렬 및 대칭행동 그리고 수집행동과 같은 강박행동을 설명하기에는 어렵기 때문에 모든 강박증상을 인지모델 만으로 설명하기에는 제한적이다.

이처럼 강박사고만으로 강박증상을 이해하는 선행연구들에는 한계가 존재한 다. 한계를 자세히 살펴보면, 대칭행동이나 정리정돈과 같은 강박행동은 특정한 강박사고의 유형에서 기인되었다고 보기 힘들고 어떠한 강박사고 없이 강박행동

이 나타나는 경우 또한 있다. 뿐만 아니라 강박사고를 촉발요인의 유무로 나누 는 것은 반응성 강박사고라 할지라도 강박사고를 인지하지 못하는 경우를 설명 하는 것이 어려울 수 있다. 반면에, 자생성 강박사고를 명확하게 촉발요인이 전 혀 없는 상태에서 생겨난 사고라고 설명하기에는 한계가 있다. 최근 연구되었던 강박사고의 내용에 초점을 맞춰 위험소재에 따라 강박사고를 분류하는 것에도 위험과 관련 없이 발생하는 강박증상을 모두 포함하기는 어렵다는 한계가 있다.

그러므로 본 연구에서는 이러한 유형 분류의 한계를 보완할 수 있는 또 다른 유형의 분류를 통해 연구하고자 한다. 사용된 강박증상의 분류기준은 오직 강박 사고에 초점을 맞추는 선행연구와는 다르게 개인의 주관적인 느낌, 즉 동기가 강박증상을 유발한다고 여기며 이에 따라 유형을 나눈다. Summerfeldt(2004)는 어떤 행동이 완전히 마음에 들지 않거나 끝내는 느낌이 들지 않을 때, 마음에 들거나 끝내는 느낌이 들 때까지 반복하는 행동이 나타난다고 주장하면서, 이러 한 느낌을 불완전감(incompleteness)차원으로 명명하였다. 반면에, 위험을 겪을 것 같은 두려움이나 부정적인 결과를 피하기 위해 이를 회피하려는 것을 위험회 피(harm avoidance)차원이라고 제안하였다. 강박증상과 동기적 차원과의 관계에 대한 연구는 국외에서 더 많이 되어왔지만 국내에서는 드문 실정이다. 최근 국 외에서는 강박장애에서 불완전감이 어떻게 설명되어지는지, 동기적 차원에 따른 강박행동과 강박신념에 대해 연구되고 있다(Belloch et al, 2016; Summerfeldt 국내에서는 동기적인 차원으로 강박증상을 나누어 기질 및 성격 et al, 2014).

특성과 인지신념에 대한 차이를 알아보는 연구 이은호( , 2005) 정도만 찾아볼 수 있다.

이러한 동기적 측면과 더불어 자기와 관련된 지각이 강박장애에 많은 영향을 미친다는 연구결과들이 있었다. 그 중에서도 자기 양가감과 강박장애의 관련을 알아보는 연구들 또한 되어왔다. 자기 양가감이란 자기에 대해 양립할 수 없는 신념으로, 극단적인 자기관을 가진 개인은 자기의 가치에 대해서 확신할 수 없 게 된다. 이처럼 극단적인 자기에 대한 개념과 자기감은 강박장애에서 특징적일 수 있고, 강박 증상들과 관련이 있다고 제안되었다. 국내에서 윤경희(2008)의 연구를 통해 자기 양가감이 강박경향성과 관련이 있음을 알 수 있지만, 국외에 서 선행된 Bhar(2007)의 연구결과는 자기양가감이 자생성 강박사고와 반응성 강 박사고 차원에서는 유의미한 차이가 나타나지 않았다.

이처럼 자기 양가감과 강박장애 간의 관련성은 선행연구들을 통해 볼 수 있지

만, 강박증상을 동기적 차원으로 분류하여 자기 양가감과의 관련성을 본 연구는 거의 드물다. 단지 국내에서 이은호(2005)의 연구만 강박증상을 동기적 차원에 따라 강박신념과 성격특질을 알아본 것이 전부이다. 이 연구에서는, 불완전감을 동기로 갖는 강박집단이 위험회피를 동기로 갖는 강박집단에 비해 완벽 주의적 강박신념과 인내력이 높은 성격특질을 보이고 있다. 위의 연구를 기반으로 행동 또는 목적들이 완전하지 못하게 행해진 느낌과 완벽하지 못한 내적 느낌. 즉 불 완전감과 이를 해소하기 위해 지속되는 행동이 자기 양가감과 관련을 보일 것이 라 예상해본다. 불완전감은 자신을 온전하지 못한 존재로 느끼게 하며 자기에 대한 양립된 평가를 내리고 확신하지 못하는 자기감을 갖게 하여 자기에 대한 의심을 없애기 위해 완벽함을 추구할 수 있다. 이와 같이 자신과 관련된 침투적 인지를 지나치게 중요시하고 위협적으로 느낄 수 있다. 따라서 위험회피 집단보 다 불완전감 집단에서 자기 양가감이 높게 나타날 것이라 생각해 볼 수 있다.

더해서, 강박장애에서 자신에 대한 지각이 많은 영향을 미치는 것 이외에 침투 적 인지에 대한 평가 또한 강박증상을 유발하고 지속시키는데 중요한 역할을 한 다는 선행연구들의 결과가 많이 있다. 윤경희(2008)는 강박경향성을 가진 사람 이 사고 행위 융합과 사고 사건 융합을 포함한 개념인 사고 실재 융합이 높은- - - 관련성을 보인다고 주장했다. 침투적 인지에 대한 평가는 강박신념 중에서 사고 의 통제, 사고의 중요성 그리고 과도한 책임감 신념과 높은 관련성을 나타낸다 이은호 의 연구에서 강박증상을 동기적 차원 (OCCWG, 1997; Clark, 2004). (2005)

으로 분류하여 강박신념의 차이를 보았을 때, 위험회피 집단이 불완전감 집단 보다 위협에 대한 책임감 신념과 낮은 자율성의 성격특질을 보이고 있다. 이와 같이 위험회피를 동기로 갖는 사람들은 자신이 생각한 것이 실제로 이미 일어났 거나 앞으로 일어날 것 같다는 믿음을 갖기 쉽고, 사건에 당면했을 때 자신이 적절한 대처를 스스로 해낼 수 없다고 여기며, 이러한 생각을 하는 것 자체가 부정적인 결과를 예방할 수 있다고 여길 가능성이 있다. 이 뿐만 아니라 에 의하면 위험회피 집단의 강박증상은 불쾌한 강박사고로 Summerfeldt(2004) ,

발생되는 특징을 보이는데 이와 같은 강박사고를 평가하는 데 사고 실재 융합이- 많은 영향을 미칠 것이라 본다. 그 결과 위험회피 집단은 불완전감 집단에 비해 침투적 인지에 대한 사고 실재 융합을 보일 가능성이 더 높을 수 있다- .

본 연구에서는, 이처럼 강박증상의 내용을 촉발하게 만든 내재된 동기의 측면 에 따라 구분하는 것이 강박장애의 이해와 치료에 중요하다고 보고, 동기적 차

원으로 구분된 각 집단이 차이를 보일 것으로 생각되는 몇 가지의 중요한 측면 에서 어떤 차이가 나타나는지를 경험적으로 살펴보고자 한다.

제 2 . 장 이론적 배경

제 1 절 . 강박장애와 불완전감

은 불완전감이 행동 또는 목적들이 완전하지 못하게 행해 Pierre Janet(1903)

진 지각과 관련되며, 완벽하지 못한 내적인 느낌이라고 정의하였다. 더해서, 강 박장애의 3단계 모델을 제시했다.(Pitman, 1987, 재인용). 첫 단계 는 지속적인 내적 불완전감으로 고통을 받으며 이 단계에 (psychasthenic state)

서 자신의 행위가 완전하지 않다고 느끼거나 다른 사람이 보기에는 완벽하지만, 자신이 느끼기에는 만족할 만한 정도의 행동이 아니라고 지각한다. 이 단계에서 자신이 자기를 지각하는데 있어서의 불완전감을 경험하게 되거나 이인화, 비현 실감 같은 자신의 존재에 대한 의심이 생길 수 있다. 두 번째 단계(forced 에서는 사고를 반추하는 것이나 조증과 같은 현상이 발생한다 또

agitations) .

한, 안절부절 못하거나 틱과 같은 행동이 나타나기도 하며 정서적으로 공포나 불안을 느낀다. 더해서 불확실성을 줄이기 위해 완벽주의적 경향이 나타나는데 정렬 및 대칭행동, 반복행동, 확인행동으로 드러난다. 세 번째 단계(obsession 에서는 성적이고 공격적이며 신을 모독하는 것과 같은 사고 또 and compulsions)

는 행동이 나타날 수 있다고 제안했다. 이러한 사고나 행위는 자아이질적인 것 으로 경험되며 실제로 이 단계의 사람들이 이와 같은 강박 사고와 충동을 현실 에서 행하는 경우는 거의 없기 때문이다.

또한, Pitmam(1987)도 불완전감이 강박증상과 관련이 있음을 설명하려는 모델 을 제안 하는데 강박장애에서 보여 지는 완벽주의, 우유부단성, 틱장애 등을 설 명하기 위해 Cybernetic 모델을 제시했다. 이 모델에서 강박장애를 가진 사람은 뭔가 잘못되어 있다는 신호(error signal)를 더 많이 경험하게 된다고 설명한 다. 높은 오류신호를 보이는 사람들은 행동을 통해서 오류 신호를 감소하지 못

하는 특징을 보인다. 외부적 자극이 내적 비교체계와 잘 부합된다면 편안함과 만족감을 느낄 수 있지만 부합되지 않을 경우에 오류신호가 발생한다고 말한다.

다시 내적 통제 체제는 행동조절을 통해 외부자극과 내부 비교체계가 서로 부합 되도록 조정한다. 이러한 과정이 적절하게 진행되지 않을 때, 높은 오류신호가 발생한다고 보았다. 원인으로 세 가지를 설명하고 있는데, 첫째는 갈등이다. 외 부자극과 내적 통제체제가 잘 부합됐을 때, 만족감이 생겨나는데 그렇지 않을 때 갈등이 발생한다는 것이다. 둘째는, 내적 비교체계 자체가 손상되어 기능을 발휘하지 못하는 것이다. 셋째는, 주의의 전환 및 억압이 잘 이루어지지 못하는 경우이다.

한편, Rasmussen과 Eisen(1992)은 Janet의 이론적 배경 하에 강박장애를 비정 상적 위험평가, 병적으로 과도한 의심, 불완전감을 특징으로 갖는 집단으로 나 눌 수 있으며, 강박장애를 가진 환자들이 대체적으로 모든 일들을 완벽하고 확 실하게 혹은 완전하게 통제 하려는 내적인 동기를 가진다고 하였다(2005, 이은 호에서 재인용). 실제로 강박장애환자들을 대상으로 하였던 여러 요인분석 연구 에서도 불완전감을 특징으로 보이는 유형이 반복적으로 확인되었다(Bear, 1994;

Calamari, Wiegartz, & Janeck, 1999; Summerfeldt, Richter, Antony, &

는 강박장애를 갖고 있는 임상집단에

Swinson, 1999). Bear(1994) Yale-Brown 를 실시하여 요인분석을 한 결과 대칭 수집 Obsessive compulsive Scale(Y-BOCS) / 요인이 발견되었는데, 이러한 발견은 내적인 불완전감에 의해 고통 받는 증상으 로 Y-BOCS의 문항이 구성되어 있다는 점을 알 수 있었고, 이는 Janet의 주장을 뒷받침 하는 것이다. Summerfeldt 등(1999)도 강박장애를 가진 임상집단을 대상 으로 Y-BOCS를 실시하여 요인분석 하였다. 그 결과, 마술적 사고와 대칭의 강박 사고를 보이는 집단과 마술적 사고를 포함하지 않으면서 대칭의 강박사고만 보 이는 집단에 차이가 있다고 보았다. 두 집단이 동기적인 측면에서 구분될 수 있 는데 마술적 사고와 대칭의 강박사고 모두를 보이는 집단은 위험을 회피하려는 동기가 명확한 반면 대칭의 강박사고만 보이는 집단은 단지 사물을 마음에 딱 맞게 하려는 주된 동기가 특징적이라는 것을 확인하였다. Calamari 등(1999)은 군집분석을 통하여 확실성을 추구하는 집단이 우유부단함, 확인행동, 의심과 같 은 다수의 증상을 보이는데 크게 두 가지의 집단으로 구분되어 있다고 제안하였 다. 부정적 결과를 회피하기 위해 확실성을 추구하려 하는 집단과 부정적인 결 과와는 상관없이 마음에 딱 맞는 느낌을 갖기 위해 강박행동을 하는 집단이 그

것이다.

강박증상을 동기적 차원으로 분류하여 제안한 Summerfeldt(2004)는 불완전감 을 개인의 행동 또는 경험이 딱 맞지 않는, 정확하지 않는(not just right)데서 파생되는 괴롭고 통제할 수 없는 느낌이라고 정의 내렸다. 딱 맞지 않음은 시각 적 소지품이나 서류의 형태가 원하는 위치에 놓일 때까지( ), 청각적 마음에 드는( 소리를 들을 때까지), 촉각적 긴장이 사라질 때까지 만짐 또는 두드림에 의한( 확인) 감각 양상을 통해 분류되어질 수도 있다. 이것은 인지와 같은 개인적 표 현 자기 자신을 분명하게 글로 또는 말로 표현하는 것( ) 즉, 감각적 분류로 나누 어질 수 없는 복잡한 경험들에 적용될 수 있고 주장했다.

그녀는 앞에 나왔던 연구결과들에 근거해 동기적인 차원에 따라 강박사고를 위험회피 차원과 불완전감 차원으로 구분하고 두 개의 차원에 따라 나타나는 강 박증상, 발병연령, 성격적 특성, 공존질환 그리고 치료적 개입에도 차이가 있을 것이라고 주장하면서 강박장애의 2차원 모델을 제안했다.( 1표 참조). 2차원 모 델을 보면 위험회피 차원의 요인은 강박사고가 강박행동을 유발하는 것처럼 보 이며 발병 연령이 20대 이후로 비교적 늦고, 불안장애를 공존질환으로 갖는 경 우가 많으며 불안장애와 유사한 부분 또한 많다고 볼 수 있다. 그러므로 인지행 동 모델에 기반 하여 전통적인 인지행동 치료가 효과적일 것이라고 봤다. 반면 불완전감 차원의 요인은 대체로 대칭, 정렬, 반복, 우유부단성의 강박 증상을 보이며, 발병 연령은 아동기나 청소년기로 빠른 편에 속한다. 이들은 특히, 완 벽주의나 우유부단성 같은 강박적 성격특질을 가지면서 강박장애 스펙트럼에 속 해있는 장애들을 공존질환으로 갖기 쉽다고 주장한다. 이들에게는 강박행동을 유발하는 자극을 둔감화 하게하는 습관화에 초점을 두는 행동치료와 수정된 인 지치료 방식이 더 효과적일 것이라고 제안한다.

이후, 국제 강박장애협회(International OCD foundation, 2009)는 "Just 강박증상이란 어떤 것이 완전하지 않거나 딱 맞지 않은 사고와 느낌 또 right"

는 강박행동 이라고 제안했다. 예를 들어, "Just right" 강박사고를 갖는 사람 은 그들이 손을 씻을 때 완전히 깨끗하지 않는다는 느낌을 갖는다. "Just 강박행동을 보이는 사람은 불완전감 즉 완전하지 못하 right" (incompleteness) ,

다는 느낌이 사라질 때까지 손을 씻는 행동을 한다.

표1. 강박장애의 차원 모델2 (Summerfeldt, 2004)

불완전감차원 위험회피차원

강박 증상 대칭 정렬 반복 우유 부단 , , , 불쾌한 강박사고

부정적 결과를 피하기 위한 확인 행동

발병 연령 아동기 혹은 청소년기 20 대 이후

성격적

특성 강박적 성격특성 완벽주의 ( ) 다양함

공존 질환 틱 장애를 포함하여 다양함 대체로 불안장애에 한정적

치료 개입 습관화(habituation)

명상(mindful awareness) 전통적 인지 행동 치료 -

평균적으로 "Just right" 증상들은 다른 강박증상에 비해 일상에서 더 많은 문제를 경험하며, 치료를 더 어렵게 만드는 틱 장애나 피부 벗기기 장애와 같은 공존질환을 갖기 쉽다. "Just right" 강박 증상들은 정형화된 강박증상에서 보 여 지는 위험회피 차원의 요구보다 다소 불완전감을 더 포함하고 있는 점에 차 이가 있다고 말한다. 강박장애를 가진 50%이상이 "Just right"강박사고 또는 강 박행동을 경험하며 관련된 증상들에는 완벽주의, 강박적 느림, 정리정돈, 배열, 대칭행동, 의사결정에 어려움, 마음에 여유가 없는 느낌, 반복적 행동, 확인행 동 등이 포함되어 있다는 것이다.

이론적인 측면에서 뿐 아니라, 실제로 임상 혹은 준 임상 집단에서 불완전감( ) 을 지닌 강박장애 환자가 많다는 선행연구들도 있다. Coles, Frost, Heimberg와 는 비 임상집단인 대학생을 대상으로 어떤 일이나 사물이 마음에

Rheaume(2003) “

딱 들지 않는다(not just right)”는 경험을 한 적이 있는지를 조사하고자 했 다.“마음에 딱 들지 않는 경험(Not Just Right Experiences: 이하 NJRE)”은 일이 완벽하게 끝나지 않은 느낌 또는 경험이 완전감이라는 긍정적 느낌을 주지 못하는 것을 말하며, 다양한 유형의 강박장애에서 이러한 경험들이 얼마나 관여 하는지를 알아보기 위해 NJRE-QR이라는 척도를 개발하였다. 이들의 연구에 따르 면 마음에 딱 들지 않는 경험은 강박증상 및 부정적인 완벽주의와 관련이 있으 며, 마음에 딱 들지 않는 경험은 다양한 강박증상 중에서도 확인, 정렬과 같은 증상과, 그리고 다른 정신 병리적 증상 불안( , 우울, 걱정, 사회불안 보다 강박) 증상과 더 유의미한 관련을 나타냈다. 후속연구에서 이를 실험연구와 자기보고

식으로 측정했을 때에도 NJRE는 강박 증상이나 책임감에서 관련을 보였으며 다 른 정신병리적 증상과는 관련이 적은 것으로 나타났다(Coles, Frost, Heimberg

& Steketee, in press).

한편, 번안된 강박특질 핵심차원 질문지(OC-TCDQ)의 문항을 요인 분석한 국 내 연구에서도, 그 문항들이 불완전감과 위험회피라는 두 가지 요인으로 구성되 어 있다는 것을 보여주었다 이은호( , 2005). 더해서, 2차원 모델의 하위차원이 기질, 성격특성 그리고 인지적 신념에서 차별적인 양상이 나타나는 지를 알아보 았다. 그 결과, 두 집단 모두 기질적으로 통제집단에 비해 위험회피가 높다는 점에서 유사하였지만 인내력에 있어 불완전감 집단이 유의하게 높은 것으로 나 타났다. 성격 차원에서도 통제집단에 비해 두 집단이 자기초월이 높게 나타났으 며 특히 위험회피 집단에서 자율성이 낮게 나타나 불완전감 집단과 차이가 있었 다. 마지막으로 인지적 신념차원에서는 위험회피 집단이 위협에 대한 책임감 신 념이 높게 나타났고 불완전감 집단에서는 완벽주의 및 불확실성에 대한 인내력 부족 신념이 높게 나타났다 이은호( , 2005).

최근에도 불완전감과 마음에 딱 들지 않는 경험에 대한 연구들이 나타나고 있는데, Ecker & Gonner(2008)가 임상집단을 대상으로 위험회피 집단과 불완전 감 집단을 연구한 결과, 대칭 정돈과 확인 오염 세척 또는 강박적 사고가 아닌/ ( / ) 이 불완전감과 관련이 있었으며, 강박적인 사고와 확인은 위험회피와 관련이 있 었다. Summerfeldt 등(2014)은 강박장애 모델에서 위험회피와 불완전감이 핵심 동기적 차원임을 제안하였으며, Amprao Belloch 등(2015)은 임상집단과 비임상 집단을 대상으로 한 연구에서 모두 마음에 딱 들지 않는 경험(NJRE)과 불완전감 을 보이고 있지만 비임상 집단에 비해 임상집단이 마음에 딱 들지 않는 경험의 수가 더 많았으며 불완전감의 강도가 유의하게 높은 것을 볼 수 있다, .

제 2 절 . 자기 양가감과 강박증상

자기 개념은 다양한 부분을 포함한 다차원적 구조로,‘자신에 대한 주관적인 지각 그리고 인식 및 평가를 함축하는 인지적 관념’이라고 정의 내려진다 권석( 만, 1996). 자기 개념은 다양한 정신병리를 설명하고 치료대책을 세우는데 중요 한 요인으로 특히, 강박장애를 설명하는데 있어서 중요하다. 왜냐하면 앞서 불

완전한 느낌을 특징으로 하는 강박증상은 자신의 내적인 느낌과 경험에 지나치 게 몰두하는 경향이 있으며, 이와 같은 경향은 자기 자신에 대한 개념과 정서적 인 반응에 많은 영향을 줄 것이라 본다.

자기 지각과 강박증상 1.

강박장애에 대한 인지모델에서 자기지각은 침투적 사고를 평가하는데 있어서 중요한 역할을 한다(Doron & Kyrios, 2005). Rachman(1997, 1998)은 침투적 인 지의 중요성에 대한 파국적 해석을 강박사고의 발달 또는 유지에 있어서 주된 원인이라고 보았다. 이와 비슷하게, Clark와 Purdon(1993) 및 Purdon &

는 침투적 사고가 자기감 믿음 가치와 괴리되어 있다고 느낄수록

Clark(1999) , ,

강박사고를 더 악화시킨다고 주장한다.

경험적인 연구에서도 자기 구조와 침투적 인지가 관련되어 있다는 주장을 지 지해오고 있다. Rowa등(2005)은 강박장애를 가진 사람들이 경험하는 강박사고들 이 더 괴로운 것일수록 자기감이나 중요한 자신의 가치관과 더 모순되는 것으로 평가한다고 하며, 강박집단이 통제집단에 비해 자기가치가 낮고 자신이 가진 신 념이나 가치관과 관련된 침투적 인지에 많은 주의를 기울인다고 봤다.

자기지각이 강박증상에 많은 영향을 미치는 것에 더해서, Bhar(Bhar &

는 강박 증상을 보이는 임상집단과 다른 불안 Kyrios, 2000, 2007; Bhar, 2004)

증상을 보이는 임상집단이 비임상 통제집단에 비해서 더 높은 자기 양가감을 나 타낸다는 것을 확인했다. 최근 이자형(2014)이 강박성향을 가진 사람들의 자기 구조를 연구한 결과, 강박사고 유형에 따라 자기양가감이나 이분법적 사고에 유 의미한 차이는 없었다. 하지만 자기양가감과 이분법적 사고는 강박성향집단에서 통제집단에 비해 유의하게 높았다. 뿐만 아니라, 강박경향성과 자기양가감에 대 한 연구를 통해 자기 양가감이 강박경향성의 전체 과정인 침투적 인지 및 평가 와 통제방략에 있어서 유의미한 상관이 있었다 윤경희( , 2007).

선행연구들을 통해 자기지각이 강박증상과 높은 관련성이 있다는 것을 알 수 있다. 하지만 현재까지의 연구결과들은 강박집단과 통제집단 간의 차이를 살펴 보았거나 강박사고의 유형에 따른 차이를 살펴본 것이 전부이다. 즉, 강박사고 와 행동을 포함한 강박증상을 주관적 느낌, 동기에 의해 분류하여 자기지각의 차이를 비교한 연구가 없다. 그러므로 본 연구에서는 더 나아가 동기적 차원에

서 강박증상을 나눈 유형들 간에 자기 양가감의 차이를 알아보려 한다.

자기 양가감

2. (self ambivalence)

와 는 양립할 수 없는 자기에 대한 신념을 자기 양가감이 Guidano Liotti(1983)

라 하였다. 양립할 수 없는 자기관은, 자신의 가치에 대해 확신하지 못하게 하 고 의심을 만들어낸다. 그러므로 이와 같은 사람은 자기를 평가하는데 있어서 확신하지 못하는 태도를 형성한다고 제안했다. 자기 양가감과 연관된 세 가지 측면은 자신의 특성에 대한 불확실감인 자기 불확실성(self uncertainty), 자기 안에서 갈등이 존재하는 자기이분성(self dichotomy), 자기 가치에 대한 만성적 인 자기 몰두(self preoccupation)로 나타낼 수 있다. 자기 양가감이 높은 사람 은 자기에 대한 두 가지 상반되는 표상이 유지되어, 자기에 대한 묘사나 평가가 극단적이며 모순적이라 생각할 가능성이 있다. 이와 같이 자신을 평가하는 사람 들은, 자기를 모호하고 불확실한 대상으로 간주하여 악순환이 반복된다. 등 에 따르면 양립할 수 없는 자기관으로 자기가치를 확신할 수 Guidano (1983) ,

없게 되어 자기 평가에 대해서 확신하지 못하는 태도를 가지게 된다고 주장했 다.

는 등의 이론에 더하여

Bhar(Bhar et al., 2000, 2007; Bhar, 2004) Guidano , 자기양가감이 다면적이며 총체적인 자기평가이면서 그 만의 특징적인 의미를 지 니고 있다고 했다. Bhar에 의하면, 자기양가감이란 자존감과 같은 다른 구성개 념과 대조되는데, 자존감이 개인의 긍정적인 또는 부정적인 자기존재의 가치관 을 갖는 정도를 말한다면 자기양가감은 자기가치의 평가와는 연결되어있지만 꼭 자기가 긍정적으로 또는 부정적으로 간주되는지를 다루지는 않는다고 주장했다.

그러므로 자존감이 높거나 낮은 것은 자기 양가감과는 별개의 문제일 수 있다고 한다. 이에 더하여 강박장애와 관련된 선행연구들은 경험적인 연구에 기초하여 강박장애의 취약성을 보이는 사람들이 자기평가에 많은 관심을 가진다고 말한 다.(Bhar, 2004에서 재인용).

다시 말해서, 자기양가감이란 양립할 수 없는 자기관이고 만일 높은 자기양가 감을 가진다면 자신의 특성에 대해서 확신하지 못하고 갈등하며, 혼란스러운 자 기가치에 지속적으로 과도하게 몰두할 수 있다. 더 나아가, 자기평가에 관심이 많은 강박적 성향의 사람들은 자기관과 관련된 침투적 인지를 크게 중요한 것으

로 여기며 지나치게 집착하는 모습을 보일 가능성이 있다.

자기 양가감과 불완전감 3.

인지 구조의 위계적 모델을 수용하면서 Guidano 등(1983)은 강박장애를 이해했 다. 이 모델의 주요한 내용은 정신과정이 위계적 순서로 되어 있다는 것이며, 이를 적용해보았을 때 자기 양가감이 상위에 있는 구성개념으로 완벽하고, 도덕 적이며 순종적인 신념과 동기에 많은 영향을 준다고 가정한다. 뿐만 아니라 자 신이 가치 있는 존재이고 사랑 받을 만 한 존재인지에 대한 의심을 통제하기 위 한 시도로 완벽주의가 등장한다고 말한다. 자신의 특성에 대해 확신을 갖지 못 하고, 갈등하며 자기 가치에 몰두하는 경향은 침투적 인지가 개인의 이상적인 자기관의 분열에 몰두하게 만든다. 반면에 강박증상이나 통제 전략들은 자기 양 가감을 낮춰주고 이상적인 자기를 회복시키려는 방식으로 나타날 수 있다. 이와 같은 사람들은 자신의 이상적인 모습에 가까워지는 행동을 통해 자기에 대한 설 명을 완성시키려는 시도를 할 수 있다.

자기 양가감의 상위 구성개념에 위치하고 있으며, 자신의 존재나 가치를 확신 하기 위해 나타나는 완벽주적 시도에는 부정적인 측면이 존재한다. 이를 연구한 는 완벽주의란 도달할 수 없는 높은 기준을 설정하고 그 기준을 달 Burns(1980) ,

성하려고 스스로 강박적으로 행동하며, 성취 및 생산성을 통해 자신을 평가하는 것이라고 주장했다. 즉, 자기 양가감이 높은 사람들은 자기 자신에 드는 불확실 성이나 자기 가치에 대한 의심을 해소하기 위한 시도로, 지나치게 모든 것을 통 제하려는 사고나 행동을 보일 수 있다.

앞서 말한 것처럼, 과도하게 완벽함을 추구하는 경향은 불완전감에서도 유사 하게 나타난다. Hamachek(1978), Burns(1980)에 의하면 성취하기 힘든 완벽함을 추구하는 사람들이 과제를 완수하더라도 즐거움을 느끼지 못하고 불완전함에 불 안감을 느낀다고 주장했는데, 이와 같은 사람들은 자신에 대한 부정적인 평가과 정이 주의의 초점이 되어 외부의 객관적인 증거에 주의를 돌리지 못할 수 있다 고 제안했다 박정화( , 2013에서 재인용). 불완전감이 높은 사람들은 비교적 객관 적인 기준에서 완전하더라도 자신의 내적인 경험과 주관적인 기준에 충족하지 못한다면 계속해서 강박증상을 보이는 점에서도 비슷한 모습을 보인다. 완벽하

게 통제하려하는 지나친 시도들은 자기양가감과 불완전감에서 공통적으로 나타 나는 것을 볼 수 있었는데, 동기적 차원으로 강박증상을 살펴본 이은호(2005)의 연구에서도 불완전감과 인지적 신념의 관련성을 알아보았다. 그 결과, 위험회피 집단은 위협에 대하여 갖는 책임감 신념이 높았으며, 불완전감 집단은 완벽주의 및 불확실한 상황에 대한 인내력 부족 신념이 높았다.

이처럼 자신에 대해 양가적이고 불확실한 자기관인 자기양가감과 완전하지 못 하다고 느껴지는 내적인 경험 즉, 불완전감은 자신의 수행을 완벽하게 통제하려 하는 것뿐만 아니라 이와 같은 통제가 자신에 대한 불확실성을 해소하는 시도라 고 여길 수 있다. 혼란스럽고 확신하지 못하는 자기관은 자신이 행하는 수행에 도 완전하지 못하다고 의심하는 불완전감을 불러올 수 있고, 해소하려 할수록 결과적으로 지속될 가능성이 있다. 이는 다시 자신에 대해 내리는 극단적인 평 가나 자기 자신을 확신하지 못해 불확실한 상태에 집착하는 모습으로 나타날 수 있다. 위의 연구결과들은 강박증상이 동기적 차원에 의해 차별적인 성격특성과 기질을 가지고 있음을 보여주고 있으며 특히, 자기 양가감과 불완전감이라는 요 인들이 공통적으로 과도하게 자신이 세운 기준에 도달하려 하고 자신의 수행을 확신하지 못하는 모습과 같은 완벽주의적 특성으로 이어진다는 것을 시사한다.

제 3 절 . 침투적 강박사고에 대한 인지평가

인지적 침투는 원치 않는 생각, 이미지, 충동 등이 의식에 침투해 들어와 개 인에게 심리적 고통을 주는 것이다. 이는 일반인들 대부분이 경험하는 현상으 로, 개인에게 인지적 평가를 하도록 하는 인지적 자극이다. 침투된 인지적 자극 에 대한 평가는 침투된 인지에 대해 개인이 의미를 부여하는 방식을 뜻하며 잘 못된 인지적 평가는 침투된 인지를 극적으로 해석하게 만든다. “위험을 당할 것이라는 인지적 침투 를 갖는 강박장애 환자는 이런 생각을 하는 것이 실제로” 자신이 위험을 당할 것이라는 느낌을 증가시키며 그 사고가 이미 행동으로 실행 된 것처럼 인지적 평가를 하게 되면, 그는 자신에게 부과된 과도한 책임감으로 인해 침투사고를 더욱 억제하기 위해 노력하게 될 것이다. 이렇듯 강박장애 환 자들은 대개 자신의 침투사고를 과대평가 하는 경향이 있으며, 과도한 책임감을 가지고 인지적 오류를 벌이는 경우가 많다. 이렇듯 침투적인 강박사고에 대해

강박성향을 지닌 사람들이 그것을 과대평가하고 인지적 오류를 범하게 만드는 인지적 기제에 관해서는, 그들이 생각과 실제를 구분하는 못하는 것, 즉 사고와 실제를 융합하고 있기 때문이라는 설명이 설득력을 얻어왔다.

사고 실재 융합의 정의

1. ‘ - ’

김기환(2006)은 사고 행위 융합과 사고 사건 융합의 개념과 하위차원을 명확- - 히 구분하기 위해 사고 실재 융합이라는 개념을 제시하였고- , 사고 실재 융합이- 사고와 실제로 나타나는 행위, 사건 간의 융합을 반영한다고 제안했다. 즉, 사 고가 실제로 나타나는 행위나 사건과 같다는 믿음을 말한다. 사고 행위 융합과- 사고 사건 융합을 포함한 개념이 사고 실재 융합이다- - . 사고 행위 융합은 도덕성- 융합과 가능성 융합으로 세분화되며 사고 사건 융합은 각각 가능성 융합- , 반영 융합, 대처 융합으로 세분화되어 자기 또는 타인에 대한 내용으로 다시 분류된 다. 이처럼 광범위하게는 ‘사고 실재 융합- ’으로 볼 수 있는 내용에 대한 세분 화된 분류는 표 에 제시하였다2 . 김기환(2006)은 사고 실재 융합척도를 통해 강- 박사고, 사고 행위 융합- , 사고 사건 융합의 관련을 연구하였고- , 사고 행위 융합- 과 사고 사건 융합의 모든 하위요인들이 강박사고와 유의한 상관을 보인다고 주- 장했다. 본 연구에서는 강박증상을 개인의 내적동기에 의해 분류하여 변인들 간 의 차이를 알아보고 있기 때문에, 주로 침투적 사고를 평가하는 과정에 많은 영 향을 미치는 사고 실재 융합은 세분화하여 알아보는 데에 큰 의미를 찾지 못했- 으며 동기적 차원에 따른 강박증상에 관한 현재까지의 연구로는 더 자세한 가설 을 예상하기 어려웠다. 그렇기 때문에 사고 실재 융합이라는 포괄적인 개념을- 사용하여 차이를 알아보았다.

표2. 사고 실재 융합척도의 개념정의 김기환- ( , 2006)

개념 하위차원 정의 해당문항

사 고 - 행 위

도덕성 수용하기 힘든 침투사고를 가지 는 것은 실제로 그 행동을 하는 것과 도덕적으로 갇다는 믿음

나의 부주의로 인해 타인에게 피해를 입힐 수 있다는 생각을 무시하는 것은, 실제로 내가 피해를 입히는 것만큼 도 덕적으로 나쁜 것이다.

가능성 원치 않은 침투사고를 가지는 것 은 실제로 그 행동이 일어날 가 능성을 높일 것이라는 믿음

타인을 심하게 공격하는 생각을 하면, 내가 실제로 그런 행위를 할 가능성이 높아진다.

사 고 - 사 건

가능성 자기

침투사고가 떠오르면 실제로 그 일이 자신에게 일어날 것이라는 믿음

부주의로 인해 피해를 입는 생각이 자 꾸 떠오른다면, 실제로 나에게 그런 일 이 발생할 것 같다.

타인

침투사고가 떠오르면 실제로 그 일이 타인에게 일어날 것이라는 믿음

나의 부주의로 인해 타인이 피해를 입 는 생각이 자꾸 떠오른다면, 실제로 타 인에게 그런 일이 발생할 것 같다.

반영

자 기 능동

침투사고가 떠오르면 실제로 그 런 일이 자신에게 일어난 것을 의미한다는 믿음: 능동적으로 행 한 일

만약 타인을 해치는 생각을 하게 되면, 내가 실제로 그런 일이 발생한 것처럼 느껴진다.

자 기 수동

침투사고가 떠오르면 실제로 그 런 일이 자신에게 일어난 것을 의미한다는 믿음: 수동적으로 행 한 일

내가 심하게 공격당하는 생각이 들면, 실제로 나에게 그런 일이 생길 것 같 다.

타인

침투사고가 떠오르면 실제로 그 런 일이 타인에게 일어난 것을 의미한다는 믿음

나의 부주의로 인해 타인이 피해를 입 는 생각이 자꾸 든다면, 실제로 그런 일이 발생했을지도 모른다는 것을 의미 한다.

대처

자기

생각하는 것이 자신에게 일어날 수 있는 현실의 부정적인 결과를 막을 것이라는 믿음

나의 실수로 인해 재난이 일어나는 생 각을 하는 것은, 실제로 그런 일이 발 생하는 것을 방지할 수 있다.

타인

생각하는 것이 타인에게 일어날 수 있는 현실의 부정적 결과를 막을 것이라는 믿음

더러운 오염물질로 타인에게 피해를 줄 수 있다는 생각을 하는 것은, 실제로 타인에게 피해를 주는 것을 방지할 수 있다.

사고 실재 융합과 위험회피 2. -

은 강박장애에서 부정적인 행위에 대한 생각은 부정적인 사건 Rachman(1993)

이 실제로 발생하는 것과 동일하다는 믿음인 사고 행위 융합‘ - (thought-action

의 정도가 중요하다는 연구결과가 있었다 사고

fusion: TAF)’ (Rachman, 1993). - 행위 융합은 이라고 정의할 수 있다. 그 후에 진행되었던 연구들을 통해 사고- 행위 융합이 강박장애와 관련이 있다는 것을 알 수 있다(Rassin, Muris, Schmidt, & Merckelbach, 2000; Abramowitz, Whiteside, Kalsy, & Tolin, 2003;

Lee, Kwon, Kwon, & Telch, 2005).

와 가 제안했던 정서장애의 정보처리에 기반을 둔 상위 인 Wells Mathews(1994)

지(metacognition)와 사고 실재 융합은 유사하다고 주장하면서- , 상위 인지 모형 은 사고의 중요성과 의미 그리고 사고를 통제하고 의식을 수행하려는 욕구에 대 한 신념과 관련된다고 보았다(Wells, 2000). 이에 더해, 강박장애에서 보이는 모습은 여러 가지 전략을 사용하여 원치 않는 침투적 인지를 통제하는 것이 중 요하다는 상위 인지 신념들이 활성화되는 것이라고 주장했다. 이후 이들은 사고 와 행위가 동등하다는 신념, 반추의 긍정적이면서 부정적인 효과에 대한 신념, 침투적 인지를 중재시킬 필요가 있다는 신념인 세 가지의 상위 인지 신념이 강 박장애에서 특히 중요할 수 있다고 보았다. Rachman(1993)이 주장했던 사고 행- 위 융합이 상위 인지에 속한다고 보았으며, 이후에 Wells(2000)는 비슷한 개념 의 사고 사건 융합‘ - (thought-event fusion: TEF)’을 제안했다. 사고 사건 융합- 역시 강박증상과 관련이 있는 것으로 보고되었다(Gwilliam, Wells, &

Cartwright-Hatton, 2004).

김기환(2006)의 사고 실재 융합이라는 통합적 개념을 강박경향성과 어떤 관련- 이 있는지에 대해 윤경희(2007)가 연구한 결과, 자기 양가감과 사고 실재 융합- 은 침투적 인지와 평가 그리고 통제전략과 유의미한 정적 상관을 보이고 있었으 며, 자존감이나 우울, 불안의 변인을 통제한 후에도 상관은 유의미하다고 제안 했다. 자기 양가감과 사고 실재 융합은 자존감과 우울- , 불안 변인을 통제 하더 라도 침투적 인지와 이에 대한 평가, 통제전략에서 영향력을 나타냈다. 이는 강 박 경향성에서 자기 양가감과 사고 실재 융합이 갖는 관계가 각각 다르다는 것- 을 주장한다.

이러한 선행연구들을 검토해보면, 강박장애에서 침투적 인지를 평가하는 신념

이 중요하게 여겨져 왔으며 자기 양가감과 사고 실재융합은 강박증상의 각각에- 서 발생하는 과정에서 차별적인 역할 맡고 있음을 알 수 있다. 2차원 모델에서 불완전감 요인과 위험회피 요인은 강박증상이나 성격적 특성이 다르게 나타나 며, 이는 각 차원의 발생에 영향을 주는 요인에서도 차이가 있을 것이라고 예상 된다(Summerfeldt, 2004). 특히, 위험회피 요인은 불완전감 요인에 비해 불쾌한 강박사고를 지나치지 못하고 부적절하게 평가하는 특성으로 인해 강박증상이 나 타나는 경향이 있다고 말한다. 더해서 이은호(2005)는 불완전감을 동기로 갖는 사람들에 비해 위험회피를 동기로 갖는 사람들은 성격적으로 자율성이 낮게 나 타나는 특성이 있다고 주장했으며, 위협에 대한 책임감 및 인지적 신념 또한 높 게 나타난다는 것을 연구를 통해 보여주었다.

강박장애와 책임감의 관련성에 대해서는 이미 Salkovskis(1985, 1999)가 과도 한 책임감이 강박장애 증상의 형성과 유지에 많은 영향을 미친다고 주장했었다.

뿐만 아니라 실험연구를 통해서도 강박장애를 갖는 집단이 불안장애를 갖는 집 단과 통제집단에 비해 높은 책임감을 보이고 있다는 결과를 보고했다(Arnoud, 이와 같은 맥락에서 이은호 도 특히 위험회피를 동기로 갖는 사람

2007). (2005) ,

들에게 책임감 신념이 뚜렷하게 작용한다는 연구결과를 보고했다.

다시 말해서, 위험회피를 동기로 갖는 사람들이 높은 위협에 대한 책임감을 갖 는 것은 기본적으로 부정적인 사건에 대한 발생 가능성을 높게 추정하며, 그 때 문에 결과에 대해 강한 책임감을 갖게 된다는 것을 시사한다. 이 뿐만 아니라, 낮은 자율성은 상황에 적절하고 적응적으로 대처할 수 있는 방안을 스스로 생각 해내는데 어려움을 갖게 하며, 예상하는 부정적인 사건에 대한 적응력이나 의지 력의 저하를 가져올 수 있다. 이와 같은 위험회피 요인의 특성은 사고 실재 융- 합에 의해 침투된 인지를 지나치지 못하고 자신에게 발생한 것만 같고, 발생할 것 같다고 여기지만 적응적으로 해결해낼 수 없다고 판단할 수 있다. 그러므로 침투적 인지에 집착하여 자신에게 떠오른 생각이 실재이거나, 그렇게 될지도 모 른다는 믿음을 해소하기 위해 강박증상을 나타낼 수 있다.

제 절 4 . 문제제기

DAM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th, 에서 정의하는 강박장애는 강박사고 American psychiatric association, 2013) , 강박행동 또는 둘 다를 포함한다. 이처럼 증상의 여러 유형, 그에 따른 다양한 내용이 존재하는 강박장애를 단일한 차원에서 이해하는 것은 어렵다는 선행연구 들이 있어왔다(McKay et al, 2004). 이와 같은 강박장애를 이해하기 위해서 강 박사고의 촉발요인이나 내용을 유형으로 분류하고 차이를 알아보는 연구들이 선 행되었지만 이한주( , 1999), 현재까지는 아직 그런 유형분류의 타당성이나 유형 별 일관된 강박증상의 특징 등에 관한 특정한 결론을 내기에는 연구 자료들이 충분하지 못하다.

본 연구에서는 그러한 다양한 강박증상을 내적인 동기차원에서 구분하는 것이 강박장애의 특성을 잘 드러낼 수 있을 것이라 생각한다. 강박증상을 동기적 차 원에서 살펴본 몇몇 선행연구들이 있었는데 먼저 국외에서는 Summerfeldt(2004) 에 의해 2차원 모델로 동기적 차원에 따른 강박증상을 설명했으며, 최근에도 강 박장애가 내적인 경험 또는 동기에 의해 설명될 수 있다는 연구결과들이 있다 국내에서는 동기적 차원으로 강박증상을 (Belloch, 2015; Summerfeldt, 2014).

이해하려는 시도는 거의 없었으며, 오직 이은호(2005)의 연구만 존재한다. 그의 연구에서는 동기적 차원에 따른 강박증상의 성격특성과 기질, 인지신념의 차이 를 알아보고자 하였다.

강박장애를 동기적 차원에서 구분할 때, 그러한 동기적 차원의 특성은 자기지 각이나, 침투적 인지에 대한 평가과정에서 가장 뚜렷하게 세부적인 차이를 드러 낼 가능성이 있다. 그렇기 때문에 본 연구에서는 그러한 자기지각이나 침투사고 에 대한 평가적 요소들이 동기적 차원에 따라 구분한 집단별로 어떤 차이를 나 타내는지 살펴보고자 한다.

우선, 침투적 인지를 해석할 때 자기지각 또는 자기개념이 개입하게 되는데 특히 강박장애의 경우 자기양가 (Rachman, 1997, 1998; Doron & Kyrios, 2005),

감이라는 극단적이고 불확실한 자기개념이 강박증상이 발생하는 과정에서 주요 한 역할을 한다(Bhar & Kyrios, 2000, 2007; Bhar, 2004). 그러나 아직 동기적 차원의 강박증상에 따라 세분화하여 자기양가감의 차이를 살펴본 연구는 없었

다.

따라서, 본 연구를 통해 동기적 차원의 강박증상유형별로 자기양가감이 어떤 차이를 나타낼지 보려한다. 위험회피를 동기로 갖는 사람에 비해 불완전감을 동 기로 갖는 사람이 자신에 대해 양가적이고 불확실한 자기관인 자기양가감을 더 높게 보일 것이라 예상하는데, 자신에 대해 확신감을 갖지 못하고 갈등을 겪는 특성은 자신뿐 아니라 자기가 한 수행에 있어서도 완전하지 못하다는 느낌을 초 래할 가능성이 크다. 이는 불완전감의 차원과 유사한 측면이 있으며, 불완전감 은 자신의 수행을 완벽하게 통제하려하는 것뿐만 아니라 더 나아가 완벽한 통제 는 자신에 대한 불확실성을 해소하려는 시도일 수 있다고 본다.

또한, 강박증상의 발생과 유지에 큰 역할을 하고 있는 요인으로 침투적 인지 에 대한 평가가 중요하게 다뤄져 왔다(Rachman, 1993). 그 중에서도 사고와 실 재를 동일한 것으로 간주하는 경향이 강한 사고 실재 융합이 강박장애의 증상과- 많은 관련이 있다고 보고되었다 김기환( , 2006). 강박증상을 보이는 사람들은 그 렇지 않은 사람들보다 상대적으로 침투적으로 떠오르는 사고에 크게 의미를 두 고, 집착하며 이를 억제하거나 해소하려 노력한다. 그러나 이러한 노력은 침투 적 사고에 더욱 빠져들게 만들며 강박적인 증상으로 이어질 수 있다. 따라서 위 험회피를 동기로 갖는 사람들은 위협에 대한 책임감을 높게 가지며, 부정적인 사건이 자신에게 발생할 것이라는 느낌을 더 강하게 가질 수 있다. 뿐만 아니 라, 자율성이 낮은 성격특질은 떠오르는 부정적 상황에 적절하게 대처하지 못할 것이라 여기게 하며, 이는 결과적으로 의지력을 낮추는 악순환을 초래할 가능성 이 있다. 이와 같이, 위험회피 요인은 불완전감 요인에 비해 위험과 관련된 생 각이 실제로 일어날 것이라고 더 착각하게 만들 수 있다.

앞에서 언급한 내용을 바탕으로, 불완전감 차원과 다르게 위험회피 차원은 불 쾌한 강박사고로부터 증상이 시작되는 경향이 있고 단지 부정적인 사건이 발생 할 것 같은 내적인 동기가 위협을 회피하게 만드는 특성이 있다. 또한, 위협에 대한 책임감을 불완전감 차원에 비해 높게 나타내며, 자율성이 낮은 성격특성을 보인다. 이와 같은 특성은 사고 실재 융합에 의해 침투된 인지에 집착하여 떠오- 른 사고가 자신에게 발생할 가능성을 높게 추정하고, 그 사고가 이미 발생한 것 같다고 느끼면서 대처해낼 수 없다고 판단할 수 있다. 그럴수록 침투적 인지에 더 몰두하여 자신에게 떠오른 생각이 실재이거나, 그렇게 될지도 모른다는 믿음 을 해소하기 위해 강박증상을 나타낼 수 있다고 본다.

제 절 5 . 연구가설

본 연구는 강박사고와 강박행동을 포함한 강박증상을 동기적 차원에 따라 구분 하는 것이 중요하다고 생각되어, 그 차원에 따라 강박증상의 유형을 나누어 보 고 유형별로 자기 양가감과 사고 실제 융합에 있어서 차이를 보일 것으로 예상- 하였다. 다시 말하자면, 강박증상을 동기적 요인으로 나누어 강박장애와 자기 개념과의 관계 즉, 자신에 대한 양가적 신념이 동기적 차원에 따른 강박증상에 어떤 차이로 나타나는지와 침투적 인지에 대한 평가는 동기적 차원에 따른 강박 증상에서 어떤 차별적인 관련성을 보이는지를 알아보고자 함이다. 이를 통해 강 박증상을 발생시키며 지속하게 하는 요인이 동기적 차원에 따라 각각 어떤 변인 과 관련되어있는지를 밝히고, 차별적인 특성을 이해하며 그에 따른 치료적인 개 입까지 살펴보고자 하는 것이 연구의 목적이다.

즉, 강박장애에 많은 영향을 미치는 우울과 불안의 분석을 통해 동기적 차원 에 따른 상관을 탐색하며, 통제한 후 자기 양가감과 사고 실재 융합의 차이를- 알아보고자 한다.

가설 1. 불완전감 차원 집단과 위험회피 차원 집단, 통제집단 간에 자기 양가감 에 차이를 보일 것이다.

가설 1-1. 불완전감 차원 집단과 위험회피 차원집단이 통제집단에 비해 높은 자기양가감을 보일 것이다.

가설 1-2. 불완전감 차원 집단이 위험회피 차원 집단에 비해 높은 자기양가감 을 보일 것이다.

가설2. 불완전감 차원 집단과 위험회피 차원 집단 간에 사고 실재 융합에 차이- 를 보일 것이다.

가설 2-1. 위험회피 차원 집단이 불완전감 차원 집단에 비해 높은 사고 실재- 융합을 보일 것이다.

가설 2-2. 위험회피 차원 집단이 불완전감 차원 집단에 비해 높은 사고 행위- 융합을 보일 것이다.

제 3 . 장 연구방법

제 1 절 . 연구대상

본 연구는 광주, 전남 지역에 거주하는 비임상군 20대를 대상으로 320명에게 설문을 실시하였다. 대상자는 자기보고형 설문을 통해 자신의 사고나 행동을 탐 색해야 하는 과제를 적절하게 수행할 수 있는 성인으로 설정하였으며, 연령에 따른 자기 양가감과 사고 실제 융합의 유의미한 차이가 없을 것이라 여겨- , 20대 연령의 집단에만 국한하였다. 설문은 320부가 회수 되었으나 90%의 문항에 최하 점으로 응답하여 불성실하게 작성했다고 여겨지거나 설문을 다 완성하지 않은 7 부는 제외하였다.

제 2 절 . 측정도구

본 연구에서는 총 5개의 설문지를 실시하였는데 첫 번째, 강박특질 핵심차원 질문지는 동기적 차원에 따른 강박증상의 유형을 나누는 척도이다. 이 척도를 통해 위험회피를 동기로 갖는 강박집단과 불완전감을 동기로 갖는 강박집단을 분류한다. 두 번째, 자기 양가감을 측정하는 척도로 자기 자신을 얼마나 극단적 이고 불확실하게 느끼고 있는지를 측정하며 이 척도의 점수를 통해 위험회피와 불완전감차원의 집단 간의 차이를

알아보고자 한다. 세 번째, 사고 실재 융합을 측정하는 척도로서 침투적 사고를- 평가하는데 어느 정도의 부적응적인 신념이 영향을 미치고 있는지를 측정하고 두 집단 간의 차이를 보고자 한다. 더 나아가, 사고 실재 융합을 하위요인으로- 세분화하여 특정한 부적응적인 신념이 우세한 패턴을 보이는지 탐색적으로 확인 해보고자 한다. 마지막으로 BDI와 BAI도 포함시켰는데, 비록 본 연구 대상이 비 임상집단이지만 우울 및 불안장애는 강박장애와 높은 공병률을 보이고 있으므로 강박증상을 측정하는 데 통제해야할 변인인지 여부를 확인하기 위해 사용하였 다.

강박특질 핵심차원 질문지

1. (OC-TCDQ)

강박증상을 동기적 차원에 따라 위험을 회피하려는 차원과 불완전감을 해소하 려는 차원으로 구분하여 측정하기 위해 Summerfeldt 등(2001)이 제작한 자기 보 고형 설문지를 이은호(2005)가 번안한 척도를 사용하였다. 강박특질 핵심차원 질문지(OC-TCDQ)는 강박증상을 동기적 차원으로 구분 짓는 척도로, 위험회피 차 원과 불완전감 차원으로 나누어진다. 불완전감을 해소하기 위한 차원을 측정하 는 10문항과 위험을 회피하려는 차원을 측정하는 10문항으로 총 20문항이 구성 되어있다. 강박증상의 2차원 모델을 제안한 Summerfeldt(2004)로 부터 만들어진 척도이며 현재까지 유일하다. 국외 연구에서 내적 합치도는 각각 .91과 .93으로 나타났다(Coles et al,. 2003). 이은호(2005)에 의해 번안된 한국판 강박특질 핵심차원 질문지(OC-TCDQ)의 내적 합치도는 .94로 나타났다. 홀수 문항은 위험 회피 차원과 관련된 문항이며, 짝수 문항은 불완전감 차원과 관련된 문항이다. 본 연구에서 내적 합치도는 .92로 나타났다.

자기 양가감 척도

2. (Self Ambivalence Measure: SAM)

가 총체적인 자기가치의 양가감을 측정하기 위해 제작한 자기 보고 Bhar(2004)

형 검사이며 19문항으로 구성되어있다. 하나의 요인으로 이루어져 있으며, 5점 척도 (0: 전혀 그렇지 않다 ~ 4: 매우 그렇다 에서) 평정하게 되어있다. 본 연구 에서 내적 합치도는 .94로 나타났다.

사고 실재 융합 척도

3. - (Thought-Reality Fusion Scale: TRFS)

사고 행위 융합과 사고 사건 융합을 측정하기 위해 김기환- - (2006)이 개발한 자 기 보고형 검사이다. 개념에 의해 9가지의 하위차원으로 분류된다. 4가지의 강 박사고 성( , 공격, 오염, 확인)를 문항 내용으로 하며, 총 72문항으로 구성되어 있다. 각 문항에 척도(0: 그렇지 않다 ～ 3: 매우 그렇다) 상에서 평정한다. 내 적 합치도(Cronbach’s α)는 자생성 차원에서 .94, 반응성 차원에서 .95이었 다. 검사 재검사 신뢰도는- .75, 사고 행위 융합척도- (TAFS)와의 공존타당도는

이었다 본 연구에서 내적 합치도는 이었다

.53 . .97 .

우울척도

4. Beck (Beck Depression Inventory: BDI)

와 가 최근시점의 우울증상을 측정

Beck, Ward, Mendalson, Mock Erbaugh(1961)

하기 위해 만든 자기보고형 검사이며 21문항으로 구성되어 있다. 이 척도는 우 울의 정서, 인지, 동기 및 생리 영역을 포함하여 우울증의 심각도를 측정한다. 점 척도로 총점은 점까지이다 점수 해석은 우울하지 않은 상태를 점 이

0~3 63 . 9

하, 경도의 우울상태를 10~15점 , 중한 우울상태를 16~23점, 그리고 심한 우울 상태를 24~63점으로 평가할 수 있다. 이영호와 송종용(1991)이 번안한 것을 본 연구에서 사용하였다. 한국판Beck 우울척도의 내적합치도(Cronbach's α)는 .98 이며 반분신뢰도는 .91이다. 본 연구에서 내적 합치도는 .84로 나타났다.

불안척도

5. Beck (Beck Anxiety Inventory: BAI)

과 가 정신과전집에서 불안의심각도를 측정 Beck, Epstein, Brown Steer(1988)

하기 위해 개발한 자기보고형 검사이다. 총 21문항으로 구성되어 있으며 당시, 불안을 우울과 독립적으로 잘 측정할 수 있는 검사가 필요하여 개발되었다. 수 검자는 오늘을 포함한 지난 일주일 간 느꼈던 불안의 정도를 4점 척도(0:전혀 느끼지 않았다 ~ 3:심하게 느꼈다 로 평정한다) . 권석만(1992)이 번안한 것을 본 연구에서 사용하였다. 한국판 Beck 불안척도의 내적합치도(Cronbach's α) .93는 이고, 반분 신뢰도는 .89였다. 검사 재검사 신뢰도는 .84였다. 문항을 요인분석 한 결과 일반적 불안감, 공황증상, 신체적 증상을 나타내는 세 가지의 요인구조 를 볼 수 있었다 본 연구에서 내적 합치도는. .92로 나타났다.

제 3 절 . 연구절차

본 연구는 2016년 9월에서 10월 두 달 간 광주, 전남지역의 20대를 대상으로 설문을 실시하였다. 설문은 성별과 연령, 강박특질 핵심차원 질문지, 자기 양가 감 척도, 사고 실재 융합척도- , Beck의 우울척도, Beck의 불안척도 순으로 구성 되어 있다 설문지는 대략. 15분에서 20분정도 소요될 것이라 예상하였다.

제 4 절 . 자료 분석방법

앞서 제시한, 가설을 검증하기 위하여 SPSS 23.0을 사용하여 다음과 같은 절 차에 따라 분석을 실시하였다.

첫째, 대상자들의 인구통계학적 특성을 알아보기 위해 기술통계 분석을 실시하 였다.

둘째, 자기양가감, 사고 실재 융합- , 우울, 불안의 관계를 알아보기 위해 의 상관분석을 실시하였다

Pearson .

셋째, 일원변량분석을 통해 불완전감 차원의 집단, 위험회피 차원의 집단, 통제 집단 간의 우울과 불안의 차이를 살펴보았다.

넷째, 차이가 나타난다면, 변인을 통제하기 위해 공분산 (ANCOVA)분석을 실시하 여 집단 간의 자기양가감 사고 실재 융합의 차이를 보았다, - .

다섯째, 각 집단에 따라 사고 실재 융합의 하위요인이 차이를 보이는지 구체적- 으로 알아보기 위해 사후 검증을 실시하였다.

제 4 . 장 연구결과

제 1 절 . 참여자 인구통계학적 특성

연구 참여자의 일반적인 특성을 살펴보았으며 그 결과는 표3 에 제시하였다. 성별은 남자가 125명으로 39.9%, 여자가 188명으로 60.1%였다. 연령은 평균

세 였으며 남자 평균 세 여자 평균 세

21.92 (SD=1.90) 22.77 (SD=2.06), 21.36 였다

(SD=1.54) .

표 참여자 인구통계학적 특성

< 3>

제 2 절 . 척도의 평균 표준편차 과 상관관계 ( )

연구에 참여한 전체 대상자 313명에게 얻어진 각 척도 점수의 평균과 표준편 차를 표 에 제시하였다4 . 결과에서 강박특질 차원(DC-TCDQ) 점수의 평균은

였으며 강박특질 차원에서 위험회피 차원 점수의 평균은

29.2(12.44) , 13.19

불완전감 차원 점수의 평균은 로 나타났다 본 연구와 동

(6.66), 14.55 (6.39) .

일한 척도를 사용하여 선행된 이은호(2005)의 국내연구에서도 강박특질 차원

점수의 평균은 위험회피 차원 점수의 평균은

(DC-TCDQ) 29.11(14.40),

불완전감 차원 점수의 평균은 이었다 이는 앞서 연구 12.20(6.91), 12.73(6.51) .

된 비임상 집단의 대상자들과 본 연구의 비임상 집단의 대상자들이 비슷한 강박 차원의 수준을 보인다고 할 수 있다. 다음으로, 변인들 간의 상관관계를 알아보 기 위해 상관분석을 하였고, 결과를 표 에 제시하였다5 .

구분 인원 명( ) 비율(%)

성별

남자 (22.77 )세 125 39.9

여자 (21.36 )세 188 60.1

표 척도의 평균과 표준편차

< 4>

표 변인 간의 상관관계

< 5>

　 평균 (표준편차)

강박차원 총점_ 29.2 (12.44) 강박 위험회피_ 13.19 (6.66) 강박 불완전감_ 14.55 (6.39)

자기 양가감 31.17 (13.17)

사고 실재융합- 27.67 (26.97)

우울 9.66 (6.81)

불안 8.53 (8.75)

1 2 3 4

강박차원 총점

1. _

자기양가감

2. .671^**

사고 실재융합

3. - .334^** .297^**

우울

4. .426^** .482^** .244^**

불안

5. .467^** .508^** .312^** .580^**