Acute Compartment Syndrome Concomitant with Multiple Level Fractures on Hand, Wrist and Forearm by Axial Loading - A Case Report -

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VOLUME 12, NUMBER 1, March 2007

Acute Compartment Syndrome Concomitant with Multiple Level Fractures on Hand, Wrist and Forearm by Axial Loading - A Case Report -

Jin-Rok Oh, M.D., Ph.D., Jung-Ho Rah, M.D., Ph.D, Man-Seung Her, M.D., Yong-Jun Shim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea

Purpose: The objective was to demonstrate through one case which we experienced that acute compartment syndrome is a cause of severe forearm pain and upper limb dysfunction and that emergency decompression of the forearm compartment with sufficient extent can relieve the associated symptoms and minimize the sequelae.

Materials and Methods: This article presents a case of forearm compartment syndrome with ipsilateral fore- arm, wrist, and hand injury by axial loading force which was treated with emergency multiple fasciotomy and open reduction. The follow up period was 7 months and 2 weeks.

Results: Patient displayed excellent relief of forearm pain following decompression and open reduction and exhibited no neurological and circulatory deficits.

Multiple fasciotomy wounds were managed by delayed repair of only the skin on the posterior aspect of forearm

and dorsum of hand at 2 days after operation and by skin graft on the anterior aspect of forearm at 7 weeks after operation. Bone union was obtained 5 months after oper- ation.

Key Words: Forearm, Compartment syndrome, Axial loading force, Fasciotomy

서 론

전완부 요골과 척골의 골절은 흔히 접할 수 있으나 장축 압박 손상에 의한 수부, 수근부 및 전완부 등의 여러 부위에서 다발성 분쇄 골절이 동반된 구획증후군 은 흔하지 않다. 저자들은 수부로부터 전완부 방향으 로 장축 압박 손상(longitudinal axial loading)을 받은 후 수부 골절, 수근관절 불안정, 요골 및 척골의 분쇄 분절 골절을 동반하고 동시에 수부 및 전완부에 급성 구획증후군이 발생한 1예를 효과적으로 치료하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 그 치료 경험을 보 고하고자 한다.

증례 분석

44세 남자 환자가 내원 당일 조깅하던 중 정면에서 오는 트럭의 전측면에 부딪히면서 좌측 수부로부터 전 완부쪽으로 장축 방향 압박 손상을 받은 후 좌측 전완 부의 극심한 통증과 부종을 주소로 본원 응급실을 내 원하였다. 과거력과 가족력은 특이사항 없었으며, 진 찰 소견상 좌측 전완부의 척골 측으로 약 0.5 cm 열 상 소견, 극심한 압통과 심한 부종, 다발성 골 연발음 을 촉지할 수 있었다. 통증으로 인하여 전완부와 수부 의 모든 운동 제한이 있었으며, 좌측 제 2 수지의 감 각이상 소견이 관찰되었다. 요골동맥과 척골동맥에 대 하여 시행한 도플러검사(Doppler test)와 수지 말단 에서 시행한 pin prick 검사는 정상 소견이었으며,

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연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실 오진록∙나중호∙허만승∙심영준

통신저자: 나나 중중 호호

강원도 원주시 일산동 162

연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실 TEL: 033-741-1355, FAX: 033-746-7326 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2006년도 대한수부외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.

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요골과 척골 동맥혈액순환의 장애 소견은 관찰되지 않 았으나, 극심한 부종에 의한 급성 구획증후군이 의심 되어, 혈압계와 주사기를 이용(Whitesides method) 하여 측정한 결과 전완부 조직내압은 42 mmHg로 측 정되었다.

방사선 촬영 결과 좌측 요골의 심한 분쇄 분절 골절 과 척골의 심한 분쇄 분절 골절 및 제 4, 5 수지의 중 수골 기저부의 분쇄 골절 소견이 관찰되었으며, 수술 중 시행한 요측 편위 및 척측 편위 단순 방사선 사진 상 수근골 탈구 및 불안정성 관찰되었다(Fig. 1).

혈액 검사상 백혈구는 18,680/mm

³

으로 증가되어 있었으며, 응급화학검사상 혈중요소질소/크레아티닌은 21/1.1, AST/ALT는 131/67로 경도 증가 소견을 보였다.

수상 당일 전신 마취 하에 응급수술을 진행하였으 며, 마취 후 환자를 앙와위로 하여 상완에 지혈대를 감고(250 mmHg), 전완부의 전방과 후방, 수부의 배 위부의 근막 절개하였으며, 절개 후 근육과 혈관이 내 부 압력에 의해 절개 부위로 밀려 나오는 소견 관찰 되었다. 근막 절개 부위를 통하여 골절 부위를 노출 시킨 후 분절 분쇄 골절이 심한 척골에 대하여 2개의 역동적 압박금속판(Narrow DCP)과 8개의 3.5 mm 금속나사로 고정하였으며, 분쇄가 심한 요골에 대하여 1개의 가교 금속판(Bridge plate)과 4개의 3.5 mm 금속나사를 사용하여, 요골의 해부학적 길이와 형태를 유지시켜 주었다. 제 4, 5 수지의 중수골 기저부의 분 쇄 골절에 대하여 수부용 소형 금속판(Hand mini

plate)과 금속나사를 사용하여 제 4, 5 중수골을 유구 골(Hamate)에 고정을 하였다. 수술 중 시행한 요측 편위와 척측 편위 방사선 사진상 대능형골(Trape zium)과 소능형골(Trapezoid)에 불안정성이 관찰되 어 2개의 K-강선을 이용하여 대능형골과 소능형골을 주상골(Scaphoid)과 유두골(Capitate)에 고정하였 다. 수술 후 조직압의 상승을 막기 위해 근막과 피부 는 봉합하지 않고 개방한 상태로 그대로 두었으며, 수 부 및 완관절 부위의 손상에 의한 수부 부종이 심하여 수배부 측으로 근막 절개술을 시행하였다(Fig. 2).

근막 절개 시술 부위에 대하여는 수술 2일 후 부종 이 감소하여 수배부와 전완부 전방 부위에 대하여 지 연봉합술을 시행하였으며, 수술 1주일 후 부목을 제거 한 후 주관절과 수부 관절부위에 대하여 수동적 관절 운동을 시작하였다.

근막 절개 개방창에 대하여 수 차례에 걸쳐 변연절 제술과 생리 식염수 세척, 습식 드레싱을 시행하여 개 방창에 육아조직을 성장시켰다. 환자분 수술에 대한 공포증과 피부이식 실패에 대한 불안감으로 수술이 연 기되어, 근막 절개 7주에 전완부 후방에 부위에 대하 여 동종 진피이식과 자가 피부이식술을 시행하였다 (Fig. 3). 피부이식 후 부목 고정을 하였으며, 피부이 식 2주 후 부목 제거하고 전완부에 대하여 물리치료를 통하여 포괄적 재활 치료를 시작하였다.

피부이식 4주 후 퇴원 시 관절 운동 범위는 주관절 굴곡 100도, 신전 30도, 손목 관절 굴곡 40도, 신전 30도, 회외운동 45도, 회내운동 40도, 요측 편위 10

Fig. 1. Initial radiographs of forearm and wrist. (A, B) Radiograph shows severe comminuted fracture on radius proximal shaft &

severe comminuted segmental fracture of ulna shaft (C, D) Radiograph showing of comminuted fracture on 4 ^th & 5 ^th metacarpal bone base.

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도, 척측 편위 10도로 제한되어 있었으며, 연고지 병 원에서 지속적인 재활 치료를 시행하였다.

수술 5개월 후 단순 방사선상 골 유합 소견이 관찰 되었으며, 최종 추시인 7개월 2주 후 관절 운동 범위 는 건측과 동일하였으며, 통증이나 일상생활의 불편 감은 호소하지 않았다(Fig. 4).

고 찰

주관절과 수근관절을 연결하는 전완부는 주관절 수 근관절의 굴곡 신전 운동은 물론 회전 운동을 가능하

게 함으로 일상생활에 매우 중요한 역할을 하고 있으 나 주관절 수근 관절 전완골의 다양한 운동 기능으로 인하여 적절한 치료에도 불구하고 기능적 소실을 가져 올 수 있고, 신속하고 적절한 치료를 하지 않으면 그 기능적 소실이 심각해질 수 있기 때문에 골절 치료와 구획증후군 치료에 많은 문제점이 있다.

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¹

등은 전완부 골절에서 요골과 척골 자체 와 원∙근위 요척골 관절, 요척 상완 관절, 요수근 관 절 그리고 전완부 근육 군이 골절 부위에 변형력으로 작용한다고 하였다.

이러한 전완부 골절 중에서 요골과 척골 동시 골절

Fig. 2. Postoperative X-ray (Elbow 90�flexion, Forearm Neutral) of forearm & wrist. (A, B) Ulna shaft fracture were fixed with DCP and screws, and radius shaft fracture were fixed with bridge plate and screws. (C, D) 4 ^th , 5 ^th Metacarpal bone base frac- ture were fixed with hand mini plate and screws, carpal bone instability were fixed temporally with 2 K-wire percutaneous pinning.

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Fig. 3. (A, B). Intra operative photographs show multiple fasciotomy on forearm. (C) Preoperative photograph show fasciotomy site with well growing granulation tissue on forearm at 7 weeks after operation. (D) Post operative photograph show Surederm ^TM graft and split thickness skin graft.

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은 자주 일어나지만, 환자는 사고가 순간적인 관계로 정확한 외상 기전은 잘 모르는 것이 대부분이다

²

. 본 증례 환자는 사고 당시 상황을 정확히 기억하고 있는 상태였고, 외상 기전은 조깅을 하고 있는 상태에서, 정면에서 다가오는 트럭의 전측면에 전완부의 주로 장 축 벡터력(longitudinal force vector)에 의한 장축 압박 손상으로 전완부 외상을 받은 경우이다.

전완부에 발생한 요골과 척골의 골절은 간부의 골절 이 많으며

³

, 그 외 요골 원위부와 척골 원위부의 골절, 요골두와 주두 골절이나 탈구, 요골 간부와 척골 원위 부 골절 등 조합들이 대부분이다. 요골과 척골의 3곳 이상의 다발상 동시 골절은 그렇게 흔하지 않으며, 5 곳 이상의 골절은 Jupiter 등

⁴

이 오토바이 사고로 발 생한 전완부 3개 부위 골절과 수근골의 3개 부위 골절 이 동반된 예를 보고하고 있다.

전완부 요골과 척골의 골절에 대한 보존적 치료는 이러한 골절의 상당수가 전위골절이며 보존 요법 시 결국 전위가 일어나 그 결과가 만족하지 못하다 하였 고

⁵

, 요골과 척골 모두 압박 금속판 및 나사고정을 하 거나, 요골은 회전운동 방해를 방지하기 위하여 금속 판 및 나사고정을 하고 척골은 연동침(Rush pin) 등 의 골수강 내 금속 고정하는 방법이 선호되고는 있으 나

⁶

전완부와 수부의 기능 소실을 최소화하기 위해서는 전완부 골절에 대하여 정확한 해부학적 정복과 금속판 을 이용한 견고한 고정을 시행함으로써 조기 관절 운 동이 가능하도록 하는 것이 중요하다.

구획증후군은 Volkmann(1872)이 처음 기술한 이 래 병리생태와 구획 내압 측정법 등에 대하여 연구되 어 왔으며, 이러한 구획증후군은 조기에 진단하여 가 능한 신속히 감압조치를 취하지 않으면 볼크만 저혈성 구축, 신경손상, 조직의 괴사 등으로 인하여 섬유성 변성이 발생하여 심각한 후유증을 초래하게 된다

³

. 따

라서 Mubarak

^7,8

등 여러 저자들은 구획증후군의 조 기진단과 치료에 있어서 구획내압 측정의 중요성이 강 조되었다. 구획내압의 측정은 이학적 소견상 구획증후 군이 의심스러운 환자, 소아나 혼수상태의 환자, 골절 및 신경손상으로 이학적 검사가 어려운 경우에 구획증 후군의 확진과 감별진단에 중요한 의의를 가지며, 근 막 절개술의 시기 결정과 효과판정의 지표로서 가치가 크다. 구획내압 측정법은 주사침과 혈압계를 이용한 방법(Whitesides method), 심지가 있는 카테터를 이용한 방법(wick catheter method, Mubarak)

^7,8

등이 있으며, 심지가 있는 카테터를 이용한 방법 (wick catheter method)이 가장 정확하다고 한다.

구획내압이 상승하여 즉시 근막 절개술을 필요로 하 는 경우는 임상적으로 급성 구획증후군이 증상(동통, 창백, 무맥, 이상감각, 마비 등)이 있으며

⁹

, 운동신경 이나 감각신경의 장애가 있을 때

¹⁰

, 주사침과 혈압계를 이용한 방법으로 45~60 mmHg(정상: 9~15 mmHg) 이상인 경우, 또는 측정한 조직압이 이완기 혈압과의 차이가 평균 20 mmHg 이내일 때, 4시간 이상 사지의 동맥혈액순환의 장애가 있을 때

^8,10

, 즉시 감압조치를 해주어야 한다고 한다.

그리고 감압술 후 수술 상처 부위는 봉합하지 않고 개방된 상태로 보호하여 부종이 소실되면 술 후 5~7 일경에 지연봉합을 하거나, 혹은 피부이식을 하도록 하는 것이 비교적 안전하다.

이러한 구획증후군의 치료에서 가능한 빠른 감압술 을 시행하지 않을 시는 근육괴사, 신경손상, 섬유화 변성 등에 의한 기능장애가 발생할 가능성이 높으므 로, 말초 동맥 순환이 원활하여도 구획증후군이 의심 될 시에는 즉시 조직압을 측정하는 것이 중요하며, 비 록 감압술 식이 매우 침습적이며 술식 후 개방 창에 대한 치료가 쉽지 않지만, 구획증후군 진단 시에는 즉

Fig. 4. The photographs show range of motion exercise of both forearms at 7 months after operation.

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시 광범위한 근막 절개술을 통한 감압술을 시행하는 것이 예후에 좋은 결과를 가지고 올 것이다.

본 증례를 통하여 저자들이 경험한 바로는 장축 압 박력에 의해 발생한 전완부에 다발성 분쇄 분절 골절 환자의 치료에 있어 손상 기전을 감안하여 동반될 수 있는 수부 및 수근부의 손상 여부를 적극적으로 탐색 하여 치료에 임해야 하며, 구획증후군이 병발하였을 경우에는 적절한 감압조치를 지체 없이 시행하여 악화 될 수 있는 연부조직의 손상을 최소화하고, 견고한 내 고정을 통한 조기 관절 운동의 가능성을 높이는 것이 중요하다고 생각된다.

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