VOLUME 14, NUMBER 4, December 2009
Ulnar Shortening Osteotomy for the Treatment of Ulnar Impaction Syndrome
Jae-Cheol Park, MD, Yoo-Joon Sur, MD
1, Seung-Koo Rhee, MD, Seok-Whan Song, MD, Sang-Myung Lee, MD, Sang-Hag Han, MD.
Department of Orthopedic Surgery, St. Mary’s Hospital,Uijeongbu St. Mary’s Hospital1, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: To compare the clinical outcomes of the ulnar shortening osteotomy alone and the ulnar shorten- ing osteotomy with arthroscopic debridement in the idio- pathic ulnar impaction syndrome with positive ulnar variance.
Materials and Methods: Twenty seven cases, who underwent the ulnar shortening osteotomy with or with- out arthroscopic debridement for treatment of the idio- pathic ulnar impaction syndrome with positive ulnar variance, were included. The mean age was 40.3 years (range, 21 to 63 years) and the mean follow-up period was 20.6 months (range, 12 to 60 months). The ulnar shortening osteotomy alone and the ulnar shortening osteotomy with arthroscopic debridement were per- formed in 14 and 13 cases respectively. Pre- and post- operative functional results of the wrist were evaluated by the modified Mayo wrist score.
Results: The ulnar variance was corrected from 4.61 mm (range, 1.8~10 mm) to -0.06 mm (range, -3.3~3.1
mm) in the ulnar shortening osteotomy alone group and from 3.01 mm (range, 1.2~7.6 mm) to -0.74 mm (range, -1.8~0 mm) in the ulnar shortening osteotomy with arthroscopic debridement group. The final results of the ulnar shortening osteotomy alone were excellent in 4 cases, good in 5 cases, and fair in 5 cases. Those of the ulnar shortening osteotomy with arthroscopic debride- ment group were excellent in 6 cases, good in 2 cases, fair in 1 case, and poor in 2 cases. The modified Mayo wrist score at the last follow-up were 83.57(range, 75~100) in the ulnar shortening osteotomy alone group and 83.35(range, 40~100) in the ulnar shortening osteotomy with arthroscopic debirdement group. No sta- tistically significant difference was demonstrated between two groups (p=0.43).
Conclusion: The ulnar shortening osteotomy is valu- able treatment for the idiopathic ulnar impaction syn- drome with positive ulnar variance. The combined arthroscopic debridment does not appear to have positive influence to the final results.
(J Korean Soc Hand Surg 2009;14:172-8)
Key Words: Ulnar impaction syndrome, Ulnar shorten- ing osteotomy, Arthroscopic debridement
서 론
척골 단축술은 1941년에 Milch1가 원위 요골 부정 유합의 치료 방법으로 최초로 제안하였고, 1985년에 Darrow 등2이 금속판과 금속 나사를 이용한 척골 단 축술을 처음으로 보고하였다. 1993년에 Chun과 Palmer3가 척골 충돌 증후군에서 척골 단축술의 우수 한 치료 결과를 보고한 이래로 척골 단축술은 척골 충 돌 증후군의 보편적인 치료 방법으로 널리 사용되고 있으며, 절골 방법이나 내고정물의 종류에 따른 다양
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척골 골 단 단축 축술 술을 을 이 이용 용한 한 척 척골 골 충 충돌 돌 증 증후 후군 군의 의 치 치료 료
가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실
박재철∙서유준1∙이승구∙송석환∙이상명∙한상학
Address reprint requests to: SSeeookk--WWhhaann SSoonngg,, MMDD Department of Orthopedic Surgery, St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea
62 Yoido-dong, Youngdeungpo-gu, Seoul, 150-713, Korea TEL: 02-3779-1192, FAX: 02-783-0252
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한 수술 방법들이 소개되어 있다4. 최근에는 관절경 시 술의 발달에 힘입어서 관절경적 wafer 술식으로 척골 단축술을 대신하거나5,6, 척골 단축술과 관절경 검사 및 관절경적 변연 절제술을 같이 시행하는 방법도 많이 사용되고 있다6-8. 관혈적 또는 관절경적 wafer 술식 과 척골 단축술의 장단점에 대해서는 많은 논의와 연 구가 있었지만, 관절경 검사 및 관절경적 변연 절제술 을 척골 단축술과 같이 시행하는 경우에 관절경 시술 의 의의에 대해서는 논란의 여지가 있다.
저자들은 척골 충돌 증후군으로 척골 단축술만 시행 한 경우와 척골 단축술과 관절경적 변연 절제술을 동 시에 시행한 경우의 추시 관찰 결과를 후향적으로 분 석하여 척골 단축술의 치료 결과 및 관절경적 변연 절 제술의 동반 시행 여부에 따른 치료 결과의 차이를 알 아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
2000년 1월부터 2008년 6월까지 척골 충돌 증후군 으로 진단받고 척골 단축술을 시행 받은 43예 중에서 12개월 이상 추시 관찰이 가능했던 27예를 대상으로 하였다. 남자가 13예, 여자가 14예였고 평균 연령은 40.3세(21~63세), 추시 기간은 20.6개월(12~60개 월)이었다. 척골 단축술만 시행 받은 군은 남자 5예, 여자 9예로 평균 연령은 42.6세(22~61세), 증상 발 현 기간은 23.9개월(7~60개월), 추시 기간은 22.5개 월(12~60개월)이었고, 척골 단축술과 관절경적 변연 절제술을 같이 시행 받은 군은 남자 8예, 여자 5예로 평균 연령은 37.8세(21~63세), 증상 발현 기간은 29.4개월(2~84개월), 추시 기간은 18.6개월(12~53 개월)이었다.
외상력이 있거나 선천성 변형이 있는 경우, 류마토 이드 관절염 등의 다른 질환에 이환된 경우는 연구 대 상에서 제외하였으며, 주관적 증상과 진찰 소견, 그리 고 단순 방사선 검사 결과를 토대로 척골 충돌 증후군 을 진단하였다. 전완부의 회내전 및 수근 관절의 척측 사위 시에 악화되는 수근 관절의 척측 통증이 있으며, 수근 관절의 운동 제한, 파악력의 약화, 척골 두 주변 의 압통이 있는 환자들 중에서 척-수근 부하 검사 (ulnocarpal stress test) 양성 소견 및 단순 방사선 검사에서 양성 척골 변위(positive ulnar variance) 가 있는 환자들을 척골 충돌 증후군으로 진단하였으며9, 3개월 이상의 보존적 치료 후에도 증상의 호전이 없는 경우에 수술을 시행하였다. 13예에서는 수술 전 자기 공명 영상 검사를 시행하여 삼각 섬유연골 복합체와 월상-삼각 골간 인대의 손상 여부 및 수근골과 척골 두의 신호 강도 변화 여부를 관찰하였다. 모든 환자는
무작위로 2명의 집도의에게 배정되었으며, 수술 방법 은 집도의에 따라 1명은 모든 환자를 척골 단축술로 수술하였고(Fig. 1), 다른 집도의는 모든 환자를 척골 단축술과 관절경적 변연 절제술로 수술하였으나, 척골 단축술의 방법은 동일하였다(Fig. 2).
수술은 전신 마취 하에 시행하였으며, 횡형 절골술 방법을 사용하여 중립 또는 약간의 음성 척골 변위가 되도록 척골 단축술을 시행하였다. 절골 부위의 고정 은 소형 재건 금속판과 금속 나사를 사용하였다. 관절 경 시술은 3-4, 4-5, 6R portal로 수근 관절에 도달 하여 관절 내 구조물을 관찰하고, Palmer의 분류10에 따라 삼각 섬유연골 복합체의 상태를 평가하였으며, 삼각 섬유연골 복합체의 천공이나 수근 골간 인대, 관 절 연골의 병적 변화가 있는 경우에는 변연 절제술을 시행하였다. 수술 후에는 관절경 시술의 시행 여부와 무관하게 2주간 sugar tong splint 고정 후 2주간 단 상지 석고 고정을 하였으며, 이후 2주간 단 상지 부목 고정을 하면서 간헐적인 관절 운동을 하도록 허 용하였다. 약 3주 간격으로 주기적인 단순 방사선 추 시 검사를 시행하여 골 유합 여부를 확인하였으며, 절 골 부위에 압통이 없고 단순 방사선 검사에서 골 소주 가 절골 부위를 통과하는 소견이 관찰되면 골 유합이 이루어진 것으로 판단하였다.
수술 전과 최종 추시 시의 수근 관절에 대한 평가는 modified Mayo wrist score11를 사용하였으며, 각 항목의 점수를 종합하여 91~100점은 우수, 80~90점 은 양호, 65~79점은 보통, 65점 미만은 불량으로 평 가하였다. 두 군의 치료 결과 비교를 위한 통계 처리 는 SPSS 12.0 통계 프로그램(SPSS for Windows Release 12.0, Chicago, Illinois, USA)으로 시행 하였으며, Mann-Whitney U-검정을 이용하였고 신 뢰도는 95%로 하였다.
결 과
척골 단축술만 시행한 군에서 5예, 척골 단축술과 관절경적 변연 절제술을 병행한 군에서 8예, 총 13예 에서 자기 공명 영상 검사를 시행하였는데, 9예에서 삼각 섬유연골 복합체의 천공이 의심되었고, 이중 7예 에서 월상골의 낭성 변화가 동반되어 있었다. 4예에서 는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 척골 단축술과 관절 경적 변연 절제술을 병행한 8예 중 4예에서 관절경 검 사상 삼각 섬유연골 복합체의 천공 및 월상골의 연골 연화가 관찰되어 자기 공명 영상 검사 결과와 일치하 였으며, 1예에서는 삼각 섬유연골 복합체의 퇴행성 변 화 및 마모가 관찰되었다. 자기 공명 영상 검사에서 이상소견이 없었던 3예 중에도 2예에서는 삼각 섬유연
골 복합체의 마모 소견이 확인되었고, 1예에서 삼각 섬유연골 복합체의 천공 소견이 확인되었다. 척골 단 축술과 관절경 검사를 동시에 시행한 군에서 관절경 검사 소견에 의한 Palmer의 분류10는 2B형이 4예, 2C형 8예, 2D형이 1예였다(Table 1).
척골 변위는 척골 단축술만 시행한 군이 술 전 4.61 mm(1.8~10 mm)에서 술 후 -0.06 mm(-3.3~3.1 mm)로 교정되었으며, 척골 단축술과 관절경적 변연 절제술을 병행한 군이 술 전 3.01 mm(1.2~7.6 mm)에서 술 후 -0.74 mm(-1.8~0 mm)로 교정되 었다. 모든 예에서 골 유합이 이루어졌으며, 골 유합 까지의 기간은 척골 단축술만 시행한 군이 12.3주
(8~20주), 척골 단축술과 관절경적 변연 절제술을 병 행한 군이 11.8주(6~20주) 소요되었다. 수술 전 단 순 방사선 검사에서 월상골의 낭성 변화가 관찰되었던 증례들은 척골 단축술만 시행한 경우와 관절경적 변연 절제술을 병행한 경우 모두, 추시 관찰 시에 주관적인 증상의 호전과 함께 낭성 병변이 점차 사라지는 변화 를 관찰할 수 있었다.
modified Mayo wrist score11는 척골 단축술만 시 행한 군이 술 전 평균 59.29점(35~75점), 술 후 평 균 83.57점(75~100점)이었고, 최종 추시 시에 우수 4예, 양호 5예, 보통 5예였다. 척골 단축술과 관절경 적 변연 절제술을 병행한 군은 술 전 평균 51.92점
Fig. 1. A 49-year-old female patient visited hospital due to right wrist pain. (A) Preoperative radiograph shows positive ulnar variance (1.8 mm) and cys- tic change of the lunate. (B) Post-operative radi- ograph shows corrected ulnar variance (-2.8 mm).
The length of shortening is 4.6 mm. The arthro- scopic procedure is not performed. (C) On radi- ograph taken 14 months after the operation, the size of cystic lesion of the lunate decreased.
(20~80점), 술 후 평균 83.85점(40~100점)이었으 며, 최종 추시 시에 우수 6예, 양호 2예, 보통 1예, 불량 2예였다. 불량 2예는 육체 노동에 종사하는 22세
와 38세의 남자 환자로 파악력의 약화 및 통증으로 술 전 직업으로의 복귀에 어려움을 호소하였다. 수술 전, 후의 modified Mayo wrist score11는 두 군 사이에
Fig. 2. A 45-year-old female patient complained of right wrist ulnar-side pain. (A) Radiograph shows positive ulnar variance (1.4 mm) and cystic change of the lunate. (B) MRI shows signal change of the lunate and the TFCC perforation. (C) Post-operative radiograph shows corrected ulnar variance (-1.1 mm). The length of shortening is 2.5 mm, and arthroscopic findings of TFCC is type 2C. (D) On radiograph taken 12 months after the opera- tion, cystic lesion of lunate is normalized.
통계학적으로 유의한 차이를 검증하지 못하였다 (p=0.35, p=0.43).
고 찰
척골 충돌 증후군은 척골 두와 삼각 섬유연골 복합 체 및 척측 수근골 사이에 과도한 부하가 가해져서 발 생하는 퇴행성 질환으로, 척골 두, 월상골 및 삼각골 의 연골 연화증과 삼각 섬유연골 복합체, 월상-삼각골 간 인대의 퇴행성 변화를 일으키고, 수근 관절의 척측 통증과 운동제한, 파악력 약화, 부종 등의 증상을 유 발한다. 양성 척골 변위가 척골 충돌 증후군의 주된 유발 요인으로 받아들여지고 있지만 중립 또는 음성 척골 변위에서도 척골 충돌 증후군이 발생할 수 있으 며, 이는 수근 관절과 전완부의 위치에 따른 역동적인 양성 척골 변위(dynamic positive ulnar vari- ance) 개념이나 척골 변위와 삼각 섬유연골 복합체
두께의 반비례 관계 등으로 설명된다12. Chun과 Palmer3가 척골 단축술의 우수한 치료 결과를 보고한 이래 척골 단축술은 척골 충돌 증후군의 주된 치료 방 법으로 널리 사용되어 왔으나, 절골 부위가 유합되기 까지 오랜 시간이 소요되고 내고정물을 제거하기 위한 2차 수술이 필요한 점이 단점으로 지적되어 왔다. 이 에 대한 대안으로 Feldon 등13이 wafer 술식을 제시 하였고, Tomaino와 Weiser5는 관절경을 이용한 wafer 술식으로 척골 단축술에 뒤지지 않는 치료 결 과를 얻을 수 있다고 보고하였다. 관절경적 wafer 술 식은 척골 단축술과 비교하여 기능 회복이나 동통 감 소의 측면에서는 유사한 효과를 얻을 수 있으면서도 회복 기간이 짧고 내고정물 제거술 등의 2차 수술이 필요치 않은 장점이 있으며, 여러 저자들에 의해서 우 수한 치료 결과가 보고되고 있다6,14,15. 그러나 관절경 적 wafer 술식은 척골 두의 관절 연골을 손상시켜야 하며, 삼각 섬유연골 복합체의 천공이 없을 경우에 인
Table 1. Demography of patients
Case Age/Sex MRI
Arthroscopy Ulnar variance (mm) Wrist score Union TFCC tear lunate signa changel pre-op post-op pre-op post-op (weeks)0
01 39/M 2C 03.0 -3.0 75 100 12
02 45/F + + 2C 01.4 -1.1 30 085 16
03 25/F 2B 07.6 -0.5 45 085 12
04 27/M - - 2B 01.2 -1.8 35 095 12
05 39/M - - 2B 01.4 -1.4 35 080 20
06 46/M + + 2C 04.4 -0.9 80 100 08
07 55/F + + 2C 02.2 -1.3 60 080 08
08 63/F + - 2C 05.3 -0.5 65 100 12
09 34/M + + 2B 01.9 -0.6 20 100 12
10 38/M 2C 01.7 -0.5 60 050 16
11 21/M 2C 03.0 -1.0 80 100 12
12 22/M 2C 04.1 -3.0 35 040 08
13 38/F - - 2D 01.9 -3.0 55 075 06
14 32/M + + 05.4 -0.6 65 080 12
15 31/F 05.1 -3.1 50 095 12
16 55/F 05.5 -1.5 60 095 08
17 58/F 05.2 -3.3 75 090 12
18 56/F + + 02.7 -3.0 55 075 20
19 60/F 10.0 -3.0 65 075 16
20 49/F 01.8 -2.8 70 100 16
21 61/F 05.1 -3.0 60 065 12
22 24/M + - 04.4 2.3 60 080 08
23 27/M 04.2 -0.6 60 075 08
24 29/F - - 02.8 -3.0 40 070 16
25 54/M 03.4 -2.5 60 085 12
26 38/F + + 06.0 2.1 35 085 12
27 22/M 03.0 -3.0 75 100 08
MRI: magnetic resonance imaging TFCC: triangular fibrocartilage complex
위적으로 삼각 섬유연골 복합체의 중심성 천공을 만들 어야 하는 문제가 있으며, 4~5 mm이상의 심한 양성 척골 변위가 있을 경우에는 중립 척골 변위로의 교정 이 힘들다9,14,15. 또한, 척골 단축술이 척-수근 인대의 긴장을 유도하여 척-수근 관절의 안정화를 도모할 수 있는 반면에 관절경적 wafer 술식으로는 이와 같은 효과를 얻을 수 없는 단점이 있다12,16-18.
최근에는 관절경적 변연 절제술과 척골 단축술을 동 시에 시행하는 방법도 많이 사용되고 있다6-8. 삼각 섬 유연골 복합체나 수근 골간 인대, 관절 연골의 병적 변화 등은 자기 공명 영상 검사나 관절조영술을 시행 하더라도 정확하게 평가할 수 없는 경우가 많으므로, 관절경 검사를 통해서 관절 내 병변을 확진하고 병변 의 상태에 따라 적절한 조치를 취할 수 있는 장점이 있다. 하지만 척골 단축술과 관절경 시술을 병행하였 을 때 관절경 시술이 치료 결과에 실제로 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 양성 척골 변위에 동반된 삼각 섬유연골 복합체 천공이나 척골 충돌 증후군에서 관절경적 변연 절제술만 시행하 였을 경우에는 치료 결과가 좋지 않은 것으로 알려져
있는 점19,20과 관절경적 변연 절제술을 시행받고 증상
이 지속되는 경우에 척골 단축술을 시행하여 좋은 결 과가 보고된 점16을 고려하면, 척골 충돌 증후군 환자 의 증상 완화에는 척골 단축술이 주된 역할을 하는 것 으로 추론할 수 있다. 또한 단순 방사선 검사나 자기 공명 영상 검사에서 확인되는 척골 두, 수근골의 낭성 변화나 연골 연화 등은 척골 단축술을 시행하고 시간이 경과하면 점차 호전되는 것으로 보고된 바 있다21,22.
Iwasaki 등23은 척골 충돌 증후군에서 척골 단축술 의 치료 결과에 영향을 미치는 요인들을 조사하였는 데, 증상 발현 기간과 산업 재해 여부만이 치료 결과 에 영향을 미치는 요인으로, 증상 발현 기간이 6개월 이상이거나 산업 재해인 경우에는 치료 결과가 좋지 않다고 하였다. 반면에 Palmer의 분류10에 의한 삼각 섬유연골 복합체의 파열 양상은 치료 결과와 관계가 없었으며, 이에 저자들은 관절경적 변연 절제술을 척 골 단축술과 병행하는 것은 치료 결과에 영향을 미치 지 않는다고 주장하였다. Tatebe 등24은 삼각 섬유연 골 복합체의 천공을 동반한 척골 충돌 증후군에서 척 골 단축술을 시행하면서 일부는 관절경적 변연 절제술 을 병행하였는데, 평균 21.5개월에 내고정물 제거술과 함께 관절경 검사를 시행한 결과, 50%에서 파열된 삼 각 섬유연골 복합체의 자연치유가 확인되었으나, 관절 경적 변연절제술 시행 여부는 삼각 섬유연골 복합체의 치유 여부나 임상적인 치료 결과와 관련이 없었다고 보고하였다. Minami와 Kato20는 삼각 섬유연골 복합 체 파열을 동반한 척골 충돌 증후군 환자에게 척골 단
축술과 관절경 검사를 시행하고, 외상성 삼각 섬유연 골 복합체 파열이 있는 경우에만 관절경적 변연 절제 술을 시행한 결과, 관절경적 변연 절제술 시행 여부와 Palmer의 분류10에 의한 삼각 섬유연골 복합체의 파 열 양상은 치료 결과에 아무런 영향을 미치지 않았다 고 보고하였다.
본 연구에서 척골 단축술만 시행 받은 환자 군과 관 절경적 변연 절제술을 같이 시행 받은 환자 군의 치료 결과에 통계학적으로 유의할만한 차이는 없었다. 이는 척골 충돌 증후군의 증상 완화에 척골 단축술이 주된 역할을 하기 때문으로 생각되며, 따라서 척골 충돌 증 후군의 치료를 위해서 척골 단축술을 시행할 때 반드 시 모든 환자에게 관절경 시술을 시행할 필요는 없다 고 판단된다. 단, 관절경적 변연 절제술을 병행하면 삼각 섬유연골 복합체 및 수근 골간 인대, 관절 연골 의 병적 변화와 활액막의 비후 및 염증성 변화에 대한 처치가 가능하므로 단기 치료 효과에는 영향을 미칠 수 있을 것이며, 관절 내 병변의 진행 정도가 매우 심 한 경우에는 관절경 시술을 통해서 좀 더 우수한 치료 효과를 얻는데 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
그러나 이런 경우는 자기 공명 영상 검사 결과를 토대 로 수술 전에 선택적으로 관절경 시술 여부를 결정할 수 있을 것이다. 또한, 중립 또는 음성 척골 변위에서 발생한 척골 충돌 증후군의 경우에는 단순 방사선 검 사나 자기 공명 영상 검사, 관절조영술로도 정확한 진 단이 힘들기 때문에 관절경 검사의 진단적 가치는 높 다고 생각된다.
결 론
척골 양성 변위를 동반한 척골 충돌 증후군의 치료 방법으로서 척골 단축술은 우수한 치료 효과를 얻을 수 있는 좋은 치료 방법으로 생각된다. 관절경적 변연 절제술의 병행 여부는 척골 단축술의 치료 결과에 영 향을 미치지 않으므로 모든 환자에게 관절경 시술을 병행할 필요는 없을 것으로 판단된다. 단, 관절경 시 술의 병행이 단기 치료 결과에 미치는 영향에 대해서 는 추가적인 연구가 필요하다고 생각된다.
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