하 CASE REPORT

CASE REPORT

하악의 transverse shift를 보이는 안면비대칭의 수술교정 치료:

과두 위치 변화의 관찰

노유연ㆍ김형문ㆍ임성훈

조선대학교 치과대학 치과교정학교실

노유연, 전공의 김형문, 육군 27사단의무대 대위 임성훈, 교수 조선대학교 치의학전문대학원 교정학교실

교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 교정과

062-220-3870; e-mail, [email protected] ^{Dr. 노 유 연 Dr. 김 형 문 Dr. 임 성 훈}

하^악골의 비대칭 양상은 하악의 변위 양상에 따 라 전후방 축에 대한 회전인 rolling과 수직축 에 대한 회전인 yawing, 수평적 이동인 transverse shift로 분류할 수 있다. 이러한 비대칭에 의한 기 능적, 심미적 장애가 큰 경우 악교정 수술을 동반 한 교정치료로 치료할 수 있다. 비대칭 개선을 위 한 수술 계획을 수립시 심미적인 부분 뿐 아니라 골 편의 안정성 또한 주요한 고려사항이 된다.¹ 이때 transverse shift 양상의 비대칭을 개선하기 위해 비 편위측으로 하악을 많이 이동시키게 되면 편위측 의 간극이 생기고, 비편위측은 골편간 간섭이 심 한 상태에서 rigid fixation을 하게 되므로 과두의 빠짐, 즉 condylar sag 현상이 생기고,^1-3 이로 인해 TMD 뿐만 아니라 수술 결과의 안정성에도 영향을 미칠 수 있다.^4-6 본 증례는 하악의 비대칭을 개선하 기 위해 bilateral sagittal split osteotomy 수술 시 약

10mm의 transverse shift를 시행했던 증례로 수술 및 회복 과정에서 하악골의 과두의 위치 및 형태가 재위치되는 과정⁷을 소개하고자 한다.

증례

진단

18세의 여자 환자가 안면 비대칭과 총생을 주소 로 본원에 내원하였다. 초진 시 구강내 사진에서 상 악에서 3.5mm, 하악에서 2.0mm의 공간 부족을 보 이고, 안모 정중선에 대해 하악 치열 정중선이 좌측 으로 7mm 편위되어 있으며 좌측 구치부의 반대교 합이 관찰되었다. 안모 사진에서 측모는 직선적인 유형이었고, 하악골이 좌측으로 편위되어 좌측 우 각부가 풍융하였으며, right-down lip line canting이

존재했다. 교합관계는 우측에서는 2.5mm III급, 좌 측 2.0mm II급 구치 관계를 보였다(그림 1).

측모두부계측방사선사진 분석 결과, ANB는 2.2°

로 골격적 I급 관계였으나, FH 평면에 대해서 20°로 크게 기울어진 교합 평면으로 인해 Wits appraisal은 -9.8mm로 나타났다. 상악 전치 치축은 다소 설측

그림 1. 초진 시 구강내 사진 및 안모 사진

그림 2. 초진 시 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 사진

노유연•김형문•임성훈

그림 3. 초진 시 CBCT 사진

경사되어 있었고, 하악 전치 치축은 정상 범주 내 에 있었다(그림 2 및 표 1). 초진 시 CBCT 영상에 서 안모 정중선에 비해 pogonion은 좌측으로 11mm

표 1. 치료 전후 측모두부계측방사선사진 계측치

Norm Pretreatment Posttreatment

SNA (°) 81.1

78.0** 80.2

SNB (°) 78.0

77.8** 75.7

ANB(°) 3.5

2.2** 4.5

FMA(°) 29.6

32.6** 32.7

U1 to SN(°) 105.3

99.0** 99.6

U1 to FH(°) 113.8

107.3** 108.9

IMPA(°) 91.6

89.2** 90.0

IIA(°) 125.4

130.9** 128.5

Wits(mm) -2.7

-9.8** -2.2

UL/E-L(mm) -0.8

-2.2** -0.3

LL/E-L(mm) 0.1

-0.6** -1.4

편위되어 있었고, 하악체 길이는 우측이 1.0mm 더 길었으며, 하악지 길이는 우측이 7.0mm 더 길었다.

상악 양쪽 제1대구치의 수직적 높이 차이는 0.5mm

A

B

C

D

이내로 거의 차이가 없어 하악 편위량에 비해 치열 의 canting은 거의 존재하지 않았다. 하악골 편위에 대한 치성 보상으로 상악 양측 구치의 치관이 좌측 으로 이동하여 정중시상평면에 대해 상악 좌측 제1 대구치의 치관이 상악 우측 제1대구치 치관에 비해 5.7mm만큼 더 외측에 위치하였다(그림 3).

치료 계획

상악골의 골격적 비대칭은 거의 존재하지 않으 므로 하악골 편악 수술을 통해 안면 비대칭과 턱 끝 돌출감을 해소하기로 했다. 초진 CBCT 영상을 이 용하여 하악골 가상 수술을 시행해 보았고, 이에 따 라 예상되는 교합을 먼저 파악한 후 탈보상을 시행 하기로 하였다. 술전 교정 치료를 통해 상악 우측은 확장, 좌측은 축소하고, 상악 양측 구치의 후방 이 동을 통해 총생을 해소하기로 했다. 이런 치아의 움 직임을 위하여 정중구개부에 미니-임플랜트를 식 립하기로 하였다(그림 4).

치료 경과

상하악 모두에 .018″ slot 브라켓을 부착하고 .013〞

그림 4. 진단 목적의 하악골 가상 수술 후 교합. 이 교합 위 치에서 상악 치열의 탈보상을 화살표와 같이 계획하였다.

NiTi 호선을 삽입하였다. 교합 간섭을 제거하기 위 해 bite resin을 올려주었다. 구개 중앙에는 두 개의 미니-임플랜트를 식립하고 상부에 브라켓이 구비 된 플레이트를 장착한 후 너트로 고정하였다(Lim plate system, Jeil Medical, Seoul, Korea, 그림 5, 6).

상악 치열의 횡적 탈보상과 총생을 해결하기 위 해 정중구개부 미니-임플랜트에 장착된 플레이트 에 032〞x032〞 TMA 호선을 이용하여 제작한 구개

그림 5. 상하악에 브라켓 부착 후 모습. 상악 구치부에 bite resin(파란색)을 부착하여 교합을 이개하였다.

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측 레버를 연결하여 우측 제1소구치에 협측 확장 및 후방 이동력, 좌측 제1대구치에 설측 축소 및 후 방 이동력을 부여하였다. 이때 SS 호선으로 제작한 견고한 TPA를 장착하여 반대편 치아에도 동일한 측방력이 전달될 수 있도록 하였다(그림 6).

치료 4개월 째, 구개측 레버를 이용한 구치의 후 방 이동을 통해 상악 전치부의 총생을 해결하였고,

그림 8. 치료 7개월 상악 교합면 사진. 레버로 상악 우측 제 1대구치에 압하력을 가하였다. 노란색 선은 수동적인 상태의 레버를 나타내며, 녹색 선은 레버와 상악 우측 제1대구치를 결찰선으로 연결하여 압하력을 가할 때 교합측으로 당겨진 레버 형태를 나타내며, 빨간색 화살표는 결과적으로 발휘되 는 압하력을 나타낸다.

그림 6. 구개측 레버에 적용된 힘의 방향(파란색 화살표는 실제 레버가 걸리는 부위에 적용되는 힘을 표시, 연두색 화 살표는 TPA에 의해 반대편 치아에 적용되는 동일한 힘을 표 시)

그림 7. 치료 4개월 구내 사진

하악 좌측 구치의 직립을 통한 수평적 탈보상을 위 하여 교차 고무줄을 사용하였다(그림 7).

치료 7개월 째, 하악골 수술시 양측 우각부의 높 이를 맞추기 위한 roll correction을 고려 시, 우측 구 치부의 교합 간섭이 예상되므로 기존의 구개측 레 버 형태를 변경하여 상악 우측 제1대구치에 압하력 을 부여하였다(그림 8).

술전 교정 전후 CBCT 중첩에서 상악 우측 제1대 구치가 적절하게 협측 확장 및 후방 이동되며 총생 이 해소되었고, 좌측 제1대구치는 설측 축소 및 후 방이동된 것이 관찰되었다(그림 9).

술전 교정 11개월 시점에 surgical wire를 삽입 하고 3차원 하악 가상 수술을 시행하여 수술량 및 수술 교합을 확인하였다. 하악골의 형태상 roll

correction이 거의 필요하지 않고, differential setback 을 통한 yaw corrrection 또한 많이 필요하지 않아 우측에서 4.5mm, 좌측에서 2.5mm 후방 이동시키 면서 동시에 pogonion을 우측으로 10mm 측방이동 시키는 계획을 수립하였다. 이는 술전 교정 후 촬영 한 CBCT에서 pogonion 기준 우측으로 2.5mm 과수 정을 포함한 수술 계획이다(그림 10). 가상 수술된

그림 9. 술전 교정 전후 CBCT 중첩.

A B

그림 10. 술전 CBCT 영상을 이용한 3차원 하악 편악 수술 계획. 파란색은 술전, 주황색은 가상 수술을 나타낸다.

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CBCT 영상에 상하악 모형의 스캔 파일을 중첩한 후 수술용 스플린트를 설계하고 milling 작업을 통 해 출력하여 실제 수술에 사용하였다(그림 11).

계획한대로 수술이 이루어졌는지 평가하기 위해 가상 수술과 술후 1주 째 CBCT를 중첩하여 비교 시 비교적 계획된 위치에 하악 원심 골편이 고정되 었으나 하악 원심 골편이 우측으로 이동함에 따라 우측 근심 골편의 외측 이동 및 좌측 근심 골편의 내측 회전으로 인해 양측 과두가 외측으로 빠져나 온 것이 관찰되었다(그림12). 수술 후 하악의 비대 칭이 개선되어 상악 정중선에 대해 좌측에 있던 하 악 정중선이 수술시 과수정되어 우측으로 이동되

A B

그림 11. 수술용 스플린트의 설계

그림 12. 가상 수술과 술후 1주 째 수술 결과 중첩. 파란색은 수술 시뮬레이션을, 노란색은 술후 1주 째를 나타낸다.

그림 13. 수술 후 1개월 째 구내 사진과 구외 사진

었으며, 술후 스플린트의 적합성은 양호하였다(그 림 13). 하악 수평이동을 상당히 많이 시행한 상태 였기 때문에 재발을 방지하고 골의 안정적인 치유 를 유도하기 위해 스플린트를 두달 간 착용하였다.

술후 2개월 째, 우측 협측의 수평피개교합이 부 족하여 이를 개선하기 위해 구개측 레버를 통해 상악 우측에는 협측 확장력을, 좌측에는 축소력 을 부여했다. 하지만 상악 치열의 이동만으로는 arch coordination에 한계가 있다고 판단하여 술후 CBCT 영상에서 하악 우측 구치를 설측으로 이동 시기 위한 치조골이 있는지 확인한 후 하악 우측 제 1, 2 대구치 사이에 미니-임플랜트를 식립하고 설측 력을 부여하였다(그림 14 및 15).

술후 1년 째, 양호한 교합 얻어져 교정 치료를 마

무리하였다(그림 16). 수술을 포함한 총 치료 기간 은 2년이 소요되었다.

치료 결과

수술 직후와 치료 후 측모두부계측방사선사진 중 첩에서 술후 교정치료 과정에서 부족했던 횡적 탈 보상이 더 이루어지고, 약간의 하악의 좌측으로의 재발이 발생하여 구치부 교합 간섭이 제거되면서 하악의 전상방 회전이 나타나 전치부 교합이 긴밀 해진 것이 관찰되었다(그림 17). 치료 전과 치료 후 측모두부계측방사선사진 중첩에서 하악골의 후퇴 로 턱 돌출감이 감소하여 좀 더 이상적인 안모가 얻 어졌다(그림 18).

그림 14. 하악 우측 구치 설측 부위의 골량 확인

그림 15. 하악 우측 구치의 설측 이동을 위한 미니-임플랜트 식립 및 탄성 체인의 적 용. 탄성 체인이 치아 사이로 함입되는 것을 방지하기 위해 하악 우측 제1, 2 대구치 변 연 융선을 연결하는 와이어 분절(원)을 접착하였다.

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그림 16. . 치료 후 구내 사진 및 구외 사진

그림 17. 수술 직후(파랑색)와 치료 후(빨강색) 측모두부계측 방사선사진 중첩. 하악 전상방 회전이 관찰되었다.

그림 18. 치료 전(파랑색)과 치료 후(빨강색) 측모두부계측방 사선사진 중첩

치료 전, 수술 직후와 치료 종료 후 안모 사진 비 교 시 pogonion의 대칭성이 회복된 것이 관찰되었 다(그림 19). 치료 전후 CBCT 영상을 이용한 연조 직 중첩을 보면 풍융했던 좌측 우각부 뿐만 아니라 인중 및 비익 또한 수술 방향으로 이동한 것이 관찰 되었다(그림 20). 치료 전후 모형 중첩에서는 상악

치열의 횡적 탈보상 결과 대칭적인 악궁 형태를 얻 을 수 있었다(그림 21). 치료 전후 CBCT 영상 중첩 에서 상악 제1대구치의 치료 전후 이동 모습을 살 펴보면 기존 치조골의 범위 안에서 치근흡수나 치 조골 흡수 없이 성공적으로 횡적 탈보상 이동을 할 수 있었다(그림 22).

그림 19. 치료 전(위), 수술 직후(중간), 치료 후(아래) 안모 사진 비교

그림 20. CBCT 영상을 이용한 치료 전후 연조직 중첩

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A B

C

그림 21. 치료 전후 모형 중첩. 악궁 대칭성이 얻어졌다.

그림 22. 치료 전후 CBCT의 제1대구치 부위 관상면 중첩 영상 상악 제1대구치의 우측 이동을 통한 탈보상이 얻어졌다.

CBCT 영상을 이용하여 원심 골편의 transverse shift에 의한 근심 골편의 이동 양상을 분석해보았 다(그림 23). 가상 수술 후 corpus가 좌측에서 우측 으로 이동하므로 좌측 근심 골편의 경우 상단에 비 해 하단 우각부의 골편 사이 간극이 더 크므로 rigid fixation시 우각부는 내측으로 이동하고 과두는 외 측으로 이동하여 근심 골편이 회전하는 양상을 보 였다. 우측 근심 골편의 경우 가상 수술시 골전단부

전반에 걸쳐 상당량의 간섭이 발생하는데, 실제 수 술시 간섭부위를 모두 grinding해줄 수 없었기 때문 에 과두와 우각부 모두가 bodily하게 외측으로 이 동하였다. 골편 간섭부위 상단은 원심골편의 후방 부를 fracture시켜 해결하였는데, 아마도 외과 집도 의는 greenstick fracture를 의도했던 것으로 생각된 다. 하방에서 본 모습도 근심골편의 간섭이 없는 좌 측은 주로 회전이 이루어졌으나 전반적인 간섭이

존재하는 우측은 과두와 우각부가 같은 방향으로 bodily하게 이동하였다.

수술 전, 수술 후, 치료 후의 하악의 이동 양상을 중첩하여 살펴보면, 수술 직후와 치료 후 중첩시 양 쪽 과두의 위치가 상당량 원상 회복된 것으로 나타 났다(그림 24). 수술 과정에서 좌측 과두가 하방으 로 더 많이 빠졌기 때문에 상방으로 더 많이 회귀 하였고, 우측 우각부에서 신장된 pterygomasseteric sling이 하악을 좌측으로 잡아당기는 힘을 발생시

켜 하악골이 전방에서 보았을 때 반시계 방향으로 회전하는 양상을 보인 것으로 생각된다. 이 때문에 chin point가 좌측으로 2.5mm 회귀하였지만, 이 양 은 과수정했던 양에 의해 상쇄되었다. 이 과정에서 과두의 수직적 위치는 치료전 수준에 근접하게 회 복되었지만, 과두의 외측 이동은 좌측에서 충분히 회복되지 못하였다. 하지만 치료 과정 및 유지기간 내내 턱관절의 잡음이나 통증 등 어떤 악관절 관련 증상도 나타나지 않았다.

그림 23. 원심 골편의 transverse shift에 의한 근심 골편의 이동 양상. 주황색은 수술 시뮬레이션 상의 하악 원심 골편을 나타낸다. 파란색은 수술 전의 하악 근심 골편을, 노란색은 수술 직후의 하악 근심 골편을 나타 낸다. 수술 위치의 원심 골편(주황색)과 원래의 하악 근심 골편(파란색)의 간섭의 결과 노란색과 같이 근심 골 편이 변위되었다.

노유연ㆍ김형문ㆍ임성훈

그림 24. 술전(파랑), 술후(노랑), 치료 후(빨강)의 하악 이동 양상

치료 후 1년 관찰 시 교합은 양호하게 유지되고 있었고, 비대칭도 재발되지 않았다(그림 25).

그림 25. 치료 종료 1년 후 구내 사진

고찰

악교정 수술후 재발이 나타나는 원인에 관련 된 요소로 교합, 연조직, 과두의 위치 변화 등이 있 다.^7,13 비대칭을 개선하기 위한 수술 시에 하악골을 비편위측으로 이동 시, 양측 근원심 골편 간에 간섭 및 간극이 생기게 되는데, 골편을 고정 시에 골편 간의 간극을 줄이기 위해 무리해서 고정하게 되면 근심 골편이 회전 이동하며 과두의 sagging이 발생 하게 된다.^1-3 이러한 과두 변위는 술후 초기 재발 및 악관절 증상을 초래할 수 있으므로,^4-6 이를 피하기 위해 수술 과정에서 관절와에 과두의 위치를 적절 히 위치시키는 것이 중요하며, 이를 위해 근심 골편 과 원심 골편이 최대한 수동적으로 적합된 상태에 서 고정시켜야 한다.^8,17

과두 변위를 최소화하기 위해서는 골편간 간섭 이 일어나는 부위에서 근심 골편의 설측을 grinding 하는 방법을 사용할 수 있으나⁸ 하악의 비대칭이 심 할 경우 이 방법으로는 골간섭을 완전히 제거할 수 없다. 이 경우 posterior bending osteotomy(PBO)를 시행할 수도 있는데, 이는 제2대구치 직후방에서 greenstick fracture를 일으켜서 원심 골편 최후방부 를 설측으로 구부림으로써 간섭 부위를 제거하는 효과적인 술식이다⁹. Posterior bending osteotomy 외에도 lingular 직후방에서 골절단을 하는 short lingual osteotomy 술식^10,11과 distal ostectomy¹² 술 식 또한 골편간 간섭을 줄여줄 수 있다. 또 골편 사 이에 상당한 간극이 발생하는 경우 술후 신생골이 이 간극을 채울 수 있도록 block bone graft¹³를 시 행하거나 bent titanium plate,¹⁴ positional screw¹⁵ 를 사용하는 것도 수술 후 과두 위치를 안정적으로 유지하는데 도움이 될 수 있다. 그러나 많은 양의 transverse shift를 계획할 때 비편위측의 심한 골간 섭은 이러한 방법으로 완벽히 해결할 수 없으므로 어느 정도의 condylar sagging은 예상하여야 할 것

이다.

본 증례는 하악의 심한 transverse shift를 보이 는 비대칭 증례였으나 위의 수술 시 간섭 부위나 간 극을 완벽하게 처치하지는 못하여 근심 골편이 기 존 위치에서 상당히 이동하면서 condylar sagging 이 일어나 일정 부분 재발되는 양상을 보였다. 그러 나 이를 고려하여 2.5mm의 과수정을 하여 수술을 계획했기 때문에 최종적으로 대칭적인 안모를 얻 을 수 있었다. 하지만 과수정의 양이 많아질수록 재 발 위험 또한 높아지는 것이므로 이보다는 간섭되 는 골편 부위를 더 충분히 제거하는 것이 더 바람직 할 수 있다. 그러나 transverse shift 양이 많을 경우 이러한 골 간섭을 완벽히 제거하는 것은 불가능하 며, 또한 gonion 및 연조직 gonion의 좌우 대칭을 맞 추기 위해서라도 이러한 골 간섭에 의한 비편위측 gonion의 외측방 이동을 허용하는 것이 바람직할 수 있다. 그러나 이러한 골간섭을 허용하는 경우 과 두 sagging 및 이에 따른 재발 가능성을 염두에 두 고 과수정을 계획하는 것이 바람직하다. 비대칭의 수술 계획 시 가상 수술을 통하여 골편간의 간섭 또 는 간극의 발생 부위를 정확히 예측하여 대비한다 면, 더욱 예지성 높은 치료 결과를 얻을 수 있을 것 이다.

결론

심한 하악 수평 편위를 보이는 환자에서 하악 편 악 수술만으로도 양호한 결과를 얻을 수 있었다. 그 러나 수술 과정에서 근심 골편과 원심 골편 간의 간 섭에 의해 과두의 외측방 및 하방 이동이 발생하였 으나, 술후 재발 과정에서 과두의 위치가 상당 부분 원위치되었으며, 이러한 재발은 수술 계획 시의 과 수정을 통해 상쇄될 수 있었다.

노유연ㆍ김형문ㆍ임성훈

참고문헌

1. Yoshida K, Rivera RS, Kaneko M, Kurita K. Minimizing displacement of the proximal segment after bilateral sagittal split ramus osteotomy in asymmetric cases. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(1):15-18.

2. Reyneke JP, Ferretti C. Intraoral diagnosis of condylar sag after bilateral sagittal split ramus osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40:285-292.

3. Lee JH, Park TJ, Jeon JH. Unilateral intraoral vertical ramus osteotomy and sagittal split ramus osteotomy for the treatment of asymmetric mandibles. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2015;41:102-108.4.

4. Hackney FL, Van Sickels JE, Nummikoski PV. Condylar displacement and temporomandibualr joint dysfunction following bilateral sagittal split osteotomy and rigid fixation. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:223-227.

5. Yang HJ, Lee WJ, Yi JW, Hwang SJ. Interferences between mandibular proximal and distal segments in orthognathic surgery for patients with asymmetric mandibular prognathism depending on different osteotomy techniques.

Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2010;110(1): 18-24.

6. Ellis E 3rd. Condylar positioning devices for orthognathic surgery: are they necessary? J Oral Maxillofac Surg 1994;52:536-552.

7. Ellis E, Hinton RJ. Histologic examination of the temporomandibular joint after mandibular advancement with and without rigid fixation: An experimental investigation in adult Macaca mulatta. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49(12):1316-27.

8. Ellis E 3rd. A method to passively align the sagittal ramus osteotomy segments. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2125-130.

9. Yang HJ, Hwang SJ. Change in condylar position in posterior bending osteotomy minimizing condylar torque

in BSSRO for facial asymmetry. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:325-332.

10. Wolford LM, Bennett MA, Rafferty CG. Modification of the mandibular ramus sagittal split osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:146-155.

11. Yang HJ, Lee WJ, Yi JW, Hwang SJ. Interferences between mandibular proximal and distal segments in orthognathic surgery for patients with asymmetric mandibular prognathism depending on different osteotomy techniques.

Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2010;110(1): 18-24.

12. Kim MJ, Kim SG, Park YW. Positional stability following intentional posterior osteotomy of the distal segment in bilateral sagittal split ramus osteotomy for correction of mandibular prognathism. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:35-40.

13. Kang MG, Yun KI, Kim CH, Park JU. Postoperative Condylar Position by Sagittal Split Ramus Osteotomy With and Without Bone Graft. 2010; 68(9), 2058-2064.

14. Ueki K, Degerliyurt K, Hashiba Y, Marukawa K, Nakagawa K, Yamamoto E. Horizontal changes in the condylar head after sagittal split ramus osteotomy with bent plate fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:656-661.

15. Gonçalves FA, Siqueira VCVD. Stability of bimaxillary surgery on Class III malocclusion treatment. Dental Press J Orthod. 2012;17(6):41-51.

16. Tyan S, Park HS, Janchivdorj M, Han SH, Kim SJ, Ahn HW. Three-dimensional analysis of molar compensation in patients with facial asymmetry and mandibular prognathism. Angle Orthod 2016;86:421-430.

17. Yang HJ, Hwang SJ. Evaluation of postoperative stability after BSSRO to correct facial asymmetry depending on the amount of bone contact between the proximal and distal segment. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2014;42 e165-e170.