DOI : 10.3341/jkos.2009.50.9.1418
= 증례보고 = 접수번호 : 50-09-10-12(06/25-2차PDF)
만성 골수성 백혈병의 첫 번째 임상증상으로 나타난 망막 혈관병증 1예
김인태⋅권진우
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 안과 및 시과학교실
목적: 안과적인 임상증상을 주소로 내원한 환자에서 망막에 광범위하게 관찰되는 망막 혈관병증을 근거로 만성 골수성 백혈병을 진단 하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례요약: 59세 남자환자가 한 달 동안의 점차적인 시력저하를 주소로 내원하였다. 과거력상 당뇨, 고혈압 등의 내과 질환은 없었으며 안과적인 병력도 없었다. 안저검사상 양안의 안저에 미만성 점상 및 반점 출혈과 후극부의 황백색 삼출물들이 관찰되었고 황반부종 소견을 보였다. 혈관들은 전반적으로 구불거리는 소견을 보였다. 전반적으로 망막은 다소 창백하고 두꺼워져 있었으며, 형광안저촬영 에서 후극부와 주변부 모두에서 광범위한 미세혈관류가 관찰되었다. 전신질환의 가능성을 염두에 두고 혈액학적 검사 및 생화학적 검사, 경동맥 초음파를 시행하였고 시행 결과 혈액학적 이상 소견 보여 내과에서 골수검사를 통해 만성 골수성 백혈병을 확진하였다.
결론: 양안 망막의 광범위 미만성 미세혈관류를 근거로 만성 골수성 백혈병을 비교적 조기에 진단, 치료를 시작하여 좋은 경과를 얻었다.
본 증례는 시력 저하와 망막의 이상 징후를 근거로 백혈병을 진단한 경우로, 안과적 검사와 전신검사의 중요성을 상기시켜 주는 좋은 예라 하겠다.
<대한안과학회지 2009:50(9):1418-1422>
￭ 접 수 일: 2008년 10월 13일 ￭ 심사통과일: 2009년 6월 9일
￭ 책 임 저 자: 김 인 태
서울특별시 영등포구 여의도동 62 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 안과 Tel: 02-3779-1243, Fax: 02-761-6869 E-mail: kimintae@catholic.ac.kr
* 본 논문은 가톨릭 중앙의료원의 보조를 받았음.
백혈병은 백혈구전구세포의 암성증식에 의해 정상혈구가 감소되고 여러 장기에 침윤하고 영향을 미침으로써 장기손 상을 가져와, 치료받지 않을 경우 수주에서 수개월 내에 사망 하는 질환으로서 세포의 형태 및 경과에 따라 급성과 만성 으로 나누고 세포의 형태에 따라 림프구성(lymphocytic) 과 골수구성(myelocytic), 단구성(monocytic) 등으로 구분한 다. 백혈병의 원인은 잘 알려져 있지 않으며 일부 동물실험 및 연구로는 바이러스 감염과 방사선 조사, 감염, 약물 등도 고려되고 있으나 이에 대한 확증은 없다.
병이 진행함에 따라 안과적으로도 다양한 합병증들을 발 생시키는데 직접적으로 여러 장기에 침윤하여 발생하는 합 병증과 혈액학적 이상으로 인해 발생하는 이차적인 합병증 들이 있다.
저자들은 안과적인 임상증상과 징후를 주소로 내원한 환 자에서 전신검사를 통해 만성 골수성 백혈병을 진단하였는 데 이러한 예는 국내에 보고된 바가 없기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례보고
59세 남자 환자가 한 달 전부터의 시력저하를 주소로 내 원하였다. 과거력상 당뇨, 고혈압 등의 과거력은 없었으며 안과적 병력도 없었으며, 매년 시행하는 건강검진에서 당뇨로 진단받은 적은 한번도 없다고 하였다. 우안 교정시력 0.4 좌안 교정시력 0.2였고 안압은 정상, 전안부에 특이소견은 관찰되지 않았다. 안저검사에서 망막 전반에 걸쳐 점상 및 반점 출혈이 있었고 시신경유두 주변과 혈관궁을 따라서 황백색 삼출물들이 관찰되었다. 경도의 황반부종이 양안에 관찰되었고 혈관들은 구불거리는 모양이었으며 삼출물들에 의해 침윤된 소견을 보였다. 전반적으로 망막은 다소 창백 하고 두꺼워져 있었다(Fig. 1).
광간섭 단층 촬영기(OCT)로 시행한 검사상 망막 두께 분석 결과 황반의 부종 관찰되고 있었으며(Fig. 2) 형광 안저 촬영에서 후극부와 주변부 모두에서 관찰되는 광범위한 미 세혈관류와 시신경유두 누출이 관찰되었고 주변부를 포함 한 전반적인 망막의 심한 허혈이 관찰되었다(Fig. 3). 진단 되지 않은 당뇨망막병증의 가능성을 최우선적으로 염두에 두었으나 출혈이 망막 후극부보다 주변부에 더 많이 관찰 된다는 점이 당뇨와는 미세하게 차이가 있는 망막 임상 소견 에 초점을 두어 혈액학적 검사 및 생화학적 검사, 소변검사, 경동맥 초음파 검사를 시행하였으며 정확한 진단은 불확실 하지만 비관류로 인한 망막 부종 및 허혈성 병변이라는 판단
Figure 1. Fundus color photographs of the patient showed diffuse multiple dot and blot hemorrhages throughout the retina of both eyes.
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Figure 2. Central macular OCT examinations showed retinal thickening with macular edema in both eyes.
하에 병변의 진행을 막기 위해 범망막광응고술을 시행하 였다. 경동맥 초음파검사와 소변검사에서 이상 소견 보이지 않았으며 초기 생화학적 검사상 혈당 수치 207 mg/dL와 1.06×109/L의 경한 백혈구 증가증 소견과 헤모글로빈 수치 10.8 g/dL의 경한 빈혈 보였다. 하지만 당화 혈색소 수치는 5.8%로 약간의 빈혈이 있음을 감안해도 당화 혈색소는 정상 범위였으며 다른 특이 소견은 관찰되지 않았다. 당뇨의 가 능성 높다고 판단하였으나 당뇨병성 망막증과는 미세하게 다른 망막 임상 소견에 의문을 품고 혈액학적 검사 및 생화학 검사의 변화 양상의 추적 관찰 필요하다고 판단하여 외래 추적 관찰 시 혈액학적 검사 및 생화학검사 다시 시행하기로 하고 1주 후 외래 추적 관찰하기로 하였다. 내분비 내과 협진 하여 시행한 생화학적 검사상 혈당은 공복시 115 mg/dL 보였 으며 당부하 혈당 검사상 184 mg/dL 보였다. 환자 무작위로 측정한 혈당 200 mg/dL 이상 보였으나 다갈, 다뇨, 체중 감소 등의 증상 보이지 않았으며 다른 검사에서도 당뇨의 진단 기준에 부합되지는 않았다. 환자 외래 추적 관찰 중 백혈구 수치 47.83×109/L으로 갑자기 증가하는 소견 보여 내과적 검사 위해 혈액 내과에 협진 의뢰하였으며 혈액 내과에서 말초혈액도말검사, 백혈구백분율검사, 골수검사, 면역형광 항체검사 등을 시행하였다. 환자 말초 혈관에서 유핵의 적
혈구 세포 관찰되었으며 골수 모세포와 전골수세포, 골수세 포등 모든 단계의 과립구 증가되어 있는 소견 관찰되었다.
골수 검사상에서도 100%의 세포 충만 소견과 과립구 성숙 도에 있어 좌측 편위된 소견 관찰되어 만성 골수성 백혈병, 만성기 진단받았다. 환자는 글리벡 치료를 시행받고 혈액 학적 소견 안정되었으며 현재 혈액 내과 외래 추적 관찰 중 이며 합병증 및 혈액학적 이상 소견이 발생하지 않았다. 본 증례는 만성 골수성 백혈병의 첫 임상증상으로 안과적 증 상을 보여 검사를 시행하고 꾸준한 검사를 통해 백혈병을 의심하여 다른 증상이 나타나기 전에 백혈병을 진단한 경 우로 국내에서는 이와 같이 백혈병을 진단한 예가 없기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
고 찰
전신질환을 가진 환자가 전신 질환의 확진을 위해 안과 검사를 시행받는 경우도 많지만 안과적 이상 증상이 먼저 나타나 검사를 시행하고 안과 검진을 통해 진단을 받게 되는 경우는 많다. 이번 증례에서 보듯이 양안의 급성으로 발생한 시력 저하에서 망막 혈관 이상 소견이 존재할 때 전신검사를 통해서 이상이 있는지를 살펴 안과적 소견이 전신질환에
OD
OS
Figure 3.Fluorescein angiogram showed diffuse microaneurysms and ischemia at the peripheral retina and posterior pole and leakage around the disc.
의한 것인지 감별해야 한다. 먼저 감염과 염증, 다른 질환에 대한 감별이 필요하며 망막 혈관의 이상이 관찰 되는 경우 에는 혈관 질환이나 혈액 질환을 감별해야 한다. Schachat et al1은 일반적으로 혈액질환이 있는 환자, 특히 백혈병 환자 에서는 진단 당시 임상적으로 눈을 침범한 경우가 약 절반 정도라 하였다. 또한 Jampol et al2은 만성 백혈병 환자 17명을 조사한 결과 절반 이상인 9안에서 망막 이상이 관찰되었는 데 미만성 망막 출혈 및 Roth’s spot, 정맥 울혈, 미세혈관 류를 모두 보인 환자가 1명, 5명의 환자에서 약간의 변연부 미세 혈관류를 보였으며 6안에서 망막 출혈을 보였고 1안 에서 부분 동맥 폐쇄를 보였다고 하였다. 이처럼 백혈병 가
운데 만성 골수성 백혈병 환자의 망막에서는 정맥 혈관 확 장이나 혈관의 구부러짐, 혈관 주위막, 망막 출혈, 미세 혈 관류, 백혈병 세포 침윤, 면화반, 시신경 침윤 등을 나타날 수 있다.2,4-6 또한 흔치는 않지만 신생 혈관을 동반한 증식성 망막병증이나 섬유혈관 증식이 관찰될 수 있다. 이때 당뇨 병성 망막증과는 달리 망막 후극부보다는 망막 주변부에서 신생 혈관 등의 병변이 관찰되는 것이 특징이다.7–9만성 백 혈병에서 이러한 변화가 나타나는 이유는 혈액의 점도가 증가하고 큰 백혈병 세포에 의해서 혈관 내 sludging 등이 발생하기 때문에 혈류 공급의 장애가 발생하게 되는가 하 면 심한 빈혈 등이 2차적으로 망막허혈이나 혈액-망막 장
벽의 손상이 발생하게 되고 이에 의해서 혈관벽의 손상 및 허혈을 보상하기 위해 혈관의 변화가 나타나 출혈이나 신생 혈관 등이 발생하게 되는 것이다.4,9또한 Roth’s spot이 나 타날 수 있는데 이는 과거에 세균성 심막염에서 발생하는 septic emboli에 의한 microabscess로 인지되었으나 현재 에는 모세혈관 파손 부위의 central fibrin platelet plug 주 위에 혈관외 누출된 혈액 때문에 발생하는 것으로 알려져 있다.10
이러한 변화들 가운데 본 증례에서 나타난 미세 혈관류에 대해서 살펴보면 이전에 시행된 만성 백혈병 환자에서의 연구에서 미세 혈관류를 보이는 경우는 절반 이상이라고 알려져 있으며 Duke et al은 만성 골수성 백혈병으로 사망 한 환자 9명 가운데 7명에서 망막의 미세 혈관류가 발견되 었다는 보고를 하였다.4하지만 병변이 망막의 주변부에 위치 하기 때문에 일반적인 안과 검사로는 병변을 쉽게 놓치는 경우도 많고 병변의 크기가 작기 때문에 후극부에 병변이 위치하더라도 다른 망막 병증인 출혈이나 망막 삼출물, 백 혈병 침윤 등의 병변에 의해 가려 보이거나 간과되어 놓치 는 경우도 많다. 또한 Raynor et al11의 증례에 의하면 당뇨 병이 있는 환자에서 만성 골수성 백혈병이 발생하여 초기에 진단을 하지 못하고 놓친 경우도 있었다.
백혈병 환자에서 미세 혈관류가 나타나는 이유로 생각해 볼 수 있는 것으로는 중심 정맥 망막 혈전증 등으로 인한 정맥압의 증가, 이상 단백의 증가로 인한 혈액의 점도 증가로 발생한 혈류 장애와 적혈구 이상으로 인한 산소 부족으로 인한 혈관 벽의 손상 및 국소적인 확장이다. 이를 뒷받침하는 근거로 Stephens3은 백혈구 수치가 50×109 이상이 될 때 혈액의 점도가 유의하게 증가한다고 하였으며 Duke4가 시 행한 만성 골수성 백혈병으로 사망한 환자의 사체 부검 결과, Jampolet al2의 미세 혈관류와 백혈구 수치와의 관계 등도 이에 합당한 결과를 보여주었다. 하지만 본 증례의 경우에는 환자가 망막의 이상 증세를 보였을 당시에도 경미한 백혈구 증가증만이 관찰된 바 혈액학적 검사 부정확성의 가능성이나 환자의 경우 망막허혈에 다른 기전이 더 크게 작용했을 가능 성 등을 고려해 볼 수 있었다.
혈액 질환은 높은 유병률과 사망률을 갖는 질환으로 빠른 진단과 적절한 치료가 환자의 생존율을 크게 좌우하는 질 환이다. 만약 Raynor et al11의 증례와 같이 환자가 당뇨의 과거력이 있었다거나 저자가 환자의 망막증에 대해서 당뇨 병성 망막증과 미묘한 차이가 있다는 점을 간과했다면 감 별이 매우 어려워 백혈병을 진단하지 못했거나, 적절한 시 기에 진단하지 못하고 진단이 늦어졌을 가능성이 높다. 백혈 병의 경우 진단을 놓쳤을 때 환자의 전신적 예후에 미치는 영향이 매우 크므로, 안저 및 형광안저촬영의 이상소견을 바탕으로 전신질환의 가능성을 항상 염두에 두고 전신검사를 시행하는 것을 소홀히 하지 않도록 해야겠다.
참고문헌
1) Schachat AP, Markowitz JA, Guyer DR, et al. Ophthalmic manifestations of leukaemia. Arch Ophthalmol 1989;107:697-700.
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3) Stephens DJ. Relation of viscosity of blood to leukocyte count, with particular reference to chronic myelogenous leukemia. Proc Soc Exp Biol Med 1936;35:251.
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11) Raynor MK, Clover A, Luff AJ. Leukaemia manifesting as uncon- trollable proliferative retinopathy in a diabetic. Eye 2000;14:
400-1.
=ABSTRACT=
Retinal Vasculopathy as First Manifestation of Chronic Myelogenous Leukemia
In Tae Kim, MD, Jin Woo Kwon, MD
Department of Ophthalmology and Visual Science, St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: To present a case of bilateral retinal vasculopathy as the first manifestation of chronic myelogenous leukemia.
Case summary: A 59-year-old man with no medical history such as diabetes, hypertension and no ocular history complained of decreased visual acuity for 1 month. Fundus examinations showed diffuse multiple dot and blot hemorrhages over the panretina of both eyes and vessels showed tortuous vascular changes. The fluorescein angiogram was evaluated, and showed diffuse microaneurysms at the peripheral retina and posterior pole. Hematologic and biochemical examinations as well as a carotid sonogram were performed based on the possibility of systemic disease. The patient showed hematologic abnormality and therefore was transferred to internal medicine for diagnosis of chronic myelogenous leukemia.
Conclusions: The authors examined a chronic leukemia patient, who showed bilateral retinal vasculopathy as the first manifestation of chronic myelogenous leukemia. This case shows the importance of considering the possibility of systemic disease.
J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(9):1418-1422
Key Words: Chronic myelogenous leukemia, Retinal vasculopathy in leukemia
Address reprint requests to In Tae Kim, MD
Department of Ophthalmology and Visual Science, College of Medicine, St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea
#62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea
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