골 시멘트의 누출은 척추 성형술의 30-135%에서 발생하는 것 으로 보고되어 있으며, 폐 색전증이나 신경 손상과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있다1-9). 따라서 골 시멘트 누출의 다양한 양상을 이해하면, 이를 시술 중에 조기 발견하여 불행한 결과를 예방하는 데에 도움이 될 수 있을 것이다. 본 연구의 목적은, 먼 저 시술 후에 촬영한 단순 방사선 사진과 전산화 단층 촬영의 분 석을 통해서 시멘트 누출의 양상을 분류하고, 두번째로 수술장에 서 사용 가능한 유일한 방법인 C형 방사선 투시기와 유사한 영
상을 제공하는 단순 방사선 사진의 진단적 가치를 평가하며, 세 번째로 시술 중 측면상에서 척추관내 누출의 가능성을 시사하는 경고 소견(warning signs)을 제시하고 그 진단적 가치를 평가하 는 것이다.
연구 대상 및 방법 1.
연구 대상1999년 7월부터 2001년 12월까지 골다공증을 동반한 동통성
293
목 적 :골다공증성 압박 골절에 시행하는 척추 성형술 시에 발생하는 시멘트 누출의 형태를 분류하고, 누출에 대한 방사선 사진의 진단적 가치를 평가하
며, 척추관내 누출을 시사하는 소견을 제시하여보고자 하였다.
대상 및 방법 : 49예, 76추체의 CT와 방사선 사진을 분석하여 누출의 유형을 분류하였고, 누출에 대한 방사선 사진 판독 결과를 CT 판독 결과와 비교하였 으며, 측면상에서 척추관내 누출의 경고 소견을 찾아 그 양성 예측도를 계산하였다.
결 과 : 누출은 그 경로에 따라 3가지로 대분하였다. 방사선 사진에서는 전체 누출의 66% (50/76)만이 발견되었고, 특히 척추관내 누출은 8% (2/25)만이 정확히 판독되었다. 4가지 경고 소견 중, 신경공에서 시멘트가 관찰될 때에 가장 높은(86%) 양성 예측도를 보였다.
결 론 :방사선 사진은 척추관내 누출에 대한 민감도가 낮기 때문에, 이를 조기 발견하기 위한 세심한 주의가 필요하며, 이에는 저자들이 제시한 경고 소
견이 도움이 될 것으로 생각되었다.
색인 단어 : 척추, 골절, 골다공증, 척추 성형술, 골 시멘트, 누출
Bone Cement Leakage in Vertebroplasty for Osteoporotic Compression Fractures
Jin Sup Yeom, M.D., Whoan Jeang Kim, M.D.*, Won Sik Choy, M.D.*, Choon-Ki Lee, M.D., Bong-Soon Chang, M.D., Jong Won Kang, M.D.*, and Kyou Hyeun Kim, M.D.
�Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University, Seoul; Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University School of Medicine*, Daejeon; Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University Cheonan Hospital�, Cheonan, Korea
Purpose :The purpose of this study was to classify the patterns of cement leakage that occurs during vertebroplasty for osteoporotic com- pression fractures, to evaluate the diagnostic values of simple radiographs for detecting leaks, and to find signs on simple radiographs that suggest leaks into the spinal canal.
Materials and Methods :First, leakage was classified based on the findings of CT scans and radiographs of 76 vertebrae in 49 patients.
Second, the diagnostic values of simple radiographs for detecting leaks were evaluated by comparing the results of a review of simple radiographs with those of CT scans. Finally, warning signs of leakage into the spinal canal on lateral views were identified, and their posi- tive predictive values assessed.
Results : Cement leaks were classified into three types according to their routes. Only 66% (50/76) of all leaks were found on simple radio- graphs. Of these, only 8% (2/25) of leaks into the spinal canal were correctly interpreted. Among the four identified warning signs, cement in the neural foramina was found to have the highest positive predictive value (86%).
Conclusion :Since the sensitivity of radiographs for detecting leakage into the spinal canal is low, careful attention should be paid to identi- fy it early. The four suggested warning signs help early detection.
Key Words : Spine, Fracture, Osteoporosis, Vertebroplasty, Bone cement, Leakage
293
골다공증성 압박 골절의 척추 성형술 시 발생하는 골 시멘트 누출
염진섭∙김환정*∙최원식*∙이춘기∙장봉순∙강종원*∙김규현
�서울대학교 의과대학 정형외과, 을지대학교 의과대학 정형외과*, 순천향대학교 의과대학 정형외과�
293 293 통신저자 : 장 봉 순
서울시 종로구 연건동 28 서울대학교병원 정형외과
TEL: 02-760-3864∙FAX: 02-764-2718 E-mail: bschang@snu.ac.kr
Address reprint requests to Bong-Soon Chang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Hospital, 28 Yongon-dong, Chongro-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel : +82.2-760-3864, Fax : +82.2-764-2718 E-mail: bschang@snu.ac.kr
척추 압박 골절에서 동통의 경감을 목적으로 경피적 경척추경 척 추 성형술을 시행받은 환자 중, 시술 직후 1 mm 간격 CT 촬영 을 시행했던, 연속된 49환자의 76척추체를 대상으로 하였다. 흉 추가 47추체, 요추가 29추체 있었다. 시술 당시 연령은 70.7±7.2 세(범위; 55-82세)이었으며, 남녀 비는 6:43이었다. 저자들의 수 술 적응증은, 2개월 이상 지속되었거나 시작 시기를 기억할 수 없 는(막연히 오래 되었다고만 기억하는) 심한 동통에 2주 이상의 보존적 치료를 시행하여서 별다른 호전을 보이지 않고, 심한 국소 압통을 호소하는 경우였다. 시술 추체의 결정은 전례에서 MRI 를 사용하였으며, 시상면상에서 추체내 울혈이나 국소적인 액체 집적(fluid collection), 또는 공기음영이 관찰되는 추체를 선택 하였고, 압박이 심하여도 치유된 골절은 선택하지 않았다.
시술은 모두 수술실에서 국소마취 하에 시행하였으며, 한 대의 C형 방사선 투시기를 이용하였다. 먼저 직경 11게이지, 길이 12 cm의 1회용 침(Vertebroplasty Needle, 코리아 사이토, Korea) 을 척추경을 통해서 삽입하였는데, 전례에서 한 개의 척추에 좌우 각각 한 개씩 두 개의 침을 삽입하였다. 조영제(Telebrix, Guer- bet, France)를 이용하여 좌우 모두 추체내 정맥조영술(intra- osseous venogram)을 시행하였다. 골 시멘트(CMW1, DePuy, England)의 혼합 시에는, 먼저 분말 성분(중합체 등) 3숟가락에 황산 바리움 2포(포당 2.5 g) 및 텅스텐 분말(micronized tung- sten, Tungstene, Balt, France) 2포(포당 0.5 g)을 먼저 잘 혼 합한 후에, 액체 성분(단량체 등)10-12 cc (혼합 가능한 최소량) 를 혼합하였다. 텅스텐 분말을 사용한 것은 C형 방사선 투시기 를 이용한 시멘트의 분포의 관찰을 용이하게 하기 위해서였다6). 혼합한 시멘트가 엷은 치약과 같은 굳기(thin toothpaste con- sistency)5)에 다다르면 주입을 시작하였다. 한번 혼합한 시멘트 를 좌우에 모두 주입하였는데, 추체내 정맥조영술 소견 상 보다 안전하다고 생각되는 쪽에 먼저 주입하였다. 이것은 덜 안전한 쪽에 좀더 굳은 시멘트를 주입함으로써 시멘트의 정맥내 직접 주 입의 가능성이나 정도(양)을 줄이려는 의도였다. 또한 덜 안전하 다고 생각되는 쪽에는 무리하게 많은 양을 주입하지 않도록 주의 하였다. 정맥조영술 소견에 따라서, 양쪽을 동시에 주입하거나 한 쪽을 주입하는 중간 과정에서 반대쪽 주입을 시작하기도 하였다.
주입된 시멘트의 총량은 추체 당 5.1±1.8 (범위; 2-9) cc이었다.
2.
연구 방법대상 환자 전례에서 시술 당일이나 익일에 1 mm 간격으로 CT 촬영을 시행하였으며, CT 파일은 개인용 컴퓨터로 이동한 후, V-works 3.5 (Cybermed, Korea)를 이용하여 다평면 재구 성 하면서 관찰하였다. 이들 영상과 시술 후에 촬영한 단순 방사 선 사진(전후면상 및 측면상)을 이용하여 다음과 같은 세가지 분 석을 하였다.
먼저 CT와 전후면상 및 측면상 소견을 바탕으로, 시멘트 누 출의 유형을 그 경로에 따라서 분류하고, 그 빈도를 조사하였다.
두번째로, 해당 환자의 CT 소견을 알지 못하는 두 명의 정형외
과 전문의가 단순 방사선 사진(전후면상과 측면상)을 상의해가 면서 판독하여, 시멘트 누출 여부와 부위를 판단하도록 하였다.
이 판독 결과는, 상기 분류를 만든 제 1저자가 CT와 단순 방사 선 사진을 모두 판독한 결과를 기준으로 세 가지(올바른 판독, 다른 유형의 누출로 오인, 누출의 미발견)로 구분하였다. 이를 이용하여, 시멘트 누출에 대한 단순 방사선 촬영의 진단적 가치 를 평가하였다.
세번째로, CT 상에서 척추관내 누출이 발견된 전례에 대하여, 각각의 누출 부위가 측면상에서는 어느 부위에 해당하는지를 분 석하여, 네 곳의 위험 지역(dangerous zones)을 지정하였다. 제 1지역은 신경공, 제 2지역은 신경공의 바로 전방부의 추체(추체 의 후방 1/5부위), 제 3지역은 척추경, 제 4지역은 척추경 바로 전방부의 추체(추체의 후방 1/5부위)이었다(Fig. 1). 또한 각 위 험 지역에서 시멘트가 관찰되는 것을 경고 소견이라고 정의하고, 각각의 경고 소견의 양성 예측도(positive predictive value; 해 당 경고 소견이 나타났을 때, 실제로 CT 상에 척추관내 누출이 있을 확률)를 계산하였다. 여기서 측면상만을 이용한 것은, 전후 면상에서는 척추관내 누출의 가능성을 시사하는 소견을 전혀 발 견할 수 없었고, 실제 시술에서도 주로 측면상만을 관찰하면서 시 멘트를 주입하기 때문이었다.
이때에, 제 1지역과 제 2지역에 걸쳐서 시멘트가 관찰되는 경 우에는 제 1지역으로는 분석하였으나 제 2지역의 분석에는 포함 하지 않았고, 제 3, 4지역에 걸쳐서 시멘트가 관찰되는 경우에도 제 3지역으로만 분석하였다. 이것은 시멘트가 전방에서 후방으로 누출된다는 점을 고려한 결정이었다. 한편, 제 1, 3지역에 걸쳐서 시멘트가 나타난 경우에는, 두 지역을 따로 분석하였다. 이때 물 론 제 1지역에 대한 분석은 CT 상에 신경공 레벨에서 척추관내 누출이 있는가만을 근거로 하였으며, 제 3지역에 대한 분석은 CT 상 척추경 레벨에서 척추관내 누출이 있는가만을 근거로 하였다.
Fig. 1. Four dangerous zones on lateral radiographs are illustrated.
Zone I is the neural foramina, Zone II the vertebral body just ante- rior to the neural foramina, Zone III the pedicles, and Zone IV the vertebral body just anterior to the pedicles. “Just anterior”means the posterior 1/5 of the vertebral body.
IV III
II I
제 1+4, 2+3, 또는 2+4지역에 나타난 경우에도 이런 방법으로 각각의 지역을 따로 분석하였다.
결 과 1.
골 시멘트 누출의 분류골 시멘트 누출은 그 경로에 따라 B형(기저척추 정맥을 통한 누출), S형(분절 정맥을 통한 누출) 그리고 C형(피질골 결손을 통한 누출)의 세 가지로 대분류하였고(Fig. 2), 이를 다시 9가지 로 소분류하였다(Table 1). B형 누출 중, 혈관공(foramen vas- culare)의 출구를 막 벗어난 경우는 BV형으로, 경막외 정맥을 따 라서 척추관 안으로 누출된 경우는 BC형으로 재분류하였다(Fig.
3). S형은 다시 SH형(수평형), SV형(수직형), SF형(신경공 누 출)으로 분류하였다(Fig. 4). C형은 CD형(추간판 누출), CC형 (척추관내 누출), CF형(신경공 누출). CB형(척추체의 전방이나
측방으로의 누출)으로 나누었다(Fig. 5). 총 49 척추체(64%)에 76건의 누출이 발견되었다. 정맥내 누출(B형 30건, S형 29건)이 피질골 결손을 통한 누출(C형 17건)보다 월등히 많았다.
척추관내 누출은 BC형과 CC형이 있을 수 있는데, 본 연구의 대상 환자에서 발견된 척추관내 누출은 25건 모두 BC형이었다.
BC형은 경막외 정맥 내에 분포하기 때문에, 그 분포가 비교적 좌우 대칭적이고, 경막보다 전방에 위치하며, 비록 상하좌우로 퍼져나갈 수는 있어도 척추관의 1/3 이상을 차지하지는 못한다 는 것이 특징이다(Fig. 3B). 반면에, CC형은 그 분포가 비대칭 적이며, 척추관내의 어떤 위치에라도 분포할 수 있다는 특징을 가지고 있다. CC형은 드문 형태의 누출로, 저자들은 현재까지 타
Fig. 3. CT scans of type B leaks are shown. (A) Type BV leakage. (B) Type BC leakage. Cement distribution of type BC leakage is relatively symmetrical, and cement does not occupy more than 1/3 of the spinal canal. (C) A sagittal reconstruction image of type BC leakage show- ing cephalocaudal spreading.
A B C
Types of leakage Number
Type B: leakage via the basivertebral vein 30 (40%) BV: leakage just to the exit of the foramen vascular 5 (7%) BC: leakage into the spinal canal, within the epidural vein 25 (33%) Type S: leakage via the segmental vein 29 (38%)
SH: horizontal leakage 17 (22%)
SF: leakage to the neural foramina 6 (8%)
SV: vertical leakage 6 (8%)
Type C: leakage via cortical defect 17 (22%) CD: leakage to the disc space 13 (17%) CC: leakage to the spinal canal 0 (0%) CF: leakage to the neural foramina 1 (1%) CB: leakage anterior or lateral to the vertebral body 3 (4%) Table 1.Classification of cement leakage
Fig. 2. The authors’cl- assification of patterns of cement leakage is illustrated. Type B is le- akage via the basiver- tebral vein, type S via segmental vein, and type C via a cortical de- fect.
C S
B
병원에서 시술 중 발생한 세 건의 CC형 누출을 관찰할 수 있었 으나, 저자들이 직접 경험해보지는 못했다.
S형의 과반수(17/29)는 SH형이었다. SH형 누출이 신경공까 지 진행한 경우에는 신경근증을 유발할 가능성이 있기 때문에, 이 경우를 SF형으로 따로 명명하였다. SH형과 SF형은 대부분 측면상에서는 관찰되지 않고, 전후면상에서도 척추의 측면에 발 생한 작은 누출에 불과한 것으로 보이지만, CT 상에서는 상당 히 긴 누출인 경우가 적지 않았다(Fig. 4B). SV형 또한 드물지 는 않은데, 이것은 추체내 정맥조영술에서 흔히 이 방향으로 조 영제가 배출되는 것을 관찰할 수 있는 것으로도 알 수 있다.
2.
단순 방사선 사진의 진단적 가치전후면상 및 측면상을 두사람의 정형외과 전문의가 협의하여
Fig. 4. CT scans and a lateral radiograph of type S leaks. (A) Type SH leakage. (B) Type SF leakage. (C) Type SV leakage.
A B C
Readings of simple radiographs
Type B leakage
Type S leakage
Type C leakage AP Lateral AP Lateral AP Lateral Misinterpretation as no 30 15 14 25 6 0
leakage (100%) (50%) (48%) (86%) (35%) (0%)
Misinterpretation as 0 13* 0 0 0 0
incorrect types of (0%) (43%) (0%) (0%) (0%) (0%) leakage
Correct interpretation 0 2 15 4 11 17 (0%) (7%) (52%) (14%) (65%) (100%)
Total 30 30 29 29 17 17
Table 2.Accuracy of radiological readings for each type of ce- ment leakage
*Misinterpretation of type BC leaks as neural foraminal leaks.
Fig. 5. Lateral radiograph and CT scans of type C leaks. (A) Type CD leakage. (B) Type CC leakage. Cement distribution of type CC leak- age is asymmetrical and can occupy any corner of the central canal. (C) Type CF leakage. (D) Type CB leakage.
A B C D
판독한 결과, 전체 76건의 누출 중에서 50건(66%)만을 발견할 수 있었다. 이 중 13건은 다른 유형의 누출로 오인한 것으로, 결 국 정확한 판독은 37건(49%)에서만 가능하였다. 시술 시에 흔 히 하듯이 측면상만을 판독하였을 경우에는 36건(47%)만을 발
견할 수 있었으며, 이중 다른 유형의 누출로 오인한 13건을 제 외하면, 정확한 판독은 23건(30%)에서만 가능하였다(Table 2).
30건의 B형 누출 중, 측면상에서 13건(43%)은 단순한 추간공 누출로 오인되었고(Fig. 6), 15건(50%)은 관찰되지 않았으며, 2건(7%)만이 정확히 판독되었다(Table 2). 이들 2건은 BC형 누출로, 전체 척추관내 누출(BC형) 25건 중 2건(8%)만이 정확 히 판독되었다. 전후면상에서는 30건의 B형 누출 모두 관찰되지 않았다. 29건의 S형 누출 중, 측면상에서는 4건(14%)만이 정확 히 판독되었고, 전후면상에서는 15건(52%)이 정확히 판독되었 다. 17건의 C형 누출은 모두 측면상에서 정확히 판독되었으며, 전후면상에서는 11건(65%)이 정확히 판독되었다.
3.
측면상에서 척추관내 누출을 시사하는4
가지 경고 소견 총 25건의 척추관내 누출은 모두 네 곳의 위험 지역 중 적어 도 한 지역에서 시멘트가 관찰되는 소견(경고 소견)을 보여주었 Fig. 6.Lateral radiograph and CT scan of leakage into the spinalcanal. On the lateral radiograph (A), cement seems to be in the neural foramen (Zone I), but the CT scan (B) reveals that it is a type B leakage.
A B
Fig. 8.Lateral radiograph and CT scan of leakage into the spinal canal. On the lateral radiograph (A), cement seems to be in the pedicle (Zone III), but the CT scan (B) reveals that it is a type B leakage.
A B
Fig. 9.Lateral radiograph and CT scan of leakage into the spinal canal. On the lateral radiograph (A), cement seems to be in the vertebral body just anterior to the pedicles (Zone IV), but the CT scan (B) reveals that it is a type B leakage.
A B
Fig. 7.Lateral radiograph and CT scan of leakage into the spinal canal. On the lateral radiograph (A), cement seems to be in the ver- tebral body just anterior to the neural foramen (Zone II), but the CT scan (B) reveals that it is a type B leakage.
A B
Zones Leakage types
Type B Type S Type C No leakage Total Zone I 12 (86%) 1* (7%) 1* (7%) 0 (0%) 14 Zone II� 8 (80%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (20%) 10 Zone III 9 (69%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (31%) 13 Zone IV� 14 (67%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (33%) 21 Table 3.Types of cement leakage for each of the four dangerous zones
*Foraminal leaks; �Vertebrae showing cement in both Zone I and II were excluded; �Vertebrae showing cement in both Zone III and IV were ex- cluded.
다. Table 3은 각 지역에 시멘트가 관찰될 경우, 실제 CT에서 는 어느 지역에 누출이 있는지를 분석한 결과이다. 제 1지역에 서 시멘트가 관찰된 14개의 척추 중에서는, 12개(86%)에서 척 추관내 누출이 발견되었고(Fig. 6), 나머지 2개의 척추만이 단 순한 신경공 누출이었다. 따라서 제 1지역의 양성 예측도는 86%
이었다. 한편, 아직 제 1지역에서는 시멘트가 관찰되지 않지만 제 2지역에서는 관찰되는 경우(Fig. 7)의 양성 예측도는 80%
이었다. 제 3지역의 양성 예측도는 69%이었으며(Fig. 8), 아직 제 3지역에서는 관찰되지 않지만 제 4지역에서는 관찰되는 경우 는 67%이었다(Fig. 9). 따라서 양성 예측도는 제 1지역이 가장 높았다.
고 찰
골다공증성 압박 골절의 치료에 있어서, 척추 성형술의 역할과 가치에 대해서는 상당한 논란이 있다. 급성 골절의 경우, 대부분 의 골다공증성 압박골절은 보존적 치료로 쉽게 자연 치유되므로, 척추 성형술을 시행하는 것은 옳지 못하다는 것이 현재 저자들의 생각이며 치료 원칙이다. 그러나, 이러한 생각이 정말로 옳은 것 인지 여부는, 급성 골절에 시행한 경우와 시행하지 않은 경우를 다각도로 객관적으로 비교한 우수한 연구 결과가 발표되는 먼 훗 날에나 정확히 판정할 수 있을 것이라는 생각에도 반대하지는 않 는다. 한편 일부의 골다공증성 압박골절은 충분한 시간이 흘러도 잘 치유되지 않거나 불유합의 과정으로 가게 되며, 이로 인한 통 증으로 인해 일상생활이나 보행이 힘들어지고, 심지어는 침상생 활만이 가능하게 되는 경우도 있으며, 이로 인해 골다공증은 더 욱 악화되고, 이에 따라 다른 추체나 부위의 골절도 쉽게 발생하 게 되는 악순환에 빠지게 된다. 때로는 오랜 침상생활의 과정에 서 발생하는 합병증으로 인해 사망할 수도 있다. 척추 성형술의 진정한 가치는 이러한 환자들의 통증을 경감시켜 일상생활로 복 귀시킴으로써, 악순환의 고리를 끊어주고, 골다공증 자체의 치료 내지는 악화방지에도 일조를 하게 되고, 얼마 남지 않은 여생의 질을 향상시켜주는 데에 있다는 것이 저자들의 생각이다.
그러나, 척추 성형술은 아직까지 믿을만한 장기 추시 결과가 없고, 과용되는 경우가 종종 발견되며, 드물지만 시멘트 누출로 인한 마비3,8)나 폐 색전증7)과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있 다는 단점을 가지고 있다. 뿐만 아니라, 척추 성형술을 시행받는 환자들 중 상당수는 전신 상태가 매우 불량하기 때문에, 시술 중 마비가 발생하여도 감압술을 시행받을 수 있는 상태가 되지 못할 수도 있다는 문제가 있다. 따라서 이러한 합병증의 예방은 매우 중요하다고 할 것이다. 이러한 합병증의 원인은 시멘트 누출이기 때문에, 누출의 양상과 유형을 이해하는 것은 합병증의 예방에 상당한 도움이 될 수 있을 것이다.
그러나 저자들이 아는 한, 현재까지는 누출을 자세히 기술한 논문은 단 한 개뿐이다3). 그나마 이 논문은 척추 전이와 골수종 환자에서 발생한 누출만을 분석하였고, 골다공증성 압박 골절에 서 발생한 누출은 다루지 않았다. 따라서 이 논문은 주로 C형
누출을 기술하고 있었고, 본 연구의 대상 환자에서 주종을 이루 었던 혈관을 통한 누출(B형과 S형)은 자세히 분석하지 않았다.
본 연구에서는 누출을 그 경로에 따라 크게 세 가지로 분류하고, 부위나 진행정도에 따라 소분류하였다.
문헌 상 시멘트 누출의 발생 빈도는 30-135%로 보고되어 있
다1-5,9). 이렇게 보고에 따라서 빈도의 차이가 심한 것은, 시술 기
법과 시술 대상 질환뿐만 아니라 누출의 판단 근거(CT 또는 단 순 방사선 촬영), 세는 방식(누출의 건수를 세느냐 누출된 척추 의 수를 세느냐의 차이) 등이 달랐기 때문이다. 또한 대부분의 논문에는 미세한 수준의 누출을 포함하여 세었는지 여부가 기술 되어있지 않다. 본 연구에서는 전례를 CT를 기준으로 판정하고, 누출 건수를 기준으로 세었으며, 미세한 누출도 빼지 않고 센 결 과, 총 76척추체 중 49척추체(64%)에 76건의 누출이 발견되었 다. 이 중 단순 방사선 소견 상 누출이 발견된 척추의 수는 37개 (49%)였다.
본 연구에서, CT를 근거로 한 실제 골 시멘트의 누출은 단순 방사선 소견에서 발견되는 것보다 약 1.5배(76/50) 흔하게 발생 하는 것으로 드러났다. 특히 B형과 S형은 각각 7%와 14%만이 측면상에서 정확히 판독되었고, 척추관내 누출은 8%만이 정확히 판독되었다. 대부분의 흉요추의 추체는 후방부가 오목하기 때문 에, 측면상에서 척추관내 누출, 특히 B형 누출을 조기 발견하는 것은 용이하지 않다. 뿐만 아니라, 압박 골절로 인해 척추 성형 술을 시행받는 환자들은 심한 골다공증을 가지고 있고, 상당수가 비만 상태이며, 골절 부위가 상당수에서 흉요추 이행부이기 때문 에, 측면상의 화질이 좋지 않아서 척추관내 누출을 조기에 발견 하기가 힘들다. 또한 C형 방사선 투시기 영상의 화질은 단순방 사선 사진보다 떨어지기 때문에, 이를 간과할 가능성은 더 증가 할 것이다.
그러나, 불행히도 C형 방사선 투시기는 시술 중 시멘트 누출을 감지할 수 있는 유일한 방법이다. 또한 척추관내 누출의 진단에 관한 한, 전후면상은 전혀 도움이 되지 않는다. 따라서, 본 연구 에서는 측면상에서 관찰할 수 있는 경고 소견을 제시하였으며, 이 들은 시멘트 누출의 조기 발견에 유용하리라고 생각된다. 특히 양성 예측도가 가장 높았던(86%) 제 1지역(신경공)에서는, 시 멘트가 나타나는지 관찰하기 위해 주의를 기울이지 않으면 C형 방사선 투시기로 관찰하지 못하기 쉽다. 신경공은 그 크기가 작 아서 멀리서는 잘 보이지 않고, 특히 C형 방사선 투시기의 화질 이 나쁘거나 촬영 방향이 정확한 측방이 아닌 경우에는 잘 보이 지 않기 때문이다. 한편, 화질 상의 문제 등으로 인해서 제 2지역 에서는 시멘트가 보이지 않다가 갑자기 제 1지역에서 시멘트가 관찰되는 수도 있는데, 저자들은 이러한 상황을 수 차례 경험한 바 있다. 이 경우, 시멘트 영상을 인공음영(artifact)으로 착각하 거나, 시멘트가 척추관 내부가 아닌 척추 밖으로 누출된 것으로 생각하기 쉬우나, 실제에 있어서는 대부분(본 연구에서는 86%) 이 척추관내 누출임을 유의하여야 할 것이다. 따라서 제 1지역은 주의 깊은 관찰을 요하며, 가능하면 이 지역에 시멘트가 나타나
기 전에 주입을 중단하는 것이 바람직할 것으로 생각되고, 만일 시멘트가 나타났을 경우에는 즉각 주입을 중단해야 할 것으로 생각된다.
저자들의 연구에서는 25건의 척추관 누출이 있었으며, 이 중 척추관 단면의 1/4 정도를 침범한 경우도 있었으나, 신경 증상 을 보인 경우는 없었다. 이들은 모두 BC형 누출이었는데, BC형 누출은 수술을 받지 않은 정상상태에서도 나타날 수 있을 것으로 생각되는 정맥내 울혈(venous engorgement)과 유사한 분포를 가지기 때문에, 마비를 유발할 가능성이 낮을 것으로 생각된다.
반면에, 본 논문의 분석대상은 아니었지만 저자들이 관찰할 수 있 었던 3예의 CC형 누출은 모두 마비를 유발하였다(Fig. 5B). 이 들 중 2예는 타 병원에서 시술받은 후 마비가 발생하여 제 5저자 에게 전원된 환자에서 관찰되었고, 1예는 시술 후 마비로 증례보 고된 경우8)였다. BC형 누출은 그 분포 범위가 정맥 내로 한정 되는데 비해서, CC형 누출에 대해서는 해부학적 방어벽이 존재 하지 않는다. 따라서 CC형 누출은 척추관내의 어느 지역이든 제 한 없이 침범할 수 있어서, BC형 누출보다 훨씬 위험할 것으로 생각된다. 특이하게도, 마비를 유발한 상기 3예의 누출은 모두 CC 형과 CF형이 혼합된 상태(CC+CF형)였다. 일단 시멘트가 신경 근을 둘러싸서 신경 및 중앙 경막(central dura)의 가동성을 감 소시킨 후에 중앙부로 진격하면, 중앙부에 위치한 신경총이나 척 수는 공격을 피하기 힘들 것이라고 생각된다. 따라서 CC+CF형 누출은 마비를 유발할 수 있는 가능성이 매우 높아서, 이를 예방 하는 것이 매우 중요할 것으로 생각된다.
CC형 또는 CC+CF형 누출은 두 가지 형태의 피질골 결손을 통해서 발생할 수 있을 것이다. 첫째는 척추 성형술을 시행하기 전부터 존재하던 기존의 피질골 결손이다. 저자들은 급성 골절에 서는 척추 성형술을 시행하지 않으며, 이것이 이러한 유형의 누 출을 유발하지 않은 이유중의 하나라고 생각된다. 두 번째는 침 삽입시 척추경 벽에 손상을 줌으로써 발생하는 피질골 결손이다.
일단 척추경 벽이나 척추체 후면의 피질골을 침이 관통하고 나면, 침의 위치를 바꾼다고 해도 피질골 결손을 통한 시멘트 누출의 가능성이 감소하지 않을 것이라고 생각된다. 오히려 침으로 막고 있던 피질골 결손 부위를 개방함으로써, 시멘트 누출의 가능성을 증가시킬 수도 있을 것으로 생각된다. 이때 발생하는 누출은 CC 형, CF형, 또는 CC+CF형의 누출이 될 것이다. 따라서, 척추 성 형술시에는 침을 한번에 정확히 척추경 내에 삽입하기 위해서 매 우 세심한 노력을 해야 할 것이며, 척추경 나사 삽입 시와 같이
‘틀리면 바꾸면 된다’는 자세로 임해서는 안될 것으로 생각된다.
마비의 예방을 위해서는 정확한 침 삽입이 추체내 정맥조영술, 침 끝의 위치 조정, 금속 분말의 사용, 시멘트 농도와 굳기의 조절, 주입시 압력과 주입량의 조절 등에 못지 않게 중요한 요소라고 생각된다.
물론 BC형 누출 역시 항상 안전하리라고 보장할 수는 없을 것 이다. 특히, 수술 전부터 척추관 면적이 이미 상당히 감소되어있 던 환자에서는 BC형 누출에 의해서도 마비가 발생할 수 있을 것
이다. 또한, 시술 중이나 직후에는 마비가 없었다고 해도, 시술 후 재골절이 발생할 경우 지연형 마비가 발생할 수도 있을 것이다.
따라서 BC형 누출 역시 예방과 조기 발견을 위한 노력이 필요할 것이며, 이에는 본 연구에서 제시한 측면상에서의 경고 소견이 도 움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
Cotton 등3)은 척추 전이나 골수종 환자의 40척추에 척추 성 형술을 시행한 후 발생한 54건의 누출 중 신경공 누출이 8건 있 었다고 보고하였는데, 본 저자들의 분류로는 이들은 모두 CF형 누출에 해당한다. 이 중 2건은 신경근증을 유발하여 감압술을 시 행하였다고 한다. 저자들의 경우, 7건의 신경공 누출이 있었는데, 이 중 6건은 SF형이고 1건은 CF형이었다. 이들은 모두 경도의 누출이었으며, 증상을 유발한 경우는 없었다. 비록 이들 두 군의 결과를 단순 비교할 수는 없으나, 신경공 누출 역시 CF형보다는 SF형이 안전한 것 같다는 것이 저자들의 조심스런 추측이다. 그 러나, 이 점에 관해서는 향후 보다 정확한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
CC형이나 CF형과 마찬가지로, CD형과 CB형 누출도 두 가지 형태의 피질골 결손, 즉 시술 전부터 있던 결손과 침 삽입 과정 에서의 피질골 손상에 의한 결손을 통해 발생할 수 있다. 후자의 경우, CD형은 종판의 요부(concave portion)의 피질골을 침으로 손상시킴으로써 발생할 수 있으며, CB형은 침 방향을 충분히 내 측으로 향하지(medial convergence) 않은 채로 침의 끝을 충분 히 전방부에 위치시키려고 시도하다가 발생할 수 있다(Fig. 5D).
S형 누출 역시 B형과 마찬가지로 측면상에서는 소수(14%)만 이 정확히 판독되었고 나머지(86%)는 발견되지 않았다. 많은 경 우, 시멘트 주입시 측면상만을 관찰하면서 주입하기 때문에, S형 누출 역시 간과되기 쉬울 것이다. 또한 전후면상을 관찰하는 경 우에도, 대부분의 SH형이나 SF형 누출은 척추의 측면에 발생한 작은 누출인 것처럼 보이기 때문에, 초보자들은 이를 간과하기 쉽다. 같은 정맥내 누출 중에서도 S형 누출은 B형보다 대혈관에 가깝기 때문에, 폐 색전증을 유발할 가능성이 높을 것으로 추정 된다. 저자들은 아직까지는 증상을 가진 폐 색전증을 경험해본 바 없지만, 비증상성 폐 색전증(subclinical pulmonary embolism) 이 발생하였을 가능성을 배제할 수는 없다. S형 누출의 발생 여 부 및 누출 정도와 폐 색전증으로까지 진행할 것인지 여부에는 주 입 당시 골 시멘트의 굳기가 상당한 영향을 주지 않을까 하는 것 이 저자들의 추측이다. S형 누출의 예방 및 폐 색전증과의 관계 에 대해서는 앞으로 보다 정밀한 연구가 필요하리라고 생각된다.
결 론
척추 성형술 시에 발생하는 시멘트 누출에 대한 단순 방사선 사진의 민감도는 상당히 낮았으며(66%), 특히 측면상만 판독할 경우, 기저척추 정맥을 통한 누출(B형)과 분절 정맥을 통한 누 출(S형)을 정확히 판독한 경우는 각각 7%와 14%에 불과하였 다. 또한, 척추관내 누출은 8%만이 정확히 판독되었다. 따라서 척추 성형술 시에는 이러한 누출의 예방과 조기 발견을 위한 각
별한 노력이 필요할 것으로 생각되며, 이에는 저자들이 제시한 4가지 경고 소견이 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
참고문헌
1. Cortet B, Cotten A, Boutry N, et al: Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: An open prospec- tive study. J Rheumatol, 26: 2222-2228, 1999.
2. Cortet B, Cotten A, Boutry N, et al: Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma. Rev Rhum Engl Ed, 64: 177- 183, 1997.
3. Cotten A, Dewatre F, Cortet B, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up. Radiol, 200: 525- 530, 1996.
4. Cyteval C, Sarrabere MP, Roux JO, et al: Acute osteoporotic vertebral collapse: open study on percutaneous injection of acrylic surgical cement in
20 patients. Am J Roentgenol, 173: 1685-1690, 1999.
5. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ and Dion JE:Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects. Am J Neuroradiol, 18: 1897-1904, 1997.
6. Martin JB, Jean B, Sugiu K, et al: Vertebroplasty: clinical experience and follow-up results. Bone, 25(2 Suppl): 11S-15S, 1999.
7. Padovani B, Kasriel O, Brunner P, et al: Pulmonary embolism caused by acryl cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. Am J Neuroradiol, 20: 375-377, 1999.
8. Ratliff J, Nguyen T and Heiss J: Root and spinal cord compression from methylmethacrylate vertebroplasty. Spine, 26: 300-302, 2001.
9. Weill A, Chiras J, Simon J, Rose M, Martinez T and Enkaoua E: Spinal metastasis: Indication for and results of percutaneous injection of acrylic sur- gical cement. Radiol, 199: 241-247, 1996.
