A Case of Functionary Cystic Parathyroid Adenoma with Papillary Thyroid Carcinoma

Vol.27No.2p139-145,Dec.2010

유두상 갑상선암과 동반된 기능성 낭종성 부갑상선 선종 1예

장우진⋅정현희⋅박상현⋅손세훈⋅윤지성⋅이형우⋅원규장⋅조인호*

영남대학교 의과대학 내과학교실,핵의학교실*

AC a s eo fF u n c t i o n a r yC y s t i cP a r a t h y r o i dA d e n o maw i t h P a p i l l a r yT h y r o i dC a r c i n o ma

Wo oJi nChang,HyunHeeJung,SangHye nPar k,SeHo onSo hn,JiSungYoo n, Hyo ungWo oLe e,KyuChangWon,I nHoCho *

De par t me ntofI nt e r nalMe di c i ne ,De par t me ntofNuc l e arMe di c i ne * Co l l e geofMe di c i ne ,Ye ungnam Uni ve r s i t y,Dae gu,Kor e a

1)

－Abstract－

Cys t i c par a t hyr oi d ade noma i s one ofr a r e c aus e s ofhype r pa r at hyr oi di s m,a nd t e nds t o c aus ei nc r e a s e d s e r um l e ve lofpar a t hyr oi d hor mone ,a l ka l i nephos phat eand s e r um c a l c i um l e ve ls i mi l art owhe nc ompa r e dt ot hos eofs ol i dade noma .

Thepo s s i bi l i t yofac oi nc i de nt a la ppe a r a nc eo fpr i ma r yhype r par at hyr odi s m a ndnonme dul l ar y t hyr oi dc a nc e ri sr a r e ,andof t e nne gl e c t e d.

A 4 0-ye a r -ol d f e ma l e pr e s e nt e d wi t h c ons t i pat i on and we i ghtl os s f or3 mont hs .The s e r um c al c i um,phos phat eand al kal i nephos phat ewe r e16 . 6mg/ dl ,2. 2mg/ dla nd 50 5I U/ L r e s pe c t i ve l yands e r um pa r at hyr oi dhor monel e ve lwas1 55 6. 2pg/ mL.Ne c kUS s howe dmi xe d nodul e s atbot h t hyr oi d l obe s ,a nd PET-CT s howe d a r i ghtt hyr oi d nodul e wi t houtFDG upt ake . The pat i e nt was di agnos e d of pr i ma r y hype r par a t hyr oi di s m and unde r we nt par at hyr oi de c t omy and a t ot alt hyr oi de c t omy.Hi s t opat hol ogi c r e s ul t s r e ve al e d par a t hyr oi d ade nomawi t hc ys t i cc hange( 2c m gr e at e rdi ame t e r )i nt her i ghtl owe rpar at hyr oi dgl a ndand c oe xi s t e ntpapi l l a r y c ar c i noma oft he r i ghtl obe oft hyr oi d gl and ( i nf i l t r a t i ng,0. 3 c m i n gr e at e rdi ame t e r ) .Sher e ma i ne dwe l la nds e r um c al c i um,phos pha t e ,par at hyr oi dhor monel e ve l we r enor mal i z e dwi t hi n24hour s .

책임저자：원규장,대구광역시 남구 대명5동 317-1, 영남대학교 의과대학 내과학교실 Tel:(053)620-3830,Fax:(053)654-8386, E-mail:kcwon@med.yu.ac.kr

KeyWor ds:Hype r par at hyr oi di s m,Cys t i cpar at hyr oi da de noma,Papi l l a r yt hyr oi dc anc e r

서 론

원발성 부갑상선기능 항진증은 부갑상선 호 르몬의 과잉 분비로 칼슘,인산 및 골대사에 이상을 초래하는 질환으로 부갑상선 선종이 가 장 흔한 원인으로 알려져 있다.낭종성 부갑 상선 선종은 원발성 부갑상선기능 항진증의 드 문 원인 중 하나로 주로 경부 및 종격동에 위 치한다.한 연구에서는 부갑상선기능 항진증을 동반한 부갑상선선종 환자 1 26 명에 대해 수술 을 시행한 결과 6 명의 환자에서 7 개의 낭종성 부갑상선 선종을 보고한 바 있다.

부갑상선 선종과 비수질성 갑상선암의 동반은 드물며, 두 질환의 동반 기전에 대해서는 다발성 내분 비 선종 증후군과 같은 유전적인 원인,칼슘의 갑상선종 유발 효과,칼시토닌의 역할 등 3 가 지의 가설이 제시되고 있다.

부갑상선 선종과 동반되는 갑상선암 중 수 질성 갑상선암의 경우 MEN 2 A( mul t i pl e e ndoc r i ne ne opl a s i a t ype2A) 와 관련하여 많 은 연구가 있어왔으나,비수질성 갑상선암과의 동반에 대해서는 임상적 연구가 많지 않으며, 동반 기전에 대해서도 명확히 알려진 바 없다.

저자들은 4 0세 여자 환자에서 기능성 낭종 성 부갑상선 선종으로 인한 원발성 부갑상선 기능항진증과 이와 동반된 유두상 갑상선암 1 례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

3 개월 동안 지속된 변비와 경도의 전신 무

력감을 주소로 일반 의원을 방문한 40 세 여자 환자가 혈액 검사상 혈청 칼슘 16 . 6 mg/ dL ( 8 . 4 -10 . 2 ) ,부갑상선호르몬 1 90 5pg/ dl( 1 0-6 0) 로 상승된 소견 보여 수액요법 및 이뇨제 치료 시행 후 영남대학교 병원 내분비내과로 의뢰되 었다.과가력에서 소화 불량 및 복부 동통으로 일반 의원 및 약국에서 수차례에 걸쳐 약물 복 용하였으며 그밖에 특이 소견은 없었다.

내원 당시 혈압은 1 3 0 / 8 0mmHg,맥박 7 4 회/ 분, 호흡수 2 0회/ 분,체온은 3 7. 8 ℃였고,의식은 명 료하였으며 외견상 비교적 건강해보였다.결막 은 창백하였으며 경부 촉진 상 우측 갑상선 비 대가 촉지되었으나 경부 림프선 이상소견은 관 찰되지 않았다.흉곽은 대칭적이었고 심음과 폐 음의 이상 소견은 없었다.복부는 유연하고 편 평하였으며 간비종대는 없었고,장음은 정상으 로 들렸으며,압통이나 반발통은 없었다.늑골 각의 압통,전경골 부종,심부건 반사 저하 및 다른 신경학적 이상소견도 발견 할 수 없었다.

말초혈액검사에서 백혈구 3 , 6 80/ mm

,혈색

소 6. 1g/ dL,혈소판 2 41 , 00 0/ mm

이었고 혈청

칼슘 30 ug/ dL,f e r r i t i n 3 62 . 8 ng/ ml ,TI BC

1 9 6ug/ dl ,r e t i c ul o c yt ec o unt2 . 3 7%,vi t ami ne -

B1 23 05 . 42pg/ ml ,f ol at e7 . 9 8ng/ ml ,말초혈액

도말 검사상 양혈구감소 소견을 보였으며,골

수검사상 경미한 저세포성 골수 소견 이외 특

이 소견은 보이지 않았다.다발성 골수종 배제

를 위해 시행한 검사상 f r e el i ghtc hai nkappa

2 3. 1 4 mg/ L,f r e e l i ght c hai n l ambda 2 1. 3 7

mg/ L, ka ppa / l ambda r at i o 1. 08 , 혈청 b2 -

mi c r ogl obul i n8. 43mg/ L,뇨 b2-mi c r ogl obul i n

Fi g.1 .A.The r ei sa3. 4x2. 3c m s i z e dc yst i cmas si nr i ghtt hyr oi di nt hene c kul t r as ound.B.About0. 3 x0. 2c m s i z e ds ol i dmassi nl e f tt hyr oi di sobs er ve di nt hene ckul t r as ound.C.TheTc -99m MI BI par at hyr oi ds c ans howsnor malupt akei nt het hyr oi dands al i ve r ygl andate ar l yandde l ayi mage . D.PET-CT s howsr i ghtt hyr oi dnodul ewi t houtFDG upt akei nc r e as e .

20mg/ L,I gG 8 18 . 8mg/ dl ,I gA 21 6. 5mg/ dl , I gM 3 7. 9 mg/ dl ,A/ G r at i o 2 . 1 소견을 보여 다발성 골수종은 배제하였다.

생화학 검사에서 BUN 1 4. 68mg/ dL,크레아 티닌 2. 0 2 mg/ dL,나트륨 14 7 mmol / L,칼륨 2. 7 mmol / L,염소 1 22 mmol / L,혈청 이온화 칼슘 6. 3mEg/ L,혈청 인 2. 2mg/ dL,마그네 슘 1 . 7mg/ dl ,알칼라인 인산효소치는 50 1U/ L 이었다.갑상선 기능검사에서는 T

1 . 9 3nmol / L,

Fr e e -T

14 . 7 6pmol / L,TSH 2 . 1 8mU/ L로 정 상이었고 c al c i t oni n은 3. 4pg/ ml 로 정상,i nt ac t PTH 15 56 . 2 pg/ dL로 증가된 소견을 보였다.

소변검사에서 소변 비중 1 . 0 15 ,pH 6 . 0,적혈구 2 -3/ HPF,백혈구 10 -2 0/ HPF이었으며,2 4시 간 소변에서 VMA 5. 4 4mg,me t ane phr i ne0 . 4 mg이었다.입원 기간 중 미열 소견 보여 시행 한 혈액 및 소변 배양 검사상 균주는 동정은 되지 않았으며,CA 1 9-927 . 1u/ ml ,CA 12 5

B A

D

C

Fi g.2.Mi c r os c opyofr i ghtpar at hyr oi dade nomas howscys t i cc hange( H&E,A.x2,B.x400 ) .

Fi g.3.Mi c r os c opyofr i ghtt hyr oi dpapi l l ar yc ar c i noma( H&E,A.x2,B.x40 0) . 23 . 7u/ ml 로 t umormar ke r 는 정상 범위 내에

있었다.

경부 초음파 검사에서 우측 및 좌측 갑상선 하부에 각각 3 . 4c m 크기의 낭종성 종괴 ( Fi g.

1A) ,0 . 3c m 크기의 고형성 종괴가 관찰되었고 ( Fi g.1B) ,Tc -99 m MI BI 를 이용한 부갑상선 스캔검사에서 부갑상선 종괴를 시사하는 소견 은 관찰되지 않았다( Fi g.1 C) .근위 대퇴골 방 사선 촬영에서 골음영 감소 소견은 보이지 않 았다.PET-CT에서는 FDG가 섭취되지 않는 우측 갑상선 결절 이외 특이 소견은 보이지 않

았다( Fi g.1D) .

우측 경부 종괴에 대해 초음파 유도하 흡인 생검을 시행 결과 TTF-1양성의 여포세포군 이외 특이 소견은 보이지 않았다.

환자는 수액 요법 및 이뇨제 등의 고식적 치료를 받았고,원발성 부갑상선 기능항진증 및 우측 갑상선 종괴에 대한 수술위해 일반외 과로 전과되어 갑상선 우엽 및 부갑상선 절제 술 시행예정이었으나 수술 중 시행한 림프절 냉동절편생검상 전이성 갑상선 유두암 소견 보 여 전갑상선 절제술 및 우측 부갑상선 절제술

B A

B

A

시행하였다.술 후 조직검사에서 갑상선 우엽 에 2 . 0 x1. 3 mm의 혈성 낭성조직을 포함하는 유두상의 부갑상선 선종( Fi g.2A,2B) 과 0. 3 c m의 유두상 갑상선암( Fi g.3A,3 B) 이 확인되 었으며 갑상선 좌엽에서는 이상 소견이 관찰되 지 않았다.수술 1일째 혈청 칼슘 7. 7mg/ dL, 인 2mg/ dL,부갑상선호르몬 7 . 26pg/ mL 등 으로 정상 소견보여 갑상선호르몬과 칼슘제재 복용하면서 전신상태 호전되어 퇴원하였다.

술후 3 개월 후 외래에서 시행한 검사상 혈 청 칼슘 5 . 9mg/ dl ,인 5 . 3mg/ dl ,부갑상선호 르몬 36 . 6 pg/ ml ,TSH 8. 12 mU/ L,Fr e e -T

13 . 28pmol / L,Thyr ogl obul i n0 . 0 9ng/ mL소견 보였으며 갑상선호르몬과 칼슘제재 복용 지속 중으로 외래 경과 관찰 중이다.

고 찰

낭종성 부갑상선 선종은 원발성 부갑상선기 능 항진증의 드문 원인 중 하나로 보고자마다 차이가 있으나 원발성 부갑상선기능 항진증으 로 부갑상선 절제를 시행받았던 환자의 약 3 ∼ 4%에서 보고되고 있다.

낭종성 부갑상선 선 종은 고형의 선종과 비슷한 정도로 혈청 부갑 상선 호르몬,알칼라인 인산효소,칼슘 수치를 상승시키는 것으로 알려져 있다.

낭종성 부갑상선 선종은 부갑상선기능 항진 증의 동반여부에 따라 기능성과 비기능성 낭종 으로 구분되는데,기능성 낭종은 전체 낭종의 약 1 7%로 발생률이 낮으며,남녀비는 1. 3-1 . 6 : 1 로 남성에게서 많이 발생하고 다발성으로 생길 수 있는 반면,비기능성 낭종의 경우 여성이 남성에 비해 3 -5: 1로 빈번히 발생하며 단발생 이 많다고 알려져 있다.

발생 위치는 비기능성의 경우 주로 갑상선 의 하부에 위치하며,기능성 낭종의 경우는 하 악골 각에서부터 종격동에 이르는 비교적 넓은 부위에 분포한다.

본 증례의 경우 여성에게 발생하였으며 발

생 부위는 갑상선 우하엽으로 성별 및 발생 부

위에 있어서는 비기능 낭종의 특성에 가까웠으

나 기능성 낭종으로 밝혀진 경우라 할 수 있

다.낭종성 부갑상선 선종의 생성 원인은 아직

명확하게 밝혀지지 않았으며,3 번 또는 4번 새

열( br anc hi alc l e f t ) 의 잔류,Kur s t e i ne r ' sc a nal

의 잔류,부갑상선 분비물의 저장( r e t e nt i on) 에

의한 발생,미세낭종들의 융합,정상 부갑상선

조직 또는 선종의 낭종성 변성 등 5가지 정도

의 가설이 제시되어지고 있다.

모든 경우에

공통적으로 인정되고 있는 가설은 없으며,다

만 기능성 낭종의 경우에는 상당수의 학자들이

부갑상선 선종의 변성에 의해 발생할 것이라

생각하고 있다.

아직까지 유전적 및 분자생

물학적 배경에 대해서는 밝혀진 바가 적으며,

한 연구에서는 4 명의 낭종성 부갑상선 기능항

진증을 보인 가족을 보고하여 유전적 소인의

존재를 제시하였고,

다른 연구에서는 산발성

낭종성 부갑상선 선종 환자에서 1 번 염색체 장

완의 이형접합성 소실이 낭종성 부갑상선 종양

의 발생과 관련이 있음을 제시하였다.

부갑상

선 선종을 수술 전에 진단하기는 쉽지 않으며,

특히 낭종성 부갑상선 선종일 경우 일반적인

경부 초음파 및 전산화 단층 촬영 등으로 진단

되지 않는 경우가 많고,방사선 동위 원소를

이용한 갑상선 주사( r adi onuc l i det hyr oi ds c an)

도 갑상선 및 부갑상선의 병변을 구분하는데

적절하지 않다.낭종의 진단은 낭종액의 세침

흡입검사가 도움이 되며,

특히 낭종액 내의

부갑상선 호르몬이 증가된 경우 기능성,비기 능성 부갑상선 낭종 모두 확진이 가능하고,부 갑상선 호르몬 검사중 가장 예민도와 민감도가 높은 검사는 부갑상선 호르몬의 C-t e r mi na l as s ay라고 알려져 있다.

본 증례의 경우 다발성 골수종 등의 혈액학 적 질환과 악성 종양 가능성 배제를 위해 골수 검사 및 PET-CT를 시행하였으나 특이 소견 이 발견되지 않았고,부갑상선 호르몬이 증가 되어 있어 원발성 부갑상선기능 항진증으로 진 단하였으며,부갑상선 선종의 판별을 위해 경부 초음파 및 부갑상선 스캔을 시행하였으나 부갑 상선 종괴가 명확하지 않아 술전 낭종액의 세 침흡인검사를 통한 진단은 시행하지 못하였다.

갑상선암 중 수질성 갑상선암의 경우 부갑 상선 선종과의 동반에 대해 MEN 2 A( mul t i pl e e ndoc r i ne ne opl a s i a t ype2A) 와 관련하여 많 은 연구가 있어왔으나,본 증례와 같이 비수질 성 갑상선암과의 동반에 대해서는 명확히 알려 진 바가 없다.부갑상선 선종과 비수질성 갑상 선 암이 동반되는 경우는 드물며,

한 연구에 서는 부갑상선 선종 환자 27 2명 중 11 . 4%에서 갑상선암이 발생하였고 3. 3%에서 유두상 갑상 선암이 진단된 것으로 보고되었다.

부갑상선 선종에 동반된 비수질성 갑상선암의 빈도는 연 구에 따라 5 %에서 1 0 %까지 보고되고 있다.

이 두 가지 종괴는 동일한 배아세포에서 기원 하는 것이 아니므로 이들의 동반에 대해 여러 가설이 제시되어왔다.고칼슘혈증에 인해 갑상 선종의 유발된 것이라는 가설도 있으며,

그 외에도 유전자적 요인과 칼시토닌의 역할로써 설명하려는 가설도 제시되고 있다.

술 전 부 갑상선 선종과 동반된 갑상선암을 진단하는 것 은 상당히 어려우며,본 증례와 같이 술 후 조

직소견을 통해서만 확진이 가능하다.

본 증례에서는 원발성 부갑상선기능 항진증 과 갑상선 종괴로 전갑상선 절제술 및 우측 부 갑상선 절제술 시행하였으며,술후 조직병리검 사상 부갑상선 우하엽의 낭종성 부갑상선 선종 및 갑상선 우엽의 유두상 갑상선암이 진단되었 다.술후 24 시간 이내에 혈청 검사상 칼슘,인, 부갑상선 호르몬 수치 등이 정상화되었으며 이 로 인해 기능성 낭종성 부갑상선 선종을 확인 할 수 있었다.현재 갑상선 호르몬과 칼슘 제 재 복용 중으로 외래 경과 관찰 중이며 향후 지속적인 관찰이 필요하리라 생각된다.

참 고 문 헌

1.Nies C,Hasse C,Zielke A,Wagner PK, Rothmund M. Cystic parathyroid gland adenomas: pathologic-anatomic variants of parathyroid gland adenomas or a separate- diseaseentity? LangenbecksArch Chir1992; 377(3):158-61.

2.LiVolsiVA,Feind CR.Parathyroid adenoma and nonmedullary thyroid carcinoma.Cancer 1976Sep;38(3):1391-3.

3.deRidderVA,Brom HL,BlokP.Hyperpara- thyroidism duetoprimary cysticparathyroid adenoma.NethJSurg1986Oct;38(5):134-7. 4.Hockstein N,Dyce O,Ross A,Friedburg J,

MirzaN.A parathyroidcystwithmediastinal extension:reportofacase.OtolaryngolHead NeckSurg2002May;126(15):578-80.

5.GilmourJR:Thenormalhistologyofparathyroid glands.JPathlBacteriol1939;48:187-222. 6.Lydiatt DD,Byers RM,Khouri KG,Whit

worth PW,Sellin RV.Functionalparathyroid cyst and hypocalciuric hypercalcemia. Ear NoseThroatJ1993Feb;72(2):142-4.

7.MalletteLE,MaliniS,RappaportMP,Kirkland JL.Familialcystic parathyroid adenomatosis. AnnInternMed1987Jul;107(1):54-60.

8.Villablanca A,Farnebo F,Teh BT,Farnebo LO,Hoog A,LarssonC.Geneticandclinical characterizationofsporadiccysticparathyroid tumors.Clin Endocrinol (Oxf) 2002 Feb;56 (2):261-9.

9.TurnerA,LampeHB,CramerH.Parathyroid cysts.JOtolaryngol1989Oct;18(6):311-3. 10.Sakata S,Fuwa Y,KomakiT,Tarao M,

Takuno H,Miura K.A case of papillary carcinomaofthyroidassociatedwithparathyroid adenoma withouthyperparathyroidism.Intern Med1992,Apr;31(4):459-62.

11.Ellenberg, AH, Goldman, L, Gordan, GS, Lindsay,S.Thyroid carcinoma in patients with hyperparathyroidism.Surgery 1962 Jun;

51:708-17.

12.Kaplan L,Katz AD,Ben-Issac C,Massoy SG. Malignant neoplasms and parathyroid adenoma.Cancer1971Aug;28(2):401-7.

13.Krementz,ET,YeagerR,HawleyW,Weichert R.Thefirst100 casesofparathyroid tumor from CharityHospitalofLouisiana.AnnSurg 1971Jun;173(6):872-3.

14.Petro AB, Hardy JD. The association of Parathyroid adenoma and non-medullary carcinomaofthethyroid.AnnSurg1975Jan;

181(1):118-9.

15.Trout HH 3rd, Mulder DG. Surgery for parathyroidadenoma.Arch Surg 1972Jul;105 (1):67-70.

16.HoKJ.Papillaryparathyroidadenoma.A rare occurrenceanditsimportanceindifferentiation from papillarycarcinomaofthethyroid.Arch PatholLabMed1996Sep;120(9):883-4.