서 론
견관절 회전근개 파열(rotator cuff tear)은 정형외과 영역 에서 흔한 질환으로 이에 대한 관절경하 봉합술(arthroscopic
repair)이 주로 시행되고 있다.1,2 회전근개 봉합술은 비록 관 절경하 수술이라 할지라도 술 후 통증이 심하며 이를 조절하, 지 못할 경우에는 지속적인 통증 및 운동제한을 초래할 수 있 다.1,3,4,5
이로 인해 마약성 진통제를 남용할 수 있으며 또한 오심 구, , 토 소양증 소변 장애 변비 등의 부작용이 발생할 수 있다, , , .4심 각한 통증은 수면장애 및 환자의 수술에 대한 불만족 재원일, 수의 연장을 초래할 수 있고 수술 이후 지속적인 통증으로 인해 , 재활치료가 늦어질 수 있다.1,6,7
회전근개 수술 이후 통증 조절의 중요성이 대두된 이후 술 후 통증 감소 및 재활치료의 향상을 위해 많은 방법이 소개되어 왔 으며 이 중 술 전 사각근간 마취를 부가적으로 시행하는 것이 ,
회전근개 수술 후 임상적 결과에 대한 사각근간 마취의 유용성
국민건강보험 일산병원 정형외과1, 마취통증의학과2,
연세대학교 의과대학 정형외과교실3
윤한국
1, 문현수
3, 이재호
2, 박상훈
1The Effect of Preoperative Interscalene Nerve Block on the Clinical Outcome of Medium to Large Sized Rotator Cuff Tear Surgery
Han-Kook Yoon1, Hyun Soo Moon3, Jae-Ho Lee2, Sang Hoon Park1
Department of 1Orthopedic Surgery, and 2Anesthesiology and Pain Medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea
3Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Background: To evaluate the effectiveness of preoperative interscalene nerve block in medium to large-sized rotator cuff repair patients on early pain relief and functional recovery.
Methods: We performed a retrospective study to compare the outcomes after interscalene nerve block (Group I, 30 cases) with those of a control group (Group II, 30 cases) of patients undergoing arthroscopic rotator cuff repair. The patients were aged 53-69 years (mean 62 years) and underwent arthroscopic rotator cuff repair between March 2012 and December 2016. The subjects were evaluated by means of clinical scores including Constant and Murley score (CMS) and Visual Analogue Scale (VAS). We evaluated the rehabilitative ability by checking the start day of voluntary passive range of motion (ROM) exercise.
Results: The decrease in VAS was significantly higher in Group I at postoperative days 1, 2, and 3 and the increase in CMS was also significantly higher at postoperative day 30. After that, there were no significant differences between the two groups. Comparison of postoperative rehabilitation times showed that a greater number of patients in Group I started voluntary passive ROM exercise throughout postoperative days 1, 2, and 3 than that in Group II.
Conclusion: Ultrasound-guided preoperative interscalene nerve block anesthesia was an effective procedure to achieve pain alle- viation and rapid rehabilitation immediately after surgery in patients with medium to large-sized tears undergoing arthroscopic ro- tator cuff repair and may contribute to functional recovery after surgery.
Key Words: Shoulder, Rotator cuff tear, interscalene block
책임저자 박상훈:
경기도 고양시 일산동구 일산로
10444 100
국민건강보험 일산병원 정형외과 전화: (031)900-0273, 팩스: 0303-3448-7107 E-mail : orthomania@gmail.com
본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음
* (NHIMC 2015CR007).
환자의 술 후 통증 개선에 효과적이라고 보고되고 있다.1,3,4,5,7,8,9
하지만 선행된 연구들은 사각근간 마취의 효과를 주로 수술 후 통증에 국한되어 다루고 있으며 이것이 수술 후 초기 재활 및 기, 능적 측면에 대한 연구는 부족한 실정이다.
따라서 본 연구는 중간 대형 크기의 회전근개 파열환자에서 - 수술 전 사각근간 마취를 시행한 군과 시행하지 않은 군간의 수 술 후 통증 재활 시기 및 기능 정도에 대해 조사하여 사각근간 , 마취가 회전근개 수술 후 통증 조절 조기 재활 그리고 기능적인 , , 결과에 도움이 되는지 여부를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
환자 선정1.
년 월부터 년 월까지 본원에서 회전근개 파열 2012 3 2016 12
로 입원하여 관절경하 회전근개 봉합술을 시행받은 환자들 중, 사각근간 마취를 시행한 명의 환자에 대해 사각근간 마취를 30 시행하지 않은 명을 대조군으로 설정하여 후향적30 (retrospect-
으로 분석하였고 본원의
ive study) , IRB(Instituitional Review 의 승인을 받았다 연구 대상으로 선정된 환자들은 술 전
Board) .
사각근간 마취를 부가적으로 시행한 제 군과 전신마취 외에 사1 각근간 마취를 시행하지 않은 제 군으로 분류하였다 모든 환자2 . 들은 1-5cm 이내의 중간 대형 크기- (medium to large sized
의 회전근개 파열을 대상으로 하였으며 단일
rotator cuff tear) ,
술자에 의해 관절경적 회전근개 봉합술을 시행하였다 수술 전 . 시행한 자기공명영상 검사 및 수술 시 시행한 관절경 검사상 견 갑하건 파열 이두박건의 병변이 관찰된 경우 연구대상에서 제, 외하였으며 이외에도 심장 부정맥 심근경색 뇌경색 혹은 호흡, ( , ), 기계 문제(SpO2 < 95%) 등의 전신질환 병력이 있거나, 70세 이 상의 고령환자 혈액응고 장애 환자 및 마취 부작용이 있는 환, 자는 연구에서 제외하였다.
제 군은 명 남자 명 여자 명 으로 세에서 세까1 30 ( 14 , 16 ) 55 69 지 연령분포를 가지며 평균연령은 세였고 제 군은 명 남62 2 30 ( 자 명 여자 명 으로 세에서 세까지 연령분포를 가지12 , 18 ) 53 69 며 평균연령은 세였다60 .
관찰 항목 2.
두 군의 환자들에게 수술 전 후로 휴식 시 동통 정도(resting
를 파악하기 위한 와 견관절
pain) Visual Analog Scale(VAS) , 의 기능을 평가하기 위한 Constant and Murley Scale(CMS)을 평가하였다. VAS는 동통을 주관적인 평가에 기초하여 나타내며
통증이 없는 경우를 점으로 하고 극심한 통증을 점으로 정0 10 하여 수술 전과 수술 후 일 일 일1 , 2 , 3 , 10 , 30일 일 및 일째60 에 평가하였으며, CMS는 통증 정도 일상생활 수행능력의 주, 관적 요소 점 와 운동범위 근력의 객관적 요소 점 에 대(35 ) , (65 ) 한 평가로 이루어진 측정 도구로서 수술 전과 수술 후 일 및 30
일
60 째에 평가하였다 또한 수동적 관절 가동 범위 운동. (pas- sive range of motion exercise)을 수술 직후부터 허용하며, 환자가 자의적으로 운동이 가능했던 시기를 측정하였다.
사각근간 마취 방법 및 수술 방법 3.
전신마취(general anesthesia)를 먼저 시행하고, supine pos- 에서 초음파를 이용하여 사각근간 마취를 시행하였다 사
ition .
각근간 마취는 경험 많은 단일 마취과 의사에 의해 C5/6 신경 근(nerve root) 부위 혹은 위쪽 개의 줄기2 (upper trunk) 부위 에 시행되었으며, 22게이지 바늘(gauge needle)을 이용하여 외측에서 내측 방향으로 접근하였다 개의 사각근 사이 신경 구. 2 조로 0.25% 로피바케인(ropivacaine) 20mL을 주입하였다 (Fig. 1).
이후 모든 수술은 약 도 앉은 자세의 반좌위 체위70 (beach 하에 시행되었다 수술에 앞서 보다 정확한 삽 chair position) .
입구 확보를 위해 견봉 쇄골 견봉 쇄골 관절 및 오구돌기를 외, , 과용 펜을 이용하여 표시하였다 우선 견봉 후외방 모서리 하방. 에 후방 삽입구를 만들어 시야를 확보하고, 18 gauge spinal needle을 이용하여 회전간격을 확인하며 전방 삽입구를 만든 뒤 진단적 관절경 검사를 시행하였다 관절와 상완 관절과 관. 절와순 이두박건 및 견갑하건을 포함한 회전근개의 병변 여부,
Fig. 1. Ultrasound image of interscalene nerve block.
Ultrasound image shows a 22 gauge needle and 0.25%
ropivacaine anesthetic are located around the c5/6 root
에 대해 관찰하였으며 관절경을 견봉하 공간으로 삽입하여 견, 봉하 공간에 대한 검사를 시행하였다 이 때 추가적으로 전외측 . 및 후외측 삽입구를 만들어 작업 삽입구로서 이용하였다 필요. 에 따라 견봉하 성형술 및 병적인 점액낭에 대한 변연절제술 을 통해 견봉하 감압술을 시행하였다 이후 회전근개 파열 양상. 에 대해 평가한 뒤 관절경적 절삭기, (shaver) 및 연마기(burr) 를 이용하여 파열된 회전근개의 해부학적 부착부위를 확보하 고 봉합 부위의 장력을 최소화한 상태에서 교량형 봉합 방법 을 이용한 회전근개 봉합술을 시행 (suture bridge technique)
하였다.
수술 후 프로토콜 4.
연구에 참여한 모든 환자들에 대해서 수술 직후부터 재활 치료로서 수동적 견관절 가동 범위 운동을 허용하며 동일한 프로토콜을 적용하였다 수동적 견관절 가동 범위 운동은 수. 동적 전방 굴곡 관절 가동 범위 운동(passive forward flex-
및 시계추 운동
ion range of motion exercise) (pendulum 으
exercise) 로 구성되었다 능동적 관절 운동을 방지하기 위. 해 수술 당일부터 수술 후 일째까지 숙련된 재활치료사가 교7 육 보조 및 감, 독하였다 재활치료는 하루 회씩 회당 각각의 . 2 , 운동에 대해 번10 을 한도로 하였으며 운동통, (pain with ac-
이 없는
tivity) 범위 내에서 진행하였다 모든 환자들은 재활치. 료 시간 동안을 제외하고는 견관절을 중립위 및 외전 상태로 유지하는 보조기를(abduction pillow sling) 착용하였으며 수, 술 후 주까지 능동적 관절 운동을 금지하며 보조기 착용을 유6 지하도록 하였다.
수술 후 통증 조절은 환자가 VAS 5점 이상의 통증을 호소 하는 경우 경구 , NSAIDs, 근육이완제, tramadol 복합제 등을 통해 조절하였다 이외에 마약 제재를 비롯한 다른 종류의 경. 구 진통제 근육 및 정맥 주사 진통제 정맥 통증 자가 조절 장, , 치(patient controlled analgesia)는 사용되지 않았다.
수술 이후 개월에 자기 공명 영상6 (MRI)를 시행하였으며 검, 사를 거부한 환자는 초음파 검사를 시행하여 봉합 부위의 상, 태를 확인하여 재파열 여부를 살펴보았다.
통계분석 5.
통계분석은 SPSS 13.0 statistical program(SPSS Inc, 을 이용하여 이루어졌다 연속형 자료는 평 Chicago, IL, USA) .
균과 표준편차로 기술하였고 이산형 자료는 도수로 기술하였다, . 통계학적 차이는 paired t-test, 카이제곱검정 그리고 Mann-
를 사용하였고 연속 변수 검정에 대해서는
Whitney test , non-
를 사용하였다 모든 parametric, Wilcoxon rank sum test . 통계적 차이는 유의수준 0.05 하에서 진행하였다.
결 과
두 군간의 나이 체질량지수, (BMI), 수술 부위 수술 시간 및 , 수술 전 통증 정도 등에 있어 다른 인구학적 요소간의 차이는 없었다(Table 1).
수술 이후 사각근간 마취를 시행한 군의 1 VAS score가 대 조군에 비해서 술 후 1, 2, 3일째에서 통계적으로 유의하게 호 전되었다 술 후 일과 일부터는 두 군간의 . 10 30 VAS score가 제 군에서 더 결과가 좋았으나 통계적으로 유의한 차이는 없1 , 었다(Table 2).
점수는 사각근간 마취를 시행한 제 군의 경우 수술 전
CMS 1 ,
평균 51.5+14.1점에서 술 후 일 평균 , 30 70.5+10.31 , 점 술 후 일 60 78.1+9.8 점으로 상승하였고 대조군인 제 군에서는 , 2 수술 전 평균 53.1+12.8점에서 술 후 일 평균 30 65.5+9.8 , 점 술 후 일 평균 60 77.4+10.1점으로 상승하였다(Table 3). 술 후 일의 30 CMS점수는 제 군이 통계적으로 유의하게 높았으1 며 술 후 일의 , 60 CMS점수는 제 군이 높았으나 통계적으로 1 유의한 차이는 없었다.
수술 후 수동적 전방 굴곡 관절 가동 범위 운동 및 시계추 운동을 자의적으로 시작한 날을 비교한 경우 술 후 일에 제, 1
Variables Group I
(n=30)
Group II
(n=30) p-value Age
(years) 62.1±7.2 60.88±8.1 0.24
Gender:
male/female 6/8 6/8 n.s.
Body mass index
(kg/cm2) 25.1±3.5 24.4±3.1 0.93
Operation side
(Right/Left) 9/5 9/5 n.s.
Operation time
(minutes) 99±24 95±20 0.09
Preoperative
VAS score 8.5±1.9 8.3±1.7 0.13
Values are presented as means with standard deviation.
(p-value < 0.05).
VAS, visual analogue scale; Group I, interscalene nerve block group; Group II, comparison group.
Table 1. Demographic factors
1군은 명 제 군은 명 술 후 일에 각각 명과 명 술 11 , 2 4 , 2 24 12 , 후 일에 제 군은 명이 그리고 군은 명이 가능하였다3 1 30 , 2 18 (Fig. 2).
사각근간 마취로 인한 합병증 및 수술로 인한 합병증은 발생 하지 않았다.
모든 환자에서 수술 이후 개월 이후 자기공명영상6 (MRI) 혹 은 초음파 검사를 시행하였으며 이 중 재파열된 환자는 각 군, 에서 례 관찰되었다2 .
고 찰
본 연구에서 중간 대형 크기의 회전근개 파열환자들의 관- 절경적 회전근개 봉합술 전 시행한 사각근간 마취는 수술 후 에 통증을 효과적으로 감소시키고 재활 시작 시기를 촉진하였, 으며 이로 인해 빠른 기능적 회복에 도모하는 효용성을 보였, 다.
회전근개 봉합술 이후 통증 감소를 위해 많은 연구가 보고되 고 있으며 사각근간 마취 이외에도 상견갑부 마취 액와 신경 , , , 마취(axillary nerve block), 상완신경총 마취(brachial plex- us block), 정맥 내 주사(intravenous regional anesthesia) 등 다양하고 단일 마취를 사용하는 것과 두 가지 이상의 마취를 , 혼합하는 방법 또한 지속적으로 주입, (continuous infusion) 하는 방법 등 여러 가지가 소개되고 있다.1,2,3,6,7,9,10 2-3가지의 마취를 혼합하는 방법의 경우 시간적 경제적인 측면에서의 효, 용성이 감소하며 관련 합병증은 증가할 수 있는 문제가 있다.
지속적으로 마취제를 주입하는 방법에 대해서도 소개되어지고 있지만 이는 한 번 주입하는 경우와 통증 경감에 있어서 큰 차 이를 보이지 않는다는 보고가 있고 지속적 주입을 위한 카테, 터(catheter)의 유지가 어려운 단점이 있다.4,7,8 그 중에서도 사각근간 마취는 단일 방법으로서 상견갑부 마취(suprascap-
를 비롯한 타 방법에 비해서 통증 경감 측면에서 ular block)
우수한 결과를 보였다고 보고되고 있으며,5,7,9최근 보고된 체 계적 문헌 고찰에서 역시 관절경적 견관절 수술에 있어서 사각 근간 마취가 가장 효과적인 시술로서 추천된다고 기술되고 있 다.11
이미 선행된 다양한 연구들에서 밝혀진 바와 같이,1,3,6,7,9,10
본 연구에서도 사각근간 마취는 수술 이후 통증 완화 측면에 서 효과적인 결과를 보이며 사각근간 마취를 한 군이 술 후 3 일까지 통계적으로 유의한 차이를 보이며 줄어들었다 그 통증. 완화 효과의 지속성을 확인하기 위해 수술 후 일까지 통증 60 정도를 비교한 결과 비록 통계적으로 유의미한 차이는 없었지, 만 사각근간 마취를 시행한 환자들이 상대적으로 통증 정도가 낮은 경향을 보였다.
또한 저자는 단순히 수술 후 통증 조절에 국한되지 않고, , Postoperative day Group I
(n=30)
Group II
(n=30) p-value* Postoperative day 1 5.5 (2-10) 7.8 (4-10) 0.022 Postoperative day 2 4.2 (2-10) 7.3 (4-10) 0.034 Postoperative day 3 3.9 (1-9) 6.8 (3-10) 0.039 Postoperative day 10 2.7 (0-8) 3.0 (0-10) 0.324 Postoperative day 30 2.1 (0-6) 2.6 (0-8) 0.524 Postoperative day 60 1.9 (0-5) 1.9 (0-5) 0.832 VAS, visual analogue scale; Group I, interscalene nerve block group; Group II, comparison group.
*Wilcoxon rank-sum test
Table 2. Postoperative changes of VAS score between the groups
Group I (n=30)
Group II
(n=30) p-value* Preoperative
CMS* score 51.5+14.1 53.1+12,8 0.735 Postoperative 30 days
CMS* score 70.5+10.3 65.5+9.8 0.034
Postoperstive 60 days
CMS* score 78.1+.9.8 77.4+10.1 0.832.
Re-tear 2 2 n.s.
CMS, Constant and Murley Scale; Group I, interscalene nerve block group; Group II, comparison group.
Table 3. Clinical functional outcomes between the groups
Fig. 2. Graph comparing the start day of voluntary pen- dulum exercise after the operation between two groups.
From postoperative 1day to postoperative 3days, Group 1 patients performed voluntary pendulum exercise more rapidly than Group 2 patients
재활 시기 및 기능적 결과에 미치는 영향에 대해 검증해 보고 자 하였다 수술 이후 자의적인 재활 시작 일시를 비교한 결과 . 사각근간 마취를 한 군의 환자들이 하지 않은 군의 환자들에 비해서 재활 치료 시작 일시가 더 빠름을 알 수 있었다 기능적 . 평가를 위한 CMS점수를 비교한 결과 두 군에서 모두 수술 이 후 향상이 있었으나 수술 후 일째의 기능적인 향상은 사각, 30 근간 마취를 한 경우가 더 좋았으며 통계적으로 유의한 차이, 를 보였다 결국 이러한 사각근간 마취는 술 후 통증을 효과적. 으로 감소시킴으로써 수술 후 초기 재활을 용이하게 했으며, 이는 곧 기능 회복에도 영향을 주었다고 볼 수 있다 물론 수술 . 후 일째 통계적으로 유의미한 기능적 차이가 없었던 점을 고60 려했을 때 술 후 일째 평가한 기능적 평가에서의 두 군간의 , 30 차이는 단순히 초기 통증 완화에 기인한 것으로 생각할 수 있 다 하지만 초기의 효과적인 재활치료가 수술 후 관절 강직의 . , 빈도를 줄여준다는 선행된 연구 결과를 고려했을 때,12보다 빠 른 재활 치료 시작과 기능적 회복이 갖는 임상적 의미가 저평 가되어서는 안 될 것이다.
상기에 기술하였듯이 사각근간 마취는 다양한 장점을 갖지 만 시행하기에 앞서 여러 결함에 대해서도 고려해야 한다 사, . 각근간 마취는 단일 주입을 할 경우 수술 후 통증 감소에 효과 적이나 마취 지속시간은 통상적으로 8-10시간에 불과하다고 보고되어지고 있다.3,6또한 시술과정이 침습적(invasive pro-
이고 심장 발작 신경마비
cedure) , (cardiac arrest), (central ner-
발작 기흉 호흡기
vous toxicity), (seizure), (pneumothorax), 계 문제(respiratory distress), 흉막 신경 마비(phrenic nerve
혈종 및 신경마비를 초래할 가능성이 있 palsy), (hematoma)
는 것으로 알려져 있다.13하지만 본 연구에서는 초음파를 이용 하여 정확한 부위에 주입을 하고 경험이 많은 단일 마취과 의, 사에 의해 시행되어 합병증은 보고되지 않았다 또한 일반적으. 로 알려진 마취 지속시간에 비해서 수술 이후 통증 감소의 유 지 기간이 길었는데 이는 초음파 유도 하에 이루어진 정확한 , 약물 주입에 의한 결과로 사료된다 이처럼 정확한 위치의 사. 각근간 마취는 위와 같은 합병증을 예방함과 동시에 보다 효, 과적인 임상적 결과를 보이는데 기여한 것이라고 예상해 볼 수 있다.
이 연구의 제한점은 다음과 같다 첫째 본 연구는 후향적 연. , 구이며 상대적으로 대상 환자의 수가 적었고 위약을 통한 맹, 검 실험이 아니었다 둘째 수술 후 봉합 상태 확인에 대한 자기. , 공명영상 검사를 모든 환자에서 시행하지 않았고 다수의 환자, 에서 초음파 검사를 시행하여 검사방법의 차이를 보였다 또한 .
개월 이후에는 추가적인 영상학적 검사를 시행하지 않아 이
6 ,
는 곧 객관적인 측면에서의 평가가 부족한 것을 의미하며 추, 후 영상의학적 평가를 동반한 전향적 이중맹검 연구가 필요할 것으로 사료된다 셋째 수술 후 통증 조절 방법에 대한 통계학. , 적 비교분석을 시행하지 않았다 또한 연구대상이 견갑하건 파. 열을 제외한 중간 대형 크기의 회전근개 파열에 국한되어 다른 - 견관절 내 병변을 동반한 회전근개 파열 환자들에 적용을 하기 힘든 제한점이 있다 초음파 유도하의 수술 전 사각근간 마취. 는 관절경적 회전근개 수술 환자에서 수술 후 초기 통증 완화, 재활 시작을 용이하게 하였으며 이는 수술 후 기능 회복에 이, 바지할 것으로 생각된다.
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